Apendicitis Aguda c

(1)

DEFINICION

DEFINICION: Cuadro clínico caracterizado por la inflamación del apéndice: Cuadro clínico caracterizado por la inflamación del apéndice vermicular.

vermicular. La principal causa de abdomen agudo inflamatorioLa principal causa de abdomen agudo inflamatorio.. Siempre deSiempre de resolución quirúrgica

resolución quirúrgica ( Apendicectomía )( Apendicectomía )

APENDICITIS

Charles Mc Burney Charles Mc Burney (1845-1914) (1845-1914)

HISTORIA:

La primera descripción del cuadro clínico se llevó a caboLa primera descripción del cuadro clínico se llevó a cabo en el siglo

en el siglo XVIXVI como un prcomo un proceso abdominal ioceso abdominal inferior con nferior con pus pus y la inevitabley la inevitable conducción a la muerte. Se lo atribuyó al ciego, por lo que se lo denominó conducción a la muerte. Se lo atribuyó al ciego, por lo que se lo denominó PERITIFLITIS.

PERITIFLITIS. Hacia

Hacia 1827 Melier1827 Melierle atribuyó el proceso iliaco a le atribuyó el proceso iliaco a la inflamación del apéndicela inflamación del apéndice y fue 60 años después cuando

y fue 60 años después cuando Reginald Fitz en 1886Reginald Fitz en 1886 estableció que elestableció que el tratamiento curativo era la apendicetomía y realizó l

tratamiento curativo era la apendicetomía y realizó la primera.a primera. En

En 1889 Charles Mc Burney1889 Charles Mc Burney describió los hallazgos clínicos y la evolucióndescribió los hallazgos clínicos y la evolución signosintomatológica de la apendicitis, junto con el punto de signosintomatológica de la apendicitis, junto con el punto de hipersensibili-dad máxima que lleva su nombre. Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur dad máxima que lleva su nombre. Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur implementó una técnica quirúrgica : Apendicectomía de Mc

implementó una técnica quirúrgica : Apendicectomía de Mc Burney.Burney.

ANATOMIA:

ElEl CIEGOCIEGO es la porción inicial del intestino grueso. Es un fondo de saco de aprox. 6x6 cmes la porción inicial del intestino grueso. Es un fondo de saco de aprox. 6x6 cm con se continúa hacia arriba con el

con se continúa hacia arriba con el colon ascendente. El límite superior del ciego es colon ascendente. El límite superior del ciego es el borel bor de inferior de la

de inferior de la válvula ileocólicaválvula ileocólica ( mal llamada ileo-cecal )( mal llamada ileo-cecal ) de Bahuinde Bahuin. . Se encuentra Se encuentra situado en situado en la fosa ilíaca dela fosa ilíaca derecha.recha. Presenta austraciones como todo el intestino grueso

Presenta austraciones como todo el intestino grueso y tres bandeletas de fibras y tres bandeletas de fibras longitudinales denominadlongitudinales denominadas tenias, lasas tenias, las que convergen en la cara interna del

que convergen en la cara interna del mismo en el punto donde nace una mismo en el punto donde nace una prolongación cecal denominada apéndice vermprolongación cecal denominada apéndice vermicuicu lar. El

lar. ElAPÉNDICE VERMICULARAPÉNDICE VERMICULAR,, es entonces una prolongación des entonces una prolongación del ciego, en su cara interna, el ciego, en su cara interna, 2-3 cm por debajo de la2-3 cm por debajo de la implantación del intestino delgado, en lo que se llama

implantación del intestino delgado, en lo que se llama ángulo ileocecal ( entre la cara ángulo ileocecal ( entre la cara interna del ciego y el ileon ),interna del ciego y el ileon ),

LOCALIZACIÓN: LOCALIZACIÓN:

Quenú y Heitz-Boyer

Quenú y Heitz-Boyer determinaron quedeterminaron que el apéndice al momento del nacimiento el apéndice al momento del nacimiento está pendiendo de la cara inferior del está pendiendo de la cara inferior del ciego, pero al experimentar éste mayor ciego, pero al experimentar éste mayor crecimiento de su cara externa, queda crecimiento de su cara externa, queda situada en la interna, unida al ciego y la situada en la interna, unida al ciego y la última porción del ileon por el

última porción del ileon por el mesoapén- mesoapén-dice.

dice.

La localización del apéndice respecto del La localización del apéndice respecto del recto varía:

recto varía:

-- 44% descendente interna44% descendente interna

-- 26% subcecal26% subcecal

-- 17% ascendente interna17% ascendente interna

-- 13% retrocecal13% retrocecal

-- resto: intrapelvianaresto: intrapelviana

mesocelíaca mesocelíaca

Arteria

Arteria: Arteria apendicular, rama termi: Arteria apendicular, rama termi nal de la

nal de la arteria mesentérica superiorarteria mesentérica superior..

Vena

Vena: drena a las venas del ciego: drena a las venas del ciego

Linfáticos

Linfáticos: se incian en folículos submuco: se incian en folículos submuco sos y de allí a los ganglios del ciego sos y de allí a los ganglios del ciego primero y mesentéricos después

primero y mesentéricos después

Nervios

Nervios: plexo mesentérico superior del: plexo mesentérico superior del Vávula de Vávula de Bahuin Bahuin Válvula de GERLACH Válvula de GERLACH

(2)

(3)

HISTOLOGIA

Durante mucho tiempo se desconoció la función del apéndice, hoy al hacer el estudioDurante mucho tiempo se desconoció la función del apéndice, hoy al hacer el estudio histológico vemos que forma parte del denominado MALT ( tejido linfoideo asociado a histológico vemos que forma parte del denominado MALT ( tejido linfoideo asociado a mumu

Apéndice

-

Corte

histológico

cosa) más precisamente al GALT (

cosa) más precisamente al GALT ( a mucosa intestinal: junto con amígdalas ).a mucosa intestinal: junto con amígdalas ). La estructura histológica del apéndice es muy similar a la

La estructura histológica del apéndice es muy similar a la del ciego con la diferencia de que la pared es mucho mas del ciego con la diferencia de que la pared es mucho mas gruesa por la gran cantidad de folículos linfoideos.

gruesa por la gran cantidad de folículos linfoideos. La mucosa

La mucosa tapiza la tapiza la luz luz con un con un contorno ircontorno irregular yregular y carece

carece de de vellosidades, vellosidades, presenta presenta criptas criptas de de Lie- Lie-berkühn (glándulas tubulares simples con revestimiento berkühn (glándulas tubulares simples con revestimiento de células mucosecretoras ) (1). Las células mucosas de células mucosecretoras ) (1). Las células mucosas presentan a la microscopía electrónica bordes en cepillo presentan a la microscopía electrónica bordes en cepillo con gránulos argentafines secretores de serotonina. con gránulos argentafines secretores de serotonina. Después de la mucosa vemos una lámina propia (2) Después de la mucosa vemos una lámina propia (2) totalmente infiltrada por linfocitos aislados y formando totalmente infiltrada por linfocitos aislados y formando los característicos folículos linfoideos (3) que forman un los característicos folículos linfoideos (3) que forman un anillo completo, importantísimo en la histopatogenia de la anillo completo, importantísimo en la histopatogenia de la apendicitis.

apendicitis. La submucosa, La submucosa, muscular y muscular y serosa no serosa no difie- difie-ren del recto.

ren del recto. Por último quiePor último quiero recordar quro recordar que la mucosae la mucosa se pliega en la desembocadura con el ciego formando la se pliega en la desembocadura con el ciego formando la denominada

denominada VÁLVULA DE GERLACH.VÁLVULA DE GERLACH.

Muscular

(2)

(3)

(1)

Luz

EPIDEMIOLOGIA

1 de cada 15

1 de cada 15 personas hace una apendicitis a cualquier edadpersonas hace una apendicitis a cualquier edad Incidencia ap

Incidencia aproximada deroximada del 7% l 7% (entre 5 y (entre 5 y 10% )10% ) Rango etario entre 20 y 30

Rango etario entre 20 y 30 años (enfermedad edad joven )años (enfermedad edad joven ) Relación varón mujer de 2:1 (entre los 10 y 20 años )

Relación varón mujer de 2:1 (entre los 10 y 20 años ) (después de los 30 años se

(después de los 30 años se iguala o 20% más para iguala o 20% más para varones)varones) Rarísima en menores de 2 años y en mayor de 60 años – Rarísima en menores de 2 años y en mayor de 60 años – Carga herdit

Carga herditaria - Predoaria - Predomina en la rmina en la raza aza blanca.blanca.

10 20 30 10 20 30 40 40 50 50 6060 Edad en años Edad en años 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% Varón Varón Mujer Mujer HISTOGRAMA DE BARRAS HISTOGRAMA DE BARRAS

CURVAS DE RIESGO FUTURO (varón/mujer) CURVAS DE RIESGO FUTURO (varón/mujer)

Se ha aceptado como principal factor etiológico de Se ha aceptado como principal factor etiológico de la apendicitis una

la apendicitis una OBSTRUCCIÓN LUMINALOBSTRUCCIÓN LUMINAL

-- 65% Hiperplasia linfoidea:65% Hiperplasia linfoidea: Los folículosLos folículos

linfoideos de la lámina propia reaccionan da linfoideos de la lámina propia reaccionan da diferentes cuadros infecciosos generales diferentes cuadros infecciosos generales (respiratorios,

(respiratorios, sarampión, sarampión, mononucleosis, mononucleosis, )) o locales (salmonella, shigella: dan una o locales (salmonella, shigella: dan una enteritis y dificultan el diagnóstico )

enteritis y dificultan el diagnóstico )

-- 35% Fecalito:35% Fecalito:más común en adultos que enmás común en adultos que en infantes: se impacta coprolito o fibra infantes: se impacta coprolito o fibra vege-tal no digerida, sobre la que sedimenta tal no digerida, sobre la que sedimenta mo-co y obstruye la luz.

co y obstruye la luz.

-- 4% 4% Cuerpos Cuerpos extrañosextraños podemos citar:podemos citar:

parásitos

parásitos: oxiuros, tenias, ascaris: oxiuros, tenias, ascaris semillas

semillas bario

bariodepositado post rx contrastdepositado post rx contrastee

-- 1% procesos tumorales1% procesos tumorales

carcinoma cecal – apendicular carcinoma cecal – apendicular

tumor carcinoide – mts – tuberculoma tumor carcinoide – mts – tuberculoma Enf. De Crohn

Enf. De Crohn

En pacientes con HIV/SIDA se puede presentar En pacientes con HIV/SIDA se puede presentar apendicitis secundaria a una infección abdominal apendicitis secundaria a una infección abdominal por CMV (citomegalovirus) ( Un 30% de las por CMV (citomegalovirus) ( Un 30% de las

ETIOLOGIA

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(5)

FECALITO (35%)

FECALITO (35%) Es más comunEs más comun en adultos. En ésta toma en adultos. En ésta toma foto-gráfica endoscópica de ciego gráfica endoscópica de ciego vemos la concreción de fibras vemos la concreción de fibras vegetales, materia fecal y moco vegetales, materia fecal y moco obturando el pliegue mucoso de obturando el pliegue mucoso de Gerlach, ( válvula apendicular ) Gerlach, ( válvula apendicular )

ASCARIS LUMBRICOIDES

ASCARIS LUMBRICOIDES: Parásito del: Parásito del perro, ch

perro, chancho o ancho o caballo, caballo, que puque puede iede infec- nfec-tar al hombre, apelotonarse y producir AA tar al hombre, apelotonarse y producir AA obstructivo. Cuando obstruyen la luz obstructivo. Cuando obstruyen la luz a-pendicular pueden desencadenar apendicitis. pendicular pueden desencadenar apendicitis. Ve-mos una endoscopía con un hallazgo de Ve-mos una endoscopía con un hallazgo de áscaris en luz cecal y

áscaris en luz cecal y un ovillo de parásitos.un ovillo de parásitos.

APENDICITIS POR BARIO RETENIDO:

APENDICITIS POR BARIO RETENIDO:En algunos pacientes,En algunos pacientes, la realización de exámenes radiológicos baritados tiene como la realización de exámenes radiológicos baritados tiene como consecuencia la persistencia de bario retenido en el fondo consecuencia la persistencia de bario retenido en el fondo apendicular

apendicular11 _{. La mayoría de estos pacientes permanecerán}_{. La mayoría de estos pacientes permanecerán}

asintomáticos, pero en otros casos se producirá la instauración asintomáticos, pero en otros casos se producirá la instauración de un cuadro clínico suge

de un cuadro clínico sugestivo de apendicitstivo de apendicitis aguda. is aguda. RadiografíaRadiografía simple de abdomen que muestra la presencia de bario retenido simple de abdomen que muestra la presencia de bario retenido en la fosa ilíaca derecha, 3 semanas después de un tránsito en la fosa ilíaca derecha, 3 semanas después de un tránsito esofagogastroduodenal, en un paciente con clínica sugestiva de esofagogastroduodenal, en un paciente con clínica sugestiva de apendicitis aguda.

apendicitis aguda.

(1) (2)

NEOPLASIA DE CIEGO:

NEOPLASIA DE CIEGO: endoscopía baja, donde el fibros-endoscopía baja, donde el fibros-copio viene descendiendo por el colon asc. y vemos el ciego copio viene descendiendo por el colon asc. y vemos el ciego desde arriba. Entre las horas 1 y 7 vemos aumento del desde arriba. Entre las horas 1 y 7 vemos aumento del espesor de la pared, coloración rojiza y máculas espesor de la pared, coloración rojiza y máculas blan-quecinas, lo qu

quecinas, lo que corresponde corresponde al tumor e al tumor cecal. cecal. Bien hacia eBien hacia ell fondo, en forma triangular la válvula de Bahuin (1) y hacia la fondo, en forma triangular la válvula de Bahuin (1) y hacia la derecha el orificio apendicular con el pliegue de Gerlach. (2) derecha el orificio apendicular con el pliegue de Gerlach. (2)

HIPERPLASIA LINFOIDEA (65%)

HIPERPLASIA LINFOIDEA (65%): Roux define al apéndice como la: Roux define al apéndice como la amígdala intestinal, capaz de

amígdala intestinal, capaz de reacción ante cualquier cuadro inflamatorio.reacción ante cualquier cuadro inflamatorio. En el gráfico vemos

En el gráfico vemos un corte transversal de una apéndice, visto al un corte transversal de una apéndice, visto al microscó- microscó-pio óptico donde se objetiva una marcada reducción de la luz y una pio óptico donde se objetiva una marcada reducción de la luz y una dila-tación importante de los folículos linfoideos de la lámina propia de la tación importante de los folículos linfoideos de la lámina propia de la mucosa apendicular. Esta causa de obstrucción luminal,

mucosa apendicular. Esta causa de obstrucción luminal, que es más común enque es más común en la primera y segunda infancia, reactiva a una infección respiratoria puede la primera y segunda infancia, reactiva a una infección respiratoria puede desencadenar au

desencadenar aumento de mento de presión y la consigupresión y la consiguiente inflamación deiente inflamación del órganol órgano

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN LUMINAL APENDICULAR

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(7)

FISIOPATOLOGÍA DE LA APENDICITIS

La inflamación del apéndice se origina por una obstrucción luminal y pasa por una serie de estadios evolutivos La inflamación del apéndice se origina por una obstrucción luminal y pasa por una serie de estadios evolutivos anatomopatológicos secuenciales,, es por esto que decimos que existen cuatro tipos de apendicitis, en base al tiempo anatomopatológicos secuenciales,, es por esto que decimos que existen cuatro tipos de apendicitis, en base al tiempo de evolución del cuadro.

de evolución del cuadro.

APENDICITIS APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL CONGESTIVA O CATARRAL APENDICITIS APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA FLEMONOSA O SUPURATIVA APENDICITIS APENDICITIS GANGRENOSA O GANGRENOSA O NECROTICA Y NECROTICA Y PERFORADA PERFORADA

1 -

1 - APENDICITI

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

S CONGESTIVA O CATARRAL

Una vez instalada la obstrucción se produce acumulación de moco en la Una vez instalada la obstrucción se produce acumulación de moco en la luz apendicular con lo que aumenta la presión intraluminal. Dicho luz apendicular con lo que aumenta la presión intraluminal. Dicho aumento de la presión compromete el retorno venoso con lo que se aumento de la presión compromete el retorno venoso con lo que se produce

produce acmulación acmulación bacteriana, bacteriana, se se compromete compromete también también el el drenajedrenaje linfático

linfático y se y se ve una ve una reacción reacción de los de los folículos linfofolículos linfoideos quideos que e producenproducen un exudado plasmoleucocitario que va infiltrando las capas superficiales un exudado plasmoleucocitario que va infiltrando las capas superficiales del apéndice.

del apéndice.

Macroscopicamente vemos un apéndice con edema, engrosado y con Macroscopicamente vemos un apéndice con edema, engrosado y con congestión de la serosa.

congestión de la serosa.

2 -APENDICITIS FLEMONOSA O

2 -APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

SUPURATIVA

Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa apendicular continúa secretando Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa apendicular continúa secretando moco, con lo

moco, con lo que aumentque aumenta aún ma aún más la presiás la presión intralumión intraluminal. nal. AparecenAparecen pequeñas ulceraciones en la mucosa la que es invadida por pequeñas ulceraciones en la mucosa la que es invadida por enterobacte-rias con lo que transforman el exudado en mucopurulento. rias con lo que transforman el exudado en mucopurulento. Conjunta-mente vemos un importante infiltrado de polimorfonucleares ne todas mente vemos un importante infiltrado de polimorfonucleares ne todas las capas del órgano hasta la serosa. Microfiltrado de exudado las capas del órgano hasta la serosa. Microfiltrado de exudado purulento a la cavidad peritoneal .

purulento a la cavidad peritoneal . Macroscopicamente vemos la serosaMacroscopicamente vemos la serosa intensamente congestiva, edemato

intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza sa, de coloración rojiza y con exudadoy con exudado fibrinopurulen

fibrinopurulento en to en su superficie.su superficie.

3- APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA

Al aumentar la presión intraluminal se compromete el riego arterial, con Al aumentar la presión intraluminal se compromete el riego arterial, con la anoxia tisular y mayor virulencia y proliferación bacteriana, en la anoxia tisular y mayor virulencia y proliferación bacteriana, en ESPE-cial anaerobios.

cial anaerobios. Macroscopicamente el apéndice presenta áreas de colorMacroscopicamente el apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. fecaloideo. Areas Areas Púrpuras Púrpuras Verdes Verdes Terrosas Terrosas Alta Alta congestión congestión Edema Edema Color rojo Color rojo Exudado Exudado Fibrinoso Fibrinoso Edematoso Edematoso Engrosado Engrosado Congestivo Congestivo

Las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el Las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el

borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal selíquido peritoneal se hace francamente purulento.

hace francamente purulento.

4- APENDICITIS PERFORADA

PLASTRON APENDICULAR

PLASTRON APENDICULAR: El exudado fibrinoso inicial produce la : El exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epiplón y de las asas delgadas ad-adherencia de epiplón y de las asas delgadas ad- yacentes, a manera de mecanismo de defensa que intentará bloquear el proceso para impedir una peritonitis yacentes, a manera de mecanismo de defensa que intentará bloquear el proceso para impedir una peritonitis gene-ralizada. Esto se denomina plastrón apendicular. Cuando la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y el ralizada. Esto se denomina plastrón apendicular. Cuando la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y el proceso inflamatorio e infeccioso dentro del plastrón digieren el apédice y producen pus, hablamos de lo que se proceso inflamatorio e infeccioso dentro del plastrón digieren el apédice y producen pus, hablamos de lo que se denomina

(8)

(9)

DOLOR

DOLOR El dolor apendicular TIPICO (55%)El dolor apendicular TIPICO (55%) tiene la part. de iniciarse en forma

tiene la part. de iniciarse en forma difusa, maldifusa, mal definida,

definida, en epigastrioen epigastrio (Signo de Rove)(Signo de Rove) o alrededor delo alrededor del ombligo: periumilical

ombligo: periumilical (signo de Jacob).(signo de Jacob). Esto Esto se se debe debe aa

que la distensión de la serosa visceral transmite

aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra

a nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que

traduce el dolor a nivel epigástrico o umbilical.

traduce el dolor a nivel epigástrico o umbilical. (1)(1)

Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la eferencia integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la eferencia como

comocontractura musc. y dolor referido a la contractura musc. y dolor referido a la FID (2FID (2))

Aferencia somática Aferencia somática Plexo solar Plexo solar (2) (2) (1) (1) Serosa parietal Serosa parietal Eferencia Eferencia Somática Somática Serosa visceral Serosa visceral

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR APENDICULARAPENDICULAR

CRONOLOGÍA DE MURPHY CRONOLOGÍA DE MURPHY

En la cronología de Murphy todos los autores que leí conviene

En la cronología de Murphy todos los autores que leí convienen en que la epigastralgia es siempn en que la epigastralgia es siempre re difusa y sopor-difusa y sopor-table, a manera de dispepsia y que desaparece cuando horas después se instala el dolor en la fosa

table, a manera de dispepsia y que desaparece cuando horas después se instala el dolor en la fosa iliaca derecha.iliaca derecha.

PHILIP THOREK

PHILIP THOREK reconocido anatomista, semiólogo quirúrgico, docente y escritor de medicina de mediados delreconocido anatomista, semiólogo quirúrgico, docente y escritor de medicina de mediados del siglo pasado ( Philadelphia – EE.UU ) estableció respecto de la evolución clínica de la apendicitis, los clásicos siglo pasado ( Philadelphia – EE.UU ) estableció respecto de la evolución clínica de la apendicitis, los clásicos POSTULADOS DEL DOLOR y la denominada

POSTULADOS DEL DOLOR y la denominada PRUEBA DE LAS DOS PREGUNTASPRUEBA DE LAS DOS PREGUNTAS.. 1)

1) ¿Dónde ¿Dónde le le comenzó comenzó el el dolor? dolor? 2)¿Dónde 2)¿Dónde le le duele duele ahora?ahora?

POSTULADOS DEL DOLOR – THOREK POSTULADOS DEL DOLOR – THOREK

1-1- Toda molestia epigástrica difusa y queToda molestia epigástrica difusa y que en el transcurso de 24 hs se localiza en la en el transcurso de 24 hs se localiza en la FID es una apendicitis aguda aunque se FID es una apendicitis aguda aunque se de-muestre lo contrario.

muestre lo contrario.

2-2- Si el paciente exige calmantes para elSi el paciente exige calmantes para el dolor, difícilmente se trate de una dolor, difícilmente se trate de una apen-dicitis.

dicitis.

3-3- Un dolor que se inicie en el hemiab-Un dolor que se inicie en el hemiab-domen inferior y allí se quede localizado, domen inferior y allí se quede localizado, corresponde mas a una enfermedad corresponde mas a una enfermedad

pel-John Benjamín Murphy

John Benjamín Murphy (1857-1916)(1857-1916) Reconocido cirujano EE.UU. y médico Reconocido cirujano EE.UU. y médico personal del presidente Roosvelt y personal del presidente Roosvelt y maestro de cirugía, fue quien maestro de cirugía, fue quien deter-minó la evolución del dolor minó la evolución del dolor apen-dicular, desde la vaga molestia dicular, desde la vaga molestia epi-gástrica al dolor localizado en la fosa gástrica al dolor localizado en la fosa ilíaca dcha entre 6-8-12 hs después. ilíaca dcha entre 6-8-12 hs después.

El síndrome apendicular cursará con una serie de síntomas que recabaremos de una correcta y minuciosa El síndrome apendicular cursará con una serie de síntomas que recabaremos de una correcta y minuciosa anamnesis y de una signo

anamnesis y de una signología que obtendrelogía que obtendremos del examen físmos del examen físico. ico. Acuérdense queAcuérdense que ELEL MÉDICO TIENE QUEMÉDICO TIENE QUE CONOCER LOS SÍ

CONOCER LOS SÍNTOMAS NTOMAS PARA PODER PPARA PODER PREGUNTARLOS Y LREGUNTARLOS Y LOS SIGNOS PARA OS SIGNOS PARA PORDER BUSCARLOS.PORDER BUSCARLOS.

Desde ya que el síntoma fundamental ( supersíntoma ) del cuadro es el DOLOR, Desde ya que el síntoma fundamental ( supersíntoma ) del cuadro es el DOLOR, con el cual

con el cual concomitarán concomitarán NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXINAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA.A.

SÍNTOMAS

CUADRO

(10)

(11)

A A DOLOR

DOLOR TÍPICO: TÍPICO: (45%) Es (45%) Es el qel que no ue no sigue la sigue la sucesión sucesión clásicaclásica de dolor visceral y dolor somático; pudiendo ser somático sólo, de dolor visceral y dolor somático; pudiendo ser somático sólo, localizado en al fosa iliaca

localizado en al fosa iliaca derecha desde el principio.derecha desde el principio.

Otras veces depende de la localización del apéndice inflamado, Otras veces depende de la localización del apéndice inflamado, cómo será el cuadro del dolor:

cómo será el cuadro del dolor: 1-

1- Apéndice localiApéndice localizado en zado en el fondo el fondo pelvianopelviano: : cursa cursa con con tenesmotenesmo vesical o rectal,

vesical o rectal, dolor suprapúbdolor suprapúbico, puede diarico, puede diarrea por irritrea por irritaciónación rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas.

rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas. 2-

2- Apéndice Apéndice localizado localizado subhepático:subhepático: Dolor localizado en flancoDolor localizado en flanco derecho. Puede simular una colecistitis.

derecho. Puede simular una colecistitis. 3- Apéndice localizado retrocecal:

3- Apéndice localizado retrocecal: cursa con dolor dorsolumbar.cursa con dolor dorsolumbar. 4- Malrotación intestinal con apéndice en fosa iliaca izquierda: 4- Malrotación intestinal con apéndice en fosa iliaca izquierda: suele simular un cuadro de sigmoiditis diverticular. Pero el punto suele simular un cuadro de sigmoiditis diverticular. Pero el punto de Mc Burney es positivo del lado

de Mc Burney es positivo del lado derecho.derecho. 5- Apendicitis de localización mesocelíaca:

5- Apendicitis de localización mesocelíaca: ingresa en la raiz delingresa en la raiz del mesenterio: curso con un cuadro predominante de ileo. Es la de mesenterio: curso con un cuadro predominante de ileo. Es la de mayor dificultad diagnóstica. Diferenciar con hernias internas. mayor dificultad diagnóstica. Diferenciar con hernias internas.

SIGNOS

1- Temperatura y taquicardia:1- Temperatura y taquicardia: Clásicamente se decía que no existe apendicitis sin fiebre niClásicamente se decía que no existe apendicitis sin fiebre ni taquicardia. Este concepto está totalmente perimido. La temperatura no supera los 38,5 ºC. taquicardia. Este concepto está totalmente perimido. La temperatura no supera los 38,5 ºC. 2- Defensa:

2- Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los músculos del abdomen cuando se intenta realizar unaConsiste en la contractura involuntaria de los músculos del abdomen cuando se intenta realizar una palpación profunda.

palpación profunda. Es un signo que debe alarmar al médico. En caso de una apendicitis es sinóniEs un signo que debe alarmar al médico. En caso de una apendicitis es sinónimo de cirugía.mo de cirugía. 3- Dolor a

3- Dolor a la descompresión: Es otro supersigno que indica la necesidad quirúrgica. Habla de irritación de la la descompresión: Es otro supersigno que indica la necesidad quirúrgica. Habla de irritación de la sero- sero-sa parietal.

sa parietal. Cuando el dolor a la deCuando el dolor a la descompresión se localiza escompresión se localiza en la FID estamos frente n la FID estamos frente alal SIGNO DE BLUMBERG.SIGNO DE BLUMBERG.

Si el dolor a

Si el dolor a la descomp. se prudce en cualquier parte del abdomen, diferente a la FID:la descomp. se prudce en cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: GENEAU DE MUSSY.GENEAU DE MUSSY.

4- Punto de Mc

4- Punto de Mc Burney:Burney:clásico. Localizado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea que uneclásico. Localizado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea que une el ombligo con la EIAS. Nos habla de un síndrome de FID. El punto no se localiza en la

el ombligo con la EIAS. Nos habla de un síndrome de FID. El punto no se localiza en la FID, sino en el flanco.FID, sino en el flanco. 5- Punto de Lecene:

5- Punto de Lecene: Localizado dos traveces de dedo por arriba y dos por detrás de la EIAS. Cuando es positivoLocalizado dos traveces de dedo por arriba y dos por detrás de la EIAS. Cuando es positivo nos da noción de un cuadro apendicular retrocecal.

nos da noción de un cuadro apendicular retrocecal. 6- Punto de Lanz:

6- Punto de Lanz: (se conoce también como punto anexial) La unión del tercio interno con (se conoce también como punto anexial) La unión del tercio interno con el tercio externo de unael tercio externo de una línea que se traza uniendo las dos EIAS

línea que se traza uniendo las dos EIAS (espinas iliacas anterosuperi(espinas iliacas anterosuperiores) (positivo en patología anexial)ores) (positivo en patología anexial) 7-

7- Signo Signo de de Rovsing:Rovsing: Es otro signo clásico de la patoEs otro signo clásico de la patología apendicular. logía apendicular. Consiste en comConsiste en comprimir la primir la fosa iliacafosa iliaca izquierda, lo que por movilización de gas del colon,

izquierda, lo que por movilización de gas del colon, en sentido retrógrado, distiende el recto y produce dolor.en sentido retrógrado, distiende el recto y produce dolor. 8- Signo de Meltzer Hausman:

8- Signo de Meltzer Hausman: también conocido comotambién conocido como SIGNO DEL PSOASSIGNO DEL PSOAS. . Se coloca Se coloca al paciente al paciente en decúben decúbitoito lateral izquierdo con la

lateral izquierdo con la rodilla derecha en extensión.rodilla derecha en extensión. Se extiende la cadera y el psoas se mueve por debajo Se extiende la cadera y el psoas se mueve por debajo del ciego, produciendo dolor en la apend. retrocecal. del ciego, produciendo dolor en la apend. retrocecal. 9- Signo de Sachary-Cope:

9- Signo de Sachary-Cope: oo Signo del Obturador :Signo del Obturador :

Paciente de

Paciente de pie, flexiona pie, flexiona la rodilla, la rodilla, entonces flexientonces flexiona- ona-mos y rotaona-mos hacia adentro la cadera. Se mueve el mos y rotamos hacia adentro la cadera. Se mueve el obturador interno y produce dolor en la apendicitis obturador interno y produce dolor en la apendicitis intrapelvianas.

intrapelvianas.

10- Signo de Diuelafoy:

10- Signo de Diuelafoy: consiste en un tríada caractericonsiste en un tríada caracteri zada por:

zada por: 1- hiperestesia cutánea1- hiperestesia cutánea

2- Dolor en fosa iliaca derecha 2- Dolor en fosa iliaca derecha 3- Defensa muscular.

3- Defensa muscular.

Las naúseas y los

Las naúseas y los vómitos están presentes envómitos están presentes en el 90% de los casos pero son de escasa el 90% de los casos pero son de escasa cuan-tía.

tía. El pacientEl paciente vomite vomita una a una o dos o dos veces veces yy siempre luego del dolor.

siempre luego del dolor.

Uno de los postulados clínicos de la Uno de los postulados clínicos de la apendici-tis aguda es que:

tis aguda es que:

“LOS VOMITOS NUNCA PRECEDEN AL

DOLOR”

Está presente en el 100% de los

Está presente en el 100% de los casos.casos.

Puede estarlo desde el inicio del cuadro o Puede estarlo desde el inicio del cuadro o una vez que se instaló el

una vez que se instaló el dolor en FID.dolor en FID.

NO HAY ABDOMEN AGUDO CON HAMBRE.

ANOREXIA ANOREXIA

NAUSEAS Y VOMITOS: NAUSEAS Y VOMITOS:

(12)

(13)

- Patología pulmonar de base derecha que irrite la - Patología pulmonar de base derecha que irrite la pleura parietal diafragmática lateral (ver dolor pleura parietal diafragmática lateral (ver dolor pleural ) –

pleural ) –

- Adenitis mesentérica (especial en niños) - Adenitis mesentérica (especial en niños) - Intesuscección ( en niños, tacto rectal con

- Intesuscección ( en niños, tacto rectal con sangre)sangre) - Cuadros inflamatorios abdominales:

- Cuadros inflamatorios abdominales: agudos: gastritis, úlcera, colecistitis,

agudos: gastritis, úlcera, colecistitis, diverticulitis,diverticulitis, pancreatitis, hepatitis. o crónicos (Crohn, ulcerosa) pancreatitis, hepatitis. o crónicos (Crohn, ulcerosa) - Meckelitis (ver divertículo de Meckel)

- Meckelitis (ver divertículo de Meckel)

-- INFECCIÓN URINARIAINFECCIÓN URINARIA (pcipalmente en mujeres)(pcipalmente en mujeres) - Embarazo ectópico complicado (antes del cuadro - Embarazo ectópico complicado (antes del cuadro hipovolémico )

hipovolémico )

- Patología anexial: quiste folicular inflamado, - Patología anexial: quiste folicular inflamado, folículo roto.

folículo roto. - EPI

- EPI (enfermedad pélvica inflamatoria(enfermedad pélvica inflamatoria -

- Hernias inteHernias internas y AA rnas y AA obstructivo ( obstructivo ( para las appara las apenen dicitis mesocelíacas )

dicitis mesocelíacas )

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

IMÁGENES: Rx simple:

IMÁGENES: Rx simple: Demostrará laterabilidad deDemostrará laterabilidad de la columna, disminución de la distancia entre el la columna, disminución de la distancia entre el reborde costal y la cresta iliaca del lado derecho reborde costal y la cresta iliaca del lado derecho respecto del izquierdo y la presencia del coprolito respecto del izquierdo y la presencia del coprolito (se ve en un 10% de los casos)

(se ve en un 10% de los casos) Ecografía:

Ecografía: Determina aumento del largo y ancho delDetermina aumento del largo y ancho del órgano, la presencia de líquido periapendicular o órgano, la presencia de líquido periapendicular o absceso.

absceso. Imagen en escarapelaImagen en escarapela ( característica)( característica) LABORATORIO:

LABORATORIO: Cursará conCursará con LeucocitosisLeucocitosis (1/3 no la(1/3 no la presenta, en especial ancianos

presenta, en especial ancianos e inmunodeprimidos)e inmunodeprimidos) Pero no mayor a 12.000 x mm

Pero no mayor a 12.000 x mm33 _..

El

El sedimento Urinariosedimento Urinario puede estar alterado, pero nopuede estar alterado, pero no descarta apendicitis.

descarta apendicitis. CLINICO:

CLINICO:Recordar que:Recordar que:

EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS ES CLÍNICO

DIAGNOSTICO

1-

1- El dEl diagnóstico iagnóstico de de apendicitis apendicitis es es clínico-semiológicoclínico-semiológico 2-

2- Puede Puede haber haber apendicitis apendicitis sin leucsin leucocitosisocitosis 3-

3- Un sedimenUn sedimento urinario to urinario patológico no patológico no descarta apdescarta apendicitis.endicitis.

4- Una panza que defiende y duele a la descompresión es un 4- Una panza que defiende y duele a la descompresión es un

abdomen agudo quirúrgico. abdomen agudo quirúrgico. 5-

5- No existe No existe el abdomen el abdomen agudo con agudo con apetito conseapetito conservado.rvado. 6-

6- La INFECCILa INFECCIÓN URINARÓN URINARIA es IA es la gran la gran simuladora.simuladora.

7- No esperar el abdomen en tabla para hacer diagnóstico de 7- No esperar el abdomen en tabla para hacer diagnóstico de

apendicitis. apendicitis.

8- No esperar fiebre y taquicardia para hacer diagnóstico de 8- No esperar fiebre y taquicardia para hacer diagnóstico de

apendicitis. apendicitis. 9-

9- Ante los cuadrAnte los cuadros abdominales ios abdominales inespecíficos Pnespecíficos PROSCRIBIR eROSCRIBIR el usol uso de aines o

de aines o antiespasmódicos.antiespasmódicos. 10- Un

10- Un 20% de apendicitis puede presentar diarrea.20% de apendicitis puede presentar diarrea. RECORDAR QUE:

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