DIAGNÓSTICO SEGÚN EL DSM-IV-TR
En este apartado vamos a ilustrar el modo de proceder en el diagnóstico con el DSM-IV-TR [American Psychiatric Association (APA), 2002], en los aspectos de procedimiento más básicos y relevantes. La razón de que utilicemos el DSM-IV-TR es que se trata de un sistema más extendido en numerosos ámbitos universitarios y profesionales de lo que lo es la CIE-10 (Clasificación Interna-cional de las Enfermedades, 10ª edición), a pesar de que este sea el sistema oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite evaluar al paciente a través de cinco ejes, los tres primeros de naturaleza categorial y los dos últimos de naturaleza dimensional.
Los Ejes I y II comprenden la clasificación completa de los trastornos mentales que este sistema nos presenta, en concreto 17 categorías principales y más de 300 trastornos específicos. El Eje I se ocupa de los trastornos clínicos y de otras alteraciones que puedan ser objeto de atención clínica y el Eje II abarca los trastornos de personalidad y el retraso mental. El uso habitual de mecanismos de defensa puede ser reflejado también en el Eje II. En ocasiones, el paciente puede llegar a tener un diagnóstico en ambos ejes. Por ejemplo, una persona puede tener un trastorno depresivo mayor, episodio único, en el Eje I y un trastorno límite de personalidad, en el Eje II. En las Tablas 1 y 2 se presentan de forma más sintética, y por separado, los contenidos de ambos ejes.
En el Eje III se menciona cualquier trastorno físico o enfermedad médica general que se presente acompañando a un trastorno mental. Cuando un trastorno médico está relacionado causalmente con el trastorno mental, este último se menciona en el Eje I y la entidad médica se cita tanto en el Eje I como en el Eje III. La evaluación en este eje se realiza de acuerdo a las categorías médicas (y sus códigos), recogidas en la CIE-10 (véase la Tabla 3).
El Eje IV se emplea para codificar los problemas psicosociales y ambientales que contribuyen al desarrollo o incremento del trastorno específico (véase la Tabla 4).
Finalmente, el Eje V recoge la opinión del clínico acerca del nivel general de funcionamiento del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir su evolución. El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluación de la actividad global (EEAG), en la que el clínico juzga el nivel de funcionamiento del paciente durante determinado periodo de tiempo. Esta escala consta de 100 puntos, siendo el valor 100 el grado de funcionamiento máximo en todas las áreas. La escala EEAG puede ser particularmente útil al seguir la evolución del progreso clínico en los sujetos en términos globales. En general, la evaluación de la EEAG debe referirse al periodo actual el cual reflejará la necesidad de tratamiento o intervención, aunque también cabe utilizar otros periodos de referencia (p.ej., el último año). También puede ser útil cumplimentarla en el momento de la admisión y del alta.
Tabla 1. Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica (APA, 2002)
El modo en que la evaluación con esta escala se refleja en el Eje V es el siguiente: "EEAG = puntuación de 1 a 100 obtenida; periodo de tiempo al que se refiere la evaluación". Por ejemplo, EEAG = 53 (actual); EEAG = 70 (último año); EEAG = 20 (en la admisión), etc. Una guía para la evaluación de la EEAG se indica en la Tabla 5.
Asimismo, el DSM-IV-TR permite realizar diagnósticos en formato no axial, al margen de los ejes señalados, enumerando los diagnósticos de forma seriada y citando en primer lugar el diagnóstico principal.
En cuanto a la posibilidad de realizar diagnósticos múltiples en el DSM-IV-TR, cuando un paciente tiene más de un trastorno en el Eje I el diagnóstico principal se indica mencionándolo en primer lugar (p.ej., se señalará como principal el que ha constituido el
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental que se diagnostica en el Eje II).
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica.
Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Trastornos del estado de ánimo.
Trastornos de ansiedad. Trastornos somatomorfos. Trastornos facticios. Trastornos disociativos.
Trastornos sexuales y de la identidad sexual. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueño.
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Trastornos adaptativos.
motivo del ingreso en el hospital, o el que le ha llevado a la consulta, aunque a veces pueda resultar complejo discernir estos aspectos). Los restantes trastornos se ordenan según el objetivo asistencial y terapéutico. Cuando una persona cuenta con diagnósticos tanto del Eje I como del Eje II, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de la visita radicará en el Eje I a menos que el diagnóstico del Eje II vaya seguido de la expresión "diagnóstico principal" o "motivo de consulta".
Tabla 2. Eje II: Trastornos de personalidad. Retraso mental (APA, 2002)
El DSM-IV-TR permite, además, describir la gravedad del trastorno que puede ser leve, moderada o grave, dependiendo del caso clínico, de la presencia o ausencia de signos y síntomas y de la intensidad de estos. Igualmente, el trastorno puede encontrarse en remisión parcial o remisión total.
En la Tabla 6 se presenta el modelo de informe para realizar el diagnóstico multiaxial en el DSM-IV-TR, y en la Tabla 7 se presentan algunos ejemplos concretos de este modelo cumplimentado. Cuando no hay diagnóstico para los Ejes I o II se especifica del siguiente modo: Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09]. Finalmente, en la Tabla 8 se presentan ejemplos de diagnósticos en formato no axial.
Se observará, en los ejemplos de diagnóstico multiaxial o no axial, que acompañando al enunciado de cada trastorno en los Ejes I y II, aparecen dos tipos de códigos, uno antes del nombre del trastorno y otro, entre corchetes, después. Pues bien, el primero de dichos códigos hace referencia al código que ese trastorno tiene en la CIE-10, mientras que el segundo, entre corchetes, hace referencia al código del trastorno en la CIE-9-MC (9ª edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, Modificación Clínica) (estos últimos son los únicos que aparecen en la versión original del DSM-IV-TR –aunque en los apéndices también aparecen los
Trastorno paranoide de personalidad. Trastorno esquizoide de personalidad. Trastorno esquizotípico de personalidad. Trastorno antisocial de personalidad. Trastorno límite de personalidad. Trastorno histriónico de personalidad. Trastorno narcisista de personalidad. Trastorno de personalidad de evitación. Trastorno de personalidad de dependencia. Trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad. Retraso mental.
códigos CIE-10-, razón por la cual, en el presente libro, se identifican como códigos DSM). La razón de que se utilicen estos dos códigos consiste en que en Europa se utiliza la décima revisión del sistema de codificación de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10), mientras que en Estados Unidos, en el momento de publicación del DSM-IV-TR (finales de la primavera del año 2000), el sistema de codificación oficial era el de la modificación clínica de su novena revisión (CIE-9-MC).
Dado un determinado tipo de diagnóstico, por ejemplo el de insomnio primario (un tipo de disomnia), el evaluador puede encontrar los códigos CIE-10 y CIE-9-MC (que deberá reflejar en su diagnóstico) acompañando al nombre del trastorno en el capítulo correspondiente del DSM-IV-TR. Por ejemplo, siguiendo con el diagnóstico de insomnio
Tabla 3. Eje III: Enfermedades médicas con códigos CIE-10 (APA, 2002) Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99).
Neoplasias (C00-D48).
Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89).
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90). Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99).
Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59).
Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95). Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99).
Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99). Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93).
Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99).
Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99). Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99).
Embarazo, parto y puerperio (O00-O99). Patología perinatal (P00-P96).
Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99). Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados.
Tabla 3. Eje III: Enfermedades médicas con códigos CIE-10 (APA, 2002) (Continuación)
Tabla 4. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales (APA, 2002)
Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98). Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98).
Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99).
Problemas relativos al grupo primario de apoyo: p.ej., fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos, nacimiento de un hermano.
Problemas relativos al ambiente social: p.ej., fallecimiento o pérdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilación).
Problemas relativos a la enseñanza: p.ej., analfabetismo, problemas académicos, conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado. Problemas laborales: p.ej., desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflictos con el jefe o los compañeros de trabajo.
Problemas de vivienda: p.ej., falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insatisfactoria, conflictos con vecinos o propietarios.
Problemas económicos: p.ej., pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: p.ej., servicios médicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen: p.ej., arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.
Otros problemas psicosociales o ambientales: p.ej., exposición a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.
primario, el clínico habrá utilizado, para llegar a tal conclusión diagnóstica, los criterios que para tal trastorno aparecen en el capítulo de "Trastornos del sueño" del DSM-IV-TR. Pues bien, justo antes del título de tal trastorno aparece un código que corresponde a la CIE-10, y justo después y entre corchetes, aparece el código correspondiente a la CIE-9-MC. Claro está que dichos códigos asociados a un trastorno (p.ej., el insomnio primario) aparecen en otros lugares del manual. Así, los códigos de la CIE-10 y de la CIE-9-MC pueden encontrarse también en el cuadro que presenta los criterios diagnósticos para cada trastorno, también en el mismo orden que acabamos de exponer (p.ej., el cuadro de criterios diagnósticos del insomnio primario aparece también en el apartado correspondiente del capítulo de "Trastornos del sueño”). Tabla 5. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) (APA, 2002, p. 40)
100 91
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
90
81 Síntomas ausentes o mínimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).
80 71
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
70
61 Algunos síntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60 51
Tabla 5. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) (APA, 2002, p. 40) (Continuación) Síntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).
50 41
Síntomas graves (p.ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
40 31
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p.ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
30 21
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p.ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p.ej., permanece en la cama todo el día, sin trabajo, vivienda o amigos). 20
11
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p.ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p.ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p.ej., muy incoherente o mudo). 10
1
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
Tabla 5. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) (APA, 2002, p. 40) (Continuación)
Tabla 6. Registro de evaluación multiaxial (APA, 2002, p. 42)
El siguiente formulario se presenta como un posible formato para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer necesidades especiales.
0
Información inadecuada
REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL (APA, 2002, p. 42)
Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atención Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___ _____ _________________________________ ___ ___ ___.___ ___ _____ _________________________________ ___ ___ ___.___ ___ _____ _________________________________ Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___ _____ __________________________________ ___ ___ ___.___ ___ _____ __________________________________ ___ ___ ___.___ ___ _____ __________________________________ Eje III: Enfermedades médicas
Código CIE-10 o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
___ ___ ___.___ ___ _____ ___________________________________ ___ ___ ___.___ ___ _____ ___________________________________ ___ ___ ___.___ ___ _____ ___________________________________
Tabla 7. Ejemplos de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial según el DSM-IV-TR (APA, 2002, p. 41)
REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL (APA, 2002, p. 42) (Continuación)
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar:___________________________ Problemas relativos al ambiente social. Especificar:__________________________ Problemas relativos a la enseñanza. Especificar:_____________________________ Problemas laborales. Especificar:_________________________________________ Problemas de vivienda. Especificar:_______________________________________ Problemas económicos. Especificar:______________________________________ Problemas relativos al acceso a los servicios médicos. Especificar:______________ Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen.
Especificar:____________________________________
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar:_____________________ Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global. Puntuación:_____________ Periodo de tiempo:_______
Ejemplo 1:
Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave sin síntomas psicóticos [296.23].
F10.1 Abuso de alcohol [305.00].
Eje II F60.7 Trastorno de personalidad de dependencia [301.6]. Frecuente uso de la negación.
Eje III Ninguna.
Eje IV Amenaza de pérdida de empleo. Eje V EEAG = 35 (actual).
Tabla 8. Ejemplos de diagnósticos en formato no axial según el DSM-IV-TR (APA, 2002, p. 43) Ejemplo 2:
Eje I F34.1 Trastorno distímico [300.4]. F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]. Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]. Eje III H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]. Eje IV Víctima de abandono infantil.
Eje V EEAG = 53 (actual). Ejemplo 3:
Eje I F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83].
Eje II Z03.2 No hay diagnóstico, características de personalidad histriónica [V71.09].
Eje III E03.9 Hipotiroidismo [244.9]. H40.2 Glaucoma crónico [365.23]. Eje IV Ninguno.
Eje V EEAG = 45 (en el ingreso). EEAG = 65 (en el alta).
Ejemplo 1:
F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23].
F10.1 Abuso de alcohol [305.00].
F60.7 Trastornos de personalidad de dependencia [301.6]. Uso frecuente de la negación.
Tabla 8. Ejemplos de diagnósticos en formato no axial según el DSM-IV-TR (APA, 2002, p. 43) (Continuación)
Y en tercer lugar, los códigos CIE-10 también pueden encontrarse en epígrafes E y F, donde aparece una relación exhaustiva de todos los trastornos DSM-IV-TR con los códigos CIE-10 asociados. Por su parte, los códigos CIE-9-MC pueden encontrarse también en el apéndice G.
La utilización de códigos diagnósticos es interesante de cara a la recopilación de información con objetivos de comunicación entre profesionales y de investigación (p.ej., aspectos estadísticos).
Ejemplo 2:
F34.1 Trastorno distímico [300.4]. G81.0 Trastorno de la lectura [315.00]. H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]. Ejemplo 3:
