Justificación:
El HCM Exceso es un FONDO AUTO ADMINISTRADO creado por los trabajadores administrativos de la UCLA como complemento para cubrir los gastos que se generen luego de agotarse el HCM Básico aportado por el Estado, así como la póliza complementaria al básico.
La necesidad de formular una propuesta acorde con la dinámica actual de variación en el precio de los servicios de HCM, a la brevedad posible y conforme lo requiere la Junta Directiva para cumplir con los lapsos normativos, impiden a esta comisión revisar la prelación en el uso de los fondos para HCM existentes, así como los requisitos para la afiliación a los mismos. Aspectos estos cuya revisión a corto plazo es indispensable, a los fines de optimizar el uso de los recursos disponibles, administrados o no por el IPSTAUCLA. De allí, la inclusión de una disposición transitoria para crear una comisión que formule una propuesta que redunde en justicia y equidad para todos los afiliados.
Artículo 1. Objeto
Esta normativa establece los procedimientos, áreas de análisis, requisitos y criterios que regirán el FONDO DE EXCESO DE HOSPITALIZACIÓN CIRUGÍA Y MATERNIDAD (HCM) del personal administrativo de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Además, define los requisitos que deben cumplir los beneficiarios para su inscripción en el fondo. Artículo 2. Alcance
Esta normativa es aplicable al funcionamiento del FONDO DE EXCESO DE HOSPITALIZACIÓN CIRUGÍA Y MATERNIDAD del Personal Administrativo de la UCLA y su carga familiar en el período comprendido entre el 01 de Enero 2016 al 31 de Diciembre del 2017. La Junta Directiva organizará jornadas de inscripción y actualización durante el último trimestre de cada año fiscal. Solo en estas Jornadas de Actualización el beneficiario podrá hacer cambios de Plan.
Artículo 3. Definiciones
Para la aplicación de esta normativa se entiende como: a. Fondo de Exceso:
Es un fondo de autogestión y solidaridad, mediante el cual se ampara al beneficiario, en los gastos por concepto de diferencias no cubiertas por el Plan Básico aportado por el Estado.
El monto máximo a indemnizar dependerá del plan que voluntariamente contrate cada beneficiario.
b. Plan Básico:
Es el plan de indemnización que ampara los gastos médicos del beneficiario, con recursos provenientes del Estado. La administración de este plan básico estará a cargo del ente público o privado que seleccione el Estado a través de la Oficina de Planificación del Sector Universitario (OPSU).
c. Autorización de Ingreso:
Es la autorización emitida al ente prestador de servicio (clínica) por un funcionario debidamente avalado por IPSTAUCLA, previo presupuesto. El propósito fundamental es mantener un control sobre el monto máximo a cubrir por el HCM Exceso, de acuerdo al plan contratado por el beneficiario, una vez agotado el Plan Básico.
d. Carta Aval:
Es el compromiso de pago emitido a favor del ente prestador del servicio, para atender al beneficiario, en aquellos casos planificados previo cumplimiento de los requisitos para tal fin.
e. Adelanto Contra Factura:
Es el monto otorgado al beneficiario titular para el gasto por asistencia médica, cuando el proveedor o prestador de servicio no tenga convenio con el IPSTAUCLA.
f. Medicina Primaria:
Son todos aquellos servicios médicos que reciben los beneficiario en la sede de los Servicios Médicos Odontológicos (SMO).
g. Medicina Secundaria:
Son todos aquellos servicios médicos que reciben los beneficiario en centros especializados, referidos por los médicos adscritos.
h. Medicina Terciaria:
Son todos los servicios médicos que reciben los beneficiarios que requieren hospitalización en centros especializado.
i. Siniestro de emergencia o urgencia:
Hecho, condición, o situación de aparición inesperada que afecte al beneficiario sin responsabilidad directa y que deba ser resuelta de inmediato.
J. Beneficiario:
Se refiere al personal administrativo activo, jubilado, pensionado y su carga familiar, así como también a los sobrevivientes de los titulares.
Articulo 4. De la Activación del Fondo
En lo que respecta a HCM (Medicina Terciaria), el plan de exceso se activará una vez que los beneficiarios hayan agotado el plan básico de HCM, provisto por el Estado a todos los Empleados Universitarios y los miembros de su grupo familiar.
Parágrafo Único: Para el periodo 2016 - 2017, se destina el 5% del plan contratado en el HCM Exceso por Grupo Familiar para costear gastos inherentes a consultas de especialistas y exámenes de laboratorio.
Artículo 5. De los Beneficiarios
Pueden ser beneficiarios del Fondo de Exceso de HCM todo el personal administrativo de la UCLA activo, jubilado, pensionado y su carga familiar, así como sobrevivientes de los titulares, que manifiesten por escrito su voluntad de pertenecer a dicho Fondo y que cumplan con los siguientes requisitos:
a. Estar registrados en la Dirección de Recursos Humanos. b. Estar registrados en los SMO.
c. Ser miembro cotizante de IPSTAUCLA. Articulo 6. Del Lapso de Espera.
a. El beneficiario que hasta el momento no hayan formalizado su inscripción en el Fondo de Exceso HCM y decida hacerlo para el período Enero 2016 a Diciembre 2016, tendrán un lapso de espera de SEIS (6) MESES para poder disfrutar de sus beneficios, contados a partir de la fecha efectiva de descuento de la primera cuota. Este lapso de espera incluye el uso del 5% para medicina secundaria.
b. Los beneficiarios que ya estén inscritos en el Fondo de Exceso HCM y no se presenten para la actualización de datos o no manifiesten por escrito su voluntad de retirarse, se le renovará automáticamente con el mismo Plan contratado previamente y deberán someterse a las condiciones establecidas en esta normativa.
c. Los beneficiarios que tengan SEIS (6) meses o menos de inscritos en el Fondo HCM Exceso NO PODRAN hacer cambios en el plan contratado hasta haber completado un (1) año cotizando en el fondo. d. El personal administrativo de Nuevo Ingreso, tendrá derecho a su
inscripción en el Fondo de Exceso de HCM, una vez que cumpla con lo establecido en el artículo 5 de esta normativa. Igualmente, tendrán un lapso de espera de SEIS (6) MESES para poder disfrutar de sus beneficios, contados a partir de la fecha efectiva de descuento de la primera cuota.
e. Los recién nacidos, cuyo Beneficiario Titular este inscrito en el Fondo de Exceso HCM, tienen cobertura inmediata por el monto contratado por el Beneficiario titular, quien deberá oficializar la inscripción del recién nacido en el Fondo de Exceso HCM y comenzar a cancelar la cuota correspondiente, en el lapso de dos (2) meses contados a partir de la fecha de nacimiento; de ocurrir la inscripción fuera de este lapso, deberá someterse al lapso de espera contemplado en esta normativa.
Parágrafo Único:
El lapso de espera no aplica para aquellos siniestros de urgencia o emergencia que puedan ocurrir durante los primeros seis meses de cotización.
Articulo 7. De los Costos del Plan Exceso
El costo anual a cancelar de acuerdo al plan escogido será conforme al cuadro siguiente. En caso de haber algún ajuste en cualquier momento del año, tomando en cuenta el seguimiento de las variaciones de precios y los índices de siniestralidad, la Junta Directiva de IPSTAUCLA llamará a Asamblea Extraordinaria para aprobar dicho aumento o cualquier otra modificación de la presente normativa.
Artículo 8. De los Beneficios.
1. Una vez agotado el HCM Básico, el Fondo de Exceso reconocerá los gastos razonables incurridos por concepto de tratamiento médico de emergencia con o sin Hospitalización que no puedan ser atendidos en la sede de SMO, así como Cirugía y Maternidad previo presupuesto certificado por la coordinación médica de SMO y los miembros de la Junta Directiva de IPSTAUCLA designados para tal fin. El monto máximo reconocido dependerá del plan al cual este afiliado el beneficiario y de la disponibilidad para el momento del siniestro; dicho monto será anual y agotable por el beneficiario. Queda entendido que: a. El Médico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para el
ejercicio de la medicina y tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana.
b. En casos de atención médica con o sin hospitalización que hayan sido canceladas por el beneficiario, serán indemnizados contra la presentación de facturas originales e informes médicos que cumplan con la normativa vigente para solicitud de “Compensación por Gastos Médicos” (Reintegros Médicos) establecida por IPSTAUCLA.
c. El Fondo de Exceso reconocerá los gastos razonables incurridos por concepto de exámenes de laboratorio y consultas de especialistas, siempre y cuando no sobrepase el 5% por grupo familiar del Plan Convenido al afiliarse; de acuerdo a lo establecido en el Artículo 4 de la presente normativa. El uso de este 5% será a través de referencias médicas emitidas por SMO y/o reintegros, siempre y cuando cumpla con lo establecido en la normativa vigente para la solicitud de Compensación por Gastos Médicos.
Los beneficios serán efectivos sólo para aquellos beneficiarios incluidos en el Fondo de Exceso HCM al momento de su inscripción. De ser efectiva su inscripción fuera del lapso establecido, estos tendrán un tiempo de espera SEIS (6) MESES para poder disfrutar de sus beneficios, contados a partir de la fecha efectiva de descuento de la primera cuota, de acuerdo al artículo 6 de la presente normativa.
Articulo 9. De las Cotizaciones.
Las cotizaciones (cuotas mensuales y especiales) al Fondo de Exceso HCM se mantendrán según el ejercicio fiscal de doce (12) meses por el lapso establecido en el Artículo 2 de esta normativa. Las cuotas mensuales y especiales serán descontadas vía nómina según autorización emitida por el beneficiario al momento de su inscripción. El Beneficiario titular podrá cancelar hasta un máximo del 70% del monto total anual con cuotas especiales cargadas al Bono Vacacional y/o Bono de Fin de Año.
Artículo 10. De los Retiros
a. Los beneficiarios del Fondo de Exceso HCM que voluntariamente se retiren en cualquier época del año, no tendrán derecho a reintegro alguno.
b. Los beneficiarios del Fondo de Exceso HCM a quienes se haya cubierto un siniestro (titular o carga familiar) en el transcurso del año, no podrán retirarse hasta completar el pago de todas las cuotas correspondientes al año fiscal en curso.
c. En caso de muerte de algún beneficiario a quien se haya cubierto algún siniestro en el año fiscal vigente, el Beneficiario titular está obligado a cancelar el monto total de la póliza, independientemente de la fecha del año en la que ocurra la muerte. Si al momento de la muerte de algún beneficiario no se le había indemnizado ningún siniestro, el Beneficiario titular tendrá el derecho de suspenderlo de inmediato y dejar de pagar la(s) cuota(s) correspondiente al familiar fallecido.
Artículo 11. De la Suspensión de los Beneficios
Los beneficios del Fondo de Exceso de HCM establecidos en esta normativa y cualquiera que se apruebe por parte de la Junta Directiva de IPSTAUCLA durante la vigencia de la normativa cesarán automáticamente Cuando:
a. El beneficiario se retire voluntariamente.
b. El beneficiario deje de cancelar la cuota correspondiente a dos (2) meses consecutivos o cualquiera de las cuotas especiales establecidas en el Artículo 9 de esta normativa, por razones injustificadas
c. Transcurridos dos (2) meses después del fallecimiento del Beneficiario titular, los sobrevivientes quedaran suspendidos hasta que consignen ante IPSTAUCLA los documentos probatorios requeridos a fin de continuar disfrutando de los beneficios del Fondo. Si los documentos requeridos son presentados en un lapso no mayor a SEIS (6) MESES se le reactivarán todos los beneficios en forma inmediata. Si los documentos son presentados a IPSTAUCLA en un lapso superior a los SEIS (6) MESES deberá someterse al lapso de espera establecido en el artículo 6 de esta normativa para poder disfrutar de los beneficios.
d. La Coordinación Médica de SMO y/o la Junta Directiva de IPSTAUCLA comprueben la consignación de información falsa para optar a alguno de los beneficios ofrecidos por el Fondo de Exceso de HCM.
e. Los beneficiarios de adelanto contra factura no rindan cuentas en el lapso establecido en la normativa de trámites médicos administrativos tipo adelanto contra factura de IPSTAUCLA, sin desmedro de las sanciones previstas en el artículo 7 de la normativa antes citada.
Parágrafo Primero:
En los casos contemplados en los numerales d y e, la suspensión de los beneficios será por el período de un año a partir de la fecha en la que le sea imputada la falta.
Parágrafo Segundo:
Aquellos beneficiarios que por cualquiera de las razones establecidas anteriormente sean suspendidos del Fondo de Exceso o que voluntariamente se hayan retirado, cuando manifiesten su deseo de volver a ingresar, deberán cumplir con el lapso de espera establecido en el Artículo 6 de esta normativa.
Articulo 12. De los Gastos NO amparados por el Fondo de Exceso HCM. a. Exámenes de laboratorio, imágenes y estudios especiales que no
guarden relación con la(s) causa(s) de la(s) patología(s) que originen ingreso al centro de hospitalización.
b. Cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico realizado a consecuencia de la participación activa en alteraciones del orden público, actos delictivos, actos de guerra.
c. Cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico no reconocido por la Federación Médica.
d. Todo procedimiento de cirugía cosmética o plástica, salvo las requeridas como procedimiento reconstructivos a consecuencia de accidentes y aquellas que pongan en riesgo la condición física del paciente por causas fisiopatologías, que sean certificadas por el médico tratante y confirmado por la coordinación médica de los SMO.
e. Todo tratamiento odontológico, salvo aquel que fuere necesario como secuela de un accidente, diagnosticado durante los seis (6) meses posteriores a la ocurrencia del mismo, sujeto a estudio de los servicios odontológicos y de la coordinación médica del SMO; sin inclusión de prótesis y en una sola oportunidad.
f. Procedimientos médicos derivados de abusos o dependencia de alcohol, estupefacientes y psicotrópicos.
g. Cualquier accidente o enfermedad que se compruebe sea consecuencia de la ingesta de alcoholo, del uso indebido de estupefacientes y psicotrópicos.
h. Gastos de Maternidad (Parto normal o Cesárea) de las hijas registradas como carga familiar.
i. Gastos de Maternidad (Parto Normal o Cesárea) de la titular o Cónyuge que opte por la póliza “Mujer Sin Maternidad”.
j. Gastos relacionados con Abortos Inducidos sin justificación médica. k. Estudios que se deriven de consultas especializadas, tales como
endoscopia, resonancia, tomografías, entre otros. Estos estudios son cubiertos por HCM Básico de acuerdo a disponibilidad, y Fondo de Contingencia Médica de acuerdo a la normativa que lo rige. Sin menoscabo de lo establecido en el artículo 4, parágrafo único de esta normativa.
El Fondo de Exceso quedará exento de toda responsabilidad cuando no se consignen ante la sede de IPSTAUCLA – SMO los documentos que demuestran el gasto causado por el siniestro, en los siguientes lapsos:
1.- TREINTA (30) DIAS CONTÌNUOS a partir de la fecha en la que ocurrió el siniestro si es en el territorio regional.
2.- TREINTA (60) DIAS CONTÌNUOS a partir de la fecha en la que ocurrió el siniestro si es en el territorio nacional.
3.- CIENTO VEINTE (120) DIAS CONTINUOS a partir de la fecha en que ocurrió el siniestro si es fuera del territorio nacional.
Articulo 13. De las Obligaciones de los Beneficiarios
a. El Fondo de Exceso de HCM es un fondo de autogestión y solidaridad, por consiguiente todos sus beneficiarios deben respetar las normas y cumplirlas con sentido de pertenencia y responsabilidad.
b. El Beneficiario titular se obliga a comunicar al Fondo de Exceso de HCM la contratación de cualquier otro servicio de Hospitalización, Cirugía y Maternidad o de cualquier naturaleza, y tramitar inicialmente a indemnización de cualquier siniestro ante ese asegurador, siempre y cuando esto no signifique un retraso en la admisión al servicio médico requerido.
c. Los beneficiarios deberán utilizar los servicios de atención primaria y reembolsos de gastos médicos otorgados por el plan básico, para luego optar al uso del fondo de especialistas indicado en el parágrafo único del artículo 4.
d. El beneficiario debe seleccionar entre aquellos proveedores de servicio la mejor opción de precios que sean más favorables para el Fondo de Exceso HCM.
e. Proporcionar información exacta y fidedigna a la administración del Fondo Exceso HCM.
f. El beneficiario debe hacer uso racional de los servicios solicitados, vigilando que la emisión de las facturas correspondan con el servicio recibido; así mismo no debe firmar documento alguno que comprometa al Fondo de Exceso HCM.
Articulo 14. Disposición Transitoria
La Junta Directiva se compromete en el lapso de los 30 días siguientes a la aprobación de esta normativa en Asamblea, a constituir una comisión que, con la información necesaria, evalúe la prelación en el uso de las pólizas existentes (plan básico, plan complementario al básico y fondo de exceso HCM), así como los requisitos para la afiliación. Esta comisión deberá presentar una propuesta en Asamblea Extraordinaria en un lapso no mayor a tres (3) meses.
a. El Plan de Exceso de HCM de los empleados administrativos de la UCLA es administrado por la Junta Directiva electa por votación directa.
b. La Junta Directiva en su Informe de Gestión Anual deberá presentar con detalles el “Informe de Ejecución del Fondo de Exceso HCM”. c. Lo no previsto en esta normativa será resuelto en reunión de Junta
Directiva del Instituto de Previsión Social de los Trabajadores Administrativos de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. (IPSTAUCLA), presentado y aprobado en Asamblea.
d. La Junta Directiva dispondrá de un recurso monetario del Fondo de Exceso HCM, para bonificar la labor de 24 horas, que realiza el trabajador responsable, en la autorización de ingreso de los beneficiarios a las clínicas. Dicha bonificación será ajustable cada 6 meses y la misma no podrá ser menor a 1.8 salarios mínimos.
COMISIÓN DE EXCESO
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Robinson Paz Miriam Castro
________________ ___________________ Elis Mosquera Ofila Quijada
