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Servicio Medicina Interna CAULE. María Ledo Laso Residente Medicina Interna CAULE

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María Ledo Laso

Residente Medicina Interna CAULE

Servicio Medicina Interna

CAULE

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Varón de 55 años que ingresa  por DETERIORO GENERAL Jubilado de la mina. Ámbito rural. Casado. Bebedor de más de 180 gr etanol/día. No fumador. Psoriasis cutáneo, desde hace unos 20 años. No AMC. No tratamientos crónicos.

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9 La familia refiere que el paciente lleva como una semana con un 

proceso catarral que consiste en tos seca, malestar impreciso y 

febrícula que trato con paracetamol. 

9 En últimas 72 horas ha empeorado, tiene fiebre elevada de hasta 

40ºC con importante afectación de su estado general por lo que ha  estado encamado, sin salir de casa, apenas come ni bebe y desde  hace 24 horas presenta cefalea en región occipital con vómitos, y  además muestra un comportamiento extraño, sin prestarles 

atención, con incoherencias y en ocasiones desorientado. Nunca le  habían visto así. 

9 Esos días no recibió tratamiento con antibióticos. 

9 Tiene palomas y canarios en su casa. No otros animales.  9 No viajes. No picaduras…

Enfermedad Actual

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A  nivel  sistémico: TA  125/75,  FR  12,  FC  105,  Tº 39.7ºC.  Buen  estado  general,  plétora  facial  con  telangiectasias  malares,  hidratado, sin adenopatías ni bocio, no soplos carotideos. Ruidos  cardiacos  rítmicos  a  105  lpm  sin  soplos.  La  auscultación  pulmonar  evidencia  algún  roncus  espiratorio  aislado.  El  abdomen  es  blando  y  depresible  sin  masas  ni  megalias.  Pulsos  distales presentes y ausencia de edemas. Dupuytren en 5º dedo  de la mano izquierda. 

A nivel neurológico: presenta somnolencia, despierta fácilmente  a  la  voz  y  se  evidencia  desorientación  global  sin  focalidad  neurológica,  pares  craneales  normales  y  sin  rigidez  de  nuca  ni  presencia de signos meníngeos.

Exploración Física

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Hemograma: L 16400 (90% segmentados y 3 cayados). Hb 13.  Plt 350000. VSG 69.

Coagulación: Actividad del 85%. Fibrinógeno 200.

Bioquímica: Glucosa 100, Urea 55, Creatinina 0.9, GOT 45GPT 

47, FA 150, GGT 210, BT 0.6, LDH 110, Colesterol 180,  Triglicéridos 140, ácido úrico 7.5, proteínas totales 7.0, 

albúmina 3.2, Na 136, Cl 95, K 3.5, Ca 8.5, P 3.1. Fe 52, 

transferrina 157, ferritina 1945 y TSH normal. PCR 25.

Estudios Complementarios

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Sistemático y sedimento de orina: normales.

ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm, QRS 60º, PR 0.18.

Radiografía de tórax AP: Ligera cardiomegalia.

TAC craneal: Normal.

Estudios Complementarios (II) 

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Estudios Complementarios (III) 

Líquido Céfalo‐Raquídeo:  9 Claro y transparente.  9 No se midió la presión.  9 Glucosa 19...(30‐80 mg/dl) 9 Proteínas 333...(15‐45 mg/dl) 9 Células 244...(0‐5/mm3) ƒ 95% de mononucleares 9 Hematíes 250...(0‐10/mm3) 9 Observación: La punción no fue  traumática. 

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Diagnóstic

o

diferencial...

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En resumen...

Varón 55 años, ex‐minero, ámbito rural, enolismo crónico, contacto con  palomas y canarios. 1 semana: proceso catarral. Últimas 72 horas: fiebre 40º y afectación estado general. 24 horas: cefalea occipital, vómitos, alteración de conducta, desorientación. A la exploración: febril, taquicárdico, somnoliento y desorientación  globalmte,  plétora facial y telangiectasias, Dupuytren en mano izda. En estudios complementarios: Leucocitosis con desviación izquierda. Elevación VSG y PCR. Hipertransaminasemia leve, elevación GGT y ferritina. Discreta hipoalbuminemia. LCR: pleocitosis monocitaria, hiperproteinorraquia, consumo Glc.

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Consumo de riesgo para hepatopatía  (>80 gr/día, >5 años). • Estigmas físicos clásicos: 9Telangiectasias malares 9Dupuytren • Elevación transaminasas. • Elevación GGT. • Elevación Ferritina (↓ transferrina). • Hipoalbuminemia.

Enolismo crónico

Enolismo cr

Enolismo cr

ó

ó

nico

nico

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Meningitis Bacteriana Aguda.Meningitis Vírica.Encefalitis.Infecciones focales: abscesos encefálicos, empiema subdural.Tromboflebitis infecciosa.

Fiebre

Fiebre

Fiebre

Cefalea

Cefalea

Cefalea

Vómitos

V

V

ó

ó

mitos

mitos

Alt conducta

Alt conducta

Alt conducta

Proceso infeccioso en SNC

Proceso infeccioso en SNC

Proceso infeccioso en SNC

Procesos de extremada importancia, la supervivencia  depende de una identificación oportuna, un manejo 

adecuado y un inicio de tratamiento precoz

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Conjunto de signos y síntomas que traducen la existencia de un proceso  irritativo a nivel de las leptomeninges. • Puede aparecer en procesos infecciosos (meningitis agudas, subagudas y  crónicas, encefalitis…) o procesos meníngeos no infecciosos (HSA, rotura  de quistes o tumores, meningitis química o tóxica, en enfermedades  autoinmunes o conectivopatías…). • Caracterizado por fiebre, cefalea, vómitos, signos meníngeos. • Sd. Encefalítico: alteración del nivel de conciencia, con o sin focalidad  neurológica, en el contexto de síndrome febril o precedido de cuadro  infeccioso. Otros: alteraciones psiquiátricas inexplicables, cefalea,  alteración del comportamiento, crisis convulsivas, focalidad neurológica…

Síndrome Meníngeo ± Encefalítico

S

S

í

í

ndrome Men

ndrome Men

í

í

ngeo 

ngeo 

±

±

Encefal

Encefal

í

í

tico

tico

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Meningitis Aguda‐Subaguda

Meningitis Aguda

Meningitis Aguda

Subaguda

Subaguda

• Orientación al diagnóstico etiológico: 9Enfermedades de base 9Edad del paciente 9Tipo de presentación: ¾Aguda: síntomas y signos <24 horas. ¾Subaguda: 1‐7 días. ¾Crónica: 3‐4 semanas. 9Características del LCR

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Factores predisponentes a agentes causales de Meningitis

Factores predisponentes a agentes causales de Meningitis

Alcoholismo y enf debilitantes S. pneumoniae, Listeria, N. meningitidis, BGN Cáncer metastásico Listeria, BGN, S. aureus, criptococo Defectos anatómicos S. aureus, S. epidermidis, estreptococo, GN Diabetes Mellitus S. pneumoniae, S. aureus, criptococo, M.  tuberculosis Esplenectomizados S. pneumoniae, Listeria Fístula de LCR S. Pneumoniae Granulopenia (<1000/mm3) Enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios,  hongos Neurocirugía S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias SIDA M. tuberculosis, criptococo, toxoplasma Tto esteroideo prolongado M. tuberculosis, criptococo

Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre, 6ª edición

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Etiolog

Etiologíía de la Meningitis en funcia de la Meningitis en funcióón n de la edad

de la edad

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Perfil Linfocitario con Glc bajaINFECCIOSA: • M. tuberculosa • M. brucelar • M. bacteriana aguda parcialmte tratada o  en resolución • M. virales (parotiditis, coriomeningitis  linfocitaria, VHS y zóster) • M. por Listeria o LeptospiraNO INFECCIOSA: • M. carcinomatosa • Sarcoidosis meníngea • M. de Mollaret (meningitis recidivante  idiopática benigna) • Angeítis granulomatosa linfocitaria Principales etiolog

Principales etiologíías de la Meningitis segas de la Meningitis segúún perfil de LCRn perfil de LCR

Líquido Céfalo‐Raquídeo:  9 Claro y transparente.  9 No se midió la presión.  9 Glucosa 19...(30‐80 mg/dl) 9 Proteínas 333...(15‐45 mg/dl) 9 Células 244...(0‐5/mm3) ƒ 95% de mononucleares 9 Hematíes 250...(0‐10/mm3) 9 Observación: La punción no fue  traumática. 

Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre, 6ª edición

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• Causa cada vez más importante de Meningitis en  • Neonatos, 

• Embarazadas, 

• Mayores de 60 años y 

Sujetos inmunodeficientes de cualquier edad.

Ingesta  de  alimentos  contaminados  por  Listeria  es  la  causa 

más frecuente de epidemias y enfermedad esporádica.

Col,  leche,  quesos  tiernos,  alimentos  rápidos  como  carnes  frías  y  salchichas crudas…

• Puede  presentarse  como  forma  aguda  o,  con  menor  frecuencia, subaguda.

Meningitis por

Meningitis por Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

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• Síntomas  iniciales:  fiebre,  cefalea  y  alteración  del  nivel  de  conciencia. • Características LCR: • Pleocitosis linfocitaria • Hiperproteinorraquia • Glucosa normal

¾Se  ha  descrito  que  aprox  20%  → Hematíes  >500/mm3  (punción  no  traumática).

• Tinción de Gram: sólo positiva en el 25% casos.

• Diagnóstico: cultivo e identificación de la bacteria.

Meningitis por

Meningitis por Listeria monocytogenes (II)Listeria monocytogenes (II)

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Constituye el 2‐4% de todas las formas de TBC (varía según las  series). • Factores de riesgo: • Infección por VIH • Uso crónico de corticoidesDiabetes mellitusAlcoholismo

• Meningoencefalitis  que  compromete  principalmente  las  meninges  basales,  pero  también  al  parénquima  cerebral,  las  arterias y venas cerebrales.

Sintomatología inespecífica y variable.

Meningitis por

Meningitis por M. tuberculosisM. tuberculosis

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Características LCR: pleocitosis linfocitaria,  hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, mayor presión de  apertura. • El diagnóstico precoz es clave en el pronóstico de la  enfermedad.  • La baciloscopia y el cultivo no contribuyen al diagnóstico precoz, debido  a la baja sensibilidad de la tinción de Zhiel‐Nielsen y al lento crecimiento  del microorganismo.  • Otras técnicas de laboratorio: PCR y la serología (ELISA) para  anticuerpos específicos. • La mortalidad es del 15‐40%, a pesar del tratamiento  adecuado. Meningitis por

Meningitis por M. tuberculosis (II)M. tuberculosis (II)

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Etiología más frecuente: • Enterovirus Æ 75 hasta 90% de los casos • Arbovirus • Herpesvirus (simplex tipo 2‐6‐1, Varicella‐zoster, CMV, EBV) • VIH • Parotiditis • Coriomeningitis linfocitaria • Características del LCR:Pleocitosis linfocitaria, proteínas ligeramente elevadas, concentración  normal de Glc y presión apertura normal o ligeramente elevada. • Resultados de cultivo LCR: decepcionantes. • Mejor pruebas serológicas. Meningitis Virales Meningitis Virales

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Aspecto más importante para el diagnóstico:

• Exclusión  de  causas  no  víricas  que  pueden  simular  una  M.  vírica

9Meningitis  bacterianas  y  otras  infecciosas  (Mycoplasma,  Listeria, 

Brucella…).

9Infecciones parameníngeas o M. bacterianas parcialmente tratadas.

9M.  infecciosas  no  víricas  con  cultivos  negativos  (hongos,  tuberculosis, parásitos, sífilis).

9M. neoplásicas.

9M. 2ª a enf inflamatorias no infecciosas (sarcoidosis, enf Behçet…).

• La Meningoencefalitis vírica, en particular la causada por VHS,  puede remedar el cuadro inicial de la Meningitis bacteriana.

Meningitis Virales (II)

Meningitis Virales (II)

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• Infección  por  Chlamydia  psittaci,  transmitida  desde  las  aves (palomas, loros, periquitos, canarios…). • Manifestaciones clínicas y evolución muy variable. • Suele originar un proceso febril caracterizado por Neumonitis  y manifestaciones generales. • Puede haber: tos seca, fiebre, cefalea… • Es frecuente que no existan signos de consolidación pulmonar.

Se  han  descrito  complicaciones  raras  de  pericarditis, 

miocarditis, endocarditis, hepatitis y neurológicas. Psitacosis

Psitacosis

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Se han descrito diversas complicaciones neurológicas: • Parálisis de pares craneales • MielitisMeningoencefalitis • Crisis comiciales  • Ataxia cerebelosa

• El LCR puede mostrar ténue infiltrado linfocitario o puede ser  acelular. Las proteínas suelen ser normales o estar 

ligeramente elevadas, especialmente en caso de mielitis. Psitacosis (II)

Psitacosis (II)

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Diagnósticos más probables:

1.Meningitis / Meningoencefalitis infecciosa: • Listeria monocytogenes (antecedente de alcoholismo). • Otros comunmente frecuentes: Neumococo (cuadro catarral  previo, alcoholismo). • Etiología vírica. • Descartar Tuberculosis meníngea. 2.Psitacosis con afectación neurológica…

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Extracción de 3 Hemocultivos. • Realización de PL y análisis de LCR: • Bioquímica (glucosa, proteínas, recuento celular, ADA). • Microbiología:Examen microscópico: Gram, BAAR. • Cultivos para bacterias, hongos, parásitos. • Cultivos especiales: TB, Listeria, Brucela, Chlamydia.Antígenos capsulares bacterianos. • PCR para tuberculosis, herpes virus. • Pruebas serológicas específicas: VIH, Enterovirus, VHS,  VVZ, brucela, leptospira, borrelia, Salmonella, Lues.

Manejo y pruebas a solicitar

Manejo y pruebas a solicitar

Manejo y pruebas a solicitar

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Manejo y pruebas a solicitar (II)

Manejo y pruebas a solicitar (II)

Manejo y pruebas a solicitar (II)

Inicio tratamiento antibiótico empírico tras PL y HC:

9CEFOTAXIMA (2g/4‐6h) o CEFTRIAXONA (2 g/12h) + 

9AMPICILINA (2g/4h) +  9VANCOMICINA (1g/12h). • Otras medidas: o Vigilancia hemodinámica. Soporte respiratorio. o Soporte hidroelectrolítico. o Antipiréticos. Analgésicos. Antieméticos. o Valorar Corticoterapia (neumococo). o ¿Aciclovir?...

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Manejo y pruebas a solicitar (III)

Manejo y pruebas a solicitar (III)

Manejo y pruebas a solicitar (III)

Electroencefalograma (descartar Encefalitis).Ecografía abdominal (filiar hepatopatía). • Serologías (V. Hepatitis B y C, VIH…). • Determinación de Ác. Fólico y vit. B12. • Repetición Punción Lumbar según evolución ( y/o para  descartar HSA…). • Repetición pruebas de imagen: TC, RM craneal.

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BIBLIOGRAFÍA

Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica

Hospital Universitario 12 de Octubre, 6ª edición.

Principios de Medicina Interna, Harrison, 16ª edición.

UpToDate.

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Referencias

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