Revista Latinoamericana de Hipertensión ISSN: 1856-4550
latinoamericanadehipertension@gmail.com Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Organismo Internacional
Urbina Oteiza, Douglas
Estudio del riñón en la Hipertensión Arterial (HTA)
Revista Latinoamericana de Hipertensión, vol. 2, núm. 1, enero-febrero, 2007, pp. 15-19 Sociedad Latinoamericana de Hipertensión
Caracas, Organismo Internacional
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... studio del riñón en la Hipertensión Arterial (HTA)
La relación entre Hipertensión arterial y riñón es bien conocida, por un lado el riñón regula el agua y el sodio del liquido extracelular, produce sustancias va-soactivas con efecto endocrino, paracrino yautocrino [fundamentalmente el Sistema Renina Angiotensina (SRA)], y por otro lado interviene en los fenómenos de inflamación que acompañan a la Hipertensión Arterial (HTA); como evidencia de la importancia del riñón en el control de la presión arterial, en las enfermedades que producen disminución crónica de la función de filtración se observa generalmente la elevación de las cifras de presión arterial.
Desde el punto de vista clínico se puede estudiar con diferentes enfoques:
1) El riñón como causa de la HTA
2) El riñón como órgano blanco de la HTA
3) El riñón como factor a tomar en cuenta en el tratamiento y el pronóstico de la HTA
Aunque en la práctica clínica las tres áreas se evalúan de manera conjunta, con fines didácticos se discutirán por separado, aunque obviamente algunas considera-ciones pueden aparecer en más de un enfoque.
1) El riñón como causa de la HTA
A)Enfermedad renal primariaosecundaria
Las enfermedades renales primarias (glomerulone-fritis, nefritis intersticiales) o secundarias (nefropatía diabética) se caracterizan por conocidas alteraciones como proteinuria importante (mayor de 300 mg/día), microhematuria y disminución de la tasa de filtración
Key Words: Arterial Hypertension evaluation, Imag-ing Techniques, Vascular Renal Disease, Renin Angi-otensin System, Pathophysiology
he relationship between Arterial Hy-pertension (HTA) and the kidney can be analyzed at three different levels of complexity: the kidney as cause of the HTA, the kidney as white organ in HTA, and the kidney as a factor to be taken into account in the treatment and prognosis of HTA. The present paper reviews epi-demiologic data of HTA in primary or secondary renal disease, the vascular renal disease, and the functional and image tests that are used in the renal evaluation of hypertensive patients, and it also defines the hy-pertensive population that should be studied for the detection of vascular renal disease.
Dr. Douglas Urbina Oteiza Médico cirujano: UCV 1968 Nefro/ogía: HUC-UCV 1973 Programa Renal del Ministerio de Sanidady Asistencia Social (centro Nacional de Diálisis y Trasplante): 1979-98, Jefe encargado del mismo 1995-97 Presidente de la Sociedad Venezolana de Nefro/ogía: 1993-96 Ejercicio privado: Hospital de Clínicas Caracas Recibido: 1411212006 Aceptado: 51212007
a relación entre la Hipertensión Arterial (HTA) y el riñón se puede analizar en tres niveles de complejidad: el riñón como causa de la HTA, el riñón como órgano blanco de la HTA y el riñón como factor a tomar en cuenta en el tratamiento y el pronóstico de la HTA. En el presente trabajo se revisan además datos epidemiológicos de la HTA en la enfermedad renal primaria o secundaria, y la enfermedad vascular renal, y las pruebas funcional-es y de imágenfuncional-es que se utilizan en la evaluación renal de los pacientes hipertensos, y se define la población de hipertensos que debe estudiarse para la detección de enfermedad renal vascular.
Palabras Claves:Evaluación de la Hipertensión Arte-rial, Técnicas de imagen, Enfermedad Vascular Renal, Sistema Renina Angiotensina, Fisiopatología
glomerular, en esta revisión su diagnóstico no será tratado en detalle.
La importancia y repercusión de estas alteraciones se revisarán en el apartado 2, el apartado 3 se consider-ará en el capítulo El control de la Hipertensión arterial en las enfermedades renales crónicas.
B)Enfermedad vascular renal
La enfermedad arterial renal mas frecuente es la at-erosclerosis de las arterias renales, que se observa en el 90% de los casos de estenosis de arteria renal, siendo la fibrodisplasia arterial responsable del 10% restante. Las lesiones ateroscleróticas de las arterias renales principales son muchas veces bilaterales y están acompañadas frecuentemente de insuficiencia renal (la llamada Nefropatía isquémica) causada por la isquemia renal y daño renal por afectación de las arterias intrarenales y nefroesclerosis, se observan después de la sexta década de vida, usualmente con aterosclerosis detectable en otros lechos vasculares, y son de carácter progresivo. En un estudio de 834 pacientes mayores de 65 años asintomáticos someti-dos a estudio por ecografía Doppler, se encontró estenosis arterial renal en 6.8 %, Y en estudios an-giográficos aórticos y coronarios se han encontrado estenosis significativa de las arterias renales en 18 a 20% de los casos.
Estudios ecográficos seriados, han demostrado que una cuarta parte de los pacientes con aterosclerosis de las arterias renales desarrollan estenosis de la luz mayor del 60 % después de 1 año de seguimiento y 10% desarrollan oclusión arterial en 24 meses. El estudio de todos los pacientes con HTA para la detección la presencia de HTA renovascular no está indicado por la baja prevalencia de esta entidad en la población general hipertensa, en poblaciones con mayor prevalencia se observa uno o varios de los sigu-ientes hallazgos:
Hipertensión severa
Hipertensión acelerada o maligna
Hipertensión refractaria a múltiples drogas Presencia de soplo sistolo-diastólico en epigastrio, flancos o región lumbar
Insuficiencia renal sin causa aparente
Uremia posterior a la administración de bloqueantes de enzima convertidora o de receptor de AII Asimetría renal
Edema agudo de rápida aparición (edema "flash") Aterosclerosis generalizada
En el estudio DRASTIC realizado en Holanda en 477 pacientes, las siguientes variables se encontraron asociadas significativamente a la presencia de este-nosis renal: edad, hábito de fumar, soplo abdominal o lumbar, incremento de la concentración de creat-inina sanguínea después del uso de bloqueantes de
Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 2, N° 1, 2007
enzima convertidora o de receptor de AII. En 22 % de los pacientes se evidenció una estenosis renal en el estudio angiográfico.
La búsqueda de estenosis de las arterias renales se puede realizar por pruebas funcionales y estudios de imágenes.
l. Pruebas funcionales
Se basan en la elevada producción de renina y la dis-minución de la filtración glomerular producidas por la isquemia renal.
Concentración
o
actividad de reninaNo tiene suficiente especificidad ya que un porcentaje importante de pacientes con Hipertensión primaria tiene elevación de la concentración de renina o de la actividad de renina, por lo que se ha tratado de au-mentar su precisión con su determinación eliminando la ingesta de medicación que interfiera con el SRA, tales como diuréticos, beta bloqueantes, bloqueantes de enzima convertidora (BEC), bloqueantes de Angi-otensina 11 (BAII) por varias semanas previas a la ex-tracción de la muestra de sangre para análisis, lo que representa una desventaja clínica en pacientes con HTA severa o cardiopatía concomitante.
La determinación de renina en sangre extraída de las venas renales, es un método invasivo y de alto costo, y útil solo en casos de estenosis unilateral.
Cintilograma renal con captopril (CRC)
Es la prueba funcional más estudiada, su sensibilidad en pacientes con función renal normal y estenosis uni-lateral ha variado en un rango de 51 a 96 %.
En general las pruebas funcionales pierden precisión en presencia de insuficiencia renal, estenosis bilateral, o con el uso de medicamentos que alteran el eje RAS. 11. Imágenes
La prueba considerada el Estándar de oro es la An-giografía renal, sin embargo por el costo y la inva-sividad de la misma, se han utilizado otros métodos de imágenes no invasivos y menos costosos como pruebas pantalla.
Ultrasonido duplex renal Doppler (US)
Es altamente dependiente de la experiencia del operador El espectro ecográfico Doppler normal de la arteria renal y los vasos intrarenales es el siguiente:
Baja resistencia, lo cual refleja la baja impedancia (resistencia) intrarenal.
Ausencia de turbulencia.
Aceleración sistólica rápida (medida a través del tiempo de aceleración y del índice de aceleración). Presencia del llamado ESP (early systolic peak) que corresponde a un primer pico sistólico, angosto, seguido por un segundo componente sistólico de mayor duración.
Velocidad máxima en la arteria renal principal no mayor de 180 cm/seg.
Al nivel de las arterias arcuatas o interlobares, un índice de resistencia menor de 0,70 y un tiempo de aceleración (TA) menor de 0,1 seg.
Los siguientes hallazgos son considerados criterios positivos para estenosis de arteria renal: una relación de la velocidad de la arteria renaVvelocidad sistólica de la aorta >3.5, y/o una velocidad sistólica de la arte-ria renal> 180 cm/seg.
Una ventaja adicional es que de las mediciones espec-trales que pueden obtenerse con el US Doppler renal, se pueden calcular índices hemodinámicos, el Indice de resistibilidad es el más conocido en relación con los cambios intrarenales funcionales y estructurales pro-ducidos por la HTA, y se puede inferir la existencia de un proceso inflamatorio crónico por el grado de ecore-fringencia. Así, los pacientes hipertensos tienen una mayor resistencia vascular renal, aún sin nefropatía asociada, y muestran una disminución uniforme de la perfusión renal. Además, un incremento en el IR ha sido asociado con mal pronóstico en pacientes con estenosis arterial renal candidatos a procedimientos de revascularización.
Resonancia magnética Nuclear (RMN)
y
Angi-ografía renal por TomAngi-ografía axial computada (TAe) con administración de yodo.La ventaja de la RMN con gadolinium es su baja toxici-dad renal en pacientes con disminución de la filtración glomerular comparada con la de la TAC con adminis-tración de yodo, sin embargo se requiere un paciente capaz de mantener apnea por más de 20 segundos, y no se puede realizar si el paciente tiene marcapaso cardiaco, o c1ips arteriales intracraneanos.
En la TAC con administración de yodo, su uso se ve limitado en pacientes con insuficiencia renal, que en la práctica constituyen la mayor parte de los individ-uos en lo que se sospecha la presencia de estenosis renal por aterosclerosis.
Una revisión reciente de la c1inimetría de estas 4 prue-bas, analizando la bibliografía publicada en el periodo 1999-2004 aportó los siguientes resultados:
Tabla 1
Prueba #de trabajos #de pacientes Sensibilidad Especificidad
CRC 55 3915 0.78 0.78
US 39 3470 0.82 0.65
RMN 23 1788 0.88 0.88
TAC 11 1485 0.86 0.94
En estos trabajos los criterios mínimos para estenosis variaron entre el 50 a 75 % de disminución de la luz, y se encontró una importante falta de homogeneidad (con excepción de la RMN), concluyendo el autor que "Ia accesibilidad, costo y familiaridad con una prueba en particular y su interpretación pueden ser más impor-tantes que las pruebas de validación publicadas".
2) El riñón como órgano blanco de la HTA La HTA produce a largo plazo cambios estructurales y funcionales en los llamados órganos blanco: arte-rias grandes y medianas, corazón y riñón, el impacto de los cambios renales en esta patología crónica han sido estudiados con interés en las últimas dé-cadas, fundamentalmente la Insuficiencia renal y la Microalbuminuria.
A)Creatinina sérica
y
tasa de filtración glomerular Un cambio fundamental en la valoración del riñón ha sido el reconocimiento de que los valores de creat-inina sérica no pueden interpretarse aisladamente sin tomar en consideración la edad, raza, masa muscu-lar y sexo de los pacientes, y que la tasa de filtración glomerular estimada a partir de la concentración de creatinina sérica tiene una marcada influencia como factor de riesgo en la evaluación global del paciente con Hipertensión arterial.Tanto el Séptimo Reporte del Comité para la Pre-vención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión sanguínea elevada de Norteamérica como las Guías clínicas de la Sociedades Europeas de Hiperten-sión y de Cardiología consideran como factores de riesgo cardiovascular mayor la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada a menos de 60 ml/ min y/o la elevación de la concentración de creatinina sérica a más de 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en mujeres y/o la presencia de proteinuria mayor de 300 mg/día. Aún valores de creatinina de 1.3 mg/dl para los hombres y 1.2 mg/dl para las mujeres y/o la pres-encia de microalbuminuria son considerados factores de riesgo cardiovascular.
La estimación de la tasa de filtración glomerular a partir de los valores de creatinina sérica se puede realizar utilizando fórmulas, las más corrientemente usadas son:
Ecuación de Cockfrot-Gault
Depuración de creatinina
=
(140 - edad) x peso x (0.85 en caso de mujer)/(72 x Crs)Donde la edad se expresa en años, el peso en kilogramos, y Crs
=
Creatinina sérica en mg/dl. El resultado se expresa en ml/min.Ecuación abreviada del Estudio MDRD (Modifica-tion of Diet in Renal Disease)
Filtración glomerular
=
186 x (Crs) -1.154 x (edad) -0.203 (x 0.742 en caso de mujer) (x 1.210 en caso de afro americano)El resultado se expresa en ml/min/1.73 M2. Es importante recalcar que los resultados no son equivalentes, ya que la fórmula de Cockfrot-Gault se derivó de un estudio de depuración de creatini-na en 249 hombres (con un ajuste teórico del 15% menos de masa muscular en mujeres) y la del MDRD proviene del análisis de los datos de 1628 pacientes escogidos para un estudio de enfermedad renal
crónica con una media de filtración glomerular de 40 ml/min/1.73 M2.
Cuando se ha aplicado a poblaciones con enfermedad renal crónica o referidos para evaluación de baja fil-tración glomerular, la formula abreviada MDRD se ha mostrado con sesgo mínimo, y una precisión razon-able, siendo mejor que la fórmula de Cockrofft-Gault, estos estudios se han realizado utilizando depuración de inulina o depuración por radioisótopos como Es-tándar de oro.
Persisten problemas con la calibración de la determi-nación de la creatinina, que se deberían resolver en los próximos años.
Recientemente se han publicado otras aproximaciones matemáticas, pero hasta su validación, el uso de las dos formulas señaladas es de considerable utilidad para la sistematización y estratificación de la función renal. La fórmula del MDRD tiene mayor precisión para la detección de la disminución de la filtración glomerular, ya que fue derivada de un estudio diseña-do para pacientes con insuficiencia renal y requiere el uso de computadoras (puede utilizarse un sitio en Internet: http://nephron.comlcgi-bin/MDRDSI.cgi) En los últimos años se ha difundido en la comunidad nefrológica mundial el uso de la estratificación del daño renal en 5 etapas, promovida por la National Kidney Foundation (NKF) [Guías KlDOQI] (ver Tabla 111) como una forma práctica de definición del grado de afectación renal crónica.
El National Kidney Disease Education Program de Norteamérica está trabajando en un programa na-cional para la estandarización y competencia de estas pruebas. El National Institute of Diabetes and Diges-tive and Kidney Disease está financiando al Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) para desarrollar nuevas ecuaciones para la estimación de la tasa de filtración glomerular a partir de grandes bases de datos y la medición de la tasa de filtración glomerular usando marcadores externos y la cistatina C, esta es una proteína básica no glucosilada de 13 Kd producida por la todas las células nucleadas y se está investigando activamente como un nuevo mar-cador que substituiría la creatinina, sin embargo una desventaja es que no aparece en la orina, lo que difi-culta la difusión de esta técnica.
B)Albuminuria
La elevación en la concentración de la excreción de Albúmina urinaria es el primer signo de disfunción re-nal, y en pacientes con Hipertensión arterial o Diabe-tes mellitus es un marcador de riesgo cardiovascular. La excreción normal en el humano es de 1.5 a 20
1-19I
min, con una media geométrica de 6.5 I-Ig/min, la cor-rección en los cambios de volumen urinario cuando se utiliza una muestra de orina parcial se realiza factor-izándola por la concentración de creatinina urinaria (mg de albúmina/Gramo de creatinina), clásicamenteRevista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 2, N° 1, 2007
se dice que el hallazgo de una concentración anormal en una muestra de orina matutina se debe corroborar con una determinación de albúmina en 24 horas (que es el Estándar de oro). La fiebre, ejercicio, alta ingesta proteica, la insuficiencia cardiaca e infección urinaria pueden elevar su concentración en orina.
En Hipertensión arterial, se encuentra elevada en 11 a 40 % de pacientes (dependiendo de los valores que definan la microalbuminuria) y se encuentra asociada a hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad coro-naria, enfermedad arterial periférica, y enfermedad cerebro vascular.
Tabla 2. Valores umbrales clásicos de la excreción urinaria de albúmina para la definición de riesgo nefropatía o cardiovascular (derivados de estudios en pacientes diabéticos)
Muestra de orina
Unidades Parcial Nocturna 24 horas
mg124 horas 30
~g/min 20
mg/mmol de creatinina 3 mg/G de creatinina 30
Actualmente se sabe que el riesgo para nefropatía o cardiovascular es lineal, así en pacientes hipertensos con una excreción de albúmina mayor de 5 lJg/min la mortalidad coronaria aumenta independientemente de la presión arterial y otras variables confundidoras. En pacientes hipertensos con albuminuria entre 5 y 10 IJg/min el riesgo de muerte y enfermedad coronaria aumenta en un 50 a 75 %, por lo que parece que no se deberían usar valores umbrales, sino considerar la albuminuria una variable continua de riesgo.
A continuación se describen los resultados de la es-tratificación de daño renal en la población general utilizando el esquema de la NKF y la presencia o no de albuminuria patológica, evaluada en dos estudios epidemiológicos de población general, en Holanda (PREVEND) y Norteamérica (NHANES), es evidente la elevada proporción de personas "sanas" con un im-portante grado de disfunción renal (FG hasta 30
mil
min) en ambos estudios: 10.4 Y 10.6%. Estas cifras indudablemente se encuentran en mayor grado en poblaciones hipertensas o diabéticas (ver capítulo El control de la Hipertensión arterial en las enferme-dades renales crónicas)Tabla 3. Frecuencia de daño renal según la clasificación de la NKF en dos estudios poblacionales
Filtración Glomerular Albuminuria PREVEND NHANE5 ml/min aumentada (%) (%) Estadio 1 >90 si 1.3 3.3 Estadio 2 60-89 si 3.8 3.0 Estadio 3 30-59 si/no 5.3 4.3 Estadio 4 15-29 si/no 0.1 0.2 Estadio 5 <15 si/no 0.1 0.2
En conclusión, la evaluación del riñón en la Hiperten-sión arterial implica conocer datos precisos acerca de la existencia o no de enfermedad renal
parenqui-matosa, el valor de la tasa de filtración glomerular estimada a partir de la concentración de creatinina sérica, y la evaluación de las arterias renales y de la circulación intrarenal, para tener una evaluación no solo de los aspectos relacionados específicamente con el riñón, sino también completar la estratifi-cación del riesgo cardiovascular.
Una aproximación mínima debe incluir: un examen de orina simple con estudio del sedimento urinario, una determinación de la concentración de creatinina sérica en ayunas, una valoración del índice albúmina en orinalcreatinina en una muestra de orina matutina y un US renal Doppler.
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