CAPITULO II
2.0 TEMA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
2.1 DEFINICIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa es un conjunto de alteraciones que
abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia pulmonar o
tromboembólismo pulmonar (TEP) y el síndrome postrombótico.
Cuando un vaso se rompe, el sistema denominado de hemostasia permite que
la sangre circule por los vasos e impide su salida al exterior, deteniendo la
hemorragia mediante la creación de un trombo que está limitado a la zona de la
lesión vascular. Habitualmente el trombo es lisado en otros menores que se
disuelven espontáneamente en el torrente sanguíneo, produciéndose una
recanalización y reendotelización de la vena, con el restablecimiento del flujo en
unos 10 días. En el caso de los trombos de gran tamaño se produce una
destrucción permanente de las válvulas venosas, con lo que aparecerá el
síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica.
La Trombosis Venosa es una enfermedad en la cual se obstruye la
circulación sanguínea en una vena por medio de un coágulo de sangre (trombo).
Si éste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis
venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeños y obstruir el flujo
sanguíneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia de
pulmón. Además, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre se
de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse, y a este
proceso se le denomina síndrome postrombótico.
Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo son
más importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de
sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, síndrome postrombótico). La
vena poplítea divide el sistema venoso profundo de la extremidad inferior en
sistema venoso profundo distal y proximal, respectivamente. Los trombos
localizados a nivel poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor riesgo de
producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarán, frente a
un 30% de las distales.
2.2 EPIDEMIOLOGIA
Incidencia en población general del 1,92 por 1.000 habitantes/año.
Es más elevada en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a
medida que lo hace la edad (1,9 veces por década).
En el 1-8% de los pacientes se desarrolla una embolia pulmonar.
El 40% presentará un síndrome postrombótico. La enfermedad trombo
embolica (ETE), constituida por la trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo
embolismo pulmonar (TEP), tiene una incidencia 100 a 130 veces mayor en
pacientes hospitalizados en comparación con la población general. Alrededor de
25% de todos los eventos ocurre durante o tiene relación con una hospitalización
pacientes quirúrgicos, entre 70 y 80% de los TEP y 50 y 70% de los eventos de
TVP sintomáticos asociados a hospitalización ocurren en pacientes no quirúrgicos.
50% a 80% de los casos de TVP son asintomáticos, y en aproximadamente el
50% de los pacientes con TVP proximal coexisten trombosis pulmonares
asintomáticas. Esto podría explicar el subdiagnóstico de la enfermedad y
probablemente la subutilización de profilaxis tromboembolica en pacientes
hospitalizados.
Diversos estudios han demostrado que la profilaxis farmacológica con
heparinas es segura y eficaz, logrando reducciones del riesgo relativo de TVP y
TEP de 40 a 70%, constituyendo además una medida costo-efectiva.
La implementación de estrategias locales que faciliten el uso sistemático de
trombo-profilaxis en pacientes médicos, contribuirá a disminuir en forma
significativa la cantidad de eventos trombo-embolicas asociados a hospitalización.
2.3 ETIOLOGIA
Según la tríada de Virchow, la trombosis venosa se produce a través de tres mecanismos: daño de la pared vascular, estasis del flujo sanguíneo y cambios en
la coagulabilidad de la sangre.
Daño de la Pared Vascular. El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos efectuados por vía
venosa femoral (por ejemplo: cateterismo venoso para diálisis, estudios
cardiológicos, etc.). El cateterismo venoso prolongado para quimioterapia,
hiperalimentación parenteral o monitorización, puede dar origen a flebotrombosis,
El trauma indirecto de la pared venosa puede ocurrir en contusiones y fracturas.
Estudios recientes han demostrado flebotrombosis entre el 50 y 70% de los
pacientes con trauma mayor de tronco o extremidades inferiores, siendo la lesión
venosa endotelial un elemento predisponente inicial.
La trombosis también puede ser inducida por activación de las células del
endotelio por citoquinas provenientes de procesos traumáticos o inflamatorios a
distancia.
Los procedimientos quirúrgicos, especialmente los ortopédicos (por ejemplo
artroplastias de cadera o rodilla), u operaciones de la cavidad pelviana (por
ejemplo ginecológicas y urológicas) se asocian a un elevado riesgo de
flebotrombosis, el cual es atribuido al daño sufrido por estructuras venosas
vecinas.
El daño endotelial, secuela de una flebotrombosis previa, también es un factor
predisponente para una nueva flebotrombosis.
Estasis sanguínea. La disminución de la velocidad del flujo venoso es un factor que favorece la flebotrombosis. El enlentecimiento es normal en el reposo e
inmovilidad muscular, por lo que la sola permanencia prolongada en cama puede
ser una causa predisponente. El enlentecimiento del retorno venoso también
puede tener su origen en un trastorno central, con disminución del gasto cardíaco,
tal como ocurre en la insuficiencia cardíaca.
La inmovilidad "forzada", con ausencia de la función de bomba muscular, propia
extremidad por esguince o fractura, la inmovilidad de ambas extremidades por
lesión neurológica encefálica o espinal, la inmovilidad por administración de
anestesia general o regional, son todas condiciones que comparten el mismo
factor común predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno venoso.
El riesgo de flebotrombosis por enlentecimiento del flujo sanguíneo ocurre si hay
compresión venosa extrínseca, situación frecuente en el embarazo y menos
frecuente en tumores o masas pelvianas o retro peritoneales.
La dilatación venosa, sea del territorio superficial (várices) o profundo (secuelas
postrombóticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos) también es un
elemento asociado a trombosis por estasis venosa.
Trastornos de la coagulación o trombofilias. La sangre se mantiene en estado líquido por el equilibrio entre factores pro-coagulantes y factores anticoagulantes.
Dicho equilibrio puede ser alterado en forma transitoria por condiciones como el
embarazo o durante el uso de anticonceptivos orales, favoreciendo la coagulación
espontánea. El desarrollo de algunos tumores, en especial en el cáncer de
páncreas, ovario, próstata, pulmón, mama, así como en el linfoma no Hodking,
predispone a la enfermedad tromboembólica venosa por mecanismos de
hipercoagulabilidad poco conocidos, probablemente relacionados a proteínas
anormales de origen tumoral.
La mayor viscosidad sanguínea por aumento del hematocrito, como ocurre en
individuos que viven en altura o en las policitemias, también predispone a la
El déficit de proteínas anticoagulantes naturales (por ejemplo antitrombina III,
proteínas C y S), la mutación en algunos factores (ejemplo: resistencia a proteína
C activada) o la aparición o acumulación anormal de algunas sustancias
circulantes como anticuerpos antifosfolípidos u homocisteína, son condiciones
reconocidas de mayor riesgo de flebotrombosis.
2.4 SIGNOS Y SINTOMAS
Solo cerca de la mitad de las personas que tienen TVP presentan signos y
síntomas. Estos signos y síntomas se presentan en la pierna en la que se
encuentra el coágulo o trombo venoso profundo. Entre ellos están:
Hinchazón de la pierna o a lo largo de una vena de la pierna.
Dolor en la pierna que quizá solo se sienta al estar de pie o caminar.
Más calor en la zona de la pierna que está hinchada o dolorosa.
Enrojecimiento o alteraciones del color de la piel de la pierna.
Signo de Homans positivo: presencia de dolor en la parte alta de la
pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un
ángulo de 30º.
Circulación colateral visible.
Dilatación de venas superficiales,
Cordón venoso palpable.
2.5 DIAGNOSTICO.
El diagnostico se basara en los antecedentes médicos del paciente, exámenes
Es posible que en algunas personas no se diagnostique la TVP hasta que
reciban tratamiento de urgencias para una embolia pulmonar.
Para saber los antecedes del paciente se pueden realizar preguntas sobre:
Su salud en general.
Las medicinas recetadas que esté tomando.
Las cirugías o lesiones que haya tenido recientemente.
Si ha recibido tratamiento para el cáncer.
El médico examinará las piernas para ver si tiene signos de trombosis venosa
profunda, como hinchazón o enrojecimiento se controlara la presión arterial y
examinará corazón y pulmones.
El médico puede recomendarle algunos exámenes para determinar si hay
riego de trombosis venosa profunda.
El examen más común para el diagnóstico de la presencia de coágulos o
trombos en venas profundas es la ecografía usando ondas sonoras para producir
imágenes de la circulación de la sangre en las arterias y venas de la pierna
afectada. El médico puede recomendarle una prueba llamada dímero D o una
flebografía este se mide una sustancia de la sangre que se libera cuando un
coágulo de sangre se disuelve. Si la prueba revela concentraciones altas de la
sustancia, es posible que usted tenga un coágulo en una vena profunda.
También se puede aconsejar la realización de una flebografía si la ecografía
no permite llegar a un diagnóstico claro. Para realizar la flebografía se inyecta un
medio de contraste en una vena de la pierna afectada el medio de contraste hace
que la vena sea visible en una radiografía la cual mostrará si la circulación de la
Otro examen que se usan para diagnosticar la TVP son la resonancia
magnética y la tomografía computarizada o TC, con estas pruebas se obtienen
imágenes de los órganos y tejidos del cuerpo.
Es posible que se requieran pruebas de sangra apara determinar si usted
tiene un trastorno hereditario de la coagulación de la sangre que pueda causar
una TVP. Este puede ser el caso si usted presenta en ocasiones repetidas
coágulos que no tienen relación con ninguna otra causa. Los coágulos que se
forman en un lugar poco común (como una vena del hígado, del riñón o del
cerebro) también pueden indicar un trastorno hereditario de la coagulación.
2.6 TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en medicamentos y terapia teniendo como objetivos,
impedir que el coágulo aumente de tamaño, evitar que este se desprenda y llegue
a los pulmones y disminuir las probabilidades de que se forme otro coágulo
Los medicamentos usados en el tratamiento son:
Anticoagulantes
Los anticoagulantes son las medicinas más frecuentes en el tratamiento de la
trombosis venosa profunda.
Estas medicinas reducen la capacidad de coagulación de la sangre. También
evitan que los coágulos aumenten de tamaño, pero no pueden destruir los
coágulos que ya se hayan formado. (Con el tiempo, el cuerpo disuelve la mayoría
Los anticoagulantes se pueden tomar en forma de pastilla, de inyección
subcutánea (bajo la piel) o de inyección intravenosa (a través de una aguja o de
un tubito que se inserta en una vena).
La warfarina y la heparina son dos anticoagulantes que se usan en el
tratamiento La warfarina se administra en pastillas (Coumadin® es un nombre
comercial común de la warfarina). La heparina se administra en inyección o a
través de un tubito intravenoso hay distintos tipos de heparina.
Es posible que el médico le dé tratamiento con heparina y warfarina al mismo
tiempo. La heparina es de acción rápida. La warfarina tarda 2 o 3 días en
comenzar a actuar cuando la warfarina comienza a actuar, la heparina se
suspende.
Por lo general, las mujeres embarazadas reciben únicamente heparina porque
la warfarina es peligrosa en el embarazo.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda con anticoagulantes dura 6
meses. Las siguientes situaciones pueden alterar la duración del tratamiento.
Si el coágulo de sangre se presentó después de una situación de
riesgo de corto plazo (por ejemplo, una cirugía), la duración del tratamiento
puede ser menor.
Si usted ha tenido coágulos antes, la duración del tratamiento puede
ser mayor.
Si tiene otra enfermedad específica, por ejemplo cáncer, es posible
que tenga que tomar anticoagulantes durante todo el tiempo en que tenga
El efecto secundario más frecuente de los anticoagulantes es el sangrado. Se
puede presentar si la medicina aumenta demasiado la tendencia de la sangre a
coagularse. Este efecto secundario podría ser mortal.
A veces el sangrado es interno, es decir, sucede dentro del cuerpo. Por lo
general, a las personas que reciben anticoagulantes se les hacen pruebas de
sangres periódicas para determinar la capacidad de coagulación de la sangre.
Estas pruebas de sangre se llaman TP y TPT.
Estas pruebas también le sirven para saber si se está tomando la cantidad
adecuada de medicina.
Inhibidores de la trombina
Estas medicinas interfieren con el proceso de coagulación de la sangre. Se
usan para el tratamiento de coágulos en pacientes que no pueden tomar heparina.
Trombolíticos
Estos se recetan para disolver rápidamente coágulos grandes que causan
síntomas graves.
Como los trombolíticos pueden causar sangrado repentino, solo se usan en
situaciones potencialmente mortales.
Otros tipos de tratamiento Filtro de vena cava
Si el paciente no puede tomar anticoagulantes o estos no están surtiendo
El filtro se inserta dentro de una vena grande llamada vena cava allí se
atrapan los coágulos antes de que vayan a los pulmones de esta forma se evita
la embolia pulmonar, sin embargo, el filtro no detiene la formación de nuevos
coágulos.
Medias de compresión graduada
Las medias de compresión graduada pueden reducir la inflamación de las
piernas causada por un coágulo de sangre estas medias van desde el arco del pie
hasta un punto arriba o debajo de la rodilla son apretadas en el tobillo y se van
aflojando a medida que suben por la pierna de este modo las medias hacen
presión suave de abajo hacia arriba la presión evita que la sangre se acumule y
que se formen coágulos.
2.7 COBERTURA AUGE O GES No es cubierta por el auge o ges.
2.8 PREVENCIÓN
Se pueden tomar varias medidas para evitar la trombosis venosa profunda
tales como: Asistir al médico a hacerse chequeos periódicos, tomarse los
medicamentos como el médico se los receta, levántese de la cama y póngase en
movimiento tan pronto como sea posible después de una cirugía o una
enfermedad, como el médico le recomiende, moverse reduce sus probabilidades
si se ha tenido antes una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar,
puede prevenir la formación futura de coágulos siguiendo los pasos anteriores y
estos como, tomarse todas las medicinas que el médico le recete para la
prevención o el tratamiento de los coágulos, mantenerse en contacto con el
médico respecto a las pruebas y el tratamiento que necesita, usar medias de
compresión como el médico le indique para prevenir la hinchazón de las piernas.
Tomar medidas algunas medidas durante un viaje larga también previenen la
formación de coágulos por eso es importante realizar algunas actividades como
Camine por los pasillos del autobús, el tren o el avión. Si viaja en
auto, pare cada hora y camine un poco.
Mueva las piernas y flexione y estire los pies para mejorar la
circulación de las pantorrillas.
Póngase ropa holgada y cómoda.
