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Melanoma

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(1)

MELANOMA

MELANOMA

D

D

r. Iván Mosquera V.

r. Iván Mosquera V.

Médico Residente de

Médico Residente de IV AñoIV Año

Servicio de Cirugía General

Servicio de Cirugía General

 Hospital Regional Rafael Hernández L.

(2)
(3)

MELANOCITOS

MELANOCITOS

Células de la

Células de la

crest

crest

a n

a n

eural

eural

Melanoblasto

Melanoblasto

 ±

 ±

Piel ,muc

Piel ,muc

osa

osa

(

(

basal epiderm

basal epiderm

is)

is)

 ±

 ±

Ojo

Ojo

 ±

 ±

Aracnoides

Aracnoides

 ±

 ±

Esófago superior

Esófago superior

5-10% células de la capa basal

5-10% células de la capa basal

Melano

Melano

cito

cito

s

s

secr

secr

et

et

an los gr

an los gr

anúlos

anúlos

de melanina

de melanina

 ±

 ±

Fagocitados por queratinocitos,

Fagocitados por queratinocitos,

que los degradan y redistribuyen

que los degradan y redistribuyen

Protección RUV

Protección RUV

Captación de

(4)

ANATOMIA

ANATOMIA

Generalidades

Generalidades

 ±

 ±

Ór

Ór

g

g

an

an

o

o

s

s

gr

gr

an

an

de

de

de

de

l

l

cu

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er

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po

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 ±

 ±

15

15

%

%

de

de

l

l

pe

pe

so

so

co

co

rp

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or

or

al

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 ±

 ±

Epi

Epi

de

de

rmis

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:

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cór

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ne

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o,

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lúci

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do

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,

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gr

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ulo

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so

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esp

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ino

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y

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ger

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min

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De

De

rm

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is:

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fib

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ra

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s

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co

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ge

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na

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te

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jid

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o

o

co

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ne

ne

cti

cti

vo

vo

fib

fib

ro

ro

so

so

 ±

 ±

Hipodermis

Hipodermis

H

(5)

Anatomía de la Piel

 ± La epidermis

98% queratinocitos

2% melanocitos, C. Merckel y Langerhans

 ± La dermis

célula fibroblasto

contiene los anexos, glándula sebácea, folículo piloso, glándula

sudorípara, terminales sensoriales

 ± Existen 2 plexos arteriovenosos, uno superficial en contacto con la

epidermis y uno profundo en contacto con el tejido celular 

subcutáneo

(6)

INTRODUCCION

Transformación maligna de los melanocítos

d/e

NCDB

 ± 91.2% piel

 ± 5.3% ocular

 ± 1.3% mucosal

 ± 2.2% primario desconocido

4% todos los tumores malignos de piel

Responsable

80% de todas las muertes por cáncer de piel.

NCCN GUIDELINES VERSION 1- 2011 MELANOMA

(7)

EPIDEMIOLOGIA

Para el 2009 USA se estimó

 ± 68,729 nuevos casos dx

 ± 8,650 morirán

2004

 ± Riesgo de un individuo en USA de desarrollar

melanoma invasivo era de 1 en 65

2005

 ± 1 de cada 55 USA desarrollará un melanoma en el

transcurso de su vida

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition

(8)

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia

 ±

Australia y Nueva Zelanda, con 30 a 60 100.000 a

Ocupa el 4

to

lugar en frecuencia

 ±

Estados Unidos 5to prevalencia CA

7

mo

 ±

Escandinavia 10

mo

 ±

Inglaterra, Escocia y Gales 8

vo

Incidencias

 ±

Italia, Bélgica, Polonia con menos de 10 casos por

100.000a

 ±

Japón es el país con menor incidencia, con menos de 2

casos por 100.000a

(9)

W

orld age-standardised incidence

rates, malignant melanoma, by

sex, 2002 estimates

(10)

EPIDEMIOLOGIA

Edad promedio 59ª

Mortalidad general USA 2002 14%

Mortalidad M.M. mestastásico USA 2002 a 5ª

35 85%

Raro en la infancia

 ± 1% a 4% de los casos nuevos de M.  20 años

 ± 0,3% 14 años

 ± Australia porcentaje más alto

15 años con diagnóstico M. 0,3% y 0,9%

Huynh PM, Grant-Kels JM, Grin CM. Childhood melanoma:

update and treatment. Int J Dermatol. 2005;44:715-23.

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(11)

Incidencia Europea estandarizada por

edad, tasas de mortalidad y según sexo

(12)

I

ncidencia Estandarizada por tasa 100,000 habitantes para

(13)

BIOLOGÍA DEL MELANOMA CUTANEO

Normal Benigno/premaligno LESION MALIGN A /INV ASION LOCAL Metastasis

Melanocitos Normales NEVOS DISPLASICOS FASE TEMPRANA DE CRECIMIENTO RADIAL FASE TARDIA DE CRECIMIEMTO VERTICAL Melanoma Metastásico p16 Integrins p53 c-kit  E-cadherin  Meses --- Años melanoma in situ M invasión superficial d/p Metastasis C. Rápido C. Nodular

Involucra solo parte LCR Metastasis

Bifásico

Monofásico

(14)

FACTORES DE RIESGO

Factores del individuo

Factores genéticos

(15)

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUO

Principal factor de riesgo M. previo

12% desarrollarán segundo 1ario

Menos en acrales y mucosa

Pctes inmunosuprimidos

 ±

Niños inmunodeficiencias genéticas

 ±

Enfermedades malignas previas

Linfoma de

H

odgkin

 ±

Tratamiento con quimioterapia

 ±

Transplantados

 ±

VI

H

X

eroderma pigmentoso

(16)

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUO

Precursores

 ± Lesión precursora ocurre antes y en el mismo sitio

de la neoplacia

Nevo Melanocitico congénito

Nevo común Melanocítico

Nevo Displásico o atípico

Melanoma in situ

(17)

NEVOS MELANOCITICOS

Los nevos melanocíticos (lunares)

 ± Consta de melanocitos modificados (células névicas)

Células ovales, más grandes

La falta dendritas

Citoplasma más abundante

Gránulos secundarios

Scottish Melanoma Group

Identificó que el número total de nevus benignos es el

F.R. más importante de melanoma en la población

caucásica del norte de Europa.

RR 12 para 8 o más NMB.

(18)

NEVOS MELANOCITICOS

Nevos melanocíticos adquiridos

 ± Aparecen después de 6 meses de edad

 ± evolucionan con la edad

( con la migración de los melanocitos a la dermis)

 ± Números pico en la edad adulta y luego disminuir

 ± Producen menos melanina

 ± Subdivide :

Unión

Compuesto

Dérmicos

(19)

NEVOS MELANOCITICOS

Nevos melanocíticos adquiridos

 ± Riesgo proporcional # nevos.

 35 --- RR igual a la unidad

50 o más --- RR 5-17 %

100 --- RR 23%

(20)

NEVOS MELANOCITICOS

Nevos melanocíticos adquiridos

 ± Los nevos de Unión

(21)

NEVOS MELANOCITICOS

Nevos melanocíticos adquiridos

 ± Nevos compuestos

Nidos se extienden profundamente en la dermis

tienden a ser más elevado y en forma de cúpula

(22)

NEVOS MELANOCITICOS

Nevos melanocíticos adquiridos

 ± Nevus dérmico

nidos no tienen contacto con epidermis

(23)

NEVOS MELANOCITICOS

Los nevos congénitos

 ± Presente en el nacimiento

 ± División según tamaño

Pequeños 1,5 cm

Medianos 1,5 cm y  19,9 cm

Gigantes  20 cm en adultos o 9 cm en la cabeza o

6cm en el tronco de un neonato o  5% S.C.

 ± Más uniformemente pigmentados

 ± 1% Neonatos

(24)

NEVOS MELANOCITICOS

Los nevos congénitos

 ± Riesgo Global de malignidad 1  2 %

Nevus en traje de baño (

g

arment naevi 

), en 1 de 500.000

nacimientos.

 ± Transformación maligna hasta en 5% de los casos

Seguimiento Clx de por vida

M. 1

era

Década vida

Se desarrolla en la Subepidermis ( dx clx difícil)

Melanosis neurocutánea

Nevo congénito + proliferación melanocitos

benigna o

maligna en Leptomeninges

(25)

NEVOS CONGENITOS

(26)

NEVOS DISPLASICOS o ATIPICOS

CARACTERISTICAS

 ±

Sitios no expuestos al sol

 ±

Bordes irregulares y variabilidad en pigmentación

 ±

Manifestan como cientos de lesiones

 ±

Estables en apariencia

 ±

Nuevos nevos puede aparecer a lo largo de la vida

 ±

Asimetría

A menudo asociados con aumento de riesgo familiar de

melanoma

 ±

Sd. Nevo Atípico

RR 20.6 al 100% degenerar

(27)

NEVOS DISPLASICOS o ATIPICOS

T

ipos

Nombre

Características

A

ESPORADICO

Sólo un miembro de familia tiene nevo atípico

B

FAMILIAR

Dos o más familiares afectados por nevos atípico

C

EPORADICO Y

MELANOMA

Un familiar con nevo atípico y melanoma

D1

FAMILIAR Y

MELANOMA

Dos o más familiares tienen nevos atípicos y sólo uno

tiene melanoma

D2

FAMILIAR Y

MELANOMA

Dos o más familiares tienen nevos atípicos y dos o mas

familiares con melanoma

CLASIFICACION DE KRAEMER DEL

SINDROME DE NEVO A

T

IPICO

(28)

NEVOS DISPLASICOS o ATIPICOS

RR se incrementa hasta 500 veces en familias

con este síndrome y con antecedentes de

melanoma.

(29)

FACTORES GENÉTICOS

6% y 12% de los M.M. patrón familiar

25% de estos casos se ha identificado

 ± Mutación gen

CDKN2A

cromosoma 9

Los estudios que han cuantificado el efecto de esta mutación sugieren

que su presencia representa

 ± Riesgo alto para el desarrollo de melanoma en Australia  ± Riesgo intermedio en USA.

 ± Mutación

CDK4

cromosoma 12

 ± Polimorfismo en el receptor de la melanotropina (

melanocyte-stimulatin

g

hormone

, MS

H

),

MC1R, codificado en el cromosoma 16q24

Relacionado con los individuos pelirrojos.

(30)

FACTORES AMBIENTALES

El sol es el principal factor de riesgo ambiental

para melanoma, factible de modificar.

(31)
(32)

CLASIFICACION SEGÚN

FOTOTIPO DE PIEL

Fototipos IV a VI, el melanoma es raro  ± región subungular,

 ± las palmas y plantas.

(33)

FACTORES AMBIENTALES

Cámaras para bronceado

Gallagher

et al.

2005

 ± Demostró un incremento estadísticamente

significativo en el riesgo de desarrollar melanoma

en los individuos que utilizaban cámaras de

bronceo en comparación con los no expuestos

(OR=1,25)

Gallagher RP, Lee TK. Adverse effects of ultraviolet radiation: a brief review. Prog Biophys Mol Biol. 2006;92:119-31.

(34)

FACTORES AMBIENTALES

Radiación  15 Gy aumento RR 13 MM

No se ha encontrado relación entre

 ± Selenio

 ± Consumo de cigarrillo

(35)
(36)

DISTRIBUCION ANATOMICA

ESPALDA

CABEZA Y

CUELLO

(37)

PATOGENESIS

Interacciones de factores genéticos y ambientales

Riesgo individual

 ± Mutaciones heredadas

 ± Polimorfismos en los genes asociados a melanoma

 ± Magnitud de la exposición solar aguda o crónica

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(38)

PATOGENESIS

Los principales genes reconocidos en el melanoma son el

CDKN2A

y el

CDK4

,

 ± Involucrados en el control del ciclo celular.

 ± 20% a 50% de casos familiares de melanoma se encuentran

mutaciones en

CDKN2A

.

Los polimorfismos en el receptor MC1R,

 ± clave en la formación de melanina en respuesta a la radiación

ultravioleta

 ± Asociados con incremento en el riesgo de melanoma

Mutaciones en

PTE 

N

 ± un gen involucrado en la inducción de proteínas supresoras del

ciclo celular y de la apoptosis

 ± 30% a 60% de los melanomas no familiares.

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(39)

PATOGENESIS

En la proliferación y transformación maligna

de los melanocitos se han involucrado

mutaciones activadoras de los oncogenes

 ±

N

-R

 A

S

y

BR

 AF 

,

Mut. N-Ras detectan 15% a 20% MM

Mut. gen

BR

 AF 

 ± 50% de todos los melanomas

 ± 80% de los melanomas no inducidos por daño solar

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(40)

Diagnóstico Clínico

Sospecha cambios en lesiones

 ± Meses

 ± Dias, Semanas

1985 ABCDE

2-8% MELANOMAS NO PIGMENTADOS

Tamaño y color 70%

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(41)
(42)

PRESENTACION CLINICA

Melanoma de extensión superficial

Lentigo maligno

Melanoma nodular

Melanoma acral lentiginoso

Subtipos clínicos poco frecuentes de melanoma maligno:

 ± Melanoma desmoplásico

 ± Melanoma maligno nevoide

 ± Melanoma maligno variante sintetizador de pigmento

de origen

dérmico

 ± Melanoma de desviación mínima.

 ± Melanoma lentiginoso de las mucosas.

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(43)

Melanoma de extensión superficial

Sitios más frecuentes

Cabeza y Cuello 50%

Mácula o placa asimétrica

Bordes irregulares

Tonos varían azul oscuro, rosa,

café y negro

Crecimiento Bifásico

Sol

30 y 50ª

60% Novo

Nevos displásicos y adquiridos

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(44)

Lentigo maligno

15% M.M.

20% Cabeza y Cuello

Tiene Fase de C.Radial +

prolongada >15a

Mácula asimétrica color

pardo, bordes irregulares

Adultos

Areas expuestas al Sol

Limita a la epidermis y no

sobrepasa la membrana basal,

por lo cual sólo presenta

crecimiento radial.

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(45)

Melanoma nodular

20% MM

Origen en la Dermis

Carece de Fase Radial (monofásica)

30% cabeza, cuello y tronco

5

ta

decada

Areas expuestas y no expuestas sol

Nódulo con bordes regulares

Color uniforme Negro o sin

pigmento (amelanótico) lo que

le da el color rosa o rojo

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(46)

Palmas, plantas y lechos

ungulares

Mácula o placa pigmentada de

coloración oscura y bordes

irregulares

Distribución

 ± 10% raza blanca

 ± 50% asiáticos

 ± 60% a 70% raza negra

Monofásico

Agresivo

Melanoma acral lentiginoso

Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &

(47)

Melanoma acral lentiginoso

Lesión lecho ungeal

(48)

PATRON DE DISEMINACION

Formas de diseminación

 ± Enf. Ganglionar Regional

50%

 ± Metástasis a Distancia

30%

 ± En Tránsito  2cm

 ± Lesiones Satélites 2cms

 ± La diseminación hematógena afecta

Tejido subcutáneo

Pulmones

Cerebro

H

igado

20%

(49)

DIAGNOSTICO

Ex.Fx.

 ± Lupas, luz de Wood y fotografía.

Espectro de luz 360 nm es absorbida por la melanina

 ± Dx Lentigo maligno porque revela la distribución irregular del

pigmento y permite definir los bordes de la lesión.

 ± Fotografías clínicas iniciales.

 ± Microscopía confocal láser

Examen in vivo de la epidermis y la dermis papilar, con una resolución muy aproximada a la histológica

 ±

U

ltrasonido

Vascularización y espesor

 ± Dermatoscopia

Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion, when and how. J Am Acad Dermatol 2008

(50)

DIAGNOSTICO

BIOPSIA

 ±

NCCN márgenes laterales de 1 a 3 mm en todas las

lesiones sospechosas de melanoma.

Biopsia insicionales deben limitarse

 ± Lesiones áreas

anatómicas funcionales específicas

palmas, plantas, dedos

regiones subungulares

genitales

 ± Compromiso cosmético

Cara y orejas

Lesiones de gran tamaño x dificultad cierre primario

Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion, when and how. J Am Acad Dermatol 2008

(51)

DIAGNOSTICO

Investigar todos los MM  1mm por

metástasis

 ± Rx Torax

 ± USG abdominal

 ± CT T.A.P

 ± Laboratorios

LD

H

(52)

Diagnóstico inmunohistoquímico

Subtipos de MM requieren I

HQ 

x

 ±

M de células fusiformes

 ±

M Amelanótico

 ±

M metastáticos

Los anticuerpos vimentina y S100 se encuentran

virtualmente en todas las lesiones melanocíticas.

La proteína S-100 presenta una alta sensibilidad para

lesiones melanocíticas (95% en melanomas primarios y

metastáticos)

(53)

Histopatología como Factor

Pronóstico

(54)

Histopatología

Nivel de Clark de la invasión dérmica

 ± Este es un indicador pronóstico menos confiable

que el Breslow

 ± Sujeto distintas clasificación según observador.

 ± No se utiliza para definir los melanomas T1 en el

sistema de estadificación del AJCC 2010

 ± Excepto cuando los niveles de Clark IV o V se

utilizar para definir el melanoma T1b

En raros casos cuando el recuento mitótico no se puede

determinar en un melanoma no ulcerada T1

(55)

Histopatología

Nivel I:epidermis (melanoma

in situ

)

Nivel II:dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular

de la dermis.

Nivel III: Infiltración dermis papilar, pero no penetra la dermis

reticular.

Nivel IV: Infiltración en la dermis reticular pero no en el tejido

subcutáneo.

Nivel V: Infiltración a través de la dermis reticular en el tejido

subcutáneo.

(56)
(57)
(58)

Porcentaje de sobrevida en relación con la

presencia de ulceración y la medida de Breslow

.

(59)

ESTADIFICACION

ESTADIFICACION

2010 American Joint Committ

(60)

T1a

T1a melanommelanoma a   1.0 1.0 mm mm de de profunprofundidaddidad,,

sin ulcer

sin ulceraciónacióno  1 mitosio  1 mitosis / mms / mm22 T1b T1b melanoma melanoma   1.0 1.0 mm mm dede

pro

profunfundidaddidad, n, niveivell IV IV or or VV, , sin sin ulceulceracraciónión

T1b

T1b melanommelanoma a   1.0 1.0 mm mm de de profunprofundidaddidad,,

con

(61)

T2

T2a melaa melanomnoma a 1 1 -- 2 mm 2 mm dede

profu

profundidadndidad, , sin sin ulceracióulceraciónn

T2b melanoma

T2b melanoma 1 1 2 2 mm mm dede

profu

(62)

T3b melanoma 2  4 mm de

profundidad , con ulceración

T3a melanoma 2 - 4 mm de profundidad , sin ulceración

(63)

T4b melanoma 4 mm de

profundidad , con ulceración

T4a melanoma  4 mm de profundidad , sin ulceración

(64)
(65)

Un Nódulo metastásico oculto

MICROMETASTASIS

Un Nódulo metastásico palpable

MACROMETASTASIS

(66)

2-3 Nódulos metastásicos oculto MICROMETASTASIS

2-3Nódulos metastásicos palpable MACROMETASTASIS

Metastasis en tránsito o

satélite sin evidencia

metástasis linfática.

(67)

Más de 1 nódulo con lesiones

metastásicas

Transito

Satélites

(68)
(69)

Referencias

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