• No se han encontrado resultados

Abdomen agudo quirúrgico en gestantes del Hospital Regional De Loreto de enero del 2008 a diciembre del 2013

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2020

Share "Abdomen agudo quirúrgico en gestantes del Hospital Regional De Loreto de enero del 2008 a diciembre del 2013"

Copied!
86
0
0

Texto completo

(1)

“UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONÌA PERUANA”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “RAFAEL DONAYRE ROJAS”

TÍTULO:

“ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN GESTANTES DEL HOSPITAL

REGIONAL DE LORETO DE ENERO DEL 2008 A DICIEMBRE DEL 2013”

TESIS

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO

Presentado por:

Bach. Med. WILSON WILLY RIOS FERREYRA

Asesor:

DR. JAVIER VÁSQUEZ VÁSQUEZ

IQUITOS – PERÙ

(2)

ÍNDICE DE CONTENIDO

ÍNDICE DE CONTENIDO ………... 1

ÍNDICE DE TABLAS ……….... 2

ÍNDICE DE GRÁFICOS ………... 4

DEDICATORIA ……….. 6

AGRADECIMIENTO ………. 7

RESUMEN ………... 8

CAPÍTULO I I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………... 9

II. JUSTIFICACIÓN ………... 12

III. OBJETIVOS ……… 13

CAPÍTULO II IV. MARCO TEÓRICO ………. 14

V. TÉRMINOS OPERACIONALES ……….. 34

CAPÍTULO III VI. METODOLOGÍA ………. 39

6.1. Tipo de Investigación ……… 39

6.2. Diseño de Investigación ………... 39

6.3. Población y Muestra ………. 39

6.4. Criterios de Selección ……….. 40

6.5. Técnicas e Instrumentos ……….. 40

6.6. Procedimiento de Recolección de Datos ………. 41

6.7. Procesamiento y Análisis de Datos ……….. 41

6.8. Protección de los Derechos Humanos ……….. 42

CAPÍTULO IV VII. RESULTADOS ………..………. 43

VIII. DISCUSIONES ………... 70

IX. CONCLUSIONES ………... 76

X. RECOMENDACIONES ………. 78

CAPÍTULO V XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……… 79

(3)

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla N°01: Prevalencia de casos de gestantes con abdomen agudo quirúrgico

atendidas en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013

………... 43

Tabla N°02: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

edad, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del

2013 ……… 45

Tabla N°03: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

grado de instrucción, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ……….. 46

Tabla N°04: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

procedencia, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ……….. 47

Tabla N°05: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

edad gestacional por trimestre, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero

del 2008 a Diciembre del 2013 ……….. 48

Tabla N°06: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Paridad, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre

del 2013 ……… 49

Tabla N°07: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Control prenatal, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ………. 50

Tabla N°08: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Antecedentes quirúrgicos, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del

2008 a Diciembre del 2013 ………. 51

Tabla N°09: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Hábitos nocivos, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ………. 52

Tabla N°10: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Tiempo de enfermedad, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del

2008 a Diciembre del 2013 ………. 53

Tabla N°11: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Diagnóstico de ingreso, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008

(4)

Tabla N°12: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Cuadro clínico, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ………. 55

Tabla N°13: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Tiempo de hospitalización preoperatoria, atendidos en el Hospital Regional de Loreto

de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ………. 57

Tabla N°14: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Métodos de ayuda diagnóstica, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero

del 2008 a Diciembre del 2013 ……….. 58

Tabla N°15: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Tipo de cirugía, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ………. 60

Tabla N°16: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Tipo de anestesia, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ………. 61

Tabla N°17: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Tiempo de hospitalización post operatoria, atendidos en el Hospital Regional de Loreto

de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ………. 62

Tabla N°18: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según

Complicaciones, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ………. 63

Tabla N°19: Relación entre la edad y el diagnóstico de ingreso de pacientes gestantes

con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico, atendidos en el Hospital Regional de

Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ………. 64

Tabla N°20: Relación entre la edad gestacional y el diagnóstico de ingreso de

pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico, atendidos en el

Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ……… 66

Tabla N°21: Relación entre el tiempo de enfermedad y el diagnóstico de ingreso de

gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico, atendidos en el Hospital

Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ……….. 67

Tabla N°22: Relación entre el tiempo de hospitalización preoperatoria y las

complicaciones de las gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico,

(5)

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico N°01: Prevalencia de casos de gestantes con abdomen agudo quirúrgico

atendidas en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013

……… 44

Gráfico N°02: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según edad, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ……….. 45

Gráfico N°03: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según grado de instrucción, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del

2008 a Diciembre del 2013 ………. 46

Gráfico N°04: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según procedencia, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ………. 47

Gráfico N°05: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según edad gestacional por trimestre, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de

Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ……….. 48

Gráfico N°06: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Paridad, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ………. 49

Gráfico N°07: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Control prenatal, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008

a Diciembre del 2013 ……….. 50

Gráfico N°08: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Antecedentes quirúrgicos, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero

del 2008 a Diciembre del 2013 ……….. 51

Gráfico N°09: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Hábitos nocivos, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008

a Diciembre del 2013 ……….. 52

Gráfico N°10: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Tiempo de enfermedad, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero

del 2008 a Diciembre del 2013 ……….. 53

Gráfico N°11: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Diagnóstico de ingreso, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero

(6)

Gráfico N°12: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Cuadro clínico, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a

Diciembre del 2013 ………. 56

Gráfico N°13: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Tiempo de hospitalización preoperatoria, atendidos en el Hospital Regional de

Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ………. 57

Gráfico N°14: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Métodos de ayuda diagnóstica, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de

Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ……….. 59

Gráfico N°15: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Tipo de cirugía, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008

a Diciembre del 2013 ……….. 60

Gráfico N°16: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Tipo de anestesia, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del

2008 a Diciembre del 2013 ………. 61

Gráfico N°17: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Tiempo de hospitalización post operatoria, atendidos en el Hospital Regional de

Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ………. 62

Gráfico N°18: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico

según Complicaciones, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008

a Diciembre del 2013 ……….. 63

Gráfico N°19: Relación entre la edad y el diagnóstico de ingreso de pacientes

gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico, atendidos en el Hospital

Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ………... 65

Gráfico N°20: Relación entre la edad gestacional y el diagnóstico de ingreso de

pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico, atendidos en el

Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ……… 66

Gráfico N°21: Relación entre el tiempo de enfermedad y el diagnóstico de ingreso de

gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico, atendidos en el Hospital

Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013 ……….. 68

Gráfico N°22: Relación entre el tiempo de hospitalización preoperatoria y las

complicaciones de las gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico,

(7)

DEDICATORIA

A DIOS:

Con su infinito amor me ilumina y ayuda a vencer todos los obstáculos en este

camino para cumplir mis metas propuestas.

A MI PADRE: ALONSO RIOS RAMIREZ (05/11/53 - 03/12/14†)

Sé que sigues y guías mis pasos desde allí arriba. Papá la huella que has

dejado en mí y de la que tan orgulloso me siento, hace que siempre te note

muy cerca, como una parte más de mi ser.

A MI MADRE: EDITH FERREYRA RAMOS

Por su esfuerzo, sacrificio y apoyo incondicional para sacarnos adelante junto a

(8)

AGRADECIMIENTOS

A mi asesor, Dr. Javier Vásquez Vásquez, por aceptar colaborar con mi

trabajo, de manera incondicional y desinteresada; y a todos mis

docentes de la Facultad de Medicina Humana.

A los miembros de jurado: Dr. Manuel Meza Garay, Dr. Zaid Ríos Paredes, Dr. Percy Inga San Bartolomé, por el apoyo brindado.

(9)

“ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN GESTANTES DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO DE ENERO DEL 2008 A DICIEMBRE DEL 2013”

Autor: Wilson W. Rios Ferreyra

OBJETIVO: Determinar las características clínicas y epidemiológicas del abdomen

agudo quirúrgico en gestantes que se atendieron en el Hospital Regional de Loreto de

enero del 2008 a diciembre del 2013.

METODOLOGÍA: Estudio no experimental, descriptivo, transversal y retrospectivo, se

estudió 21 casos de abdomen agudo quirúrgico en gestantes atendidas en el Hospital

Regional de Loreto - Perú de enero del 2008 a diciembre del 2013.

RESULTADOS: En el estudio 21 pacientes embarazadas fueron diagnosticadas de

abdomen agudo quirúrgico, la prevalencia fue de 0.09%. La mayoría entre 20 a 29

años de edad (61.9%) con un promedio de 26.7 años, de educación secundaria

(71.4%), procedían de la zona urbana (80.9%), cursaban el 1er. trimestre de embarazo

(57.1%) con un promedio de 15.5 semanas, son nulíparas (38.1%); la causa principal

fue por apendicitis (61.9%), luego quistes anexiales (33.3%) y colecistitis (4.8%); el

100% presentó dolor abdominal, el tipo de cirugía más frecuentes fueron

apendicectomías (57.1%) y en un 9.6% se recurrió a cesárea, predominando la

anestesia raquídea (81%) y el 14.3% presentaron complicaciones.

CONCLUSIONES: La Apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo

quirúrgico en gestantes, la mayoría entre los 20 a 29 años de edad, tiene grado de

instrucción secundaria, proceden de la zona urbana, cursaban el primer trimestre de

embarazo, son nulíparas, tiempo de enfermedad <24 h., tiempo preoperatorio <12 h.,

tiempo postoperatorio <4 días, presentaron dolor FID + náuseas y vómitos + anorexia,

de 6000 a 10000 leucocitos + desviación izquierda positiva + estudio de imagen

positiva, la apendicectomía fue la cirugía más utilizada, 2 casos durante la cirugía se

recurrió a cesárea, la mayoría con anestesia raquídea, presentando 3 casos con

complicaciones (2 partos pretérminos y 1 óbito fetal) y no hubo mortalidad materna a

causa de esta enfermedad.

(10)

CAPÍTULO I

“ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN GESTANTES DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO DE ENERO DEL 2008 A DICIEMBRE DEL 2013”

I.-

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

El dolor abdominal agudo es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias de todo el mundo; en los Estados Unidos, anualmente, de 100 millones de visitas al servicio de urgencias, 5% son originadas por dolor abdominal. Además uno de cada 20 pacientes que acuden al servicio de urgencia sin antecedentes de trauma, presenta dolor abdominal agudo, por lo que éste es uno de los problemas más frecuentes en la práctica diaria de los médicos generales y especialistas en diferentes áreas, que puede convertirse en un asunto complejo y plantea al médico una variedad de posibilidades diagnósticas que involucran diferentes órganos y sistemas. (1,2,3)

En general, 10% a 25% de los pacientes con dolor abdominal presentan un cuadro que requiere tratamiento quirúrgico. (1)

El abdomen agudo en general es un cuadro clínico de dolor abdominal agudo de menos de una semana evolución y, en particular, de entre 12 y 48 h; el dolor es suficientemente intenso y significativo como para suponer que existe alguna enfermedad orgánica abdominal que requerirá un tratamiento concreto y temprano. Además, existe una repercusión global del organismo. Su abordaje implica llegar a un diagnóstico sindrómico, y no necesariamente etiológico, lo antes posible, con los recursos disponibles en cada institución; para instaurar el tratamiento que muchas veces requerirá una intervención quirúrgica urgente. (4,5,6)

(11)

atención de un equipo multidisciplinario integrado por obstetras y cirujanos para realizar un diagnóstico etiológico precoz del abdomen agudo a la embarazada, donde, sin dudas la historia clínica y la exploración física constituyen las claves para el diagnóstico, y la garantía para el éxito posterior. En ocasiones, la presencia de una gestación retrasa la toma de decisiones terapéuticas ante el miedo de provocar alteraciones al embrión o al feto. (7)

La frecuencia en el diagnóstico del abdomen agudo a la embarazada es muy variable, aproximadamente de 1 por cada 500 o 650 embarazadas. (7,8)

El abdomen agudo fue definido por Jonh B. Deaver (1855-1931),eminente cirujano y profesor de la Universidad de Pennsylvania, que calificaba como tal a cualquier afección aguda intrabdominal que necesitara tratamiento urgente y si fuera quirúrgico, entonces se denominaría abdomen agudo quirúrgico. El abdomen agudo quirúrgico en la paciente embarazada puede definirse como la afección aguda de una víscera abdominal, que de no aplicarse una terapéutica quirúrgica en breve tiempo produce complicaciones cada vez más graves que pueden ocasionar la muerte de la madre y el feto. (7)

Ciertos cambios anatómicos y fisiológicos específicos del embarazo pueden dificultar la determinación de la causa del dolor y alterar la interpretación de los exámenes de laboratorio. A medida que aumenta de tamaño el útero grávido, se convierte en un órgano abdominal alrededor de las 12 semanas, y empieza a comprimir las vísceras abdominales suprayacentes. Este engrosamiento puede hacer difícil localizar el dolor, y también puede enmascarar o retrasar los

signos peritoneales. (8,9,11)

(12)

Por lo que el presente estudio permitirá estudiar el cuadro de abdomen agudo quirúrgico asociado a gestación, con el objeto de conocer la frecuencia, el tipo de patología, sacar algunas conclusiones que puedan ser útiles al médico que enfrenta dichas emergencias y aportar información actual.

Por lo expuesto nos preguntamos:

¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas del abdomen

agudo quirúrgico en gestantes atendidas en el Hospital Regional de

(13)

II.-

JUSTIFICACIÓN:

La mujer embarazada con dolor abdominal puede plantear uno de los desafíos

diagnósticos más difíciles para el médico Cirujano y Obstetra o de otras especialidades. La importancia de conocer las características clínicas y

epidemiológicas de las diversas patologías abdominales quirúrgicas en las gestantes, lleva a realizar múltiples estudios para determinar su impacto en nuestra sociedad, así como lo entendieron una serie de investigadores en relación a este tema, demostrando ampliamente la importancia de las complicaciones que se presentaren en la paciente gestante con abdomen agudo.

Tomando en cuenta la importancia de los anteriores estudios esta investigación busca establecer cuáles son las características clínicas y epidemiológicas del abdomen agudo quirúrgico en gestantes atendidas en el Hospital regional de Loreto de enero del 2008 a diciembre del 2013.

(14)

III.- OBJETIVOS:

Generales:

1. Determinar las características clínicas y epidemiológicas del abdomen agudo quirúrgico en gestantes que se atendieron en el Hospital Regional

de Loreto de enero del 2008 a diciembre del 2013.

Específicos:

1. Determinar la prevalencia anual de gestantes atendidas por abdomen agudo quirúrgico en el Hospital Regional de Loreto.

2. Describir las características epidemiológicas de las gestantes atendidas por abdomen agudo quirúrgico en el Hospital Regional de Loreto.

3. Determinar las características obstétricas de las gestantes atendidas por abdomen agudo quirúrgico en el Hospital Regional de Loreto.

4. Identificar las características clínicas del abdomen agudo quirúrgico en gestantes atendidas en el Hospital Regional de Loreto.

(15)

CAPÍTULO II

IV.

MARCO TEÓRICO:

4.1. ABDOMEN AGUDO. DEFINICIONES:

4.1.1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Es una sensación molesta y aflictiva en la cavidad abdominal de inicio gradual o súbito, localizado o difuso y de menos de una semana de evolución (en particular entre 12 y 48 horas) y que puede ser síntoma inespecífico de patologías tanto intraabdominales, extraabdominales o de enfermedades sistémicas. (2,3,19)

4.1.2. ABDOMEN AGUDO

El abdomen agudo es un síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolución) con repercusión del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente. (4,9,10,20)

El dolor suele acompañarse de uno o más signos de peritonismo (10):

_ Rigidez abdominal.

_ Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote. _ Defensa involuntaria.

El dolor abdominal agudo es un síntoma significativo y constituye una etapa evolutiva de múltiples procesos, ya que la causa que lo produce puede requerir una actuación quirúrgica o médica inmediata. Por lo tanto es fundamental distinguir entre:

(16)

ABDOMEN AGUDO MÉDICO O NO QUIRÚRGICO: Se diferencia de la anterior en que en este caso no se requiere de una intervención

quirúrgica para su solución.(21)

Por lo tanto “El abdomen agudo quirúrgico en la paciente embarazada”

puede definirse como la afección aguda de una víscera abdominal, que de no aplicarse una terapéutica quirúrgica en breve tiempo produce complicaciones cada vez más graves que pueden ocasionar la muerte de la madre y el feto.

4.2. ANTECEDENTES:

Guevara (2010); manifiesta que en un estudio de 60 pacientes hospitalizadas por diagnóstico de abdomen agudo durante el embarazo, los síntomas más frecuentes fueron: dolor abdominal (82%), náusea y vómito (63%), y constipación (32%). Los signos más frecuentes fueron: taquicardia (82%), fiebre (75%), defensa abdominal (52%), distensión abdominal (47%) y contracciones uterinas (10%). (8)

De la Torre (2009), menciona en cuanto al efecto de una hospitalización por abdomen agudo, un estudio retrospectivo encontró que el 17% de las pacientes manejadas quirúrgicamente y el 58% de las tratadas medicamente tuvieron parto pretérmino o aborto. Aunque se debe evitar llevar innecesariamente a cirugía a una mujer embarazada, pueden ser peores las consecuencias de no

tratar a tiempo una patología inflamatoria intraabdominal (8). Sin embargo no debemos olvidar que las causas más frecuentes de dolor abdominal en la gestante son causas obstétricas, por lo que siempre debemos descartarlas previamente. (10)

Medellín Moreno, Et al; publicaron en México en el año 2006 un trabajo de investigación titulado: “Apendicitis y embarazo: Incidencia en un Hospital Universitario”. En el cual refieren que la apendicitis aguda en el embarazo es

(17)

frecuencia de la apendicitis aguda es igual en mujeres embarazadas y no embarazadas de la misma edad, aunque en las primeras, la rotura del apéndice ocurre dos a tres veces más, debido a que no se realiza un diagnóstico oportuno. Induce aumento de la morbilidad y la mortalidad materno-fetal por peritonitis concomitante. (12)

Mario Sánchez Arias; publica en Costa Rica en el año 2008 un trabajo de investigación titulado “Perfil de presentación de la apendicitis aguda en la paciente embarazada: Mejorando la exactitud diagnóstica en un Hospital General”. Menciona que el diagnóstico exacto y temprano de la apendicitis

aguda en la paciente embarazada es difícil, dado que ella tiene una serie de cambios que hace que la respuesta del organismo y la expresión clínica sea menos clara. Una buena historia clínica con un examen físico detallado, repetido en el tiempo por el mismo explorador, más un leucograma con leucocitosis de más de 17.000 y sobre todo la presencia de más de 6 formas en banda , con proteína C reactiva positiva, es lo que nos ayudaría al diagnóstico según esta revisión. Nunca tratar a estas pacientes con analgésico o antibióticos cuando haya la mínima posibilidad de que sea una apendicitis. (13)

José Alva; publica en el Perú en el año 2004 un trabajo de investigación titulado: “Abdomen agudo gineco-obstétrico: Experiencia en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, IPSS.” El objetivo del trabajo fue: Revisar casos

de abdomen agudo gineco obstétrico (AAGO) intervenidos quirúrgicamente. El AAGO más frecuente fue el hemorrágico, principalmente el embarazo ectópico complicado, seguido del AAGO vascular, especialmente debido a quiste de

ovario a pedículo torcido; y la mayoría de los AAGO infeccioso inflamatorios fueron realmente anexitis, por lo que no merecieron una laparotomía. El trabajo

(18)

Vega Chavaje, Et al; publican en México en el año 2004 un trabajo de investigación titulado: “Cirugía laparoscópica y embarazo”. El objetivo del trabajo fue mostrar los resultados que se obtuvieron en 27 pacientes que presentaron una urgencia abdominal durante el curso de su embarazo y que fue resuelta por cirugía laparoscópica. El diseño del estudio fue un reporte longitudinal, retrospectivo, no comparativo, con criterios de exclusión. Los lugares donde se realizaron los estudios fueron los Hospitales de segundo nivel de atención de la ciudad de Cuernavaca, Morelos. Se operaron a 27 pacientes embarazadas por vía laparoscópica. El periodo de estudio abarcó ocho años, y

se realizó en cuatro hospitales de segundo nivel de atención de la ciudad de Cuernavaca. Resultados: Se efectuaron 27 procedimientos por la vía laparoscópica, en 27 pacientes que presentaron un cuadro de abdomen agudo durante su embarazo. La incidencia encontrada fue de una paciente con abdomen agudo y embarazo que ameritó cualquier tipo de cirugía por cada 1,280.02 embarazos. El promedio de edad fue de 24.03 años, realizándose cirugías por laparoscopia en los tres trimestres del embarazo, se obtuvo un promedio de tiempo quirúrgico de 69.51 minutos, a todas las pacientes se les colocó un drenaje, el tiempo de estancia hospitalaria posterior a la cirugía de mínimo acceso fue de 1.7 días en promedio con rangos de 1 a 4 días. Se presentaron sólo tres casos (11.11%) con complicaciones que no ameritaron otra intervención quirúrgica, un solo caso (3.7%) de pérdida fetal posterior al procedimiento laparoscópico y no se presentó morbilidad materna durante el presente estudio. (15)

Perucca Páez, Ernesto; Et al; publican en Chile en el año 1996 un trabajo titulado: “Abdomen agudo quirúrgico en embarazadas”. En dicho trabajo se

presenta una revisión de 52 casos de abdomen agudo no obstétricos durante el

(19)

fue cero. El diagnóstico diferencial más frecuente con apendicitis aguda fue pielonefritis aguda (41,7 %).El trabajo concluye que la apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo durante el embarazo y el pronóstico perinatal está dado por el tiempo de evolución y los riesgos de perforación y peritonitis. (16)

Ayllon Ruiz, Walter; publica en el Perú en año 2009 un trabajo de investigación titulado: “Características Epidemiológicas y Clinico-Quirúrgicas de la

Apendicitis en gestantes atendidas en el Hospital Regional de Loreto-

Enero 2004 a Diciembre 2008”. En el cual refiere que aproximadamente el

0.02% de las mujeres embarazadas requiere un procedimiento quirúrgico intraabdominal, el más común de los cuales es la apendicectomía, que se realiza en 0.05 a 0.01% de ellas. Además de las gestantes con apendicitis aguda el 35,71% tuvieron entre 15 a 19 años de edad y el 57.14% de las gestantes con apendicitis aguda fueron en el segundo trimestre. (17)

Fernández Salinas, César; publica en el Perú en el año 2012 un trabajo de investigación titulado: “Abdomen agudo quirúrgico en gestantes del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, periodo 2005-2010”. Menciona

que la prevalencia de abdomen agudo en gestantes fue de 42 casos, que representa el 0.85%. los tipos de abdomen agudo quirúrgico diagnosticados en la mayoría de gestantes fueron a causa de apendicitis (59.6%), colecistitis (21.4%) y quistes anexiales (23.8%). Las complicaciones presentes en las gestantes durante la intervención por abdomen agudo quirúrgico fueron parto pretermino en el 11.9% de los casos y aborto en el 2.4%. (18)

4.3. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS

(20)

puede causar en ocasiones rotaciones o volvulaciones de algunos. Esto trae como consecuencia que al buscar los signos típicos de los procesos intraabdominales agudos no se encuentren en su proyección clásica y por tanto surjan serias dificultades diagnósticas si no se tienen en cuenta. (7,11)

El útero aumenta de forma progresiva su peso, de 70 g en la mujer no grávida a 1100 g en el embarazo a término. El volumen de la cavidad uterina pasa de ser virtual a real con una capacidad de más de 6 L. El crecimiento uterino desplaza las vísceras abdominales hacia arriba, afuera y los laterales,

provocando la separación progresiva del peritoneo parietal y visceral. El intestino se hace más vulnerable a los traumatismos externos, y cuando se produce una lesión hay menos probabilidades de que aparezcan los síntomas habituales por irritación parietal directa. Todo ello unido a la distensión mecánica de la pared abdominal hace que la exploración física sea difícil y confusa. (9)

El desplazamiento del epiplón y su limitación en la movilidad disminuyen la capacidad para encapsular y delimitar los procesos supurativos intraabdominales. En la semana doce de gestación el útero deja de ser intrapélvico, lo que convierte a los anejos en vísceras abdominales y aumenta su vulnerabilidad. Además este comprime la vena cava inferior y arteria aorta, que ocasiona disminución del retorno venoso, el volumen sistólico y el volumen minuto en posición de decúbito con estasis venoso que puede producir tromboflebitis en miembros inferiores. (11)

A la par de estos cambios anatómicos, ocurren cambios fisiológicos en todos los sistemas de órganos debido a la acción de las hormonas propias del

embarazo y se describen los más importantes en este tema: (7,24)

– Estómago: se produce una disminución de la producción de jugo gástrico y la

motilidad, lo que retarda el tiempo de vaciamiento gástrico.

– Intestino delgado: existe disminución de la motilidad intestinal.

– Vesícula biliar: disminución de su vaciamiento y formación de bilis litógena.

(21)

anemia dilucional relativa que provoca fenómenos de hiperesplenismo.

– Elementos formes de la sangre: existe un aumento de los leucocitos y las

plaquetas; el número de leucocitos se incrementa progresivamente a lo largo del embarazo, en el tercer trimestre pueden ser normales cifras de 12000 -16000 leucocitos/mm3, durante el trabajo de parto y el puerperio inmediato se pueden alcanzar cifras de 20000 e incluso 30000 leucocitos/mm3, por esto, la leucocitosis debe ser valorada con precaución.

– Sistema endocrino: se produce un estado de hiperadrenocorticismo que

puede enmascarar, al menos en parte, las manifestaciones de inflamación.

– Sistema inmune: existe disminución de la respuesta inmune a la infección.

– Sistema de la coagulación: elevación de los factores de la coagulación VII,

VIII, X, XII y del fibrinógeno que ocasiona un estado de hipercoagulación.

4.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR (10,21)

Difuso

Peritonitis, aneurisma abdominal roto, gastroenteritis, apendicitis temprana, obstrucción intestinal temprana, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

Cuadrante superior derecho

Colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, preeclampsia, síndrome HELLP, fractura costal, etc.

Cuadrante superior izquierdo

Pancreatitis, úlcera péptica perforada, rotura esplénica, aneurisma disecante de aorta, nefrolitasis, fractura costal, etc.

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis aguda, intususpección, ruptura de divertículo de Meckel, masa anexial, gestación ectópica, etc.

Cuadrante inferior izquierdo

(22)

4.5. VALORACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA GESTANTE

En la gestante es muy importante la correcta interpretación del dolor abdominal agudo, ya que son frecuentes las entidades que causan dolor abdominal en los distintos trimestres de la gestación, los que obedecen a causas puramente obstétricas y resuelven con tratamiento médico específico y algunas dependientes de otros órganos y sistemas, pero también de tratamiento médico. Por lo tanto, es preciso determinar si la paciente presenta una afección aguda intraabdominal que necesite tratamiento quirúrgico urgente o una

afección que se resuelve con tratamiento médico. (8)

Para esto es fundamental saber reconocer los signos de alarma: invariantes (percusión dolorosa, tumor abdominal agudo doloroso, reacción peritoneal y contractura abdominal involuntaria), variantes (palidez mucocutánea, distensión abdominal, RHA alterados y taquicardia); y los síntomas variantes (fiebre y escalofríos, no defeca ni expulsa gases, náuseas y vómitos, defeca con sangre, sangrado vaginal y los antecedentes) definidos por el profesor Esteban Regalado en 1992 que se presentan en el abdomen agudo quirúrgico, presentes en la paciente embarazada y otros que pueden estar en este, que ayudan al diagnóstico precoz y en consecuencia salvar la vida de la madre y su hijo, pues, sigue siendo la clínica el más importante medio diagnóstico del abdomen agudo. (7)

4.5.1 Aplicación del método clínico (7,8,10,11,28)

Lo primero que se debe hacer a la gestante con dolor abdominal agudo es el examen clínico o historia clínica minuciosa, se miden los signos vitales en busca de señales de urgencia severa (hemorragia,shock). Al mismo tiempo se

(23)

se presentan las diferentes entidades en la embarazada, siempre la secuencia o el orden cronológico de aparición de los síntomas es el mismo sea gestante o no.

En la realización del examen físico general se profundiza en el abdomen, pues los signos de alarma del abdomen agudo quirúrgico casi siempre están presentes (sino todos, al menos dos); es preciso tener experiencia clínica y habilidad para buscarlos, pues si no se encuentran, no quiere decir que no estén presentes. Debe existir una colaboración estrecha entre obstetra y

cirujano. Se aconseja explorar a la paciente en posición decúbito supino y luego en dependencia del sitio del dolor acostarla en decúbito lateral del lado contrario al dolor para que así el útero se desplace y poder examinar con facilidad el sitio deseado.

Las maniobras que se hagan ya sean en la palpación o percusión deben ser gentiles y de forma suave para evitar que puedan desencadenar dolores intensos en las pacientes y se impida más tarde otra valoración a la misma. Se realiza un examen obstétrico, con los datos obtenidos es posible tener una sospecha clínica y poder hacer una valoración en la gravedad de la paciente y salud del feto; se analizan los exámenes complementarios previamente indicados y si existe duda y el estado de la paciente lo permite se revalorará a las pocas horas para tratar de encontrar algún nuevo elemento que oriente al diagnóstico. En varias ocasiones con los datos obtenidos al interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios, no es posible establecer un diagnóstico etiológico, pero sí la necesidad de una intervención quirúrgica.

Entonces se realizará una laparotomía diagnóstica que será también terapéutica en la mayoría de los casos.

(24)

Criterios de intervención quirúrgica en embarazadas con abdomen agudo

A. Criterios clínicos mayores: 1). Reacción peritoneal, 2). Contractura abdominal involuntaria, 3). Percusión dolorosa del abdomen, 4). Tumor abdominal agudo doloroso, 5). Distensión abdominal asimétrica.

B. Criterios clínicos menores: 1). Dolor abdominal persistente, 2). Cutáneo mucosos: fiebre mayor de 38 oC, palidez, íctero, 3). Hemodinámicos: polipnea mayor que 30 respiración/min, taquicardia mayor de 120 por min, hipotensión arterial, 4). Náuseas y vómitos, 5). No defeca ni expulsa gases, 6). Sangrado vaginal.

C. Criterios humorales: 1). Anemia progresiva, 2). Leucocitosis mayor de 16 000 leucocitos/mm3. (y/u ostensible desviación izquierda), 3). Indicios de coagulación intravascular diseminada.

 En relación a la decisión sobre la base de los criterios de intervención quirúrgica es preciso tener en cuenta:

– Dos criterios clínicos mayores, más dos criterios clínicos menores, más un

criterio humoral (intervención quirúrgica urgente).

– Sin criterio clínico mayor, más tres menores, más un criterio humoral

(revaloración en 4 a 6 h).

4.5.2. Exámenes Complementarios

a) Laboratorio clínico (7,11,22,26)

Cuadro hematológico: la hemoglobina suele estar normal o aumentada, aunque

suelen aparecer valores disminuidos por la hemodilución a causa del exceso de plasma circulante. Puede aparecer anemia microcítica e hipocrómica por bajos niveles de hierro, sobre todo a partir del segundo mes de gestación. Las cifras de leucocitos suelen estar elevadas durante todo el embarazo, alcanzando cifras máximas en el tercer trimestre y en el período del parto.

(25)

pierden un poco de valor cuando se diagnostica el abdomen agudo ya que sus cifras pueden ser confusas.

Orina: puede aparecer albuminuria, glucosuria y presencia de lactosa así como un aumento de la leucocituria, si esta es persistente deben realizarse estudios de microbiología. La glucosuria durante el embarazo no constituye de manera obligatoria un hallazgo anormal ya que existe un aumento del filtrado glomerular con una disminución de la capacidad de reabsorción de la glucosa filtrada.

Grupo y factor: es de importancia en el embarazo normal y en el complicado

por la determinación del factor Rh negativo y para realizar las pruebas de sensibilidad para la transfusión en caso de una hipovolemia por sangrado. Química sanguínea: es frecuente la hipercolesterolemia, hay disminución de los niveles plasmáticos de creatinina y urea por el aumento del índice de filtrado glomerular durante el embarazo y se pueden encontrar valores a la mitad de lo normal.

Depuración de creatinina:útil para determinar la función renal en el embarazo. Amilasa sérica en sangre y orina: de gran valor cuando se sospecha una pancreatitis aguda. Hay tendencia a la hipoproteinemia, hipoglucemia e hipocalcemia, todos de valor para evaluar el medio interno y metabólico de las pacientes con abdomen agudo quirúrgico.

Glucemia: debe realizarse en el embarazo normal y en el complicado para valorar las necesidades de insulina.

Coagulograma completo: muy importante ya que la paciente embarazada es muy susceptible a la coagulación intravascular diseminada durante los procesos sépticos.

Electrolitos séricos y gasometría: en casos de deshidratación o desequilibrio electrolítico.

Estudio a los contenidos obtenidos por punción abdominal: se realizan

determinaciones histoquímicas y microbiológicas.

b) Imaginología (22, 26)

Radiogragía: se utiliza con precaución en el embarazo por sus efectos nocivos

(26)

cuenta que el retraso en el diagnóstico de algunos procesos clínicos, como la obstrucción intestinal, conlleva una elevada morbilidad y mortalidad materna y fetal, el uso de la exploración radiográfica debe considerarse de forma individual al valorar riesgos y beneficios.

Ultrasonido: este medio es muy importante ya que es prácticamente inocuo en la gestante y nos ayuda a diagnosticar un gran número de enfermedades que causan abdomen agudo o a descartarlo, además ofrece información sobre el bienestar fetal.

Resonancia magnética nuclear (RMN):posiblemente es inocua para el feto y puede sustituir a la tomografía axial computarizada, e incluso a otras pruebas radiográficas. De todos modos es un equipo que está poco extendido en muchos hospitales, por lo que su disponibilidad y experiencia son escasas.

4.6. CLASIFICACIÓN (7,21,30)

Las enfermedades que producen el abdomen agudo son numerosas y existen múltiples clasificaciones, generalmente se clasifica en cuatro grandes síndromes. En las Normas de Cirugía (colectivo de autores, 1989) aparece:

1. Síndrome peritoneal.

2. Síndrome hemorrágico.

3. Síndrome oclusivo.

4. Síndrome mixto o indefinido.

Por lo práctico que resulta, se propone clasificar el abdomen agudo quirúrgico de la manera siguiente:

1. Abdomen agudo peritoneal.

2. Abdomen agudo vascular.

3. Abdomen agudo oclusivo.

4. Abdomen agudo mixto.

5. Abdomen agudo obstétrico.

(27)

4.6.1. SÍNDROME PERITONEAL

Definición

El síndrome peritoneal es la afección de la serosa peritoneal debida generalmente a invasión bacteriana, irritación química o necrosis, cuyo origen es por la perforación o inflamación de una de las vísceras contenidas en esta. (30).

Etiología

Entre sus causas más frecuentes tenemos:

Apendicitis aguda, colecistitis aguda, diverticulitis aguda, abscesos intraabdominales, úlcera gástrica y duodenal perforadas y otras patologías que producen perforación del aparato digestivo. (31)

Cuadro clínico (7,30,31) – Dolor abdominal agudo,

– Anorexia, náuseas y vómitos

– Dolor en el hombro e hipo en afecciones de abdomen superior

– Fiebre, taquicardia, polipnea.

– Contractura abdominal localizada o generalizada.

– Reacción peritoneal.

– Percusión dolorosa.

– Disminución de los ruidos peristálticos.

– Tumor abdominal agudo, doloroso, independiente del útero grávido.

4.6.2. SÍNDROME VASCULAR

Definición

(28)

Etiología (7) – Traumáticas:

• Rupturas o desgarros del bazo, hígado, mesenterio, epiplón, páncreas, arterias, venas, entre otras.

– No traumáticas:

• Extragenitales: ruptura espontánea del bazo, aneurismas fisuradas o rotas, ruptura de la cápsula hepática y tumores ulcerados. Accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos (AVM).

• Genitales: embarazo ectópico roto, quiste de ovario sangrante, ruptura uterina y ruptura de las venas útero ováricas.

Cuadro clínico (7,22,30) – Antecedentes.

– La existencia de dolor abdominal agudo, intenso, in situ*

– La aparición de sangrado genital.

– Tenesmo rectal y vesical

– Pérdida de conocimiento.

– Dolor súbito, violento, persistente y generalizado; facie tóxica, gran

compromiso del estado general, silencio abdominal.

– Piel fría, sudorosa y pálida

– Reacción peritoneal.

– Percusión dolorosa.

– No hay contractura.

– Taquicardia

– Polipnea

– Tacto vaginal: dolor y abombamiento en fondo de saco posterior; y dolor a la

movilización del cuello.

(29)

4.6.3. SÍNDROME OCLUSIVO

Definición (7,31)

Este síndrome engloba patologías que ocasionan oclusión intestinal, que es una complicación rara y potencialmente mortal durante el embarazo.

Es la presencia de un obstáculo al tránsito intestinal que puede estar a cualquier altura del tracto digestivo desde la primera porción del duodeno hasta el orificio anal.

Etiología

Entre sus principales etiologías tenemos: Bridas y adherencias (cirugías pélvicas previas), Vólvulos intestinales, Invaginación intestinal, Hernias complicadas, Parasitarias: Ascaris lumbricoides (es rara, un caso por cada 2000 a 6000 gestantes) y tumores. (30,31)

Cuadro clínico (22,24,28)

– Cuadro clínico de dolor abdominal agudo, intermitente y tipo cólico.

– Náuseas y vómitos abundantes que pueden llegar a ser fecaloideos.

– Ausencia de expulsión de heces ni gases por el ano, aunque la paciente

puede defecar.

– Distensión abdominal: generalmente asimétrica. Esta puede enmascararse

en la gestante a término por el tamaño del útero.

– Timpanismo.

– Ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad y frecuencia. Tardíamente

puede haber silencio abdominal.

– Es muy importante palpar el útero durante los cólicos abdominales para

diferenciarlos de las contracciones uterinas.

– Taquicardia.

– Alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrio ácido-básico.

– La contractura y reacción peritoneal no aparecen hasta que ocurre la

(30)

4.6.4. SÍNDROME MIXTO

El síndrome mixto constituye dentro del abdomen agudo quirúrgico el de más difícil diagnóstico, pues presenta síntomas y signos propios de los demás síndromes, lo cual presta a confusión. Se incluyen la pancreatitis aguda y la torsión de pedículos (tumores de ovarios y fibromas uterinos). (30)

Cuadro clínico general (7,30) – Dolor abdominal agudo.

– Contractura abdominal.

– Reacción peritoneal.

– Percusión dolorosa.

Shock.

– Íleo paralítico reflejo.

– Tumor abdominal de crecimiento rápido y doloroso.

– Palidez cutánea y mucosa, vómitos numerosos.

4.7. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

4.7.1. APENDICITIS AGUDA Definición

Se define como la inflamación del apéndice cecal que obedece a diferentes causas independientes del embarazo. (8,33)

Incidencia

Es la causa más frecuente de emergencia quirúrgica no obstétrica en el embarazo, con una incidencia de 1/1.500 embarazos, similar a la incidencia en la población general, siendo algo más frecuente en el segundo trimestre. (11,26,34)

Clasificación (23,34) – Anatomopatológica:

(31)

• Apendicitis aguda flegmonosa.

• Apendicitis aguda supurada.

• Apendicitis aguda gangrenosa.

• Apendicitis aguda perforada.

Patogenia

Por lo general la obstrucción de la luz apendicular (cualquiera que sea su causa) es el proceso que desencadena el conjunto de eventos que se relatan a continuación: se aumenta el peristaltismo y la secreción de la luz del órgano provocando aumento de la presión luminal con obstrucción linfática y edema transmural., el apéndice se distiende y la enferma se queja de dolores en la región periumbilical o epigástrica por la inervación visceral aferente. (7)

Consecuente al edema y congestión vascular comienza la diapédesis de los leucocitos que se traducen en náuseas y vómitos reflejos, el proceso inflamatorio se acentúa y el contacto de la serosa inflamada al peritoneo parietal provoca el dolor somático referido por la paciente en el cuadrante inferior derecho. Simultáneamente hay congestión venosa y trombosis que ocasionan isquemia de la pared apendicular que conduce al infarto en el borde antimesentérico, el peor irrigado; la enferma se manifiesta con dolor fijo de tipo peritoneal, dolor a la compresión e incluso rigidez muscular. Las partes más distales a la oclusión se adelgazan por distensión, la mucosa se ulcera y se destruye a causa de necrosis. Por lo tanto, presentará febrícula, taquicardia y leucocitosis, que van en aumento por la absorción de productos necrosados, hasta provocar la perforación en una de las áreas necrosadas con derrame de

pus y, eventualmente, heces en la cavidad peritoneal. (7,8,34)

(32)

el saco de Douglas, por lo cual la peritonitis difusa es más frecuente. Aparecen consecuencias como el aborto o adelanta el parto, ya que el útero se contrae y se relaja alternativamente y dificulta la limitación del proceso. (33)

Cuadro clínico

El cuadro clínico clásico, consistente en anorexia, fiebre, náuseas y vómitos que se acompañan de dolor vago periumbilical que tras 4-6 horas se desplaza al cuadrante inferior derecho, no siempre se presenta en la embarazada (generalmente en los dos primeros trimestres del embarazo) (33,34). Las

gestantes pueden tener una clínica más atípica, que varía dependiendo de la edad gestacional. Durante el primer trimestre el útero grávido, aun poco desarrollado, modifica poco el cuadro clínico, que casi no difiere del de la mujer no gestante. Sin embargo, en gestaciones más avanzadas los síntomas son mucho más engañosos: (27,29)

- A medida que crece el útero durante la gestación, el ciego se desplaza de manera progresiva hacia arriba y atrás, arrastrando al apéndice con él; debido a estos cambios, es posible que el dolor no se localice en la FID, sino en otro sitio del hemiabdomen derecho, o periumbilical. También es frecuente que la paciente refiera dolor vaginal o rectal.

- El dolor aumenta al movilizar el útero de izquierda a derecha; también puede incrementarse con los movimientos fetales.

- Es menos frecuente el signo de rebote.

- El tacto vaginal provoca dolor en fondo de saco de Douglas - El 25% de los casos son afebriles.

- Puede haber náuseas y vómitos, siempre muy anómalos después del primer trimestre.

- Constipación, aunque pueden aparecer diarreas.

- Puede aparecer hipertonía uterina, que simule un falso trabajo de parto.

(33)

retrocecal. Encontrarlas dependerá en gran medida de la experiencia del examinador y de la sospecha del diagnóstico, así como del tiempo de evolución del cuadro clínico. Lo que ha llevado a algunos autores a plantear que la hipersensibilidad de rebote y contractura no sean específicos. (11,22)

Medios diagnósticos (7,11,22,33,34)

El diagnóstico es sobre todo clínico y pocas pruebas complementarias son útiles; por ello es frecuente el retraso en el diagnóstico, lo que empeora el pronóstico.

Laboratorio clínico

Hemograma: en el embarazo normal aumentan los leucocitos, cuando existe una leucocitosis por encima de 16 000 x 109 tiene gran valor para el diagnóstico. Aunque resulta más útil considerar la proporción de los polimorfonucleares que generalmente están elevados en los procesos apendiculares.

Orina: es útil para descartar la pielonefritis gravídica, aunque puede existir leucocituria (20%) y hematuria.

Imaginología

Ultrasonido: Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas; sin embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposición del útero, es más difícil realizar un examen preciso. Sin embargo, aunque no confirme la apendicitis, nos puede ayudar a descartar otros diagnósticos.

TAC y RMN: en estos estudios hay que evaluar la relación riesgo beneficio.

Pruebas exploratorias

Laparoscopia: de gran valor en todos los trimestres en caso de dudas. No

obstante, con la aparición reciente y progresiva de literatura al respecto, sugiere que esta opción terapéutica es segura en la paciente grávida.

Diagnóstico diferencial (25,29,33)

(34)

- Pielonefritis. - Abrupto placentario.

- Cólico renal por litiasis. - Síndrome del ligamento ancho.

- Absceso tuboovárico. - Síndrome de la vena ovárica derecha

- Colecistitis aguda. - Torsión de un anejo.

- Inflamación pélvica. - Pancreatitis aguda.

- Neumonía de base derecha. - Síndrome oclusivo.

- Embarazo ectópico. - Infarto de tumores anexiales.

En ocasiones en las apendicitis supuradas o perforadas ocurren contracciones uterinas que pueden confundir con el trabajo de parto, por lo que debe explorarse el cuello del útero. El diagnóstico es difícil y puede pasar inadvertido muchas veces, y con ello se pierde la oportunidad y momento óptimo para el

tratamiento quirúrgico.

Complicaciones (7,11,33)

- Plastrón apendicular. - Aborto.

- Absceso localizado. - Parto pretérmino.

- Peritonitis difusa. - Muerte fetal.

- Muerte materna.

TRATAMIENTO

Cuando hay una alta sospecha clínica de apendicitis, la paciente debe ser intervenida quirúrgicamente sin demora, independientemente de la edad gestacional.

Tratamiento Quirúrgico

Si se realiza laparotomía, la incisión dependerá de cada caso, debido a la localización variable del apéndice. En general, en el primer trimestre, como el

(35)

irritación uterina con aparición de contracciones, por lo que la mayoría de los autores sólo los utilizan en caso de peritonitis o absceso. En el tercer trimestre si el feto está maduro puede estar indicada además la realización de una cesárea; sin embargo, una cesárea en un medio infectado entraña un riesgo de endometritis y dehiscencia de la sutura uterina. (7,9,26,28)

Actualmente se plantea la realización de apendicectomía laparoscópica como segura y eficaz, cuando son realizados por personal con adiestramiento y experiencia en cirugía tradicional y endoscópica para tratar apendicitis en

gestantes sobre todo en los primeros trimestres. (11)

En sentido general se plantea que ante la sospecha clínica, se debe operar de urgencia, es preferible que se extirpe un apéndice normal durante el embarazo, lo que ocurre en el 30 % de los casos, a dejar evolucionar una apendicitis aguda que incrementa el riesgo para la vida de la madre y el feto, y que representa una tasa de mortalidad materna de un 5 a un 10 %. (10)

Tratamiento Antibiótico

Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro, con cobertura para anaerobios, en el postoperatorio en caso de apendicitis perforadas, peritonitis o absceso apendicular, generalmente clindamicina y gentamicina en combinación, ya que ambos son seguros y efectivos durante la gestación (categoría B). También puede usarse amoxicilina-clavulánico, Cefalosporinas de 2ª generación o carbapenem. (7)

Tocolisis

No hay ensayos clínicos acerca del uso de tocolíticos de manera rutinaria, a no

(36)

V.

TÉRMINOS OPERACIONALES:

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable

Dependiente Definición Conceptual Definición Operacional

Tipo de

Cuantitativa Ordinal <15 años

15-19 años

Cualitativa Nominal Urbano

(37)

A

Cuantitativa Ordinal 1er trimestre (<14 semanas)

Cuantitativa Ordinal Nulípara (ningún parto) Primípara (1 parto) estado de salud de la mujer y su niño no nacido lo más

Cualitativa Nominal Control Prenatal SI ( )

Es el espacio de tiempo que transcurre desde que inicia el

cuadro clínico hasta el momento del ingreso al hospital. Se medirá en horas.

(38)

Cuadro clínico

Cualitativa Nominal Dolor abdominal Náuseas

Cuantitativa Ordinal Menos de 12 horas De 12 a 24 horas

Cualitativa Nominal Rx abdominal

(39)

A intervención operatoria y el día de egreso del hospital.

Se definirá por la historia

clínica en días

postoperatorios.

(40)

CAPÍTULO III

VI. METODOLOGÍA

6.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

El presente es un estudio de tipo no experimental debido a que en el estudio no se controló o manipuló la variable independiente.

6.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

El presente, es un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. 1. Descriptivo:

Porque observa y reporta una enfermedad determinada (abdomen agudo quirúrgico), en una población dada y su variación de acuerdo a ciertas características de la población.

2. Transversal:

Porque evalúa la población, la enfermedad y las variables independientes simultáneamente; en un solo momento durante el

periodo de tiempo en que ocurre el estudio. 3. Retrospectivo:

Porque en el momento de iniciar el estudio, el efecto (variable dependiente) en la población de estudio; ocurre antes del estudio.

6.3. POBLACIÓN Y MUESTRA

a). POBLACIÓN

El universo poblacional del estudio está constituida por todas las pacientes gestantes que fueron atendidos en el Hospital Regional de Loreto de enero del 2008 a diciembre del 2013. La misma que estuvo constituida por 23474 gestantes.

b). MUESTRA Y TAMAÑO DE LA MUESTRA

(41)

operaciones en el Hospital Regional de Loreto de enero del 2008 a diciembre del 2013 y que no cumplan los criterios de exclusión, lo cual hizo un total de 21 pacientes.

- TAMAÑO MUESTRAL: Totalidad de pacientes gestantes que ingresaron a sala de operaciones con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico de enero del 2008 a diciembre del 2013.

- MUESTREO: Debido a que se realizó un registro del total de casos de gestantes con abdomen agudo quirúrgico durante el periodo de

estudio, no se aplica los conceptos de tipo y técnica de muestreo.

c) UBICACIÓN, TIEMPO Y ESPACIO

Hospital Regional de Loreto entre enero del 2008 a diciembre del 2013. El hospital regional de Loreto es un centro hospitalario de tercer nivel de atención, ubicado en la ciudad de Iquitos – distrito de Punchana en la Av. 28 de Julio S/N

- Provincia de Maynas - Región Loreto.

6.4. CRITERIOS DE SELECCIÓN

1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

 Pacientes con Historias clínicas con datos necesarios completos.

2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

 Pacientes con Historias Clínicas completas pero con datos

ilegibles.

 Pacientes con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico de

origen obstétrico, urológico y/o traumático.

6.5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS

(42)

investigador de acuerdo a la información recaudada de las historias clínicas y libro de registro de Cirugía Mayor.

El instrumento estuvo dividido en cuatro aspectos: 1). Características epidemiológicas, 2) Características obstétricas, 3) Características clínicas y 4) Características quirúrgicas y complicaciones.

6.6. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Se solicitó autorización al director del Hospital Regional de Loreto de la ciudad

de Iquitos – Perú, para su conocimiento y a través de él se dio parte a su personal para el acceso a la información y colaboración necesaria. Además se solicitó autorización al jefe del Departamento de Cirugía del Hospital regional de Loreto, para la colaboración del personal de servicio.

Previa autorización de la dirección del Hospital Regional de Loreto, se procedió a revisar las historias clínicas y los libros de registro de cirugía mayor de este nosocomio donde se identificó a los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del presente estudio durante el periodo de enero del 2008 a diciembre del 2013.

Los datos recolectados fueron clasificados y ordenados según las variables del estudio para su almacenamiento.

6.7. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

La información requerida se trasladó a la ficha de recolección de datos, que luego fue procesado en forma ordenada y clasificada según las variables del

estudio, en un computador personal de procesador Intel Core i5 con 4 GB de memoria RAM y sistema operativo Windows 8 Professional, mediante el uso de

la base de datos Excel de Office 2010 de Microsoft, y para el análisis de resultados se utilizó el programa estadístico SPSS (SPSS Statistics 18.0). Para el análisis de los resultados univariados y bivariados se utilizó estadística descriptiva e inferencial respectivamente.

(43)

variables cuantitativas las medidas de tendencia central (media) y medida de dispersión (desviación estándar).

El análisis descriptivo de los resultados bivariados se presentaron mediante tablas de contingencia o doble entrada, la distribución fue en número de pacientes y porcentajes, los gráficos fueron de barras compuestas por ser las más adecuadas en este tipo de variables. El análisis inferencial de los resultados bivariados se hicieron mediante la prueba no paramétrica de libre distribución Chi-cuadrada en tablas de contingencia o doble entrada.

6.8. PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS

El estudio es observacional, por tal motivo no tiene consecuencias en los participantes, en todo momento la información utilizada se guardó con la confidencialidad adecuada, por lo que no se registraran nombres y apellidos, sino que se asignó un número ID para cada historia clínica revisada.

(44)

CAPÍTULO IV

VII. RESULTADOS

7.1. ANÁLISIS UNIVARIADO

7.1.1. Características Epidemiológicas del Abdomen agudo quirúrgico en gestantes atendidas en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013.

El número total de gestantes que fueron atendidos en el Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias”, de enero del 2008 a diciembre del 2013, fue de

23474 y las gestantes con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico y que cumplieron con los criterios de inclusión en la ejecución del presente trabajo fueron de 21, que representa 0.09% de prevalencia.

En la tabla y gráfico N°01 se muestra la prevalencia por año del abdomen agudo quirúrgico en gestantes atendidos en el Hospital Regional de Loreto, donde encontramos que la mayor prevalencia fue en el año 2013 con 6 casos (0.16%), seguido del año 2008 con 4 casos (0.12%); en el año 2012 fueron 4 casos (0.09%) y mientras que en los años 2010 y 2011 fueron 2 casos (0.05%).

Tabla N°01: Prevalencia de casos de gestantes con abdomen agudo quirúrgico atendidas en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008

a Diciembre del 2013.

Año N Total de Gestantes

atendidas Prevalencia

2008 4 3261 0.12%

2009 3 4497 0.07%

2010 2 3770 0.05%

2011 2 4022 0.05%

2012 4 4253 0.09%

2013 6 3671 0.16%

(45)

Gráfico N°01: Prevalencia de casos de gestantes con abdomen agudo quirúrgico atendidas en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008

a Diciembre del 2013.

De las 21 gestantes con abdomen agudo quirúrgico el 33.3% de ellas tuvieron entre 25 a 29 años de edad, siendo el grupo etario más frecuentemente afectado, seguida del grupo gestantes entre los 20 a 24 años con el 28.6%, el

19% entre los 30 a 34 años, un 9.5% tuvieron de 15 a 19 años y un 9.6% tuvo más o igual a 35 años. No se presentaron casos en menores de 15 años.

La edad mínima fue de 16 años y la edad máxima de 41 años, con un promedio de 26.71 años (Ver tabla y gráfico N°02).

(46)

Tabla N°02: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según edad, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de

Enero del 2008 a Diciembre del 2013.

Edad N %

< 15 años 15 - 19 años

0 2

0.0 9.5

20 - 24 años 6 28.6

25 - 29 años 7 33.3

30 - 34 años 4 19.0

35 - 39 años 1 4.8

> 40 años 1 4.8

Total 21 100.0

Gráfico N°02: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según edad, atendidos en el Hospital Regional de Loreto de

Enero del 2008 a Diciembre del 2013.

Mínimo Máximo Media Desv. típ.

(47)

En la tabla y gráfico N°03, nos muestra que el 71.4% de las gestantes con abdomen agudo quirúrgico tuvo en su mayoría grado de instrucción secundario, el 14.3% tuvo formación superior universitaria, un 9.5% fue primario y un 4.8% formación superior técnica.

Tabla N°03: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según grado de instrucción, atendidos en el Hospital Regional

de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013.

Grado de Instrucción N %

Analfabeta 0 0.0

Primaria 2 9.5

Secundaria 15 71.4

Técnica 1 4.8

Universitaria 3 14.3

Total 21 100.0

Gráfico N°03: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según grado de instrucción, atendidos en el Hospital Regional

(48)

La tabla y gráfico N°04 nos muestra que el 80.95% de las gestantes con abdomen agudo quirúrgico procedieron de la zona Urbana, el 14.29% de la zona Urbano-marginal y el 4.76% de la zona Rural.

Tabla N°04: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según procedencia, atendidos en el Hospital Regional de

Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013.

Procedencia N %

Urbano 17 80.95

Urbano Marginal 3 14.29

Rural 1 4.76

Total 21 100.00

Gráfico N°04: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según procedencia, atendidos en el Hospital Regional de

(49)

7.1.2. Características Obstétricas del Abdomen agudo quirúrgico en gestantes atendidas en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013.

En la tabla y gráfico N°05, encontramos que el 57.1% de las gestantes con abdomen agudo quirúrgico fueron durante el primer trimestre, 28.6% en el segundo trimestre y sólo 14.3% en el tercer trimestre. La edad gestacional mínima fue de 4 semanas y la máxima de 36 semanas, con un promedio de 15.48 semanas.

Tabla N°05: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según edad gestacional por trimestre, atendidos en el Hospital

Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013.

Edad Gestacional N %

1er trimestre 12 57.1

2do trimestre 6 28.6

3er trimestre 3 14.3

Total 21 100.0

Gráfico N°05: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo quirúrgico según edad gestacional por trimestre, atendidos en el Hospital

Regional de Loreto de Enero del 2008 a Diciembre del 2013.

Mínimo Máximo Media Desv. típ.

Figure

cuadro clínico hasta el  momento del ingreso al  hospital. Se medirá en horas.
Gráfico N°01: Prevalencia de casos de gestantes con abdomen agudo  quirúrgico atendidas en el Hospital Regional de Loreto de Enero del 2008
Tabla N°03: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo  quirúrgico según grado de instrucción, atendidos en el Hospital Regional
Gráfico N°04: Pacientes gestantes con diagnóstico de Abdomen agudo  quirúrgico según procedencia, atendidos en el Hospital Regional de
+7

Referencias

Documento similar

que hasta que llegue el tiempo en que su regia planta ; | pise el hispano suelo... que hasta que el

En junio de 1980, el Departamento de Literatura Española de la Universi- dad de Sevilla, tras consultar con diversos estudiosos del poeta, decidió propo- ner al Claustro de la

E Clamades andaua sienpre sobre el caua- 11o de madera, y en poco tienpo fue tan lexos, que el no sabia en donde estaña; pero el tomo muy gran esfuergo en si, y pensó yendo assi

Sanz (Universidad Carlos III-IUNE): &#34;El papel de las fuentes de datos en los ranking nacionales de universidades&#34;.. Reuniones científicas 75 Los días 12 y 13 de noviembre

(Banco de España) Mancebo, Pascual (U. de Alicante) Marco, Mariluz (U. de València) Marhuenda, Francisco (U. de Alicante) Marhuenda, Joaquín (U. de Alicante) Marquerie,

• For patients with severe asthma and who are on oral corticosteroids or for patients with severe asthma and co-morbid moderate-to-severe atopic dermatitis or adults with

Administration of darolutamide (600 mg twice daily for 5 days) prior to co-administration of a single dose of rosuvastatin (5 mg) together with food resulted in approximately

A treatment effect in favour of luspatercept over placebo was observed in most subgroups analysed using transfusion independence ≥12 weeks (during week 1 to week 24),