MELANOMA
MELANOMA
D
D
r. Iván Mosquera V.
r. Iván Mosquera V.
Médico Residente de
Médico Residente de IV AñoIV Año
Servicio de Cirugía General
Servicio de Cirugía General
Hospital Regional Rafael Hernández L.
MELANOCITOS
MELANOCITOS
Células de la
Células de la
crest
crest
a n
a n
eural
eural
Melanoblasto
Melanoblasto
±
±
Piel ,muc
Piel ,muc
osa
osa
(
(
basal epiderm
basal epiderm
is)
is)
±
±
Ojo
Ojo
±
±
Aracnoides
Aracnoides
±
±
Esófago superior
Esófago superior
5-10% células de la capa basal
5-10% células de la capa basal
Melano
Melano
cito
cito
s
s
secr
secr
et
et
an los gr
an los gr
anúlos
anúlos
de melanina
de melanina
±
±
Fagocitados por queratinocitos,
Fagocitados por queratinocitos,
que los degradan y redistribuyen
que los degradan y redistribuyen
Protección RUV
Protección RUV
Captación de
ANATOMIA
ANATOMIA
Generalidades
Generalidades
±
±
Ór
Ór
g
g
an
an
o
o
má
má
s
s
gr
gr
an
an
de
de
de
de
l
l
cu
cu
er
er
po
po
±
±
15
15
%
%
de
de
l
l
pe
pe
so
so
co
co
rp
rp
or
or
al
al
±
±
Epi
Epi
de
de
rmis
rmis
:
:
cór
cór
ne
ne
o,
o,
lúci
lúci
do
do
,
,
gr
gr
an
an
ulo
ulo
so
so
,
,
esp
esp
ino
ino
so
so
y
y
ger
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min
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at
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ivo
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±
±
De
De
rm
rm
is:
is:
fib
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ra
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s
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co
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lá
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ge
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na
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te
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co
co
ne
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cti
cti
vo
vo
fib
fib
ro
ro
so
so
±
±
Hipodermis
Hipodermis
H
Anatomía de la Piel
± La epidermis
98% queratinocitos
2% melanocitos, C. Merckel y Langerhans
± La dermis
célula fibroblasto
contiene los anexos, glándula sebácea, folículo piloso, glándula
sudorípara, terminales sensoriales
± Existen 2 plexos arteriovenosos, uno superficial en contacto con la
epidermis y uno profundo en contacto con el tejido celular
subcutáneo
INTRODUCCION
Transformación maligna de los melanocítos
d/e
NCDB
± 91.2% piel
± 5.3% ocular
± 1.3% mucosal
± 2.2% primario desconocido
4% todos los tumores malignos de piel
Responsable
80% de todas las muertes por cáncer de piel.
NCCN GUIDELINES VERSION 1- 2011 MELANOMA
EPIDEMIOLOGIA
Para el 2009 USA se estimó
± 68,729 nuevos casos dx
± 8,650 morirán
2004
± Riesgo de un individuo en USA de desarrollar
melanoma invasivo era de 1 en 65
2005
± 1 de cada 55 USA desarrollará un melanoma en el
transcurso de su vida
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
±
Australia y Nueva Zelanda, con 30 a 60 100.000 a
Ocupa el 4
tolugar en frecuencia
±
Estados Unidos 5to prevalencia CA
7
mo
±
Escandinavia 10
mo±
Inglaterra, Escocia y Gales 8
voIncidencias
±
Italia, Bélgica, Polonia con menos de 10 casos por
100.000a
±
Japón es el país con menor incidencia, con menos de 2
casos por 100.000a
W
orld age-standardised incidence
rates, malignant melanoma, by
sex, 2002 estimates
EPIDEMIOLOGIA
Edad promedio 59ª
Mortalidad general USA 2002 14%
Mortalidad M.M. mestastásico USA 2002 a 5ª
35 85%
Raro en la infancia
± 1% a 4% de los casos nuevos de M. 20 años
± 0,3% 14 años
± Australia porcentaje más alto
15 años con diagnóstico M. 0,3% y 0,9%
Huynh PM, Grant-Kels JM, Grin CM. Childhood melanoma:
update and treatment. Int J Dermatol. 2005;44:715-23.
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Incidencia Europea estandarizada por
edad, tasas de mortalidad y según sexo
I
ncidencia Estandarizada por tasa 100,000 habitantes para
BIOLOGÍA DEL MELANOMA CUTANEO
Normal Benigno/premaligno LESION MALIGN A /INV ASION LOCAL Metastasis
Melanocitos Normales NEVOS DISPLASICOS FASE TEMPRANA DE CRECIMIENTO RADIAL FASE TARDIA DE CRECIMIEMTO VERTICAL Melanoma Metastásico p16 Integrins p53 c-kit E-cadherin Meses --- Años melanoma in situ M invasión superficial d/p Metastasis C. Rápido C. Nodular
Involucra solo parte LCR Metastasis
Bifásico
Monofásico
FACTORES DE RIESGO
Factores del individuo
Factores genéticos
FACTORES DE RIESGO INDIVIDUO
Principal factor de riesgo M. previo
12% desarrollarán segundo 1ario
Menos en acrales y mucosa
Pctes inmunosuprimidos
±
Niños inmunodeficiencias genéticas
±
Enfermedades malignas previas
Linfoma de
Hodgkin
±
Tratamiento con quimioterapia
±
Transplantados
±
VI
H
X
eroderma pigmentoso
FACTORES DE RIESGO INDIVIDUO
Precursores
± Lesión precursora ocurre antes y en el mismo sitio
de la neoplacia
Nevo Melanocitico congénito
Nevo común Melanocítico
Nevo Displásico o atípico
Melanoma in situ
NEVOS MELANOCITICOS
Los nevos melanocíticos (lunares)
± Consta de melanocitos modificados (células névicas)
Células ovales, más grandes
La falta dendritas
Citoplasma más abundante
Gránulos secundarios
Scottish Melanoma Group
Identificó que el número total de nevus benignos es el
F.R. más importante de melanoma en la población
caucásica del norte de Europa.
RR 12 para 8 o más NMB.
NEVOS MELANOCITICOS
Nevos melanocíticos adquiridos
± Aparecen después de 6 meses de edad
± evolucionan con la edad
( con la migración de los melanocitos a la dermis)± Números pico en la edad adulta y luego disminuir
± Producen menos melanina
± Subdivide :
Unión
Compuesto
Dérmicos
NEVOS MELANOCITICOS
Nevos melanocíticos adquiridos
± Riesgo proporcional # nevos.
35 --- RR igual a la unidad
50 o más --- RR 5-17 %
100 --- RR 23%
NEVOS MELANOCITICOS
Nevos melanocíticos adquiridos
± Los nevos de Unión
NEVOS MELANOCITICOS
Nevos melanocíticos adquiridos
± Nevos compuestos
Nidos se extienden profundamente en la dermis
tienden a ser más elevado y en forma de cúpula
NEVOS MELANOCITICOS
Nevos melanocíticos adquiridos
± Nevus dérmico
nidos no tienen contacto con epidermis
NEVOS MELANOCITICOS
Los nevos congénitos
± Presente en el nacimiento
± División según tamaño
Pequeños 1,5 cm
Medianos 1,5 cm y 19,9 cm
Gigantes 20 cm en adultos o 9 cm en la cabeza o
6cm en el tronco de un neonato o 5% S.C.
± Más uniformemente pigmentados
± 1% Neonatos
NEVOS MELANOCITICOS
Los nevos congénitos
± Riesgo Global de malignidad 1 2 %
Nevus en traje de baño (
g
arment naevi
), en 1 de 500.000
nacimientos.
± Transformación maligna hasta en 5% de los casos
Seguimiento Clx de por vida
M. 1
eraDécada vida
Se desarrolla en la Subepidermis ( dx clx difícil)
Melanosis neurocutánea
Nevo congénito + proliferación melanocitos
benigna o
maligna en Leptomeninges
NEVOS CONGENITOS
NEVOS DISPLASICOS o ATIPICOS
CARACTERISTICAS
±
Sitios no expuestos al sol
±
Bordes irregulares y variabilidad en pigmentación
±
Manifestan como cientos de lesiones
±
Estables en apariencia
±
Nuevos nevos puede aparecer a lo largo de la vida
±
Asimetría
A menudo asociados con aumento de riesgo familiar de
melanoma
±
Sd. Nevo Atípico
RR 20.6 al 100% degenerar
NEVOS DISPLASICOS o ATIPICOS
T
ipos
Nombre
Características
A
ESPORADICO
Sólo un miembro de familia tiene nevo atípico
B
FAMILIAR
Dos o más familiares afectados por nevos atípico
C
EPORADICO YMELANOMA
Un familiar con nevo atípico y melanoma
D1
FAMILIAR YMELANOMA
Dos o más familiares tienen nevos atípicos y sólo uno
tiene melanoma
D2
FAMILIAR YMELANOMA
Dos o más familiares tienen nevos atípicos y dos o mas
familiares con melanoma
CLASIFICACION DE KRAEMER DEL
SINDROME DE NEVO A
TIPICO
NEVOS DISPLASICOS o ATIPICOS
RR se incrementa hasta 500 veces en familias
con este síndrome y con antecedentes de
melanoma.
FACTORES GENÉTICOS
6% y 12% de los M.M. patrón familiar
25% de estos casos se ha identificado
± Mutación gen
CDKN2A
cromosoma 9
Los estudios que han cuantificado el efecto de esta mutación sugieren
que su presencia representa
± Riesgo alto para el desarrollo de melanoma en Australia ± Riesgo intermedio en USA.
± Mutación
CDK4
cromosoma 12
± Polimorfismo en el receptor de la melanotropina (
melanocyte-stimulatin
g
hormone
, MS
H),
MC1R, codificado en el cromosoma 16q24
Relacionado con los individuos pelirrojos.
FACTORES AMBIENTALES
El sol es el principal factor de riesgo ambiental
para melanoma, factible de modificar.
CLASIFICACION SEGÚN
FOTOTIPO DE PIEL
Fototipos IV a VI, el melanoma es raro ± región subungular,
± las palmas y plantas.
FACTORES AMBIENTALES
Cámaras para bronceado
Gallagher
et al.
2005
± Demostró un incremento estadísticamente
significativo en el riesgo de desarrollar melanoma
en los individuos que utilizaban cámaras de
bronceo en comparación con los no expuestos
(OR=1,25)
Gallagher RP, Lee TK. Adverse effects of ultraviolet radiation: a brief review. Prog Biophys Mol Biol. 2006;92:119-31.
FACTORES AMBIENTALES
Radiación 15 Gy aumento RR 13 MM
No se ha encontrado relación entre
± Selenio
± Consumo de cigarrillo
DISTRIBUCION ANATOMICA
ESPALDA
CABEZA Y
CUELLO
PATOGENESIS
Interacciones de factores genéticos y ambientales
Riesgo individual
± Mutaciones heredadas
± Polimorfismos en los genes asociados a melanoma
± Magnitud de la exposición solar aguda o crónica
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
PATOGENESIS
Los principales genes reconocidos en el melanoma son el
CDKN2A
y el
CDK4
,
± Involucrados en el control del ciclo celular.
± 20% a 50% de casos familiares de melanoma se encuentran
mutaciones en
CDKN2A
.
Los polimorfismos en el receptor MC1R,
± clave en la formación de melanina en respuesta a la radiación
ultravioleta
± Asociados con incremento en el riesgo de melanoma
Mutaciones en
PTEN
± un gen involucrado en la inducción de proteínas supresoras del
ciclo celular y de la apoptosis
± 30% a 60% de los melanomas no familiares.
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
PATOGENESIS
En la proliferación y transformación maligna
de los melanocitos se han involucrado
mutaciones activadoras de los oncogenes
±
N
-R
A
S
y
BR
AF
,
Mut. N-Ras detectan 15% a 20% MM
Mut. gen
BR
AF
± 50% de todos los melanomas
± 80% de los melanomas no inducidos por daño solar
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Diagnóstico Clínico
Sospecha cambios en lesiones
± Meses
± Dias, Semanas
1985 ABCDE
2-8% MELANOMAS NO PIGMENTADOS
Tamaño y color 70%
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
PRESENTACION CLINICA
Melanoma de extensión superficial
Lentigo maligno
Melanoma nodular
Melanoma acral lentiginoso
Subtipos clínicos poco frecuentes de melanoma maligno:
± Melanoma desmoplásico
± Melanoma maligno nevoide
± Melanoma maligno variante sintetizador de pigmento
de origen
dérmico
± Melanoma de desviación mínima.
± Melanoma lentiginoso de las mucosas.
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Melanoma de extensión superficial
Sitios más frecuentes
Cabeza y Cuello 50%
Mácula o placa asimétrica
Bordes irregulares
Tonos varían azul oscuro, rosa,
café y negro
Crecimiento Bifásico
Sol
30 y 50ª
60% Novo
Nevos displásicos y adquiridos
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Lentigo maligno
15% M.M.
20% Cabeza y Cuello
Tiene Fase de C.Radial +
prolongada >15a
Mácula asimétrica color
pardo, bordes irregulares
Adultos
Areas expuestas al Sol
Limita a la epidermis y no
sobrepasa la membrana basal,
por lo cual sólo presenta
crecimiento radial.
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Melanoma nodular
20% MM
Origen en la Dermis
Carece de Fase Radial (monofásica)
30% cabeza, cuello y tronco
5
tadecada
Areas expuestas y no expuestas sol
Nódulo con bordes regulares
Color uniforme Negro o sin
pigmento (amelanótico) lo que
le da el color rosa o rojo
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Palmas, plantas y lechos
ungulares
Mácula o placa pigmentada de
coloración oscura y bordes
irregulares
Distribución
± 10% raza blanca
± 50% asiáticos
± 60% a 70% raza negra
Monofásico
Agresivo
Melanoma acral lentiginoso
Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Melanoma acral lentiginoso
Lesión lecho ungeal
PATRON DE DISEMINACION
Formas de diseminación
± Enf. Ganglionar Regional
50%
± Metástasis a Distancia
30%
± En Tránsito 2cm
± Lesiones Satélites 2cms
± La diseminación hematógena afecta
Tejido subcutáneo
Pulmones
Cerebro
H
igado
20%
DIAGNOSTICO
Ex.Fx.
± Lupas, luz de Wood y fotografía.
Espectro de luz 360 nm es absorbida por la melanina
± Dx Lentigo maligno porque revela la distribución irregular del
pigmento y permite definir los bordes de la lesión.
± Fotografías clínicas iniciales.
± Microscopía confocal láser
Examen in vivo de la epidermis y la dermis papilar, con una resolución muy aproximada a la histológica
±
Ultrasonido
Vascularización y espesor
± Dermatoscopia
Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion, when and how. J Am Acad Dermatol 2008
DIAGNOSTICO
BIOPSIA
±
NCCN márgenes laterales de 1 a 3 mm en todas las
lesiones sospechosas de melanoma.
Biopsia insicionales deben limitarse
± Lesiones áreas
anatómicas funcionales específicas
palmas, plantas, dedos
regiones subungulares
genitales
± Compromiso cosmético
Cara y orejas
Lesiones de gran tamaño x dificultad cierre primario
Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion, when and how. J Am Acad Dermatol 2008
DIAGNOSTICO
Investigar todos los MM 1mm por
metástasis
± Rx Torax
± USG abdominal
± CT T.A.P
± Laboratorios
LD
H
Diagnóstico inmunohistoquímico
Subtipos de MM requieren I
HQ
x
±
M de células fusiformes
±
M Amelanótico
±
M metastáticos
Los anticuerpos vimentina y S100 se encuentran
virtualmente en todas las lesiones melanocíticas.
La proteína S-100 presenta una alta sensibilidad para
lesiones melanocíticas (95% en melanomas primarios y
metastáticos)
Histopatología como Factor
Pronóstico
Histopatología
Nivel de Clark de la invasión dérmica
± Este es un indicador pronóstico menos confiable
que el Breslow
± Sujeto distintas clasificación según observador.
± No se utiliza para definir los melanomas T1 en el
sistema de estadificación del AJCC 2010
± Excepto cuando los niveles de Clark IV o V se
utilizar para definir el melanoma T1b
En raros casos cuando el recuento mitótico no se puede
determinar en un melanoma no ulcerada T1
Histopatología
Nivel I:epidermis (melanoma
in situ
)
Nivel II:dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular
de la dermis.
Nivel III: Infiltración dermis papilar, pero no penetra la dermis
reticular.
Nivel IV: Infiltración en la dermis reticular pero no en el tejido
subcutáneo.
Nivel V: Infiltración a través de la dermis reticular en el tejido
subcutáneo.
Porcentaje de sobrevida en relación con la
presencia de ulceración y la medida de Breslow
.
ESTADIFICACION
ESTADIFICACION
2010 American Joint Committ
T1a
T1a melanommelanoma a 1.0 1.0 mm mm de de profunprofundidaddidad,,
sin ulcer
sin ulceraciónacióno 1 mitosio 1 mitosis / mms / mm22 T1b T1b melanoma melanoma 1.0 1.0 mm mm dede
pro
profunfundidaddidad, n, niveivell IV IV or or VV, , sin sin ulceulceracraciónión
T1b
T1b melanommelanoma a 1.0 1.0 mm mm de de profunprofundidaddidad,,
con
T2
T2a melaa melanomnoma a 1 1 -- 2 mm 2 mm dede
profu
profundidadndidad, , sin sin ulceracióulceraciónn
T2b melanoma
T2b melanoma 1 1 2 2 mm mm dede
profu
T3b melanoma 2 4 mm de
profundidad , con ulceración
T3a melanoma 2 - 4 mm de profundidad , sin ulceración
T4b melanoma 4 mm de
profundidad , con ulceración
T4a melanoma 4 mm de profundidad , sin ulceración
Un Nódulo metastásico oculto
MICROMETASTASIS
Un Nódulo metastásico palpable
MACROMETASTASIS
2-3 Nódulos metastásicos oculto MICROMETASTASIS
2-3Nódulos metastásicos palpable MACROMETASTASIS