Primera cohort d'adolescents vacunada contra el papil loma: quina ha estat l'acceptació i les cobertures? Quins són els reptes pel futur?

(1)

Vacuna contra el Virus del Papil·loma Humà: 2 de Novembre de 2009

Primera cohort d'adolescents

vacunada contra el papil·loma: quina

ha estat l'acceptació i les

cobertures? Quins són els reptes pel

futur?

(2)

Característiques VPH

 Infecten superfícies corporals (pell, mucoses)  Més de 100 genotips

 Més de 40 es transmeten i 15 són d’alt risc oncogènic

 Produeixen berrugues cutànies, berrugues genitals i alguns càncers

 Càncer cèrvix, anogenital, penis, vulva

 Càncer orofaringe, laringe i esòfag Fracció atribuïble

90

(3)

Història natural de la infecció per VPH

oncogènics

Primera lesió Resposta immunitària Incubació variable (1-16 m) Creixement actiu (3-6 m) Contenció de l’hoste (3-6 m) Estadi tardà Remissió clínica sostinguda Malaltia persistent o recidivant infecció Seroconversió Temps mitjà 9 m ADN

-Sero

-

ADN

-Sero

+

ADN

+

Sero

+

ADN

+

Sero

-Font: GSK Biologicals.

(4)

(5)

Papil·lomavirus i

càncer de coll uterí

• Evidència sòlida (IARC) entre la infecció per VPH i CCU

• causa necessària

• Absència de malaltia en absència

d’infecció

• causa insuficient

(6)

Font: International Agency for Cancer Research *Dades ICO 2000-7 0 20 40 60 80 100 16 + 18 + 45 + 31 + X + 33 + 52 + 58 + 35 + 59 + 56 57.6% 71.7% 77.4% 81.3% 85.0% 87.9% 90.1% 91.8% 93.3% 94.6% 95.7%

Tipus de VPH associats al càncer de cèrvix

El 16 i 18 són els responsables del 70% de CCU, CIN2/3 i VIN2/3

Protecció creuada entre alguns serotips (31,45)

53,0%* 64,6%*

(7)

Papil·lomavirus

 Els genotips de baix risc, 6 i 11

produeixen un elevat percentatge de displàsies cervicals lleus

 Més del 90% de berrugues genitals o condilomes

(8)

Prevalença de la infecció per VPH

 Lligada a l’edat i als hàbits sexuals

• 50% d’infectades no produeixen anticossos (possibilitat de reinfecció)

• 60% de les infeccions es resolen espontàniament a l’any i el 90% als dos anys SENSE SEQÜELES La persistència es una mesura indirecta de risc de

CCU

• Determinants de la persistència: del virus, de l’hoste i mediambientals

(9)

Factors que predisposen

• Edat més jove • Precocitat relacions sexuals • Múltiples parelles • No utilització preservatiu • Tabac • Nombre d’embarassos

• Menor edat en 1r embaràs • Ús prolongat ACO (>5a) • Immunodepressió

• Factor nutricional • Baixa educació

• Separació o divorci

(10)

VPH en homes

En homes heterosexuals entre

18-65 anys afecta a un 22,3% amb un pic de incidència del 65% entre els 18-20 anys

La durada de la infecció és d’uns 5 mesos, lligada a la localització en el solc balanoprepucial

Coit anal i sexe oral pràctiques de risc

(11)

VPH en homes

 En l’home augmenta paral·lelament al nombre de parelles sexuals

 L’epiteli del penis pot ser menys receptiu a la infecció pels tipus de VPH d’alt risc

(12)

Morbimortalitat a Espanya (CCU)

 Cada any es diagnostiquen 2103 casos  53,8% en menors de 55 anys

 Moren cada any 739 dones

 Setè càncer més freqüent en dones

 Segon càncer més freqüent en dones de 15-44 anys

 Un 2-3% de les dones estan infectades

 El 50-65% dels càncers cervicals invasius estan produïts pels genotips 16 i 18

 La cobertura de l’screening cervical és del 44%

(13)

Incidència

(14)

Incidència

(15)

(16)

Prevenció primària VPH

 Abstinència * Circumcisió

 Educació

* Preservatius

(17)

Vacunes enfront VPH

Gardasil (SPMSD)

:

vacuna tetravalent HPV-L1 16,18, 6 i 11*

Cervarix (GSK)

:

vacuna bivalent HPV-L1 16 i 18**

*Villa LL et al. Lancet Oncol. 2005 May;6(5):271-8 **Harper DM, et al.. Lancet 2004; 364:1757-65

(18)

Eficàcia de les vacunes VPH

• CIN2 i CIN3 i c. in situ (IC 95%: 92,9-100) relacionats causalment amb el VPH 16 i 18

• Berrugues genitals (6 i 11) (IC 95%: 93,7- 100) • Eficàcia sostinguda almenys durant 8,5 anys • Disminueix a la població general (VPH +)

• Segura i tolerable

• Elevada immunogenicitat, memòria

• Per fitxa tècnica es pot donar entre els 9-26 anys, però hi ha estudis que demostren

seguretat fins 55a.

(19)

Vacunes enfront el VPH

• L’objectiu final és la prevenció del càncer invasiu de coll uterí

• El llarg temps de latència i els problemes ètics en els assajos no permeten afirmar que

protegeix del CCU, tot i tenir el potencial i la plausibilitat biològica

• Si protecció >10a, s’evitaran el 35-80% càncers • Vacunar a l’home  baix impacte

(20)

Vacuna VPH

• La vacuna és efectiva per prevenir lesions si s’administra abans de la infecció, però no

modifica l’evolució de la malaltia un cop produït el contagi

NO han demostrat eficàcia terapèutica

Estratègia vacunal: immunització a la

preadolescència, abans de l’inici de

l’activitat sexual

(21)

La vacunació no pot substituir l’adopció de

mesures preventives:

cal seguir recomanant la utilització de

preservatius i la realització periòdica del

cribratge de càncer de cèrvix en dones

sexualment actives

(22)

(23)

Efectes adversos

Mal al lloc de la injecció (>70%) Dolor, inflamació (>10%)

Cefalea i miàlgies (>10%)

Símptomes gastrointestinals (1-10%) Prurit, urticària, artràlgia (1-10%)

Possible relació amb avortaments*

 Seguiment 3 mesos (15,4% vs. 9,6%)  A 6 mesos p=0,16

*Wacholder S, Chen B. et al. Miscarriage risk in two randomized controlled trials of HPV vaccine. 25th International Papillomavirus Conference. Malmö 2009

(24)

(25)

(26)

(27)

GALÍCIA ASTÚRIES CASTELLA I LLEÓ EXTREMADURA ANDALUSIA CASTELLA-LA MANXA MÚRCIA VALÈNCIA CATALUNYA ARAGÓ NAVARRA RIOJA PAÍS BASC CANTÀBRIA BALEARS CEUTA MELILLA CANÀRIES MADRIDMADRID Centres educatius Centres de salut

Vacunació sistemàtica enfront el VPH a Espanya

(28)

¿Com s’han administrat?

Nov 08 Dec 08 Feb 09 Maig 09 Juny 09

VH A + B primera segona tercera

VPH primera segona tercera

Varicel·la* Dosi

única*

• Administrem VH A+B i VPH IM al mateix moment • VH A+B, deltoide esquerre i VPH, deltoide dret

*

L’anti-varicel·la és una vacuna atenuada i l’administració és per via subcutània. Hem d’esperar o retardar un mes. No existeixen estudis de l’administració conjunta

(29)

Experiència a Sant Just



6 col·legis



72 nenes de 11-12 anys



Vacunades amb 3 dosis 70 (97,2%)



1 no es vacuna per negativa paterna



1 només s’administra 1 dosi per

notícies als medis de comunicació

(30)

Qüestions pendents

• Efectivitat i eficiència a llarg termini de la vacuna • Durada de la immunitat produïda

• Possibilitat de desplaçament dels genotips predominants • Necessitat d’administrar dosis de record

• Efectivitat en grups específics:

– Embarassades

– Immunodeprimits (VIH) – Homes

– Dones d’edats superiors a les prioritzades – Homosexuals

• Seguretat de les vacunes

• Inclusió d’un major nombre de serotips d’alt risc oncogènic • Vacunes combinades preventives i terapèutiques alhora

(31)

Prevenció secundària VPH

Diagnòstic precoç

Recomanació actual (CE/06)

 Primera citologia als 3 anys de l’inici de les relacions sexuals

 Dos citologies amb periodicitat anual

 _{Si totes dues són normals control}

triennal

Baixa cobertura en alguns sectors!

Població baix risc amb nombre elevat de citologies! Resultat normal no exclou

(32)

Prevenció secundària VPH. Test de VPH

• El CE/06 fixa els 35 anys com a edat d’inici junt amb la citologia

• L’única prova per al cribratge del VPH aprovada fins al moment per la FDA que es comercialitza a España és la captura d’híbrids de segona generació, que

detecta l’ADN viral

(Hibrid Capture® 2 VPH, de

DIGENE Diagnostics. Laboratorios ROCHE)