Lecciones aprendidas en el mundo real usando
terapias “libres de interferón” para tratar VHC
en pacientes coinfectados con VIH
Edward Cachay MD, MAS
Director Owen Hepatitis Co-Infection Clinic
University of California, San Diego
Porque necesitamos mas datos en el ‘mundo real’ en
pacientes con VIH?
a. Sistema de Salud-cobertura
2. Entender barreras de
acceso a tratamiento VHC
b. Percepción del paciente
C. Percepción del médico
1. Verificación de Eficacia (proporcion de cura): Factores
asociados.
3. Impacto de la tasa de captación de tratamiento VHC: Efecto
individual, comunitario y en nuestros sistema de Salud.
Caracterίsticas clínicas
Cumulativo
(n= 83)
2014
(n= 30)
2015
(n = 53)
Edad media − años (rango) 54 (26-72) 54 (43 - 69) XX (43 - 69)
Sexo: masculino (%) 74 (89) 27 (90) 47 (84)
Raza: No- blanca (%) 23 (28) 8 (27) 15 (28)
Etnicidad: Hispana (%) 11 (13) 4 (13) 7 (13)
Factores de riesgo de VIH (%) Homosexual/bisexual
Heterosexual Hemofilia
Homosexual y uso de drogas endovenosas Heterosexual y uso de drogas endovenosas
Acquisición peri-natal 18 (22) 2 (2) 4 (5) 25 (30) 33 (40) 1 (1) 8 (27) 2 (7) 1 (3) 11 (36) 8 (27) 0 10 (19) 0 3 (6 ) 14 (26) 25 (47) 1 (2)
Mediana células T CD4+ − celulas/mm3(range) 469 (87-1342) 395 (87-1094) 516 (114-1342)
Carga viral VIH detectable (>40 copias/ml)* 4 (5%) 1 (3%) 3 (6%)
Características VHC
Cumulado
(n= 83)
2014
(n = 30
2015
(n =53)
Genotipo GT 1 1a 1b Sin sub-tipo GT 2 GT 3 GT 4 66 (80%) 54 11 1 4 (5%) 8 (10%) 5 (5%) 23 (76%) 23 0 0 3 (10%) 2 (7%) 2 (7%) 43 (81%) 31 11 1 1 (2%) 6 (11%) 3 (6%) Fibrosis hepática F0-2 F3-4 39 (47% ) 44 (53%) 5 (17%) 25 (83%) 34 (64%) 19 (36%)Tratamiento previo para Hepatitis C
Interferón intolerante Recaída Respondedores nulos Fallaron interferon/ribavirina/telaprevir Fallaron sofosbuvir/daclastavir 37 (45%) 13 7 10 6 2 14 (47%) 3 5 3 3 1 23 (43%) 10 2 7 3 1
Características de pacientes VIH con cirrhosis-F4 ( n=36)
Genotipo
GT 1
1a
1b
GT 2
GT 3
GT 4
30 (83%)
29
1
1 (3%)
2 (6%)
3 (8%)
Mediana del MELD score (rango)
11 (6-20)
Descompensación hepática previa
Ascitis
Encefalopatía hepática
Sangrado por varices esofágicas
15 (42%)
13
8
4
Régimenes sin interferón empleados para tratar VHC en
pacientes co-infectados con VIH-UCSD
Genotipo
N= 83
Régimenes en semanas
1
43
SOF/LDV-12
± RBV-12 (36)
SOF/LDV-24
±RBV ( 8)
SOF/SMV-12
±RBV (12)
SOF/SMV-24
± RBV ( 5)
PTV-r/ OBV/ DSV±RBV-12
( 3)
SOF/RBV-24 ( 2)
2
4
SOF+RBV-12
3
8
SOF/RBV-24 ( 5)
SOF/DCV-12
( 2)
SOF/DCV-24 ( 1)
4
5
SOF/LDV-12 ( 3)
SOF/SMV-24 ( 2)
Cachay et al. in progress.
Respuesta viral sostenida en pacientes con VIH (n= 71)
GT 1 10 30 20 40 50 60 70 80 90 100 n/N= 52/58 3/4 5/6 3/3 90% 75 % 83%R
es
p
u
es
ta
v
ir
a
l
so
st
en
id
a
-1
2
s
em
a
n
a
s
(R
V
S
-1
2
%
)
GT 2 GT3Copyright © Edward Cachay MD, MAS.
GT4 100%
Cachay et al. In progress
Respuesta de acuerdo al nivel de fibrosis hepatica en
pacientes con VIH
20 40 60 80 100
85
89
86
(F0-2) (F3-4)90
30/35
32/36
24/28
27/30
R
es
p
u
es
ta
v
ir
a
l
so
st
en
id
a
-1
2
s
em
a
n
a
s
(R
V
S
-1
2
),
%
Todos los genotipos
Genotipo 1
1 deaths 2 relapse 2 LTFU
1 deaths 2 relapse
1 LTFU 1 deaths1 relapse 2 LTFU
1 deaths 2 relapse
Experiencia vida real pacientes sin y con VIH
Cuales son las diferencias?
TRIO
(n = 1685
)
Afdhal NH, et al. AASLD 2015. Abstract LB-17. R V S -1 2 ( % ) LDV/SOF ± RBV SMV + SOF 100 80 60 40 20 0 97 78 74/76 32/41 n/N = LDV/SOF ± RBV SMV + SOF 97 77 35/36 13/17
UCSD Owen Clinic
(n = 83)
Cachay et al. In progress
2 deaths 2 relapse 1relapse 97 N Engl J Med. 2015 ;373:705-13 94 Lancet. 2014;384:1756-65 LDV/SOF ± RBV SMV + SOF
Ensayos
clínicos
82/87 322/335Canada: Cohorte VIH/VHC
Clin Infect Dis. 2016 Jan 6. [Epub ahead of print]
Estudio Simeprevir
Estudio Photon-1
Estudio Turquoise-1
Estudio Ion-4
Estudio ALLY-2
No elegible
≥ 1 criterio de exclusion diferente de TARGA contrainidcada
No elegible
Unico criterio de exclusion es TARGA contrainidcada
Elegible
5.9%
9.8%
6.3%
8.4%
Lección #1: Tratamiento sólo ayuda a quien lo recibe
100 % 100 % 100 % 20 % 10 % 19 % 90 % 85 %Todos los
pacientes
con VHC
Diagnosticados
y tratados
Cura
Peg-IFN/RBV
Régimen con
95% SVR
95% SVR, increase diagnosis
and linkage to treatment
C
o
n
tr
o
l
V
IH
B A R R E R A S H íG A D O C o -m o rbi lida dLa mesa de estadíaje
del VHC en
pacientes con VIH en UCSD Owen
Liver Clinic
Lección # 2: Algo mas que evaluar el nivel de fibrosis hepática…
Que pasa luego del diagnosticar VHC en pacientes con VIH?
VHC conocido con cuidado para VIH establecido
100% (n=751)
Referidos para tratameinto de VHC 40% (n=301)
Acudieron ≥ 1 visita clinica para ser evaluados para VHC 37% (n=281)
Decisión final con respecto a inicio de terapia para VHC
33%(n=248)
Iniciaron tratamiento para VHC 12% (n=88)
Cura VHC 5%(n=41)
Cachay et al. PLoS One. 2014 ;9:e102883 Reasons for not starting HCV treatment:
La mayoría de pacientes con VIH no es referido
para tratar su VHC.
La principal razón para no iniciar VHC tratamiento fue
presencia de ‘Barreras de
salud’ (drogas/alcohol,
enfermedades psiquiátricas, pobreza y vagabundez).
Nuestra regla del ‘CCC’: ‘captacion prospectiva’ en el
cuidado de salud.
•
C
ompromiso
: Carga viral VIH indetectable.
•
C
onsistencia
: Demostrar que sigue con referencias y cistas médicas.
C
onfiabilidad
: Evita ‘no shows’ , llama porfavor para cambiar tu cita.
Nuestra experiencia en UCSD:
“Impacto de las drogadicción, alcoholismo, pobreza y
enfermedades neuropsiquiátricas en la respuesta al
tratamiento de VHC en pacientes con VIH”.
•
Nuestro enfoque y protocolos para tratar pacientes con ‘barreras de
salud’ es el mismo desde la creacion de nuestra clinica en 2008
.
•
Comparación del efecto individual de estos factores en las 3 eras:
- 2008-2011: Interferón pegilado (peg-IFN) + ribavirina
(terapia doble).
- 2001-2013: peg-IFN + ribavirina + telaprevir
(terapia triple).
- 2014
: Libre de Interferón (IFN-free)
Proporción de cura del VHC durante cada ‘Era’.
Cachay et al. Open Forum Infect Dis. 2015 ;2:ofv168
Co-variables: uso de drogas/alcohol use, enfermedad psiquiátrica, vivienda inestable, GT 1, cirrósis y presencia de enfermedades medicas co-existentes.
20 40 60 80 100
Proporción de RVS-12 (95% I.C.)
Resultados sin estratificación
20 40 60 80 100
Proporción de RVS-12 (95% I.C.)
Estratificados-covariables estudiadas
R V S -1 2 ( % ) Peg-IFN + RBV Peg-IFN + RBV + Telaprevir IFN-free Peg-IFN + RBV Peg-IFN + RBV + Telaprevir IFN-free20% 50% 75% 100% 0.33 (0.01,0.91) 0.39 (0.23,0.57) 0.47 (0.21,0.73) 0.33 (0.16,0.55) 0.37 (0.16,0.52) 0.40 (0.19,0.64) 0.50 (0.07,0.93) 0.37 (0.21,0.55) 0.00 (0.00,0.60) 0.43 (0.26,0.61) 0.34 (0.18,0.54) 0.50 (0.79,0.81) 0.50 (0.01, 0.99) 0.48 (0.27, 0.69) 0.56 (0.21, 0.86) 0.44 (0.20, 0.70) 0.45 (0.17, 0.77) 0.50 (0.23, 0.77) 0.29 (0.04, 0.71) 0.56 (0.31, 0.78) 0.36 (0.11, 0.69) 0.57 (0.29, 0.82) 0.48 (0.28, 0.69) 1.00 (0.03, 1.00) 0.83 (0.64, 0.94) 0.75 (0.43, 0.95) 0.89 (0.65, 0.99) 0.89 (0.52, 1.00) 0.81 (0.58, 0.95) 0.89 (0.65, 0.99) 0.75 (0.43, 0.95) 0.86 (0.65, 0.97) 0.75 (0.37, 0.97) 0.83 (0.61, 0.95) 0.86 (0.42, 1.00) Peg-IFN+RBV Peg-IFN+RBV+ Telaprevir IFN-Free Vivienda inestable
Drogas y/o alcohol
Problema psiquiátrico Comorbilidad severa Cirrósis Genotipo 1 RVS-12 (95% I.C.) Vivienda inestable Drogas y/o alcohol Problema psiquiátrico
Comorbilidad severa Cirrósis
Genotipo 1
Vivienda inestable Drogas y/o alcohol Problema psiquiátrico Comorbilidad severa Cirrósis Genotipo 1 Condición presente Condición ausente