Cómo tratamos en nuestra práctica clínica diaria el hipotiroidismo subclínico

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ORIGINAL

Cómo

tratamos

en

nuestra

práctica

clínica

diaria

el

hipotiroidismo

subclínico

M.

Noguerol

Álvarez

∗

_,

_J.

_Odriozola

_Sánchez,

_D.A.

_Ávila

_Londo˜

_no,

A.I.

Corcuera

Martínez,

A.

Rabanal

Basalo

y

P.A.

Carmona

Mejía

MedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaludCuzco,DirecciónAsistencialOeste,InstitutoMadrile˜nodeSalud(IMSALUD), Fuenlabrada,Madrid,Espa˜na

Recibidoel6defebrerode2012;aceptadoel12demarzode2012 DisponibleenInternetel6dejuniode2012

PALABRASCLAVE Hipotiroidismo subclínico; Tratamiento sustitutivo; Atenciónprimaria Resumen

Objetivo: Estudiarelabordajeterapéuticodelhipotiroidismosubclínico(HTS):frecuenciade instauracióndetratamientosustitutivo, motivosdeinicio,dosisyduración,enlapoblación mayorde14a˜nosdelcentrodesalud.

Materialymétodos:Estudio observacional, longitudinal retrospectivo. Se incluyeron 1.156 pacientes conepisodio T86 delCIAPen OMI.Excluidos: 10 duplicados,180 sincriterios de inclusiónoimposibilidadpararecogerdatos,25diagnosticadosenotrolaboratorioy359con hipotiroidismoclínico(HTC).

Variables: Sexo,edad,cifradehormonaestimulantedeltiroides(TSH)aldiagnósticoyaliniciar tratamiento,últimaTSHrecogidaenlahistoriaclínica(HC)sinotratado,TSHdeconfirmación diagnóstica,anticuerposanti-TPO(ATA),presenciadeastenia,bocio,síntomas neuropsiquiátri-cos,hipercolesterolemia;sihayHTSsecundario;progresiónaHTC;intervalodiagnóstico-inicio tratamiento,dosisdeinicioyfinal,duraciónymotivosdelainterrupción.

Resultados: Seincluyeron582pacientes:508mujeres.Edadmedia:43,03(de15,97). HTS tratado: 330 (56,7%); TSH al diagnóstico < 10: 81,6%; TSH media en tratados: 11,22 (de 10,49);ATArealizados: 315 (54%)+166 (52,7%); Noconsta recogidoen HC. Aste-nia:64%;bocio:65%.El67%nofuerontratados:normofunciónespontánea.Dosisdeinicio:86% ≤50␮g.Finales≤50:43%.Duracióndeltratamiento:1-5a˜nos,41%;>5a˜nos,40%.Iniciodel tratamientoinmediatoaldiagnóstico,38%.Permanecentratadosel93%.

Variablesqueaumentanlaprobabilidaddeinstauracióndetratamiento(regresiónlogística): cifraTSH(OR32,5;IC12,8-82,6);ATA+(OR4,7;IC2,8-7,7);astenia(OR2,5;IC1,5-4);Bocio (OR3;IC1,3-6,6).

Conclusiones:Ladecisióndetrataresgeneralmenteadecuada,peroconfrecuenciase croni-ficauntrastornoanalíticoinstaurandotratamientosexcesivamenteprolongadossinintentosde retirada.Descuidamoslaanamnesisylaexploración.

©2012ElsevierEspaña,S.L.ySEMERGEN.Todoslosderechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:marnoguerol@wanadoo.es,mnoguerol.gapm09@salud.madrid.org(M.NoguerolÁlvarez). 1138-3593/$–seefrontmatter©2012ElsevierEspaña,S.L.ySEMERGEN.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.03.002

KEYWORDS Subclinical hypothyroidism; Hormone replacement treatment; Primarycare

Howwetreatsubclinicalhypothyroidisminourdailyclinicalpractice Abstract

Objective:To study thetherapeutic approach tosubclinical hypothyroidism (HTS),the fre-quencyofintroducingreplacementtherapy,reasonsforstarting, doses,andduration,inthe populationover14years-oldinaPrimaryCareCentre.

Materialandmethods: Longitudinal,retrospectiveobservationalstudyof1156patientswith ahypothyroidism/myxedemaepisode(T86intheInternationalClassificationofPrimaryCare (ICPC))enteredintheOMIprogramwere studied.Excluded:10duplicates,180noinclusion criteria or inability to collect data, 25 diagnosed in another laboratory, 359 with clinical hypothyroidism(HTC).

Measurements:Sex,age,TSHvaluetodiagnosis andinitiatetreatment,orlatestTSH recor-dedintheclinicalhistory(HC)ifnottreated,TSHdiagnosticconfirmation,antiTPOantibodies (ATAs),presenceoffatigue,goitre,neuropsychiatricsymptoms,raisedcholesterol,ifHTS secon-dary,progressiontoHTC,diagnostic-starttreatmentinterval,initialandfinaldose,duration, reasonsfordiscontinuation.

Results:582patients:508women.Meanage:43.03(sd15.97).

HTStreated:330(56.7%);TSHatdiagnosis<10:81.6%;MeanTSHtreated:11.22(sd10.49); MadeATAsperformed:315(54%),+166(52.7%);FatiguenotrecordedinHC:64%;Goitre:65%. 67%untreated:returnedtonormalspontaneously.Startingdose:86%≤50␮g.Final≤50:43%. Treatmentduration:1-5years41%;>5years40%.Immediatetreatmentafterdiagnosis38%. Remaintreated93%.

Variablesthatincreasethelikelihoodofonsetoftreatment(LogisticRegression):TSHvalue (OR32.5,CI12.8-82.6),ATAs+(OR4.7,CI2.8-7.7);Fatigue(OR2.5,CI1.5-4),Goitre(OR3, CI1.3-6.6).

Conclusions: Thedecisiontotreatisgenerallyadequate,butoftenbecomesachronicanalytical disorder, because ofunduly prolongedtreatment withoutattempts to withdraw it. Clinical historyandphysicalexaminationtendtobeignored

©2012ElsevierEspaña,S.L.andSEMERGEN.Allrightsreserved.

Introducción

Elreemplazohormonalenelhipotiroidismosubclínico(HTS) sigue siendo objeto de múltiples controversias, sin tener unasindicacionesclarasycontrastadasniparasuinicio,ni paraladosisoduraciónencasodellevarseacabo1_.

Noestá bienestablecido el beneficioclínicode la sus-titución hormonal, su relación coste-efectividad, ni sus repercusionesenlamorbimortalidad1---3_.

EntendemoselHTScomoelestadoenquesedetectaun nivelséricoelevadodelahormonaestimulantedeltiroides (TSH),convaloresnormalesdelashormonastiroideaslibres. Sepuedeacompa˜nardesíntomasclínicoslevessimilaresa losdelhipotiroidismoclínico(HTC)1---3_.

Su prevalencia puede variar entre el 3 y el 8% y en mujeres mayores de 60 a˜nos podría alcanzar el 20%4---6_, aunqueesta cifrase podríaver afectada porla elevación dellímite superiordelrangonormaldeTSHconla edad7_. Nohayestudiosdeprevalenciaenlapoblaciónespa˜nola.

HayriesgodequeprogreseaHTCmanifiesto,sobretodo enpresenciadeanticuerposantiperoxidasa tiroidea (anti-TPO)yvaloreselevadosdeTSH5,8,9_{(incidenciaacumulada:} 33-55%);sibiensepuededarunanormalizaciónespontánea delas cifrasdeTSHsinnecesidaddetratamiento(37% en unestudioenpoblaciónespa˜nola)8---10_.

Sehaestudiadoampliamente,yreafirmadoconlosmás recientesmetaanálisis, la relación del HTS con un mayor

riesgodeenfermedadymortalidadcardiovascular11---16_, aun-queestaúltimapodríanoestaraumentadaenpoblaciones demayoredad17,18_.

El HTS se asocia también con alteraciones del perfil lipídico19 _{yneuropsiquiátricas}20_.

Asípues,eltratamientosustitutivoconL-tiroxina esta-ríasustentadoenlamejoríadelossíntomas,especialmente encasodeprogresaraHTC;yelhipotéticobeneficio car-diovascularysobreelperfillipídico19,21,22_{,aunquetambién} conllevariesgodehipertiroidismoiatrogénico(14-21%)2_.

Sin embargo, los estudios de intervención en torno al beneficioyseguridaddelreemplazohormonalsonescasos, conmuchaslimitacionesyresultadosnoconcluyentes21---26_.

UnarevisiónCochranede200727_{,queincluyó12ensayos} clínicoscon451personasenperiodosde6a14meses, con-cluye quela terapiade reemplazonoprodujo mejoríaen lasupervivencia,nireduccióndelamorbilidad cardiovascu-lar.Tampocoencontródiferenciassignificativasenlacalidad devidanisíntomasentrelosgruposdeintervención, mejo-randoalgunosparámetrosdelperfillipídicoydelafunción ventricularizquierda.

Paneles de expertos hanconfeccionado recomendacio-nes para el tratamiento sustitutivo basadas en estudios observacionales1,2,28---30_{, indicándolo en caso dedepresión,} embarazo, infertilidad, ni˜nos, etiología autoinmunitaria, postratamientosquirúrgicos,conradioterapiaoyodo radiac-tivo; con TSH ≥ 10, bocio, síntomas (astenia o déficit

cognitivo)ydislipidemia.Convaloresde TSH<10 se valo-raríaindividualmentelapresenciadesíntomas,factoresde riesgocardiovascular,edadyriesgodeprogresiónaHTC.

Ladosisdeinicioseríade1,6␮g/kg/díaajustandoani˜nos yancianos,conincrementosprogresivosnoantesde6 sema-nashastaconseguirvaloresnormalesdeTSH.Laduracióndel tratamientonoestádeterminada,recomendándoseintentar la retiradaen6-12 mesesen caso desospecha de hipoti-roidismotransitorio28,29_{.Otrosautoresprefiereniniciarcon} dosisentre25y75␮gdependiendodelaedadylosvalores deT4yTSH,ajustandoalas8semanas1_.

Ante la poca evidencia, recomendaciones generales y posibilidad de actuaciones tan dispares, queríamos saber quéestábamoshaciendolosmédicosdefamiliaenla con-sulta,cómoactuábamoseneldía adíaconlospacientes, cómolostratábamos ymanejábamosengeneraleste tras-torno.

Dise˜namos esta investigacióncon el objetivo de cono-cer elabordaje terapéuticodel HTSennuestro medio: la frecuenciadeinstauracióndeltratamiento sustitutivo,sus característicasylosfactoresquelodeterminan;evaluando elgradodeadecuaciónalas recomendacionesactualesde prácticaclínica.

Material

y

métodos

Tipodeestudio.Observacional.Longitudinalretrospectivo.

Poblaciónenestudio.Pacientesmayoresde14a˜nos

per-tenecientes al Centro de Salud Cuzco, con el diagnóstico activooinactivoensuhistoriaclínica(HC)dehipotiroidismo subclínico(T86delCIAP).

Criteriosdeinclusión.PacientesencuyaHCseconstate

enelmomentodeestablecereldiagnóstico,que presenta-banvaloresdeTSHporencimadelrangosuperiordefinido porel laboratoriodel HospitalSevero Ochoa(HSO) (entre 0,35y5,5␮U/ml)determinadasporquimioluminiscenciaen unautoanalizadorABVIA-CENTURdeSiemens.Estevalorde TSHsehadeacompa˜narnecesariamentedevalores norma-lesdeT4(0,89-1,8ng/dl,enellaboratoriodelHSO).

Criterios de exclusión. Pacientes que no cumplen

cri-terios clínicos de HTS aunque conste en su HC dicho diagnóstico. Pacientes diagnosticados en laboratorios con valoresdereferenciadiferentes.Pacientes enlosque por diagnósticoenmedicinaprivada,trasladoaotroscentroso fallecimiento,seaimposiblerecabarsusdatos.

Serecogieronlassiguientesvariables:sexo,edad,edad en el momento del diagnóstico, HTS tratado en algún momento de su evolución, TSH en el momento del diag-nóstico, tomando el valor de la segunda determinación confirmatoriaenel casodehaberla; segundaTSHal diag-nóstico:siselerealizósegundadeterminacióndeTSHpara confirmar el diagnóstico; TSH en el momento del trata-miento:cifras deTSHconlas queseiniciaeltratamiento sustitutivo,o últimaTSH recogidaenla HCenel caso de nohabersidotratado;ATA+aldiagnóstico:valoresde anti-cuerpos anti-TPO superiores al rango normal definido en el laboratorio (0-60 UI/ml); cifras de ATA: primera cifra que conste en la HC en cualquier momento de la evolu-ción; astenia en el momento deldiagnóstico, referida en la HC espontáneamente o por anamnesis, o que conste como episodio, previaal inicio del tratamiento; síntomas

neuropsiquiátricosenel momentodel diagnóstico: depre-sión,ansiedad,nerviosismo,pérdidadememoria,referidos enlaHCespontáneamenteoporanamnesis,oqueconsten comoepisodio,previosaltratamiento.Hipercolesterolemia enlaHC;HTSsecundario:antecedentesdetratamientoscon yodoradiactivooradioterapia,odecirugíatiroidea,como causasdelHTS;bocio:presenciadebocio alaexploración física,progresión a HTC como motivo de inicio de trata-miento;dosisdelevotiroxinadeiniciodeltratamiento,dosis finales:dosisactualessisiguecontratamientoofinalessise suspendió,duración deltratamiento: tiempoque llevaen tratamientooduranteelcuallotuvo,tiempotranscurrido entreeldiagnósticoyeliniciodeltratamientosustitutivo, causasdeinterrupcióndeltratamientosilahubo.

ElaboramosunIndicadordeCalidadquerecogela reali-zacióndeunasegundadeterminacióndeTSHjuntoconATA, para confirmar el diagnóstico y su etiología autoinmune, previaaltratamiento.

Yunanueva variablequeconsiderara adecuada la ins-tauracióndetratamientosustitutivocuandoseiniciabacon valoresdeTSH ≥ 10o < 10pero con ATA+o presenciade astenia,osíntomasneuropsiquiátricos,obocio,o hiperco-lesterolemia,oHTSsecundariooprogresiónaHTC.

LosdatosseobtuvierondelaHCinformatizada(OMI-AP) y/odelaHCdepapel.

Losparámetrosbiológicosfueronlosproporcionadospor nuestrolaboratoriodereferenciadelHSO.

Análisis

Sedeterminaronlasfrecuenciasrelativasyabsolutasdelas variablescualitativas;ylosestadísticosdelascuantitativas. SeestudiólaasociaciónentreHTStratadoy:sexo,edad, cifrasdeTSHaldiagnósticoyaltratamiento, ATA+, cifras de ATA, astenia, síntomas neuropsiquiátricos, hipercoles-terolemia, HTS secundario, progresión a HTC,bocio; yla Asociaciónentrelasdosisdelevotiroxinadeinicioylas mis-masvariables;utilizandolostestsdejialcuadradoydela tdeStudent.

Seutilizóunmodelo deregresiónlogísticapara identi-ficarlas variables asociadasa la decisión detratamiento, controlando losposibles efectos de confusión. Se trabajó conSPSS15.0.

Resultados

Nuestro centrode salud, depoblación urbana, sitoenun municipiodel sur de Madrid de unos 200.000 habitantes, atiendea24.472ciudadanos.Lapoblaciónmayorde14a˜nos esde21.220personas,10.678mujeresy10.542varones.

Estudiamosentotal1.186historiasenlasquefigurabael episodioT86delCIAP,bajoelqueseagrupansindiferenciar losdistintostiposdehipotiroidismo.

Deellas,359eranhipotiroidismosclínicos,180las exclui-mospornocumplircriteriosdeinclusiónoporimposibilidad pararecogerlosdatosdesuHC,10porepisodioduplicado enOMIy25porserdiagnosticadasenlaboratoriosconotros nivelesdereferencia(fig.1).

Recogimos datos de 582 historias, 508 mujeres y 74 varones, lo que vendría a suponer en nuestro centro una prevalencia del HTS del 2,74%, detectada entre la

1156 episodios T86 de CIAP (Hipotiroidismo /Mixedema) en OMI-AP 582 HIPO TIROIDISMO SUBCLÍNICO 574 EXCLUIDOS 359 HIPO TIROIDISMO CLINICO 10 Episodio duplicado en OMI-AP 25 Diagnóstico en otros laboratorios 180 Criterios de exclusión

Figura1 Esquemageneraldelestudio.Estudioobservacional, longitudinalretrospectivo:582pacientesestudiados.

poblaciónqueacudeaconsultaryalaqueselesolicitauna determinacióndeTSHenlaanalítica.

En el momento deldiagnóstico, la edad media erade 43,03(de15,97),conunrangode10a89a˜nos.Laagrupación por décadasy otras características de la población están reflejadasenlatabla1.

ElHTSsetratóen330casos(56,7%)frentea252(43,3%) quenotuvierontratamientoenningúnmomentodesu evo-lución.

LacifradeTSHenelmomentodeldiagnósticofue<10 en475casos(81,6%)mientrasen107(18,4%)fue≥10,con unamediade8,49(de4,8;rango5,5-59,9).

El valor mediode TSH enloscasos enque seinstauró tratamiento,aliniciarlo,fuede11,22(de10,49;rango 2,7-131,77),tomandovalores<10en202casos(61%)y≥10en 128(39%).

LaúltimaTSHrecogidaenlahistoriaenloscasosenque nosedecidiótratartuvodemedia4,76(de2,09;rango 0,86-15,04).

Deloscasosnotratados(252)evolucionaron espontánea-menteanormofunciónel67%(169).

Se realizaron anticuerpos anti-TPO (ATA) antes de ini-ciareltratamientoa315pacientes(54%),siendopositivos en166 casos,conunafrecuencia,portanto, detrastorno autoinmunitariosubyacentedel52,7%.

Encualquierotromomentodelaevoluciónsele realiza-rona33pacientesmás(348entotal),siendo≥1.300solo en71casos(20,4%).

Lascaracterísticasclínicasdelospacientesestán recogi-dasenlatabla2.

En cuanto al manejo terapéutico (tabla 3), el 86% de los330casostratadosseiniciaroncondosisdelevotiroxina ≤50␮g,conunamediade45,06(de21,07;rango13-125), siendoladosismásfrecuente50.

Lasdosisfinales,recogidasen329casos,fueronmás ele-vadas,soloel 43% permaneciócon≤ 50, siendolamedia 69,33(de31,76).

Laduracióndeltratamiento,recogidaen329casos,fue entreunoy5a˜nosparael41%ysuperiora5a˜nosenel40%. El intervalo entre el diagnóstico y el inicio del trata-mientofueinferioral mesenel 53%,siendoinmediatoal

diagnósticoen125casos(38%);ysuperiorala˜nosoloenel 17,6%.

Se constató interrupción del tratamiento tan solo en 42casos,permaneciendoentratamientoenelmomentode recogerlos datosel93% delospacientes. Los motivosde interrupción fueron:mejoríaclínica en19, efectos adver-sos en 4, otros (incumplimiento terapéutico, retirada en atenciónespecializada)en12,ynoconstanen7casos.

Elindicadordecalidadquerecogelarealizacióndeuna segundadeterminacióndeTSHjuntoconATA,para confir-mar el diagnóstico y previaal tratamiento, secumple en 258casos(44,3%delas582historias).

Laadecuacióndeltratamientoalasrecomendacionesde prácticaclínicaseprodujoen301casos(91,2%).

Ladosisempleadaparainiciareltratamientosustitutivo (agrupada en tramos de 25␮g) se asoció significativa-mente conla cifradeTSHal diagnósticoyal tratamiento (<10o≥10),lapresenciadesintomatología neuropsiquiá-tricaydebocio.

Lainstauracióno nodetratamientosustitutivo se aso-ciósignificativamenteconlaedadaldiagnósticoagrupada endécadas,lacifradeTSHaldiagnósticoyaltratamiento o última cifra recogida enhistoria (< o ≥ 10); con tener ATA+ lacifradeATA(<o≥1.300),lapresenciadeastenia, bocio, hipercolesterolemia,HTSsecundario yprogresión a HTC(tabla4).

Enlaregresiónlogísticalasvariablesexplicativas resul-tantesfueron:TSHaltratamiento,ATA+,asteniaybocio.

UnacifradeTSH≥10incrementólaposibilidadde trata-miento32veces.LapositividaddelosATA(HTSautoinmune) 4,7veces;lapresenciadebociorecogidaenlaHC3veces; yladeastenia2,5veces(tabla5).

Discusión

Resultallamativoqueuntrastornoanalíticoquenisiquiera tiene una clara correlación clínica acabe convirtiéndose en un trastorno crónico para un elevado porcentaje de pacientes a los que diagnosticamos (56,7% de los casos), y ponemos un tratamiento prácticamente indefinido. De hecho,el93%delospacientesalosqueseleshabíainiciado, seguíanentratamiento,conunaduraciónmediademásde 4a˜nos.

Aunqueeliniciodelasustituciónhormonalpuedaestar correctamenteindicadoenlagran mayoría(91%)de nues-trospacientes,conarregloalasrecomendacionesactuales deprácticaclínica1,2,28---30_{,loconvertimosenuntratamiento} prácticamentecrónicosinhacerintentosderetirada.

Estopareceaúnmásimportantetrasconstatarqueentre losHTSnotratados,el67%evolucionaronespontáneamente anormofunción.

Es tranquilizador, sin embargo, que no parezca haber iatrogenia, habiéndose recogido efectos adversos en solo 4pacientes.

Nohemosencontradoapenasestudios quedescribanla prácticaclínicaenrelaciónconelreemplazohormonaldel HTS en nuestro medio, la atención primaria,que además es donde se diagnostica preferentemente este trastorno, aunque su manejo se comparta en mayor medida con la atención especializada31_{. Los médicos de atención} prima-ria de Canadá responden enun estudio aun cuestionario

Tabla1 Característicasdelapoblación(n=582)

Característicasdelapoblación Número Porcentaje Media Desviación

estándar

Rango Sexo

Mujeres 508 87,3

Varones 74 12,7

Edadactual 47,5a˜nos 16,19 14-96a˜nos

Edadenelmomentodeldiagnóstico 43,03a˜nos 15,97 10-89a˜nos

<20a˜nos 48 8,2 20-29a˜nos 98 16,8 30-39a˜nos 80 13,7 40-49a˜nos 124 21,3 50-59a˜nos 163 28 60-69a˜nos 39 6,7 >70a˜nos 30 5,2

Pacientesalosquesetrataelhipotiroidismosubclínico

Sí 330 56,7

No 252 43,3

CifrasdeTSHenelmomentodeldiagnóstico 8,49 4,8 5,5-59,9

<10 475 81,6

≥10 107 18,4

SegundadeterminacióndeTSHparaconfirmacióndiagnósticarealizada

Sí 401 68,9

No 181 31,1

Anticuerposanti-TPO(ATA)previosatratar

Realizados 315 54,1

Positivos(≥60) 166 52,7

Negativos 149 47,3

Norealizados 267 45,9

CifraATA(348hechos)

<1.300 277 79,6%

≥1.300 71 20,4%

CifrasdeTSH

Aliniciodeltratamientoenlospacientestratados 11,22 10,49 2,7-131,7

<10 202 61,2%

≥10 128 38,8%

ÚltimaTSHrecogidaenlaHCenpacientesnotratados 4,76 2,09 0,86-15

deactuaciónantesituacionesconcretas32_{.Hayotroestudio} de investigación cualitativa con grupos focales de discu-siónacercadeldiagnósticoymanejoprácticoentremédicos generalesdeNuevaZelanda33_{.Ennuestropaíssehadescrito} elperfildelpacienteconHTS,similaraldenuestra pobla-ción,ylosmotivosdelprofesionalparasolicitarlafunción tiroidea31,34_.

Otroaspectollamativodelestudioeslaescasarecogida enlaHCdedatosque parecen relevantesparahaceruna valoraciónclínicaantesdetomarunadecisióntrascendente paraelpacientecomoelhechodeinstauraruntratamiento cuyobeneficio clíniconotiene una claraevidencia. Enel 64%delospacientesnoserecogelapresenciadeastenia. Yhasta enun65% delospacientesnoseha exploradoel tiroidesonoconstaabsolutamente nadaenlaHCsobrela presenciaonodebocio.

Es destacable el hecho deque en más dela mitad de loscasos(55,7%) nosesigan las recomendacionespara la

confirmación diagnóstica, repitiendo la determinación de TSHenunasegundaanalíticajuntoconlosATAparaconocer la etiología autoinmune28---30_{, que se da en el 52% de los} casosestudiados,similaraladeotrosestudiosenEspa˜na31_. Estamismaprecipitacióneneldiagnósticoserefleja tam-bién en el intervalo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento, que en un 38% de los casos se hace en el mismomomentodeldiagnóstico,siendola mediadeunos 8meses.

Somos,sinembargo,prudentesencuantoalasdosiscon queloiniciamos.Lejosdedosisigualesalasrecomendadas paraelHTCde1,6␮g/kg/día,empezamoscondosis≤50␮g enel86% deloscasos,aunquealfinaldenuestroregistro soloel43%permanecierancondichosniveles.

El estudiotiene la limitación derivadade laobtención dedatosapartirdelaHCinformatizadaodepapel, pues lacalidaddelregistrodelosdiferentesprofesionalespodría afectaralacalidaddelosdatos.

Tabla2 Característicasclínicas(n=582)

Manifestacionesclínicas Número Porcentaje Astenia Sí 149 25,6 No 61 10,5 NoconstaenHC 372 63,9 Sintomatologíaneuropsiquiátrica Sí 206 35,4 No 85 14,6 NoconstaenHC 291 50 Bocio Sí 70 12 No 134 23 NoconstaenHC 378 65 Hipercolesterolemia Sí 147 25,3 No 435 74,7 HTSsecundarioayodo, radioterapiaocirugía 16 2,7 ProgresiónaHTC 26 4,5

Tabla4 Análisisbivariante:significaciónestadísticadelas asociacionesconeltestdejialcuadrado

ANÁLISISBIVARIANTE Instauracióndetratamientosí/no

Edadaldiagnósticopordécadas(comose describeenlatabla1)

p<0,01 TSHaldiagnóstico(<o≥10) p<0,0001 TSHaliniciodeltratamientooúltimaTSH

recogidaenHC(<o≥10) p<0,0001 ATA+recogidosenHC p<0,0001 CifraATA(<o≥1.300) p<0,0001 AsteniarecogidaenHC p<0,0001 BociorecogidoenHC p<0,0001 Hipercolesterolemia p<0,025

HTSsecundarioayodoradiactivo,cirugía oradioterapia

p<0,012

ProgresiónaHTC p<0,0001

DosisdeL-tiroxinaaliniciodeltratamiento(agrupadas comosedescribeenlatabla3)

TSHaldiagnóstico(<o≥10) p<0,03 TSHaliniciodeltratamientooúltimaTSH

recogidaenHC(<o≥10)

p<0,04 Sintomatologíaneuropsiquiátrica p<0,02

BociorecogidoenHC p<0,0001

Tabla3 Característicasdeltratamiento

Característicasdeltratamiento Número Porcentaje Media Desviación estándar

Rango Dosisdelevotiroxinaaliniciodeltratamiento(g)(en330pacientestratados) 45,06 21,07 13-125

≤25 132 40

26-50 152 46

51-75 25 7,6

76-100 18 5,5

>100 3 0,5

Dosisfinales(g)(recogidaen329pacientes) 69,33 31,76 13-175

≤25 44 13,4

26-50 99 30,1

51-75 89 27,1

76-100 61 18,5

>100 36 10,9

Duracióndeltratamiento(recogidaen329pacientes) 51,81meses 38,44 1-201meses

≤12meses 61 18,5

13-60meses(1-5a˜nos) 136 41,3

>61meses(>5a˜nos) 132 40,1

Intervaloentreeldiagnósticoyeliniciodeltratamiento 249,13días 481,88 1-2.490días Inicioinmediatotrasdiagnóstico 125 37,9

<3meses 92 27,8

3meses-1a˜no 55 16,7

>1a˜no 58 17,6

Interrupcióndeltratamiento 42 7,3

Mejoríaclínica 19 3,3

Efectosadversos 4 0,7

Otros 12 2,1

Tabla5 Análisismultivariante.Regresiónlogística

Variablesexplicativas Coeficiente(B) Errortípico(ET) Exp(B) IC95%Exp(B)

Inf Sup

TSHaliniciodeltratamiento(<10y≥10) 3,483 0,475 32,557 12,825 82,648

ATA+recogidosenHC 1,548 0,254 4,701 2,856 7,736

AsteniarecogidaenHC 0,915 0,246 2,497 1,543 4,042

BociorecogidoenHC 1,113 0,400 3,044 1,389 6,668

Variabledependiente:probabilidaddetratamiento(instauracióndetratamientosí/no). N=575.

R2_{deNagelkerke=0,453.}

PruebadeHesmeryLemeshow=0,941.

Para concluir, pensamosque aunquela instauraciónde tratamiento sustitutivo se adecua en la gran mayoría a las recomendaciones de práctica clínica más relevantes, tendemosa convertir el HTSen unaenfermedad crónica, al mantener tratamientos excesivamente prolongados sin intentosderetirada.

Eldiagnósticoenlamitaddeloscasosesprecipitadoy el inicio del tratamiento precoz, sin esperar la evolución deuntrastornoquepuederemitirespontáneamenteenun granporcentaje.Ydescuidamosensumanejolaanamnesis yexploracióntiroidea.

Nuestra decisión deinstaurartratamiento pareceestar determinadaporlosparámetrosclavesreferidosenla evi-dencia científica de que disponemos: cifra de TSH, HTS autoinmune, clínicamentesintomático o con presenciade bocio.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales. Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad delos datos. Los autores declaran que hanseguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publicacióndedatosdepacientesyquetodoslospacientes incluidosenelestudiohanrecibidoinformaciónsuficiente yhan dado suconsentimiento informadopor escrito para participarendichoestudio.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclaranotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AMarisaRogero,quetutelóyrevisótodoeldesarrollodel trabajo.

Ala UnidadDocente Oeste,porsuayudaenel análisis estadísticoysusobservaciones.

Este trabajo ha sido aprobado por la Comisión Local de Investigación Oeste del Instituto Madrile˜no de Salud (IMSALUD).

Bibliografía

1.FatourechiV.Subclinicalhypothyroidism:anupdateforprimary carephysicians.MayoClinProc.2009;84:65---71.

2.SurksMI,OrtizE,DanielGH,SawinCT,ColNF,CobinRH,etal. Subclinicalthyroiddisease:scientificreviewandguidelinesfor diagnosisandmanagement.JAMA.2004;291:228---38.

3.Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermottMT.Subclinicalthyroid dysfunction:ajoint state-mentonmanagementfromtheAmericanAssociationofClinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.2005;90:581---5. 4.Canaris GJ,Manowitz NR,MayorGM,Ridgway EC.The

Colo-rado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med. 2000;160:526---34.

5.VanderpumpMP,TunbridgeWM,FrenchJM,AppletonD,BatesD, ClarkF.Theincidenceofthyroiddisordersinthecommunity:a twenty-yearfollow-upoftheWhichamsurvey.Clinical Endocri-nology(Oxf).1995;43:55---68.

6.Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, GunterEW,SpencerCA,etal. SerumTSH,T(4), and thyroid antibodiesintheUnitedStatespopulation(1988to1994): Natio-nalHealthandNutritionExaminationSurvey(NHANESIII).JClin EndocrinolMetab.2002;87:489---99.

7.Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropinand antithyroid antibodies in theUS population: implicationsfortheprevalenceofsubclinicalhypothyroidism. JClinEndocrinolMetab.2007;92:4575---82.

8.Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P,et al. Prospectivestudyof thespontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotro-pin,thyroidreserve,andthyroidantibodies.JClinEndocrinol Metab.2002;87:3221---6.

9.DíezJJ,IglesiasP.Spontaneous subclinicalhypothyroidismin patientsolderthan55years:ananalysisofnaturalcourseand riskfactorsforthedevelopmentofovertthyroidfailure.JClin EndocrinolMetab.2004;89:4890---7.

10.MeyerovitchJ, Rotman-PikielnyP, SherfM,BattatE,Levy Y, SurksMI.Serumthyrotropinmeasurementsinthecommunity. Fiveyearfollow-upinalargenetworkofprimarycare physi-cians.ArchInternMed.2007;167:1533---8.

11.Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, WittemanJC.Subclinicalhypothyroidismisanindependentrisk factorforatherosclerosisandmyocardialinfarctioninelderly women:theRotterdamStudy.AnnInternMed.2000;132:270---8. 12.Rodondi N, Newman AB, Vittinghoff E, De Rekeneire N, SatterfieldS,HarrisTB.Subclinicalhypothyroidismandtherisk ofheartfailure,othercardiovascularevents,anddeath.Arch InternMed.2005;165:2460---6.

13. OchsN,AuerR,BauerDC,NanchenD,GusseklooJ,CornuzJ, et al. Meta-analysis: subclinicalthyroid dysfunction and the

riskforcoronaryheartdiseaseandmortality.AnnInternMed. 2008;148:832---45.

14.Singh S, Duggal J, Molnar J, Maldonado F, Barsano CP, Arora R. Impact ofsubclinicalthyroid disorders oncoronary heartdisease,cardiovascularandall-causemortality:a meta-analysis.IntJCardiol.2008;125:41---8.

15.Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Razvi S, WalshJP.Subclinicalhypothyroidismandtheriskofcoronary heartdiseaseandmortality.JAMA.2010;304:1365---74. 16.RazviS,WeaverJU,VanderpumpMP,PearceSH.Theincidence

ofischemicheartdiseaseandmortalityinpeoplewith subclini-calhypothyroidism:reanalysisoftheWhickhamSurveycohort. JClinEndocrinolMetab.2010;95:1734---40.

17. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, BurkeGL,etal.Thyroidstatus,cardiovascularrisk,and mor-talityinolderadults.JAMA.2006;295:1033---41.

18.Razvi S, Shakoor A, Vanderpump M, Weaver JU, Pearce SH. Theinfluence ofageontherelationshipbetween subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease: a metaanalysis. JClinEndocrinolMetab.2008;93:2998---3007.

19.Iqbal A, Jorde R, Figenschan Y. Serum lipid levels in rela-tion toserum thyroid-stimulatinghormoneand theeffectof thyroxine treatment on serum lipid levels in subjects with subclinical hypothyroidism: the Tromsø Study. J Intern Med. 2006;260:53---61.

20.Gulseren S, Gulseren L, Hekimsoy Z, Cefinay P, Ozen C, Tokatlioglu B. Depression, anxiety, health-related quality of life,anddisabilityinpatientswithovertandsubclinicalthyroid dysfunction.ArchMedRes.2006;37:133---9.

21.RazviS,IngoeL,KeekaG,OatesC,McMillanC,WeaverJU.The beneficialeffectofL-Thyroxineoncardiovascularriskfactors, endothelialfunction,andqualityoflifeinsubclinical hypothy-roidism:randomized,crossovertrial.JClinEndocrinolMetab. 2007;92:1715---23.

22.ParleJ,RobertsL,WilsonS,PattisonH,RoalfeA,HaqueMS, et al. A randomizedcontrolled trial of theeffect of thyro-xine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Bir-mingham Elderly Thyroid study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:3623---32.

23.MeierC,StaubJJ,RothCB,GuglielmettiM,KunzM,MiserezAR. TSH-controlledL-thyroxinetherapyreducescholesterollevels

and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism: a dou-bleblind,placebo-controlledtrial(BaselThyroidStudy).JClin EndocrinolMetab.2001;86:4860---6.

24.Kong WM, Chir MB, Sheikh MH, Lumb PJ, Freedman DB, CrookM.A6-monthrandomizedtrialofthyroxinetreatment in women with mild subclinical hypothyroidism. Am J Med. 2002;112:348---54.

25.Monzani F, Caraccio N, Kozakowa M, Dardano A, Vittone F, Virdis A. Effect of levothyroxine replacement on lipid pro-fileandintima-mediathicknessinsubclinicalhypothyroidism: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab.2004;89:2099---106.

26.Jorde R, Waterloo K, Storhayg I, Nyrnes A, Sundsfjrd J, Jenssen G. Neuropsychological function and symptoms in subjects with subclinical hypothyroidism and the effect of thyroxine treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91: 145---53.

27.VillarHC,SaconatoH,ValenteO,AtallahAN.Thyroidhormone replacementforsubclinicalhypothyroidism.CochraneDatabase SystRev.2007.CD003419.

28.Motro˜no Freire MJ.Hipotiroidismo subclínico [consultado 20 May 2011]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/ hipotirsubclinic.asp

29.OchoaJ,OlloquiJ,SevillaMP.Hipotiroidismodeladulto.AMF. 2010;6:4---11.

30. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P. Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of cli-nical follow-up and therapy. Eur J Endocrinol. 2011;164: 317---23.

32.GagnonF,Lareau-TrudelE,BachandMP,HamelC,LapointeV, DuboisMF,etal.Managementofthyroiddysfunctionbyprimary carephysiciansoftheProvinceofQuebec:atransversalstudy. AnnEndocrinol(Paris).2008;69:210---7.

33.CibbonsV,LillisS,ConaglenJ,LawrensonR.Therealityof sub-clinicalhypothyroidismingeneralpractice.JPrimHealthCare. 2009;1:215---21.

34.Seijas MC,Salguero O, DíazL. Perfildelpaciente con hipo-tiroidismo subclínico en atención primaria. Aten Primaria. 2005;36:467.

31.TornéM,AzagraR,EspinaA,VargasE,ReyesA.Hipotiroidismo subclínicoenlaconsultadeatenciónprimaria.AtenPrimaria. 2006;37:175---6.