de la artroplastia total
Knee arthrodesis after failed t o t a l knee
arthroplasty
T. RUIZ VALDIVIESO, A. DE MIGUEL VIELBA, A.VEGA CASTRILLO, R. RODRIGUEZ LOPEZ, J.M. GUTIERREZ CARRERAS, M . M . SANCHEZ MARTIN.
SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID.
Resumen. Veintiuna artrodesis de rodilla fueron realizadas en nuestro Servicio en los últimos 20 años. Se realiza un estudio retrospectivo con un seguimiento medio de 10 años. Las razones para la artrodesis fueron en 12 ocasiones (57%) infección de la artroplastia total, y en los 9 casos restantes (43%) aflojamiento aséptico. La artrodesis se realizó mediante fijación externa en un solo plano en 11 casos (52%), en biplano se colocó en 7 (33%), 2 casos con placas a compresión (9,5%) y el caso restante median-te un clavo intramedular (5%). La fusión después del procedi-miento inicial se obtuvo solamente en 12 pacientes (57%) y aña-diendo procedimientos adicionales totalizamos 19 rodillas fusio-nadas (90%). Las complicaciones encontradas fueron: 9 pseudo-artrosis, 2 infecciones en el trayecto de las fichas, 2 roturas del material de fijación, una infección persistente que llevó a la amputación, y una parálisis del nervio ciático poplíteo externo.
Summary. A total of 21 knee arthrodesis performed in the last 20 years were reviewed with an average follow-up of 10 years. Arthrodesis were performed following deep infection in 12 cases (57 %), and aseptic loosening of the prostheses in the remaining 9 cases.The arthrodesis were performed using one-plane external fixation in 11 cases, two-planes external fixation in 7, compression plates in 2, intramedular nailing in 1 case. Bony fusion after the initial procedure was obtained in only 12 patients. Using additional procedures we obtained 19 fused knees (90 %). The complications in this series were: Pseudarthrosis (9 cases), infection of the fixator pins (2 Gases), broken osteosybrtesis components (2 cases), severe deep infection with final amputation of the limb (1 case), and CPE injury (1 case).
Correspondencia.
Tomas Ruiz Valdivieso. C./ Torrecilla N° 14, 2°C. 47003 Valladolid. Tel. 983258133
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I
Introducción. En 1962, Smillie decía que "la artrodesis de la rodilla equivale a la ultima confesión del fracaso". Hoy día se puede puntualizar esta misma afirmación añadiendo "el fracaso de la prótesis total".Nelson (1) en 1971 fue el primero en describir la artrodesis como tratamiento en el fracaso de la artroplastia total de rodilla. Actualmente la artrodesis de la rodilla no se realiza de entrada, salvo en casos excepcio-nales. Lo normal es que la utilicemos como un procedimiento de rescate cuando existe un fracaso de una artroplastia total de rodi-lla, se trate tanto de un problema séptico como de un aflojamiento aséptico.
En los aflojamientos sépticos la artrodesis está indicada cuando la infección se prolon-ga en el tiempo a pesar de la antibioterapia,
cuando el tratamiento requerido es muy tóxico, en las infecciones por hongos, cuan-do la infección ha destruicuan-do el aparato exten-sor de la rodilla, o en caso de preferencia del paciente tras múltiples operaciones.
En caso de fracaso aséptico, la artrodesis está indicada cuando la reserva ósea no es suficiente para la realización de una nueva artroplastia, en pacientes muy obesos, o en caso de preferencia del paciente.
En ambos casos tres son los métodos de fijación: la síntesis mediante dos placas a compresión, el enclavijamiento intramedu-lar, y la fijación externa.
Material y métodos. Veintiuna artrodesis de rodilla por fallo de artroplastia total, fueron realizadas en nuestro Servicio en los últimos
Tabla 1.
Artrodesis de Rodilla Postartroplastia
Caso Edad 1 56 2 59 3 64 4 59 5 67 6 59 7 51 8 71 9 68 10 68 11 77 12 60 13 71 14 67 15 71 16 76 17 71 18 66 19 65 20 68 21 78 Sexo M M M M M M M M M M M M V M V M M M V V M * años, meses Lado D I D D I D D I D I I D I D D D D I I Etiología Artrosis (varo) A.R. Artrosis (varo) Artrosis (varo) Artrosis (varo) A.R. Artrosis (valgo) Artrosis (varo) Artrosis (varo) Artrosis (varo) Artrosis (varo) Artrosis (varo) Necrosis Artrosis (varo) Artrosis (varo) Artrosis (varo) Artrosis (varo) Artrosis (varo) Artrosis (varo) Artrosis (valgo) Artrosis (varo) Tipo de Prótesis Shiers Shiers Shiers Shiers Shiers Waldius Rotaflex Insall I Insall I Insall I Insall I Insall I Insall I Insall I Insall I Link APS Fallo AA I AA AA I I AA I I I I I AA AA AA I Synatomic AA AMK AMK Insall-B II AA I I Intervalo* Prótesis-Fallo 8a 10m 6m 2a 6a 7m 3m 1a 6m 3m la 10m 10m 2a 2a 1a 2m 2a 2a 6m 12a 3a 1m 5a 6m 5m 1a 3m 1a 8m Tipo de Artrodesis F. Charnley F. Charnley Placas atornilladas F. Charnley F. Charnley F. Charnley F. Müller F. Hoffman F. Müller F. Müller F. Müller-Wagner F. Hoffman-Vidal F. Orthofix Clavo EM F. Charnley F. Orthofix F. Orthofix F. Orthofix Placas atornilladas F. Ilizarov F. Orthofix Fusión NO NO 4m NO NO 3m 8m 3m NO 3m NO NO 3m 3m 4m NO 4m 4m 4m NO 3m Segund Fallo (1) (2) (1) (2) (1) -(1) (1) (2) (1) o Segunda Artrodesis Placas atornilladas Limpieza-Yeso Placas atornilladas Limpieza-Yeso Placas atornilladas Ortesis 20m Placas atornilladas Corrección Fijador -Corrección Fijador Fusión 7m 24m NO NO 5m NO 6m -4m -3m Tercer Fallo (1) (2) (1) • -Tercera Artrodesis Fusión Ortesis Amputación -Placas atornilladas 3m -Tipo de Fusión Secundaria Secundaria Primaria -Primaria Primaria Primaria Secundaria Primaria Secundaria Secundaria Primaria Primaria Primaria Secundaria Primaria Primaria Primaria Secundaria Primaria
20 años. Se trata de 18 mujeres (86%) y 3 hombres (14%) con una edad media en el momento de la artrodesis de 66 años (51-78). El lado afecto fue en 11 ocasiones el derecho (52%) y en 10 casos el izquierdo (48%).
La etiología más frecuente que dio ori-gen a la artroplastia primitiva fue la artrosis sobre varo en 16 pacientes (76%), en 2 oca-siones se trataba de artrosis sobre valgo (9%), otras 2 por artritis reumatoide (9%), y el caso restante se debía a una necrosis (5%). El tipo de prótesis utilizada fue de charnela en 8 ocasiones (38%) y condilar en los 13 casos restantes (62%) como se muestra en la tabla.
El fallo de la artroplastia primitiva se debió en 9 casos a un aflojamiento aséptico (43%), y en 12 ocasiones el aflojamiento fue debido a infección. El estudio bacteriológi-co, realizado en todos los casos de afloja-miento séptico, demostró la existencia de Staphilococcus aureus en 8 casos (67%), el resto eran en 2 casos Staphlococcus epider-midis, 1 Streptococcus viridans, y 1 Strepto-coccus pyogenes.
La infección representó el 57% de los fracasos predominando en las prótesis de tipo condilar, aunque no
proporcionalmen-te a las artroplastias realizadas, que en las de charnela. En los 8 casos de prótesis de char-nela fracasadas, 4 lo fueron por infección y los otros 4 por aflojamiento aséptico. En las prótesis de tipo condilar, de los 13 casos fracasados 8 lo han sido por infección y 5 por aflojamiento aséptico.
El intervalo prótesis-fallo varió entre un mínimo de 3 meses y un máximo de 12 años con una media de 2 años y 6 meses.
El método de fijación utilizado fue el fija-dor externo en 18 casos (86%), de los cuales en un solo plano se utilizó en 11 casos (52%) y en biplano en 7 (33%), en 2 casos se utili-zó una síntesis con placas a compresión (9%), y el caso restante la síntesis fue median-te un clavo intramedular (5%). Solo en 6 ocasiones (28,5%) se aportaron injertos, autólogos en 4 casos y heterólogos en 2.
Con un seguimiento medio de 10 años, se han valorado los resultados de acuerdo al tipo de fallo (séptico o aséptico), la prótesis empleada (articulada o no articulada) y el modelo. Estando también en relación con la etiología de la enfermedad que originó la artroplastia primitiva y el tipo de trata-miento quirúrgico empleado para la
Fig. 1. Caso 12. A: Artroplastia total de
rodilla con una prótesis de Insall I. Aflojamiento séptico. B: Artrodesis con fijador externo Hoffman-Vidal. Pseudoartrosis. C: Reartrodesis con dos placas a compresión. D: Resultado final, artrodesis secundaria.
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Resultados. La fusión después del proce-dimiento inicial se obtuvo solamente en 12 pacientes (57%) y añadiendo procedimien-tos adicionales en otros 7 casos, lo que hace un total de 19 rodillas fusionadas (90%).
De los 11 casos de artrodesis tratadas mediante fijación externa en un solo plano (52%), se consiguieron 5 fusiones primarias (45%), en 4 casos la fusión fue secundaria (30%) precisando en 3 casos una reartrodesis mediante síntesis con dos placas a
compre-sión y el otro caso mediante inmovilización enyesada. Los 2 casos restantes, uno terminó en amputación por persistencia de la infec-ción, y el otro caso en la colocación de una ortesis permanente por pseudoartrosis.
En 7 casos (33%) se realizó la artrodesis mediante fijación externa en dos planos consiguiéndose en 4 casos la fusión prima-ria (57%), en los 3 casos restantes se consi-guió la fusión secundaria para lo que fue necesario en 2 casos la corrección del fija-dor y en un caso la reartrodesis mediante síntesis con dos placas a compresión.
En 2 ocasiones (9%) se realizó la artro-desis con dos placas a compresión consi-guiéndose en ambos la fusión primaria.
Una sola vez (5%) hemos utilizado el clavo intramedular consiguiéndose la fusión primaria.
En los 12 casos de aflojamiento por infección (57%) se consiguió la fusión pri-maria en 6 casos (50%) con una media de 4 meses. En los 6 casos que no se consiguió la fusión se debió a la mala reserva de hueso en 2 casos (prótesis de Shiers) y a fijador exter-no de insuficiente fijación en todos los casos. En los 6 casos se realizaron procedi-mientos adicionales, 2 mediante placas a compresión, a otros 2 casos se les realizó desbridamiento y bolas de gentamicina e inmovilización enyesada, en 1 caso se corri-gió la colocación del fijador, y en el caso res-tante se colocó una ortesis durante 2 meses. En 5 casos se consiguió la fusión, aunque 1 caso precisó un tercer procedimiento mediante síntesis con dos placas a compre-sión. En 1 caso persistió la infección y ter-minó en una amputación de la extremidad.
En los 9 casos de aflojamiento aséptico (43%) se consiguió la fusión primaria en 6 casos (67%) en una media de 3,6 meses. Los 3 casos en los que no se consiguió la fusión primaria se debieron a la mala reser-va ósea en los 3 casos (2 prótesis de Shiers y
1 prótesis de Waldemar-Link), añadiéndose además en 2 casos la insuficiente fijación (cuadro de Charnley) y en 1 caso la infec-ción de las fichas del fijador. En los 3 casos de pseudartrosis aséptica se realizaron pro-cedimientos adicionales, 2 mediante
osteo-síntesis con dos placas a compresión y el otro caso mediante la corrección del doble fijador. En 2 casos se consiguió la fusión y el otro terminó en una pseudoartrosis y en una ortesis permanente ya que el paciente rehusó un tercer procedimiento.
Encontramos las siguientes complicacio-nes: 9 casos de pseudoartrosis que precisaron procedimientos adicionales consiguiéndose la fusión en 7 de ellos, 2 infecciones en el tra-yecto de las fichas, 2 roturas del material de fijación, un caso de infección persistente que terminó en amputación, y un caso de paráli-sis del nervio ciático poplíteo externo. Discusión. La artrodesis de la rodilla es la única opción válida para los pacientes con una infección de una artroplastia total de rodilla en los que se ha agotado o está con-traindicado otro tipo de tratamiento. En caso de fracaso aséptico,la artrodesis está indicada cuando la reserva ósea es insuficiente para la realización de una nueva artroplastia.
Para conseguir una buena artrodesis es necesaria la existencia de una buena reserva ósea y la realización de una buena técnica. En casos de artrodesis tras artroplastias con próte-sis de charnela el éxito puede que no sobrepa-se el 50% (2-4), alcanzando el 90% cuando las prótesis utilizadas eran condilares y existía una buena reserva ósea y un buen contacto entre las superficies de hueso resecado (4-7).
Nosotros siempre utilizamos el método de fijación externa en dos planos, excepto en la primera época que utiliazabamos la fijación mediante el compresor de Charnley. La fijación externa en un solo plano produce una inadecuada estabilidad en el plano anteroposterior por lo que ésta no es aconsejable (8-10). La mayor rigidez o estabilidad anteroposterior por fijación externa biplana aumenta el porcentaje de éxito de la artrodesis (9,11,12). Aunque otros autores obtienen similares porcentajes de fusión con fijación externa en un solo plano o en biplano (13,14), incluso hay autores (15) que consiguen un porcentaje mayor con fijación externa en monoplano.
Solamente hemos realizado una artrode-sis mediante fijación intramedular. En 2
casos utilizamos dos placas a compresión, método que hemos utilizado en 4 ocasiones más en casos de reartrodesis con muy buen resultado, el buen resultado de esta técnica ha sido confirmado también por otros autores (16,17).
Por si sola la fijación no consigue la fusión de la artrodesis, la cantidad de pérdi-da ósea es el factor más influyente en el resul-tado final de la artrodesis (13,14,16,18-20), en los casos con falta de contacto óseo mayor del 30%, es preciso el aporte de injertos para conseguir la consolidación. La artrodesis se consigue más fácilmente en los fallos de artroplastias no articuladas, debido a la mayor reserva de hueso esponjoso.
Los fijadores externos los mantenemos durante un tiempo de 3 meses (13,15,21), seguido de carga progresiva con 2 bastones. Las grandes ventajas de este método son, la gran rigidez que proporciona lo que incluso podría permitir la carga inmediata, la facilidad con que puede ser retirado, y la ausencia de cuerpos extraños en el foco séptico. La desven-taja fundamental son los problemas en el tra-yecto de las fichas, especialmente en el muslo.
El alineamiento hay que realizarlo con 0°-5° de valgo, 10o-15° de flexión y 5o-10°
de rotación externa.
Igual que señalan otros autores (13), en nuestra serie la fusión después del procedi-miento inicial solo se obtuvo en 12 pacientes (57%), siendo necesario el uso de procedi-mentos adicionales para conseguir la artrode-sis en 7 pacientes más (90%). La artrodeartrode-sis por si sola no resuelve la infección, y más aun si en el foco hay materiales extraños, es preci-so realizar un buen tratamiento con los anti-bióticos más adecuados en cada caso (19), en contacto siempre con un infectólogo.
La artrodesis de fémur y tibia origina un gran hueso largo en el que las fracturas no son infrecuentes (4). El estado subjetivo de la mayoría de los pacientes a los que se les ha realizado una artrodesis de rodilla, aunque el resultado sea perfecto, no es excelente ni bueno, pues está muy condi-cionado por el acortamiento, la rigidez, y la cojera que les imposibilita para una
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