Lecciones aprendidas en el mundo real usando terapias libres de interferón para tratar VHC en pacientes coinfectados con VIH

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Lecciones aprendidas en el mundo real usando

terapias “libres de interferón” para tratar VHC

en pacientes coinfectados con VIH

Edward Cachay MD, MAS

Director Owen Hepatitis Co-Infection Clinic

University of California, San Diego

(2)

Porque necesitamos mas datos en el ‘mundo real’ en

pacientes con VIH?

a. Sistema de Salud-cobertura

2. Entender barreras de

acceso a tratamiento VHC

b. Percepción del paciente

C. Percepción del médico

1. Verificación de Eficacia (proporcion de cura): Factores

asociados.

3. Impacto de la tasa de captación de tratamiento VHC: Efecto

individual, comunitario y en nuestros sistema de Salud.

(3)

Caracterίsticas clínicas

Cumulativo

(n= 83)

2014

(n= 30)

2015

(n = 53)

Edad media − años (rango) 54 (26-72) 54 (43 - 69) XX (43 - 69)

Sexo: masculino (%) 74 (89) 27 (90) 47 (84)

Raza: No- blanca (%) 23 (28) 8 (27) 15 (28)

Etnicidad: Hispana (%) 11 (13) 4 (13) 7 (13)

Factores de riesgo de VIH (%) Homosexual/bisexual

Heterosexual Hemofilia

Homosexual y uso de drogas endovenosas Heterosexual y uso de drogas endovenosas

Acquisición peri-natal 18 (22) 2 (2) 4 (5) 25 (30) 33 (40) 1 (1) 8 (27) 2 (7) 1 (3) 11 (36) 8 (27) 0 10 (19) 0 3 (6 ) 14 (26) 25 (47) 1 (2)

Mediana células T CD4+ − celulas/mm3_(range) _{469 (87-1342)} _{395 (87-1094)} _{516 (114-1342)}

Carga viral VIH detectable (>40 copias/ml)* 4 (5%) 1 (3%) 3 (6%)

(4)

Características VHC

Cumulado

(n= 83)

2014

(n = 30

2015

(n =53)

Genotipo GT 1 1a 1b Sin sub-tipo GT 2 GT 3 GT 4 66 (80%) 54 11 1 4 (5%) 8 (10%) 5 (5%) 23 (76%) 23 0 0 3 (10%) 2 (7%) 2 (7%) 43 (81%) 31 11 1 1 (2%) 6 (11%) 3 (6%) Fibrosis hepática F0-2 F3-4 39 (47% ) 44 (53%) 5 (17%) 25 (83%) 34 (64%) 19 (36%)

Tratamiento previo para Hepatitis C

Interferón intolerante Recaída Respondedores nulos Fallaron interferon/ribavirina/telaprevir Fallaron sofosbuvir/daclastavir 37 (45%) 13 7 10 6 2 14 (47%) 3 5 3 3 1 23 (43%) 10 2 7 3 1

(5)

Características de pacientes VIH con cirrhosis-F4 ( n=36)

Genotipo

GT 1

1a

1b

GT 2

GT 3

GT 4

30 (83%)

29

1 1 (3%)

2 (6%)

3 (8%)

Mediana del MELD score (rango)

11 (6-20)

Descompensación hepática previa

Ascitis

Encefalopatía hepática

Sangrado por varices esofágicas

15 (42%)

13

8

4

(6)

Régimenes sin interferón empleados para tratar VHC en

pacientes co-infectados con VIH-UCSD

Genotipo

N= 83

Régimenes en semanas

1

43 SOF/LDV-12

± RBV-12 (36)

SOF/LDV-24

±RBV ( 8)

SOF/SMV-12

±RBV (12)

SOF/SMV-24

± RBV ( 5)

PTV-r/ OBV/ DSV±RBV-12

( 3)

SOF/RBV-24 ( 2)

2

4 SOF+RBV-12

3

8 SOF/RBV-24 ( 5)

SOF/DCV-12

( 2)

SOF/DCV-24 ( 1)

4

5 SOF/LDV-12 ( 3)

SOF/SMV-24 ( 2)

(7)

Cachay et al. in progress.

Respuesta viral sostenida en pacientes con VIH (n= 71)

GT 1 10 30 20 40 50 60 70 80 90 100 n/N= 52/58 3/4 5/6 3/3 90% 75 % 83%

R

es

p

u

es

ta

v

ir

a

l

so

st

en

id

a

-1

2 s

em

a

n

a

s

(R

V

S

-1

2 %

)

GT 2 GT3

GT4 100%

(8)

Cachay et al. In progress

Respuesta de acuerdo al nivel de fibrosis hepatica en

pacientes con VIH

20 40 60 80 100

85

89

86

(F0-2) _(F3-4)

90 30/35

32/36

24/28

27/30

R

es

p

u

es

ta

v

ir

a

l

so

st

en

id

a

-1

2 s

em

a

n

a

s

(R

V

S

-1

2 ),

%

Todos los genotipos

Genotipo 1

1 deaths 2 relapse 2 LTFU

1 deaths 2 relapse

1 LTFU 1 deaths_{1 relapse} 2 LTFU

1 deaths 2 relapse

(9)

Experiencia vida real pacientes sin y con VIH

Cuales son las diferencias?

TRIO

(n = 1685

)

Afdhal NH, et al. AASLD 2015. Abstract LB-17. R V S -1 2 ( % ) LDV/SOF ± RBV SMV + SOF 100 80 60 40 20 0 97 78 74/76 32/41 n/N = LDV/SOF ± RBV SMV + SOF 97 77 35/36 13/17

UCSD Owen Clinic

(n = 83)

Cachay et al. In progress

2 deaths 2 relapse 1relapse 97 N Engl J Med. 2015 ;373:705-13 94 Lancet. 2014;384:1756-65 LDV/SOF ± RBV SMV + SOF

Ensayos

clínicos

82/87 322/335

(10)

Canada: Cohorte VIH/VHC

Clin Infect Dis. 2016 Jan 6. [Epub ahead of print]

Estudio Simeprevir

Estudio Photon-1

Estudio Turquoise-1

Estudio Ion-4

Estudio ALLY-2

No elegible

≥ 1 criterio de exclusion diferente de TARGA contrainidcada

No elegible

Unico criterio de exclusion es TARGA contrainidcada

Elegible

5.9%

_9.8%

6.3%

8.4%

(11)

Lección #1: Tratamiento sólo ayuda a quien lo recibe

100 % 100 % 100 % 20 % 10 % 19 % 90 % 85 %

Todos los

pacientes

con VHC

Diagnosticados

y tratados

Cura

Peg-IFN/RBV

Régimen con

_{95% SVR}

95% SVR, increase diagnosis

_{and linkage to treatment}

(12)

C

o

n

tr

o

l

V

IH

B A R R E R A S H íG A D O C o -m o rbi lida d

La mesa de estadíaje

del VHC en

pacientes con VIH en UCSD Owen

Liver Clinic

Lección # 2: Algo mas que evaluar el nivel de fibrosis hepática…

(13)

Que pasa luego del diagnosticar VHC en pacientes con VIH?

VHC conocido con cuidado para VIH establecido

100% (n=751)

Referidos para tratameinto de VHC 40% (n=301)

Acudieron ≥ 1 visita clinica para ser evaluados para VHC 37% (n=281)

Decisión final con respecto a inicio de terapia para VHC

33%(n=248)

Iniciaron tratamiento para VHC 12% (n=88)

Cura VHC 5%(n=41)

Cachay et al. PLoS One. 2014 ;9:e102883 Reasons for not starting HCV treatment:

La mayoría de pacientes con VIH no es referido

para tratar su VHC.

La principal razón para no iniciar VHC tratamiento fue

presencia de ‘Barreras de

salud_{’ (}_{drogas/alcohol,}

enfermedades psiquiátricas, pobreza y vagabundez).

(14)

Nuestra regla del ‘CCC’: ‘captacion prospectiva’ en el

cuidado de salud.

• C

ompromiso

: Carga viral VIH indetectable.

• C

onsistencia

: Demostrar que sigue con referencias y cistas médicas.

C

onfiabilidad

: Evita ‘no shows’ , llama porfavor para cambiar tu cita.

(15)

Nuestra experiencia en UCSD:

“Impacto de las drogadicción, alcoholismo, pobreza y

enfermedades neuropsiquiátricas en la respuesta al

tratamiento de VHC en pacientes con VIH”.

• Nuestro enfoque y protocolos para tratar pacientes con ‘barreras de

salud’ es el mismo desde la creacion de nuestra clinica en 2008

.

• Comparación del efecto individual de estos factores en las 3 eras:

- 2008-2011: Interferón pegilado (peg-IFN) + ribavirina

(terapia doble).

- 2001-2013: peg-IFN + ribavirina + telaprevir

(terapia triple).

- 2014

: Libre de Interferón (IFN-free)

(16)

Proporción de cura del VHC durante cada ‘Era’.

Cachay et al. Open Forum Infect Dis. 2015 ;2:ofv168

Co-variables: uso de drogas/alcohol use, enfermedad psiquiátrica, vivienda inestable, GT 1, cirrósis y presencia de enfermedades medicas co-existentes.

20 40 60 80 100

Proporción de RVS-12 (95% I.C.)

Resultados sin estratificación

20 40 60 80 100

Proporción de RVS-12 (95% I.C.)

Estratificados-covariables estudiadas

R V S -1 2 ( % ) Peg-IFN + RBV Peg-IFN + RBV + Telaprevir IFN-free Peg-IFN + RBV Peg-IFN + RBV + Telaprevir IFN-free

(17)

20% 50% 75% 100% 0.33 (0.01,0.91) 0.39 (0.23,0.57) 0.47 (0.21,0.73) 0.33 (0.16,0.55) 0.37 (0.16,0.52) 0.40 (0.19,0.64) 0.50 (0.07,0.93) 0.37 (0.21,0.55) 0.00 (0.00,0.60) 0.43 (0.26,0.61) 0.34 (0.18,0.54) 0.50 (0.79,0.81) 0.50 (0.01, 0.99) 0.48 (0.27, 0.69) 0.56 (0.21, 0.86) 0.44 (0.20, 0.70) 0.45 (0.17, 0.77) 0.50 (0.23, 0.77) 0.29 (0.04, 0.71) 0.56 (0.31, 0.78) 0.36 (0.11, 0.69) 0.57 (0.29, 0.82) 0.48 (0.28, 0.69) 1.00 (0.03, 1.00) 0.83 (0.64, 0.94) 0.75 (0.43, 0.95) 0.89 (0.65, 0.99) 0.89 (0.52, 1.00) 0.81 (0.58, 0.95) 0.89 (0.65, 0.99) 0.75 (0.43, 0.95) 0.86 (0.65, 0.97) 0.75 (0.37, 0.97) 0.83 (0.61, 0.95) 0.86 (0.42, 1.00) Peg-IFN+RBV Peg-IFN+RBV+ Telaprevir IFN-Free Vivienda inestable

Drogas y/o alcohol

Problema psiquiátrico Comorbilidad severa Cirrósis Genotipo 1 RVS-12 (95% I.C.) Vivienda inestable Drogas y/o alcohol Problema psiquiátrico

Comorbilidad severa Cirrósis

Genotipo 1

Vivienda inestable Drogas y/o alcohol Problema psiquiátrico Comorbilidad severa Cirrósis Genotipo 1 Condición presente Condición ausente