CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A
DISTANCIA 2009-2010
ACTUALIZACIONES EN EL
LABORATORIO CLÍNICO
Nº 2
ACTUALIZACIÓN EN EL
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
DE LA FUNCIÓN RENAL
I.S.S.N.- 1988-7477
Título: Actualizaciones en el Laboratorio Clínico Editor: Asociación Española de Biopatología Médica Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: diciembre de 2009
Actualización en el diagnóstico y
seguimiento de la enfermedad renal
crónica
Luis Javier Morales García
.Facultativo Superior Especialista en
Bioquímica Clínica. Servicio de Laboratorio Clínico. Hospital de
Fuenlabrada. Madrid.
1. Introducción
La enfermedad renal es silenciosa, no produce ningún dolor, por lo que no puede ser identificada por el paciente. Si la enfermedad renal se diagnostica precozmente, puede conseguirse un retraso o incluso una estabilización en su progresión. Es necesario realizar cribados para su detección y la vía más eficiente para ese cribado son las pruebas de laboratorio.
Con frecuencia, la enfermedad renal se desarrolla como una complicación de otras enfermedades comunes como la diabetes, la hipertensión arterial, enfermedades cerebrovasculares o alteraciones autoinmunes.
Debido a la importancia que está cobrando la disminución de la función renal y las consecuencias negativas que trae consigo, se han promovido diferentes iniciativas a nivel nacional e internacional para estandarizar términos, medidas, clasificaciones, etc. Recientemente se acuñó el término internacionalmente aceptado de Enfermedad Renal Crónica (ERC) para unificar lo que antes conocíamos por disfunción renal, uremia, insuficiencia renal, fallo renal, nefropatía,… Este término nos ha servido para unificar criterios respecto de lo que antes conocíamos como insuficiencia renal, para hacer una clasificación en estadios y para incluir aquellas
enfermedades renales crónicas que cursan con función renal normal. En definitiva, para que “todos hablemos de lo mismo”.
2. Definición y clasificación de la ERC
La enfermedad renal crónica es la presencia de daño renal, mantenido durante más de tres meses y definido por cualquiera de estos criterios:
- Alteración del sedimento urinario: microhematuria
- Presencia de marcadores de daño renal: proteinuria y/o microalbuminuria - Disminución de la función renal (<60 mL/min)
Teniendo en cuenta esta definición, los esfuerzos del Laboratorio se deben centrar en la estandarización de los valores proporcionados.
La clasificación de la ERC se muestra en la figura 1 (1). El objetivo es la prevención y la detección precoz para instaurar un tratamiento temprano y evitar la terapia renal sustitutiva (TRS).
En la actualidad se tiende a dividir el estadio 3 en dos subestadios 3A (60-45) y 3B (45-30). También se le añade el subíndice p (estadios 3Ap y 3Bp) si existe proteinuria que es lo que realmente marca el pronóstico en este estadio.
Figura 1. Clasificación de la enfermedad renal crónica. eFG: estimación del filtrado glomerular
3. Evaluación de la Función Renal
3.1. Medición del Filtrado Glomerular (FG)
Conocer el FG es importante porque se sabe que pacientes con mínimas elevaciones de creatinina han perdido casi el 50% del filtrado renal de forma irreversible. Además, ya es evidente su asociación con riesgo cardiovascular: un FG<60 es un factor de riesgo independiente equiparable al tabaquismo o la dislipemia.
Para conocer el estado del funcionamiento del riñón se utiliza la medición o estimación del filtrado glomerular (FG).
La medición real sólo se puede hacer mediante la inyección de marcadores exógenos como inulina, iohexol, Cr-EDTA, I-Iotalamato, Tc-DTPA, etc. Este procedimiento no es útil en la práctica clínica ya que no está al alcance de la mayoría de los laboratorios y es necesaria la autorización del paciente por ser un procedimiento invasivo.
La estimación del FG se puede realizar mediante marcadores endógenos como creatinina, cistatina, β-trace proteína, β2-microglobulina… Se pueden utilizar solos o
incorporándolos a fórmulas de estimación del FG. La creatinina por si sola no es muy útil ya que, no existe una relación lineal entre los dos parámetros y posee una baja sensibilidad diagnóstica. Es necesaria una disminución del 50% del FG para que aumente la concentración de creatinina sérica por encima de su rango de normalidad.
La estimación del FG también se puede hacer mediante fórmulas que utilizan la creatinina sérica y/o urinaria, como el aclaramiento de creatinina, fórmula MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease), Cockcroft-Gault, Bjornsson, Gates, Jelliffe, Hull, Mawer,… Si bien, las más utilizadas y aceptadas son las dos primeras.
3.1.1. Aspectos metodológicos en la medición de la creatinina
Las diferencias intra e interindividuales en la distribución y metabolismo de la creatinina llevan implícita variabilidad en los resultados.
Cada método de medida arrastra diferentes niveles de inexactitud y de imprecisión e incluso las interferencias pueden ser diferentes.
La falta de estandarización en la medida de la creatinina conlleva una gran variabilidad en los resultados producidos por los Laboratorios.
Algunos de los métodos empleados para la medición de la creatinina se muestran en la figura 2.
Conocidas son las deficiencias de los métodos Jaffé respecto a su baja especificidad debido a los pseudocromógenos (bilirrubina, proteínas, fármacos) y su más que mejorable imprecisión. Se han hecho modificaciones para minimizar el efecto de la bilirrubina y se han introducido factores para compensar el efecto de la
y Jaffé -
y Jaffé cinético modificado
y Jaffé cinético compensado EXACTITUD
y Enzimático y HPLC
y IDMS +
Figura 2. Métodos de medición de creatinina.
HPLC: cromatografía líquida de alta sensibilidad.
albúmina. Esto hizo que la sobreestimación de la creatinina disminuyera pero, aun así, la especificidad es insuficiente.
Una alternativa real es la utilización de métodos enzimáticos para la medición de la creatinina. Estos métodos tienen una especificidad analítica superior a métodos Jaffé y Jaffé compensados y mayor precisión (2). La imprecisión es menor a la imprecisión propuesta como deseable: CV< 2,2% (Tabla 2). Además, son más exactos, ya que permiten la trazabilidad con los métodos de referencia, por lo que, los métodos enzimáticos se convierten en el método de elección. Por esta razón, el número de publicaciones que utilizan el método enzimático está creciendo. En una exhaustiva revisión (3) en la que se seleccionaron varias publicaciones mediante criterios estrictos, se acordaron los rangos de normalidad por edades para la creatinina enzimática (tabla 1).
Los otros dos métodos restantes, HPLC e IDMS, aunque técnicamente superiores, no están al alcance de los Laboratorios Clínicos y se utilizan en investigación y en Laboratorios de Referencia.
Tabla 1. Valores de referencia por edades de la creatinina realizada por el método enzimático (3). Tabla 1. Valores de referencia por edades de la creatinina realizada por el método enzimático (3).
3.1.2. Estandarización de la creatinina
En el año 2006, el grupo de trabajo de Laboratorio del NKDEP (National Kidney Disease Education Program) del Instituto Nacional de Salud americano, publicó unas recomendaciones para mejorar la medición de la creatinina sérica (4). Recomendaciones que tenían el propósito de estandarizar la medida de la creatinina para conseguir los objetivos analíticos que se muestran en la tabla 2. Estos objetivos han sido calculados basados en la variabilidad biológica de la creatinina que supone un 4.8% en la intraindividual y un 12.9% en la interindividual.
Las propuestas del NKDEP iban dirigidas a diferentes colectivos. A los organismos internacionales, para que desarrollaran y aprobaran nuevos materiales y laboratorios de referencia, y que estos fueran accesibles a los laboratorios e industrias de diagnóstico in vitro. Una de las recomendaciones fue crear un material de referencia con base sérica y dos niveles uno de ellos en el límite de decisión (≈1,0 mg/dL). En febrero de 2007 el NIST (National Institute of Standards and Technology) anunció el desarrollo del Standard Reference Material 967 (SRM 967) en colaboración con NKDEP y el CAP (Collage of American Pathologist).
También proponían medidas a las industrias de diagnóstico in vitro para mantener la cadena de trazabilidad (figura 3) que facilitara la consecución de los objetivos de calidad y a los proveedores de control de calidad para que facilitasen la
CV objetivo Bias objetivo ET objetivo Mínimo 3,2% 5,1% 11,4%
Deseable 2,2% 3,4% 7,6%
Óptimo 1,1% 1,7% 3,8%
Tabla 2. Objetivos analíticos recomendados para la medida de la creatinina (4). CV: coeficiente de variación; ET: error total
correcta transición de los métodos tradicionales a los métodos estandarizados y para que dispusieran de materiales de control de calidad conmutables, con valores asignados por IDMS (espectrometría de masas por dilución isotópica) y para cada grupo de métodos.
Finalmente, se hacían recomendaciones a los laboratorios clínicos respecto a: - La Metodología:
y La estimación del FG mediante ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal.
y La evaluación de la función renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de creatinina.
y La medida del aclaramiento de creatinina mediante la orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido mediante ecuaciones MUESTRA Procedimiento de Medida de Referencia Fabricante Calibrador Secundario NIST SRM 967 Procedimiento de Medida de Referencia Primario GC-IDMS & LC-IDMS
Calibrador del Fabricante Procedimiento de Medida Rutinario Calibrador Primario NIST SRM 914 RESULTADO
Figura 3. Cadena de trazabilidad de la creatinina.
y Para la estimación del FG en adultos, se recomienda la fórmula del estudio MDRD.
y En aquellas circunstancias en que se precise una medida más exacta del FG se aconseja la utilización del aclaramiento de marcadores exógenos.
- El Informe de Laboratorio:
y En los informes de Laboratorio, la determinación de la creatinina sérica debe acompañarse de una estimación del FG obtenido mediante ecuaciones e indicar cuál.
y Los resultados de la creatinina se expresarán sin decimales en el sistema internacional (mmol/L) y con dos decimales los que utilicen las unidades convencionales (mg/dL).
y Mientras no exista estandarización de la creatinina se indicará el método utilizado para su determinación.
y Los valores de FG >60 se informarán como “>60 mL/min/1,73 m2”. y Los valores de FG <60 se informarán con el valor numérico.
y Los resultados de la estimación del FG no deben ir acompañados de valores de referencia.
y Los resultados del FG estimado deben ir acompañados de un comentario que facilite su interpretación.
3.1.3. Ecuaciones de estimación del Filtrado Glomerular (eFG)
En el año 2002 en USA, la NKF (National Kidney Fundation) en el programa del K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) (1) publicó unas guías para la evaluación, clasificación y estratificación de la ERC con los 5 estadios que ahora conocemos.
En el año 2006 y junto al NKDEP se instaba a implementar en los informes de Laboratorio el valor de la creatinina junto a la estimación del FG por alguna de las fórmulas existentes, si bien aconsejaban la del estudio MDRD (Modification of Diet of Renal DIsease) (5). En este estudio se propuso una fórmula de 4 factores (MDRD-4) y una de 6 factores (MDRD-6) sin grandes diferencias entre las dos por lo que se utiliza la más simple que es la de cuatro (tabla 3).
Otra fórmula que ha sido muy utilizada es la de Cockcroft-Gault (6) pero es menos exacta que la anterior por lo que su utilización está disminuyendo.
Estas ecuaciones tienen algunas limitaciones, por lo que, en determinadas situaciones si sería útil el aclaramiento de creatinina:
y Puntos extremos en la edad o en el tamaño corporal (<19 ó >35 Kg/m2). y Extremos alimentarios: malnutrición severa, vegetarianos, obesidad.
y Alteraciones de la masa muscular: enfermedades musculares, amputaciones, parapléjicos o tetrapléjicos.
y Embarazo.
y Estudio de potenciales donantes de riñón.
MDRD-4: eFG = 186 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x 0,742 (si mujer) x
1,210 (si raza negra)
MDRD-4 IDMS: eFG = 175 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,210 (si raza negra)
MDRD-6: eFG = 170 x (creatinina)-0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 0,467)-0,170 x (albúmina)0,318 x 0,762 (si mujer) x 1,180 (si raza negra)
Cockcroft-Gault: eFG = [(140 – edad) x peso / (72 x creatinina)] x (0,85 si
mujer)
Tabla 3. Ecuaciones de estimación del FG (mL/min/1,73 m2)
IDMS (espectrometría de masas por dilución isotópica): para métodos de creatinina trazables al método de referencia. Unidades: edad=años; peso=Kg; creatinina=mg/dL; urea=mg/dL; albúmina=g/dL
y Cambios repentinos en la función renal. y Hepatopatía, edema generalizado o ascitis.
y Antes de monitorizar fármacos relativamente tóxicos que se excretan por riñón.
Recientemente se ha desarrollado una nueva fórmula, la CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), que parece tener una mejor concordancia con el FG y con la realidad clínica:
eFG = a x (creatinina sérica/b)c x (0,993)edad
La variable a toma valores dependiendo de la raza y el sexo, la variable b
toma valores dependiendo solamente del sexo y la variable c combina el sexo y la creatinina sérica (tabla 4).
Variables Fórmula CKD-EPI Hombre Mujer
Raza negra 163 166 a Raza blanca/otras 141 144 b 0.9 0.7 Crea sérica ≤ 0,7 mg/dL -0,411 -0,329 c Crea sérica > 0,7 mg/dL -1,209 -1,209
Tabla 4. Variables de la fórmula CKD-EPI.
Esta fórmula ha demostrado menos bías y una precisión y exactitud mayores que la fórmula MDRD sobre todo en pacientes con FG>60 que es donde esta última es más imprecisa. Sin embargo, es pronto para comprobar realmente su utilidad y su adaptación a los sistemas informáticos de laboratorio.
3.2. La proteinuria es nefrotóxica.
El exceso de proteínas plasmáticas ultrafiltradas es, en sí, tóxico para las células epiteliales tubulares y ejercen un efecto proinflamatorio. Por esta razón, uno de los principales objetivos en la ERC es la reducción de la proteinuria. La reducción de la proteinuria mejora los resultados a largo plazo porque reduce la progresión de la ERC avanzada.
Otra de las guías publicadas por la NKF en el programa de K/DOQI (1), aparte de la ya comentada clasificación de la ERC, hace referencia al manejo de la proteinuria:
- Para la detección de la proteinuria no es necesaria orina de 24 horas. Este tipo de muestra está sujeto a una mala recolección de la misma por posibles pérdidas intermedias y/o por no cumplir escrupulosamente el tiempo de recogida
- Una orina, al azar, puede servir para proteinuria en niños y adultos, si bien, se prefiere la 1ª orina de la mañana.
- En la mayoría de los casos sirve la tira de orina para el screening.
- Si la tira es positiva (+1 o mayor) se debe confirmar con métodos cuantitativos (proteína/creatinina o albúmina/creatinina) en 3 meses.
- Los pacientes con dos o más tests cuantitativos positivos en 1-2 semanas se considera proteinuria persistente y precisan posterior estudio y manejo de ERC.
Guía específica para adultos. El despistaje de adultos con riesgo elevado de ERC se debe hacer con la medición de albúmina (tira de orina especifica) o ratio albumina/creatinina en orina. Y el seguimiento en ERC, mediante el ratio albúmina/creatinina o mediante el ratio proteínas/creatinina (si Alb/Cr ratio >500 mg/g).
Guía específica para niños sin diabetes: el despistaje de niños de la ERC se puede realizar por la medición de proteínas (tira de orina estándar) o ratio proteína /creatinina. Se debe excluir la proteinuria ortostática mediante la medida repetida en la primera orina de la mañana, si el hallazgo inicial de proteinuria fue al azar. El seguimiento de la proteinuria en niños con ERC se debe hacer mediante la ratio proteína/creatinina.
Guía específica para niños con diabetes: el despistaje y seguimiento de niños post-puberales con 5 ó más años de evolución debe hacerse según la guía para adultos. El despistaje y seguimiento de los otros niños con diabetes debe hacerse siguiendo la guía de niños sin diabetes.
Según estas guías se considera a la albuminuria como un marcador de daño renal mejor que las proteínas totales, ya que es la proteína urinaria más significativa. El ensayo de albúmina debe ser trazable al calibrador CRM 470 (actualmente se está trabajando en la estandarización de la determinación de la albúmina en orina: medición, conservación, contenedores). Las tiras de orina solo se consideran aceptables en ausencia de otra opción. Respecto del tipo de muestra, es preferible la primera orina de la mañana, pero cualquier muestra puede ser aceptable. Los resultados deben ser expresados como la relación albúmina/creatinina para corregir el estado de hidratación. Y además, es necesario que dos de tres repeticiones sean positivas.
En todo caso, proteínas totales o albuminuria, habría que excluir infecciones, presencia de espermatozoides o sangre menstrual por la tira urinaria que dejaría sin validez la positividad en proteínas.
Existe controversia en la nomenclatura acerca de la albúmina en orina. Tenemos la corriente que defiende el término “Microalbuminuria” para la leve elevación de la albúmina en orina y “Albuminuria” para una elevación moderada o alta (tabla 5). Por el contrario, hay otros especialistas que consideran que el sufijo “micro” puede ser confuso y que, a la ligera elevación de albúmina en orina se le debe llamar “Albuminuria” y que cuando está más elevada se debe considerar como “Proteinuria”.
Los cocientes proteínas/creatinina o albúmina/creatinina, al incluir a la creatinina en la fórmula, se afectan por la masa corporal, por el sexo y por la edad. Por esta razón, es necesaria la utilización de intervalos de referencia por sexo. También hay que tener en cuenta que la excreción de proteínas no es constante a lo largo del día y habría que utilizar siempre el mismo tipo de orina.
Un posible algoritmo diagnóstico para la evaluación inicial de la proteinuria en pacientes en los que no se conozca que tienen enfermedad renal podría ser el de la siguiente figura 4 (Guías KDOQI).
Microalbuminuria Albuminuria Proteinuria
24 horas 30-300 mg/día >300 mg/día >150-300 mg/día
Tira de orina >3 mg/dL (alb) >20 mg/dL (alb) >30 mg/dL (prot) Orina micción Hombres >17 mg/g
Mujeres > 25 mg/g
Hombres >250 mg/g Mujeres >355 mg/g
Hombre >250 mg/g Mujeres >355 mg/g Tabla 5. Valores de albúmina y proteínas totales en orina.
3.3 Impacto clínico de MDRD en la ERC
Tradicionalmente, la función renal se ha evaluado por la determinación de la creatinina sérica (Crs) y del aclaramiento de creatinina (Ccr) calculado a través de la recogida de orina de 24 horas. Pero la Crs es un mal indicador de la función renal, ya que, disminuye al reducirse la masa muscular (en ancianos, mujeres y desnutridos), se elimina en parte por vía extrarrenal (hasta el 60% en ERC-4) y tiene secreción tubular, por lo que solo el 60% de los enfermos con descenso del FG tienen elevada la Crs. Con respecto al Ccr, la recogida de la orina suele ser incorrecta y la secreción tubular de Crs es muy variable por lo que hasta el 70% de los Ccr no se corresponden con el FG.
Por estos motivos en los últimos años se ha propugnado la utilización de la eFG. Para ello, se han confeccionado diversas fórmulas: Las primeras en utilizarse
Evaluación de Proteinuria Pacientes sin ER conocida
Sin Riesgo En Riesgo
Tira Orina Tira Alb Esp.
≥ 1 + Negativo Negativo Positivo
PT/Cr > 200 mg/g ≤ 200 mg/g Reevaluación Periódica Anual Evaluación Diagnóstica Tratamiento Consulta Alb/Cr ≤ 30 mg/g > 30 mg/g Si procede
fueron las ecuaciones de Cockcroft-Gault (clásica y corregida) (6) pero infraestiman el FG y precisan de datos antropométricos (peso y talla) que no están siempre disponibles, por lo que hace unos años se generalizó el empleo de las formulas derivadas del estudio MDRD (5). Esta situación provocó una cascada de artículos que comparaban dichas fórmulas con los diversos métodos de medida de la función renal y señalaban sus limitaciones e inexactitudes (7-10). Recientemente se ha publicado una nueva fórmula, la CKD-EPI que mejora la concordancia con el FG, sobre todo en estadios tempranos donde las otras fórmulas son más inexactas (11).
La eFG ha supuesto una auténtica revolución en la práctica clínica por los siguientes motivos:
a) Ha permitido unificar criterios (antes “Insuficiencia Renal” podía ser Crs>1,4, Crs>2,0, Ccr< 70 mL/min…) y hacer una clasificación en estadios, común a todos, que permite a todos los clínicos “hablar de lo mismo” y que incluye también todas aquellas enfermedades renales crónicas que cursan con función renal normal pero con otras alteraciones (proteinuria, microhematuria…) (1).
b) Ha permitido diagnosticar a una gran cantidad de enfermos que presentaban una insuficiencia renal (eFG<60 mL/min) “oculta”, es decir no diagnosticable por los métodos tradicionales por encontrarse su Crs en valores considerados como “normales” (Crs<1,1 mg/dL en mujeres y <1,2 mg/dL en varones). Tras la popularización de la estimación del Filtrado glomerular, la prevalencia de Insuficiencia Renal (eFG<60 mL/min) oculta en las consultas de Atención Primaria de España ha aumentado del 10,4% al 37,3%, sobre todo en mujeres (53,1%) y en ancianos (40,1%) (12-16).
c) Tras la introducción, en la analítica de rutina, del valor del Filtrado glomerular estimado por MDRD la Enfermedad Renal Crónica se ha convertido en una auténtica epidemia: los pacientes atendidos de media en las Unidades de Nefrología han pasado de 300-500 pacientes/100.000 hab/año a 7.700-15.000 pacientes/100.000 hab/año (16).
¿Y por qué es tan importante diagnosticar correctamente la Enfermedad Renal Crónica?
a) Por su alta prevalencia: según el estudio EROCAP (12), la prevalencia de la insuficiencia renal (ERC estadios 3-5: FG<60 ml/min) en las consultas de atención primaria en España es del 21,3%, lo que supone que 1 de cada 5 adultos que acuden a las consultas de atención primaria tiene insuficiencia renal (unos 1,5 millones de españoles). La prevalencia es mayor en mujeres (28,3% vs 13,4%) y en ancianos (33,7%).
b) Por ser un factor independiente de riesgo cardiovascular (17): la ERC es un importante factor de riesgo cardiovascular, tan importante como puedan serlo la HTA, la diabetes, la hiperlipemia o el tabaquismo. La presencia de ERC conlleva una arteriosclerosis acelerada que aumenta el riesgo cardiovascular en proporción directa al grado de ERC. Comparados con la gente de su edad con función renal normal, los enfermos con ERC tienen un riesgo de 1 a 2 veces mayor en estadio 2, de 2 a 4 veces mayor en estadio 3, de 10 a 50 veces mayor en estadio 4 y de 20 a 1000 veces mayor en estadio 5. Esto conlleva una alta tasa de mortalidad total (el 24,3% con ERC estadio 3 y el 47,5% con ERC estadio 4) (17), fundamentalmente de causa cardiovascular. Tanto el filtrado glomerular como la microalbuminuria son predictores
independientes de riesgo cardiovascular y de mortalidad. Así, la presencia de insuficiencia renal implica una supervivencia inferior a la de algunos cánceres.
c) Por ser “modificable”: la ERC es potencialmente modificable. Así la detección precoz de la enfermedad renal crónica permitiría iniciar tratamientos que podrían ralentizar su evolución y evitar o retrasar la necesidad de terapia sustitutiva renal con diálisis o trasplante y por tanto disminuiría su elevada mortalidad. El diagnóstico en fase de “ERC oculta” nos permitiría iniciar precozmente terapias destinadas a enlentecer la progresión de la ERC como son el empleo de IECAs o ARA II (incluso en normotensos) como renoprotectores y antiproteinúricos, la administración de alopurinol (incluso en normouricémicos), el estricto control de la tensión arterial y de la glucemia, la corrección de la anemia (con Ferroterapia iv y eritropoyetina), de la acidosis metabólica (con bicarbonato oral) y del hiperpara-tiroidismo (con quelantes del fósforo, vitamina D). También podríamos comenzar terapias “cardioprotectoras” como son el empleo de estatinas (incluso en normolipémicos) y de antiagregantes (aspirina) e insistir en la abstinencia tabáquica y en recomendaciones dietéticas. Por último, un diagnóstico precoz de la ERC nos permitiría evitar el uso de fármacos susceptibles de empeorar la función renal (AINEs, antibióticos) y la administración de medios de contrastes yodados en pruebas diagnósticas, no siempre imprescindibles.
d) Por su alto coste: la ERC estadios 1 a 4 (FG > 15 mL/min) tienen un coste económico desconocido en España. La ERC estadio 5, el subgrupo que recibe TRS con diálisis o trasplante, afectaba a 36.388 personas en diciembre de 2007. Dado que cada enfermo en diálisis cuesta unos 50.000 euros al año, la TRS con diálisis o trasplante, en España costó unos 18,2 millones euros (3.000 millones de pesetas) el
año 2007. Así, el 0,08% de la población consumió el 2% del gasto. La estimación del FG, al permitir un diagnóstico precoz de la ERC (muchas veces en fase “oculta”), permitiría evitar su progresión y por tanto disminuir de forma notable este importante gasto.
4. La función renal en pediatría
La formación de la orina se realiza a través de un complejo proceso de filtración glomerular, reabsorción tubular y secreción tubular. Para que dicho proceso se realice adecuadamente, se requiere una normalidad de las distintas partes de la nefrona que deberá responder adecuadamente a la acción de ciertas hormonas y otros mediadores cuya actividad biológica depende de la situación homeostática del organismo. La función de las distintas partes de la nefrona puede ser determinada con precisión mediante las denominadas “pruebas funcionales”, cuya realización es compleja y debe ser realizada por especialistas en nefrología infantil. Pero la evaluación básica de la función renal debe poderse realizar por cualquier pediatra, como elemento fundamental para el diagnóstico y control evolutivo de las enfermedades renales.
El estudio de la función renal en lactantes y niños debe tener en cuenta tanto el tamaño como el estado de maduración del organismo, y establecer las correcciones oportunas por peso y superficie corporal. En general, los estudios comunicados de depuración renal en lactantes y niños se refieren a 1,73 m² (superficie corporal media del adulto). Uno de los problemas que se plantean al determinar los valores de depuración en niños pequeños es la obtención de orina por minuto sin errores, ya que en lo posible hay que evitar el sondaje vesical. Tendremos
que procurar realizar lo más exactamente posible el estudio de función renal en orina de una micción, sobre todo cuando se trata de niños no continentes.
4.1 Utilidad de la muestra simple de orina
Es muy útil para orientarnos de un daño renal en Pielonefritis aguda, nefropatías por reflujo, fracaso renal agudo, glomerulonefritis…
Valoramos los siguientes parámetros:
- Osmolalidad: 100-200 mOsm/Kg al mes de vida, aumenta hasta 800 al año de vida y posteriormente debe ser >800. La encontraremos baja en las pielonefritis agudas (hasta 2 meses después), en la insuficiencia renal aguda, al inicio de la enfermedad renal crónica, poliuria…
- Proteinuria: se valora mediante el cociente proteínas/creatinina. Debe ser <0,2 en niños mayores de 1 año y <0,5 los primeros meses. Si es mayor de 1 sugiere proteinuria en rango nefrótico. Una proteinuria significativa determinada por un cociente patológico debe confirmarse en una muestra de orina de 24 horas (>4 mg/m²/hora patológica, > 40 mg/m²/hora nefrótica).
- Calciuria: se valora mediante el índice calcio/creatinina (mayores 1 año). Debe ser <0,14 en primera micción del día o <0,20 en segunda micción del día. Si en 2 muestras de orina es patológico, se debe confirmar en orina de 24 horas (normal <4 mg/kg/día). La hipercalciuria es la causa más frecuente de microhematuria.
- Microalbuminuria. Los valores normales son <19 µg/mL en niños mayores de un año. Si utilizamos el índice microalbúmina/creatinina los valores normales son <30 mg/g en niños mayores de un año. Un aumento del índice, debe comprobarse
en primera micción del día, si se mantiene es un dato de nefropatía y el niño debe seguirse en consultas de nefrología.
- Valoración iones. El sodio urinario normalmente es mayor que el potasio urinario. Si se invierte la relación sospechar hiperaldosteronismo secundario. En la insuficiencia renal aguda prerrenal el Na es <10 mEq/L, en la renal >40.
Si el potasio urinario es >25 mEq/L y el sérico esta disminuido sospechar perdida renal de potasio (S. Bartter).
Anión GAP urinario (sodio + potasio – cloro): Podemos encontrar un valor negativo (aumento de Cl-) en la acidosis tubular proximal y un valor positivo en la acidosis tubular distal.
4.2 Evaluación del filtrado glomerular en el niño
El dato analítico más accesible para detectar una alteración del filtrado glomerular es la elevación de la urea y de la creatinina plasmáticas ajustada por edades. Si precisamos cuantificar dicho FG, podemos hacerlo calculando el aclaramiento de creatinina. Para eso se necesita la recogida de una muestra de orina en un tiempo controlado, lo que no siempre es posible y aun así los errores en la recogida son frecuentes. En su lugar podemos utilizar la estimación del FG por la fórmula de Schwartz: FG estimado (mL/min/1,73 m²): k x Talla (cm)/creatinina plasmática (mg/dL). Donde k es una constante de proporcionalidad con diferentes valores según la edad. En el recién nacido de bajo peso al nacer durante el primer año, el valor es 0,33. En el recién nacido a término con peso adecuado a la edad gestacional durante el primer año de vida k= 0,45. En niños mayores a 1 año y mujeres adolescentes k= 0,55 y en chicos adolescentes, 0,7 (18).
La medición de la concentración plasmática de cistatina C ha sido propuesta como una alternativa más ventajosa que la medición de la concentración plasmática de creatinina (20). La cistatina C es una proteína no glicosilada de bajo peso molecular (13 kD) que se produce de forma constante por todas las células nucleadas y se elimina de la circulación exclusivamente por FG renal, posteriormente se reabsorbe y metaboliza en el túbulo proximal. No se puede por tanto determinar el aclaramiento de cistatina C como índice de FG pero la depuración plasmática de cistatina C y EDTA-51Cr son prácticamente idénticas por lo que su concentración plasmática es un índice fidedigno de función glomerular mejor que la creatinina. Por esta razón se podría detectar en orina en las tubulopatías. En personas de 1 a 20 años de edad, la producción en vivo no está influenciada por edad, sexo, peso o masa corporal; valores superiores a 1,4 mg/ml sugieren una FG disminuida. En recién nacidos y lactantes las cifras plasmáticas son más elevadas y disminuyen progresivamente con la edad del niño.
Bibliografía
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