Nefrectomía radical laparoscópica en un paciente con tumor renal y vena cava inferior izquierda

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Recibido: 25 de septiembre de 2011 Aceptado: 10 de abril de 2012

Nefrectomía radical laparoscópica en un

paciente con tumor renal y vena cava

inferior izquierda

Jaime Velasco1, Jorge Hoyos2, Augusto Muñoz3, Virgilio Romero*4, Francisco Vallejo5, Rodrigo Silva6, Néstor Botia7, Andrés Gaviria8

M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, javepala@gmail.com1

M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, javepala@gmail.com 2

M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, aumume@gmail.com 3

M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, jaimevirgilioromero@yahoo.com 4

M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, fvallejoch@hotmail.com 5

M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, rsilva@uniweb.net.co M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, botia@une.net.co 7

Estudiante de medicina, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia8

Diseño del estudio: Observacional Descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés

Resumen

La vena cava inferior izquierda es una anormalidad poco frecuente que puede conducir a complica-ciones durante cirugías abdominales, como es el caso de las nefrectomías, especialmente si se realizan por laparoscopia debido al riesgo de sangrado asociado.

Se hace presentación del caso de un paciente que tiene vena cava inferior de ubicación izquierda, y que además sufría de carcinoma renal ubicado en polo superior de riñón izquierdo. La anormalidad anatómica fue detectada gracias a una angiotomografía abdominal, lo que ayudó a preparar la intervención quirúrgica. El paciente fue tratado satisfactoriamente a través de nefrectomía radical laparoscópica, sin complicaciones vasculares ni requerimiento de transfusión.

Se muestra a la nefrectomía radical laparoscópica como una técnica exitosa en el manejo de pacientes con anormalidades vasculares.

Palabras clave: laparoscopia, nefrectomía, neoplasias renales, tomografía, vena cava inferior.

Laparoscopic Radical Nephrectomy In A Patient With Renal

Tumor And Left Inferior Vena Cava

Abstract

Left inferior vena cava is a rare abnormality that can lead to complications during abdominal surgery, for example in nephrectomies, especially if it is performed laparoscopically, due to the associated risk of bleeding.

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We report the case of a patient with left sided inferior vena cava who also suffered from renal cell carci-noma located in the upper pole of the left kidney. The anatomical abnormality was detected in a abdominal angiotomography, which helped to prepare the surgical intervention. The patient was successfully treated by laparoscopic radical nephrectomy, without vascular complications or blood transfusion requirement.

Radical nephrectomy is shown as a successful technique in the management of patients with vascular abnormalities.

Key words: Inferior vena cava, kidney neoplasm, laparoscopy, nephrectomy, tomography.

INTRODUCCIÓN

La nefrectomía laparoscópica es una técnica segura para el tratamiento de grandes masas tu-morales renales (1) pero que a menudo se puede asociar con complicaciones principalmente de-bidas a daño vascular (alrededor del 2% de los casos) como sangrado venoso y arterial, y otras como infección, transfusión y daño a intestino delgado, colon y bazo, requiriendo en ocasiones la conversión a cirugía abierta (2, 3, 4). La di-sección del hilio renal y los vasos circundantes requiere, por tanto, un cuidado extremo, aunque afortunadamente con el desarrollo de la técnica se han disminuido los sangrados transoperato-rios, comúnmente controlados con clips o ins-trumentos de electrocauterización (5).

Las variaciones anatómicas en el recorrido de los vasos abdominales pueden implicar mayor riesgo de sangrado, por lo que familiarizarse con estas variaciones es esencial para interpretar ade-cuadamente tomografías axiales, evitar diagnós-ticos erróneos, y para anticipar posibles compli-caciones durante procedimientos quirúrgicos (6).

En este artículo se presenta el caso de un pa-ciente con una vena cava inferior izquierda iden-tificada a través de una angiotomografía que le fue practicada para el estudio de un tumor renal izquierdo, el cual fue tratado con nefrectomía radical laparoscópica. Este tipo de carcinoma es más prevalente en hombres y su aparición se

rela-el urólogo porque presentaba dolor en flanco izquierdo y hematuria macroscópica. Al exa-men físico de abdoexa-men se encontró dolor a la palpación en flanco izquierdo. En la ecografía renal se observó una masa en polo superior de riñón izquierdo de 7,9 x 6,2 cm. Posteriormente se le realizó una angiotomografía de abdomen con el fin de definir la vascularidad de la masa y contemplar la posibilidad de realizar una ci-rugía conservadora de nefronas, la cual no fue posible debido a la extensión y vascularidad del tumor. Se encontró una masa sólida de 7 x 8 cm de ubicación medial en polo superior de riñón izquierdo (figura 1).

Figura 1. Angiotomografía abdominal que muestra una masa sólida de ubicación medial

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como hallazgo incidental (figura 2). El paciente no refirió antecedentes personales o familiares de importancia, tales como cáncer e hiperten-sión arterial; tampoco reporta adicción al ciga-rrillo.

Se realizó nefrectomía radical izquierda por laparoscopia, con abordaje de tres puertos, con técnica abierta. Un trocar de 5 mm a nivel sub-costal izquierdo, otro de 10 mm a nivel umbili-cal y, finalmente, uno de 10 mm en fosa iliaca izquierda. Se ligaron dos arterias y una vena re-nales por separado con clips hem-o-lok®, no se encontraron venas polares aberrantes. La vena cava fue respetada y no se presentaron compli-caciones vasculares ni se requirió transfusión sanguínea. Se ejecutó la extracción de la pieza quirúrgica ampliando la incisión del trocar de fosa iliaca izquierda. La estancia hospitalaria fue de un día.

Al análisis histopatológico se encontró teji-do epitelial de células grandes con citoplasma claro, núcleo central aumentado de tamaño e hipercrómico, con escazas mitosis. Se realizó diagnóstico de adenocarcinoma de células cla-ras de grado nuclear III, con invasión de cápsula renal, pero sin compromiso de sistema linfovas-cular, pelvis renal, vena y arterias renales. La evolución posoperatoria, pasados tres meses de la intervención, es satisfactoria.

DISCUSIÓN

La embriogénesis de la vena cava inferior es un proceso complejo que involucra la formación

de varias anastomosis entre tres pares de venas en formación (cardinal posterior, subcardinal y supracardinales) que aparecen y hacen regre-sión entre la sexta y octava semana de desarrollo del embrión (6).

Entre las diferentes anomalías presentes du-rante la formación de la vena cava inferior, tales como la vena renal izquierda retroaórtica, vena renal izquierda circunaórtica y duplicación de la vena cava, se encuentra la vena cava izquierda (8, 9), la cual resulta durante el desarrollo em-briológico de la persistencia de la vena supra-cardinal izquierda con regresión de la derecha (10, 11).

La incidencia de vena cava izquierda va de 0,15 a 0,5% en la población general, y consti-tuye la anormalidad de vena cava menos fre-cuente (12, 13). Esta y las demás anomalías se presentan normalmente como asintomáticas y se reconocen por lo general de forma fortuita, durante tomografías axiales de abdomen (14). En el presente caso se logró identificar la vena cava inferior izquierda gracias a la angiotomo-grafía, contrario a lo reportado en otros estudios en donde la anomalía en la cava se evidenció durante la cirugía (10). La detección de estas va-riaciones anatómicas es de especial importancia en casos que requieran amplias disecciones de sistema venoso, por ejemplo, en una linfadenec-tomía, la reconstrucción de sistemas venosos, la colocación de filtros en cava o cuando el cáncer invade este sistema (9, 11); se debe evitar con-fundir el diagnóstico con adenopatías paraaórti-cas de ubicación izquierda (14).

Figura 2. Vena cava inferior izquierda: a) se muestra la vena cava inferior en posición izquierda, a su derecha se distingue la arteria aorta abdominal; b) la vena renal izquierda drena en la cava

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No se conocen publicaciones que relacionen la presencia de vena cava izquierda con cáncer renal en Colombia, y son pocas las que se pudie-ron encontrar en publicaciones internacionales. En dichos casos siempre se reporta la presencia de venas polares aberrantes o de más de una vena renal (10, 15, 16), pero en nuestro caso no se encontraron anormalidades de este tipo.

A pesar de que las variaciones en la forma-ción de la vena cava inferior pueden dificultar la nefrectomía radical, y que entre las principa-les complicaciones quirúrgicas de realizar este procedimiento por laparoscopia está el sangra-do (5), o el daño a vísceras adyacentes (4), en el presente caso se realizó sin inconvenientes gra-cias al especial cuidado alcanzado durante la ci-rugía. Hay casos similares reportados en donde la nefrectomía radical también fue realizada con éxito por laparoscopia (16, 17), aunque Maeda et ál. la realizaron a través de un único punto de acceso a nivel umbilical. La nefrectomía con-servadora de nefronas no se pudo realizar en el caso presentado, pero existe un reporte de Wang et ál. quienes hicieron este tipo de procedimien-to por laparoscopia a un paciente masculino con tumor renal izquierdo de 5 x 6 cm y vena cava izquierda, con estancia hospitalaria de 7 días, remarcando la importancia de la identificación de la variación anatómica para realizar un pro-cedimiento más meticuloso (18).

La cirugía laparoscópica, por tanto, es efec-tiva y, como se comprueba en nuestro caso, pre-senta ciertas ventajas para el paciente como la menor pérdida de sangre, menor estancia hos-pitalaria y más rápida recuperación comparada con una nefrectomía radical abierta (1, 19).

CONCLUSIONES

exitosa sin ninguna complicación vascular o de otro tipo.

REFERENCIAS

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Nakada SY. Meta-analysis of the complications of laparoscopic renal surgery: comparison of pro-cedures and techniques. The Journal of Urology 2006;175(4):1208-13.

4. Breda A, Finelli A, Janetschek G, Porpiglia F, Mon-torsi F. Complications of laparoscopic surgery for renal masses: prevention, management, and compa-rison with the open experience. European Urology 2009;55(4):836-50.

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