TENSIÓ ARTERIAL VALOR VARIABLE

(1)

1

TENSIÓ ARTERIAL

VALOR VARIABLE

Isabel Comerma i Coma

Nefrologa

Març 2009

(2)

Ajust tensió

• Immediata

– Sistema simpatic

• Curt plaç

– Eliminació Na

• Llarg plaç

(3)

3

Que mesurem

TA PERIFÈRICA

Tensió Central

Mesura indirecta:

SphygmoCor

(4)

ASCOT-CAFE

Conduit

A

rtery

F

unction

E

valuation

2.199 pac.

– Valoració TA Aorta central amb = TA braquial

– Amlodipino:

•  TA s: 4.3, TA d: 3 mm Hg – Regressió amb els

objectius

Williams B. Circulation 2006 Feb

Mesures pronostiques TA

• TA sistolica • TA diastòlica • TA mitjana • Pressió Pols • Freqüència cardíaca

• Perfil ona pols • Variabilitat TA • Mitjana en 24 h

(5)

5

Variabilitat Tensió

1- Molt curt plaç

• Respiració • Reacció alerta 2- Curt plaç • Activitat psiquica i física • Canvis posició • Son • Despertar 2- Mitjà plaç - Canvis clima - Canvis externs 3- Llarg plaç - Alt. Biologiques - Noves patologies Intrabatec Curt plaç, Dia/nit, Pic matuti

Crisi HTA per Feocromocitoma

Sequencial

(6)

Registre intermitent

• No pot detectar canvis de curta durada:

– Feocromocitoma – Crisi sincopals – Canvis pre angor

Baroreflexe:

ajust immediat

• Homeostasi TA • Empitjora – Edat – Tabac – DM – HTA

Només s’aboleix en la

mort cerebral

(7)

7

Implicacions variabilitat

1-Contribució lesió organs diana per major oscilació ?

• No determinada direcció relació: Lesió Variabilitat • No sabem si ho podem modificar 2- Problemes mesura correcte: ** Reproducibilitat**  Fenomen alerta

 Canvis segons posició  Exercici

 Variació dia-nit  Pic matuti  Crisi HTA

(8)

Variacions consulta

Intraconsulta

Interconsulta

Variació intraconsulta

• Indica:

– Fenomen alerta:Variabilitat individual

• Resposta hemodinamica primaria:

– Per molt variats estimuls ambientals d’amenaça o stress

– Via central: sist. Simpatic

• Increment agut TA i FC • Magnitut: pot ser considerable • Duració: breu o perllongat

– min. o hores

• Mesura correcta

– Evitar canvis d’origen extern – 2 a 3 mesures succesives – Si dif. > 5 mmHg: fer mes

mesures

• Mesures finals major correlació  MAPA

(9)

9

Fenomen alerta

en Consulta

• Imprevisible • Poc reproduible • No depen de la TA basal • Major per la TA s • Mes en vells

• No es modifica amb el tractament • Magnitut màxima: 23/12, 18 x’

• Atenuació parcial als 10’ • Major si mesura el metge

(10)

Variació interconsulta

• Indica: reproductibilitat

• Major magnitut:

– Canvis horari….pressa hipoTA – Motiu consulta

– Relació pacient-sanitari

** Es precisen mes núm. Mesures **

Correlació amb MAPA

• Mesura pel metge capçalera en consulta 0.46 • Mesura pel metge especialista en consulta 0.47 • Mesures repetides per una infermera 0.60 • Automesura pel pacient en la consulta 0.73

• AMPA 0.75

Little

(11)

11

TA veritable

Thomas Pickering

Nivell mitjà obtingut en periodes

perllongats de temps

Responsable efectes

HEMODINAMICS

Que volem

On mirar la TA?

• Consulta

• Farmacia ???

• Domicili:

–AMPA

–MAPA

(12)

Possibilitats TA

HTA veritable HTA Bata blanca TA consulta > 140/90 HTA Emmascarada Normotensió TA consulta < 140/90 TA domicili > 135/85 TA domicili < 135/85

HTA bata blanca

• Prevalença molt variable entre estudis

– Edat: 10 anys --- 10% – Mes en dones

– Nivells HTA límit o I – Diagnòstic recent

– Antecedents familiars HTA – Menys en fumadors

• Perfil risc intermig

• No relació: hipereactivitat CV, ni alt. emocionals

(13)

13

HTA emmascarada

• Prevalença poblacional: 9-23%

– Mes en fumadors

– Gent activa – Mes estrés diürn – Mes joves

• Risc similar HTA veritable

• Evolució HTA mantinguda

TAULA

COMPARATIVA

DE LA

SOCIETAT

ESPANYOLA

DE HTA

(14)

Aplicacions mesura TA

Fisiologia i fisiopatologia CV

Proves reactivitat

Bata blanca, emmascarada, resistent, control tract.

Mesura domiciliaria

Pseudohipertensió

Maniobra Osler

Coartació aorta

Mesura dif. membres

Variabilitat, fenomen alerta,

reproductibilitat, evolució, relació amb simptomes

Mesura en dif. moments

Hiper o HipoTA ortoestatica, HTA supina

Mesura en diverses posicions

Tas, TA d: HTA, HipoTA

PP: insuf. Cardiaca, estat hiperdinamic

(15)

15

ESTUDIS

Estudis comparatius lloc mesura

1. Poblacionals – Osahama – PAMELA – … 2. Hipertensos • Valoracions 1. Diferències valors 2. Tipus HTA 3. Rítme circadià 4. Correlació risc CV 5. Valor pronòstic variabilitat

(16)

PAMELA: Monza

2.051 Persones, edat: 25 – 74 anys Mesures

- Consulta: 3 mesures

- AMPA: matí i vespre durant 1 dia - MAPA: cada 20 ‘

Seguiment - 11 anys

Publicacions:15.Des de 1991

Conceptes estudiats

• Normalitat: domicili, ambulatoria

• Variacions estacionals

• Canvis cardiacs, prevalença HVE

• Grau control TA

• Lesió orgànica

• Valor pronòstic MAPA vs consulta

• Relació amb glucosa i lipids

• Risc mortalitat a llarg plaç

• Sd metabolica i pronòstic

(17)

2

Valors TA segons on es mira

147.5 / 83 138 / 78 123 / 73

PAMELA: risc CV

(18)

PAMELA: risc CV

TA inicial

Ohasama

2.455 p. 60.4% dones, 59.4 +/- 12.3 anys Seguiment: 11.9 anys. Mesures:

* Consulta: mitjana 2 mesures en 2’ * AMPA: 1 al mati durant 4 setmanes * MAPA: cada 30’

(19)

4

• Mes variabilitat en gent gran i HTA

•  PP: predictor de mes variabilitat

• Causa: alt. Baroreflex associat a rigidessa

arterial

Am J Hypertens 1997; 10: 1281-1289

• Mes diferència a mes edat i IMC

• Recomanació: reavaluar mesures com

mes gran son els pacients

(20)

• 1 er estudi comparatiu de mortalitat

EXPLICACIONS:

• Major núm. mesures a domicili

• No efecte bata blanca

J Hypertens 1998. 16: 971-975 • Mesura TA i FC cada 30’ • Mes mortalitat: *Major variació TA s i d *Menor variació FC Hypertension 2000; 36; 901-906 Variació TA FC

(21)

6

• Mala classificació HTA

– 60% bata blanca

– 10% emmascarada

Hypertens Res 2002; 25: 57-63

• Preferible > 14 mesures

• Major relació a igualtat de mesures si

son a domicili

• Menys AVC en els bata blanca

(22)

• Major predicció AVC amb HTA al matí

Hypertension 2006 48; 737-743

Mesura TA cada matí durant 26 dies

• Mes variació TA s:  mes mort CV i AVC  no mes mort cardíaca • Mes variació FC:

mes mort CV i cardíaca no mes mort AVC

(23)

8

Possibilitats variació

• Errors mesura

• Activitats pre mesura

• Malaltia basal

– Rigidessa arterial – Disfunció autonòmica – Major hipertensió

• No relació amb acumpliment

• No relació alt. baroreflexe

• International Database on Ambulatory blood

pressure and Cardiovascular Outcomes:

IDACO

• Belgica, Dinamarca, Japó i Suecia • Seguiment: 9.5 anys

 Predicció episodis CV: MAPA > Consulta

(24)

Incidència CV segons tipus HTA

J. Hypertension 2007, 25: 1554-1564

(25)

10

Correlació episodis CV

MAPA vs Consulta

Clement. N Engl J Med 2003; 348: 2407-2415

0 5 10 15 20 25 30 In ci d en ci a d e ev en to s va sc u la re s (n º/ 10 00 p er so n as /a ñ o ) < 140 140-159 > 160 PAS consulta PAS 24 h < 135 PAS 24 h > 135 MAPA:

Correlació episodis CV

AMPA vs Consulta

“Cardiovascular prognosis of Masked hypertension, detected by Blood pressure self-measurement in Elderly treated

hypertensive patients”

• 4939 pac. Edat: 70 a. mitja. Seguiment 3.2 a. • 1er End Point: Mortalitat CV

• 2on End Point: Morbilitat CV + Mortalitat • RESULTATS

– AMPA:

• Cada 10 mmHg TA s: risc 17.2% • Cada 5 mmHg TA d: risc 11.7%

– Consultes:

• Els canvis de TA no es correlacionen amb el risc

(26)

Metaanalisi Risc CV MAPA

J. Hypertens 2008; 26; 1290 Combinació episodis

(27)

12 Control TA consulta vs domicili:  Pacients millor controlats amb mesures a casa BMJ 2004; 329: 145 Metaanalisi 18 estudis:

Grau control TA segons

ON

es mesura: CARDIORISC

• 12.897 p. TA consulta vs MAPA

• Controlats:

– 23.6% a consulta vs 51.6% per MAPA

• Mala classificació:

– Control infravalorat:

• Dones, vells, obesos. mesura al matí

– Control supravalorat:

• Homes, joves, no obesos, fumadors, mesura al vespre

Hypertension 2007; 49: 62

Control

-Infravalorat : 1 de cada 3 hipertensos -Supravalorat: 1 de cada 20 hipertensos

(28)

Conclusions

- Diferencia de valors segon on es mesura

- Major correlació amb risc CV:

- Mesura ambulatoria - TA nocturna

- Variabilitat

- Mes mortalitat

- Pitjor a mes edat i IMC

- Alta possibilitat de mala classificació HTA

- Valoració incorrecte del grau de control

(29)