Asociación Civil Argentina de Puericultura
Establecimiento de la lactancia en el
lactante prematuro tardío
Natalia Verónica Suárez
Grupo 23 - Tutora: Lorena Tripicchio
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ... 2 MARCO TEÓRICO... 3 1. Definición ... 3 2. Características de los PT ... 4 2.1 Succión ... 4 2.2 Desarrollo cerebral ... 6 2.3 Adormecimiento ... 6 2.4 Hipotonía ... 73. Consecuencias de estos factores ... 8
4. Recomendaciones de tratamiento y manejo del alta ... 10
PRE-ENTREVISTA Y MOTIVO DE CONSULTA ... 15
CONSULTA PRENATAL ... 16
HISTORIA CLÍNICA ... 17
CONSULTAS TELEFÓNICAS ... 19
CONSULTA PRESENCIAL EN DOMICILIO ... 23
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN ... 26 INTERVENCIÓN ... 27 SEGUIMIENTO ... 30 CONCLUSIÓN ... 31 BIBLIOGRAFÍA ... 33 ANEXOS ... 36
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INTRODUCCIÓN
Como mamíferos que somos, estamos diseñados para alimentar a nuestras crías con la leche que nuestro propio cuerpo fabrica ni bien se produce el nacimiento. Más allá de algunos sobresaltos habituales durante las primeras semanas, el establecimiento de la lactancia materna no supone mayores inconvenientes cuando la madre tiene el deseo, la información y el apoyo del personal sanitario para hacerlo. Ahora bien, ¿qué sucede cuando un nacimiento se precipita - inesperadamente o no - y nos encontramos ante un lactante cuyo desarrollo intrauterino no fue completado? ¿Cuáles son los desafíos que presentan estos bebés para alimentarse al pecho?
Estas inquietudes me acercaron a Pamela, mamá de Andy de 3 años de edad, quien, habiendo amamantado a su primer hijo por dos años, hoy se encuentra embarazada de Lola con indicación médica de reposo por amenaza de parto prematuro. Lola va a llegar a este mundo por cesárea programada en la semana 36 de gestación. Ante este pano-rama ofrezco oportunamente la información, preparación y acompañamiento para la lle-gada de Lola, a fin de poder sortear las dificultades que pudieran surgir con el estableci-miento de la lactancia, no habiéndose completado su gestación.
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MARCO TEÓRICO
1. DefiniciónLa Organización Mundial de la Salud (OMS) considera prematuro a un bebé nacido vivo antes de que se hayan cumplido las 37 semanas de gestación. Se estima que en el mundo nacen entre 12,3 y 18,1 millones de niños prematuros; representando un 11,1% de todos los recién nacidos vivos. En nuestro país el 7.98% de los nacidos vivos, lo hizo en forma prematura durante el año 20101.
Según la clasificación de la OMS, los niños prematuros se dividen en sub-categorías en función de la edad gestacional:
• prematuros extremos (menos de 28 semanas)
• muy prematuros (28 a 32 semanas)
• prematuros moderados a tardíos (32 a 37 semanas)
Estos lactantes nacen con mayores problemas médicos, tienen necesidades nutriciona-les especianutriciona-les y disfunciones oranutriciona-les que dificultan la alimentación al pecho.
El niño que nace prematuramente está en una clara desventaja en relación con el recién nacido a término. Su eficacia al alimentarse no sólo dependerá de la edad gestacional, sino también del tono muscular, estabilidad fisiológica, reserva de energía, madurez del aparato digestivo y sistema nervioso, como de su estado clínico general. 2
Abocándonos en particular al caso de los prematuros tardíos (PT), vemos que muchas veces su patrón de alimentación es subestimado - dado su buen peso al nacer - y no reciben un seguimiento adecuado ante las dificultades con las que suelen nacer estos bebés.
1 Howson CP, Kinney M, Lawn JE (editores) “Born Too Soon: The Global Action Report on
Pre-term Birth”. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Ginebra: World Health Organi-zation; 2012.
2 “Nutrición del niño prematuro. Recomendaciones para las Unidades de Cuidado Intensivo
Neo-natal”. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, Ministerio de Salud. Octubre 2015, Buenos Aires, Argentina.
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2. Características de los PT
2.1 Succión
La succión es el mecanismo más importante para la alimentación de un bebé. Comienza a practicarla dentro de la panza de su madre desde las 16 semanas de gestación, con la aparición del reflejo de deglución, y a las 20 semanas con el reflejo de succión. La coor-dinación de ambos reflejos se produce recién hacia la semana 32.
Dicho en palabras de Elizabeth Merino Morras (2002) “la succión requiere la completa introducción del pezón y areola dentro de la boca del lactante, hasta que la punta del pezón alcance el paladar blando, produciendo el sellado completo para crear el vacío. Para ello utiliza el reflejo de búsqueda desencadenado por el estímulo del labio inferior del niño, que produce la apertura de su boca y coloca la lengua aplanada en su piso. Con areola y pezón ya introducidos en la boca, la lengua desplazada hacia adelante sobrepasando la encía, comprime con ella la areola contra el paladar duro con movimientos ondulantes, (1 o más por segundo según el flujo de leche obtenida) y la exprime extrayendo y deglutiendo la leche. Recién introducidos areola y pezón, se desencadena una alta frecuencia de estos movimientos, como estímulo fisiológico para eyección de leche”3.
A su vez, la autora destaca y describe los dos tipos de succión que realizan los neonatos: nutritiva y no nutritiva. La succión nutritiva es la principal manera de recibir nutrición y requiere la habilidad de integrar la respiración, succión y deglución para una alimentación coordinada. Por su parte, la succión no nutritiva tiene un efecto calmante, es utilizada como un método para explorar el medio ambiente. Es la succión que se realiza sin extraer líquido, a través de una tetina, con el seno vacío, o sobre un dedo colocado en la parte media de la lengua. La succión no nutritiva es menos compleja ya que la deglución es escasa y, por lo tanto, la coordinación con la respiración es mínima.
3 Elizabeth Merino Morras, “Lactancia materna y su relación con las anomalías dentofaciales”
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En el caso de los PT, muchas veces la succión se presenta en forma inmadura, realizando de 3 a 5 succiones con pausas de la misma duración. Al succionar el bebé ejerce una presión muy suave, a veces irregular y se escurre leche entre las comisuras labiales. Para hablar de una succión madura el bebé debiera realizar de 10 a 30 succiones, muy por encima de lo que se acostumbra ver en el caso de los bebés prema-turos.
Cuando el PT presenta una inmadurez tal que no puede alimentarse efectivamente del pecho materno, suele ser preciso que el recién nacido ingrese a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN o mayormente conocida como NEO), donde se recurre a la alimentación enteral. En el caso de nuestro grupo de análisis y debido a la incoordinación de la succión-deglución, la alimentación se da habitualmente por sonda nasogástrica u orogástrica, una forma de alimentación intermitente a través de una sonda introducida a través de la narina o boca hacia el estómago. La sonda nasogástrica es la más utilizada debido a su fácil colocación y por ser bien tolerada, además de facilitar la respiración de los neonatos debido a su ubicación.
Inostroza Santibañez et. al (2013) considera que la inmadurez inicial del patrón de succión, genera dificultades en la transición de alimentación por sonda a la alimentación oral completa, causando mayor tiempo de hospitalización, ya que es necesario que el neonato de pretérmino adquiera una capacidad respiratoria suficiente para soportar las apneas deglutorias repetitivas al alimentarse, capacidad adquirida desde el nacimiento por los neonatos de término.
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2.2 Desarrollo cerebral
Inostroza Santibañez et. al. (2013)
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ambién observó en su investigación que, neurológicamente, los PT presentan desorganización e inmadurez que se evidencia con un ritmo de succión-deglución-respiración alterado que puede generar trastornos de tolerancia con escasa capacidad gástrica, reflujo gastroesofágico y evacuación lenta.
Como destacado por Dosani et. al (2017),e
s importante para esto entender la relación entre la alimentación y el desarrollo del cerebro.
Hacia las 34 semanas de gestación, el cerebro del PT pesa solamente el 65% en comparación con el cerebro de un lactante a término. Más de un tercio del crecimiento del cerebro ocurre entre las últimas seis y ocho semanas de gestación, y es durante este periodo de tiempo que la materia blanca se quintuplica. Igualmente importante, durante las últimas diez semanas de gestación, la materia gris del cerebro se cuadruplica. Consecuentemente, durante las últimas sema-nas de gestación, las habilidades motoras orales se vuelven coordinadas y los periodos de alerta se tornan más predecibles. Este hecho sugiere que la maduración del desarrollo neurológico, sumado a la experiencia o comportamiento aprendido, contribuye significa-tivamente en la conducta alimentaria de los PT. Por ejemplo, un PT que tiene dificultades para acoplarse al pecho correctamente probablemente tenga reflejos de succión y de-glución inmaduros.2.3 Adormecimiento
Una característica común de los PT, es el adormecimiento o falta de alerta, lo cual inter-fiere con el amamantamiento. Como plantea Dosani et. al (2017) estos niveles de alerta, afectan cualquier interés por alimentarse como así mismo el comportamiento alimentario. Un bebé a término saludable, tiene bien desarrollado el ciclo de sueño-vigilia, lo que le permite tener periodos de alerta y sueño profundo dentro de las primeras 36 horas de vida. Este ciclo de sueño-vigilia permite a los recién nacidos a término saludables des-pertar cuando tienen hambre, mantenerse alertas mientras se alimentan, y luego poder volverse a dormir profundamente hasta la próxima toma. En comparación, los PT tienen
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más dificultades para alcanzar un sueño profundo y, por lo tanto, no descansan lo sufi-ciente para mantenerse alertas en la próxima toma. Consecuentemente, los PT podrían parecer incapaces de mantener un estado de alerta y gastar la energía requerida para una alimentación adecuada. Cuando esto se suma a otros factores (regulación de la temperatura, distrés respiratorio, apnea, hipoglucemia, ictericia y sepsis), los PT también tienen un menor estado de alerta y poca resistencia4 que podría devenir en fatiga durante
las tomas. La fatiga puede ser detectada observando el tono muscular durante la toma.
2.4 Hipotonía
Otra de las particularidades que suelen presentar los bebés prematuros es la hipotonía. “Este término alude a una disminución significativa del tono muscular5 o grado de contracción que mantienen los músculos en reposo, siendo considerado el signo de disfunción neurológica más frecuente en el recién nacido“ (Kleinsteuber Sáa et. al. 2014). El tono del cuerpo está disminuido, no afirma la cabeza y si se toma de la cintura escapular, los brazos tienden a levantarse.
“Los lactantes hipotónicos suelen tener problemas para amamantar como consecuencia de un control anómalo o infradesarrollado de las estructuras bucofaríngeas, lo que con-tribuye a una succión descoordinada o débil”6. Según afirma Bennett et. al. (2018) los PT
presentan típicamente un tono muscular bajo y el tejido adiposo de las mejillas poco desarrollado, lo que afecta su habilidad para mantener suficiente presión intraoral; como
4 La resistencia es una de las capacidades físicas básicas, particularmente aquella que nos per-mite llevar a cabo una actividad o esfuerzo durante el mayor tiempo posible. Una de las defini-ciones más utilizadas es la capacidad física que posee un cuerpo para soportar una resistencia externa durante un tiempo determinado. La resistencia aeróbica es la capacidad de nuestro me-tabolismo, para aplazar o soportar la fatiga y el agotamiento. Se obtiene mediante la combustión de las células musculares.
5 “El tono muscular se define como la resistencia de un músculo en reposo al estiramiento pasivo, que determina el rango de movilidad pasiva de una articulación; el cual también depende de la extensibilidad articular dada por los tendones y la cápsula articular” (Kleinsteuber Sáa et. al. 2014).
6 Protocolo clínico ABM n.o 16: “Lactancia materna en el lactante hipotónico”. Jennifer Thomas,
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consecuencia, se desprenden frecuentemente del pezón durante las tomas. Este com-portamiento contribuye a un patrón de succión no nutritiva y desorganizada que afecta la habilidad de transferir un adecuado volumen de leche del pecho materno.
De acuerdo a Dosani et. al. (2017) usualmente los PT exhiben un tono muscular bastante maduro en el examen médico inicial, pero los padres y cuidadores pueden notar que disminuye, mucho antes que en los bebés de término, al notar que los brazos caen rápidamente durante la toma, lo cual indicaría baja resistencia en el lactante.
3. Consecuencias de estos factores
Ruth Lawrence (1999) sostiene que es común que el afianzamiento inicial al pecho y las primeras succiones provoquen incomodidad durante los primeros días de la lactancia. La sensibilidad del pezón al inicio de cada toma puede ser normal en los primeros dos a cuatro días de la lactancia, ya que con sus primeras succiones el bebé lo introduce pro-fundamente junto con la areola en su boca. Esta sensibilidad disminuye cuando baja la leche y desaparece gradualmente; siempre que la posición y colocación del bebé sean correctas. Sin embargo, en el caso de los PT, y como resultado de las características anteriormente mencionadas, las madres de estos bebés pueden presentan dolor al ama-mantar y complicaciones relacionadas con el acople superficial y una pobre remoción de leche materna.
En referencia a esto, Bennett et. al (2018) manifiesta en su investigación que es durante las últimas 4 a 6 semanas de embarazo cuando los bebés experimentan un período crí-tico de rápido crecimiento cerebral y maduración de los órganos y sistemas del cuerpo para prepararlos para la vida fuera del útero. Las reservas de glucógeno se incrementan en el hígado, el tejido subcutáneo y las reservas de grasa marrón se desarrollan, aumenta el tono muscular y aumenta el paso de los anticuerpos maternos a través de la placenta. Como ya mencionado, el cerebro experimenta un crecimiento significativo durante este período con un aumento de 5 veces en la sustancia blanca y un 33% de
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crecimiento cerebral. Son estos cambios los que preparan a los recién nacidos para ama-mantar, requiriendo resistencia, la capacidad de regular los ciclos de sueño-vigilia y una succión y deglución coordinadas. Cuando esta maduración no es alcanzada intra útero y el lactante presenta una succión desorganizada, las madres pueden sufrir desde grie-tas, producción insuficiente de leche, hasta complicaciones más severas como es el caso de una mastitis (inflamación de uno o varios lóbulos de la glándula mamaria acompañada o no de infección) o un absceso (encapsulamiento de la infección de una mastitis no resuelta). No obstante ello, si bien no es objetivo de este trabajo, es importante mencio-nar que existe una controversia en cuanto a si la mastitis es generada como consecuen-cia de grietas, obstrucciones y/o una pobre remoción de leche, o si bien, son los agentes bacterianos capaces de generar per se una obstrucción y proceso infeccioso.
Además de las complicaciones ya mencionadas, Walker M. (2008) refiere que las madres de PT pueden estar en riesgo de tener un retraso en la Lactogénesis II debido a los factores que contribuyeron al parto prematuro. Por ejemplo, las madres con sobrepeso u obesas, que tuvieron una cesárea, hipertensión en el embarazo, diabetes o fueron tra-tadas por riesgo de tener un parto prematuro, tienen asociado un retraso en la bajada de leche.
En relación a los neonatos, la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM - 2016), asegura que los PT, corren un mayor riesgo que los lactantes a término de sufrir problemas tales como hiperbilirrubinemia, reingreso hospitalario y reducción del inicio y la duración de la lactancia materna. Los PT, especialmente cuando nacen por cesárea programada, también tienen un mayor riesgo de presentar problemas respiratorios, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), sepsis e hipoglucemia con necesidad de tratamiento.
Asimismo, Walker M. (2008) agrega que la leche materna es muy importante para los bebés que nacen prematuros, ya que tienen una capacidad antioxidante más baja. Esto puede proporcionar una explicación parcial de por qué los PT son tan vulnerables a las
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enfermedades y afecciones asociadas con el estrés oxidativo7, como la enterocolitis
necrotizante, la enfermedad pulmonar crónica, la retinopatía del prematuro, la leucomalacia periventricular y la hemorragia intraventricular. La leche materna tiene una capacidad antioxidante mucho mayor que la fórmula infantil y puede ayudar a neutralizar el estrés oxidativo en bebés pequeños.
4. Recomendaciones de tratamiento y manejo del alta
Tomando en cuenta lo anteriormente mencionado y debido al aumento de nacimientos de PT en los últimos años, se ha visto la necesidad de elaborar recomendaciones específicas para este grupo, de forma tal que los agentes de salud tengan una guía de asistencia para las dificultades que suelen presentar estos lactantes. Para ello tomaré las indicaciones que considero más importantes, y que atañen a nuestra labor como pue-ricultoras, elaboradas por la ABM (2016) y por M. García Reymundo et. al. (2019) con la colaboración de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap).
• Se debe fomentar el alojamiento conjunto madre‐hijo las 24 horas del día, con
períodos prolongados y frecuentes de contacto piel con piel (Método Madre Can-guro)8.
7 “La oxidación es un proceso bioquímico de pérdida de electrones siempre asociado a otro de
captación que llamamos reducción. Esta oxidación es fundamental para la vida pues participa en los procesos de obtención de la energía celular. Sin embargo, cuando existe un exceso de oxi-dación aparece el estrés oxidativo que es una realidad compleja en todos los niveles biológicos que no se puede medir ni definir con un solo parámetro. Hay una multitud de enfermedades que se han relacionado con el estrés oxidativo y la generación de radicales libres”. J.I. Elejalde Guerra (2001).
8 “En 1979, los pediatras Edgar Rey y Héctor Martínez del Hospital de S. Juan de Dios de Bogotá
iniciaron un programa de cuidados del prematuro mediante el “Método de la Madre Canguro, que consistía en colocar al recién nacido prematuro en contacto piel-a-piel con su madre. Se han descrito numerosas ventajas del método canguro para prematuros sobre el método tradicional (incubadora): mayor supervivencia en países en vías de desarrollo, menor número de infeccio-nes, facilitación de la lactancia materna, reducción de la estancia hospitalaria, reducción de los episodios de apnea y aumento de la autoconfianza de las madres en el cuidado de sus hijos”. R. Closa Monasterolo et. al. (1998).
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• Permitir el acceso libre al pecho, animando al inicio de la lactancia materna en la hora siguiente al nacimiento. En caso de separación de la madre y el lactante, la madre debe comenzar la extracción de calostro en la primera hora de vida y a intervalos de 3 horas aproximadamente. Aunque la madre y el lactante no estén separados, muchos de estos bebés no succionarán eficazmente cuando se les ofrezca el pecho por primera vez, por lo que ha de contemplarse la extracción manual y la alimentación del lactante con calostro exprimido mediante una cuchara, jeringa u otro dispositivo tras intentar primero dar el pecho.
• Fomentar la lactancia materna a voluntad y a demanda. Puede ser necesario despertar al lactante si no indica señales de hambre al cabo de 4 horas de la toma anterior, algo no inusual en el prematuro tardío. El lactante debe ser amamantado (o alimentado con leche materna) 8‐12 veces por cada período de 24 horas. Hay que enseñar y ayudar a iniciar la expresión de la leche con sacaleches o de forma manual en las madres con lactantes más pequeños, más somnolientos o incapaces de agarrarse con éxito en las primeras 24 horas.
• Mostrar a la madre técnicas para facilitar un agarre eficaz, con especial atención al apoyo correcto de la mandíbula y la cabeza. Para ello considero de utilidad la posición inversa (se sitúa al bebé por debajo de la axila de la madre con las piernas hacia atrás y la cabeza a nivel del pecho, con el pezón a la altura de la nariz. Es importante dar sujeción al cuello y a los hombros del lactante) y la ma-niobra DanCer (la mano en “C” sostiene al pecho, pero el dedo índice se adelanta y se apoya debajo del mentón del niño para sostener la mandíbula y ayudar a los movimientos de succión).
• En el caso de los lactantes con dificultades para aferrarse al pecho, debe explorarse la boca del lactante en busca de anomalías anatómicas (por ejemplo, anquiloglosia/frenillo corto, fijación de la lengua o fisura palatina) y puede resultar útil que un profesional sanitario debidamente formado haga una exploración digital de la succión. Asimismo, deben revisarse los pezones y las mamas de la madre para evaluar su desarrollo, configuración anatómica, taponamientos u obstrucción de conductos, mastitis, congestión, traumatismos del pezón o compresión del pezón tras la toma.
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• Controlar la variación del peso del recién nacido (el promedio de aumento de peso diario de un recién nacido sano es de 28‐34 g/día, menos de 20 g/día casi siempre es resultado de un aporte insuficiente de leche), diuresis y producción fecal (el lactante que obtiene suficiente leche materna debe hacer un mínimo de seis micciones y tres o cuatro deposiciones amarillentas, con aspecto de semillitas y cuantiosas al cuarto día), el comportamiento del lactante (por ejemplo, llanto, insatisfecho después de una toma, somnolencia y dificultad para mantenerse despierto al pecho durante una toma, etc.) y la transferencia de leche. Tanto para la OMS como para la ABM, para ello será necesario contemplar la obtención de pesos antes y después de tomas a diario o después de algunas tomas. En cuanto a esta técnica de pesaje pre y post prandial, algunos autores como O E M Savenije, P L P Brand (2006), consideran que, si bien es la forma más sencilla de chequear el peso del bebé, resulta imprecisa. Esto se debe principalmente a que las balanzas utilizadas son diseñadas para medir el peso del neonato, pero no para detectar pequeños cambios en el peso del infante luego de una sola toma.
• Se debe vigilar la aparición de problemas frecuentes como hipoglucemia, hipotermia, alimentación deficiente o hiperbilirrubinemia. A este respecto la AEPep considera necesario concientizar a los padres sobre el riesgo aumentado de dificultades de alimentación que tiene su hijo y educarlos para reconocer estos problemas.
• Evitar una pérdida excesiva de peso o deshidratación. Pérdidas superiores al 3% del peso al nacer al cabo de 24 horas de vida o superior al 7% al tercer día merecen evaluación y pueden requerir vigilancia adicional y ajustes del apoyo médico y para la lactancia materna.
• En caso de indicios de una transferencia ineficaz de leche, pueden resultar útiles las compresiones mamarias (la madre sostiene su pecho con una mano, tan cerca como sea posible de su pared torácica, el pulgar de un lado y los cuatro dedos restantes del otro lado del pecho en forma de “C”, con una buena porción del pecho en su mano. Luego junta su pulgar y cuatros dedos, comprimiendo el pecho), y podría considerarse el uso de una pezonera de silicona ultrafina. De
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utilizarse una pezonera, será necesario el acompañamiento de un profesional sanitario con conocimientos hasta que deje de ser necesario utilizarla.
• Si fuera necesario suplementar al lactante, la leche de preferencia será primero la leche exprimida de la madre, luego la leche materna de donante y en última ins-tancia la leche de fórmula. Entre los métodos de administración de suplementos figura el uso de una taza, jeringa, dispositivo suplementario o biberón y la elección depende de la situación clínica, las preferencias de la madre y la experiencia de los profesionales sanitarios que atiendan a la madre. Las tomas con taza han mostrado seguridad en prematuros tardíos y una atención cuidadosa a la técnica correcta permite a los lactantes “beber a lengüetazos” a su propio ritmo y evitar la confusión tetina-pezón que podría ocasionar la introducción de la mamadera. Se debe ofrecer el suplemento si el lactante está despierto y no está satisfecho después de pasar unos 30‐40 minutos al pecho, ya que el tiempo adicional de succión puede cansar al lactante sin aumentar significativamente la ingesta. Los recién nacidos necesitan descansar entre tomas en lugar de succionar continuamente.
• En caso de administrar suplementos de leche materna exprimida, la madre debe realizar extracciones con sacaleches o manualmente después de las tomas, como mínimo, seis veces cada 24 horas para ayudar a establecer y mantener el suministro de leche hasta que el lactante tome bien el pecho. Cuando el lactante no tome el pecho en absoluto, la madre debe exprimirse la leche al menos 8 veces cada 24 horas. La producción de leche puede aumentar con un masaje manual de las mamas durante el bombeo (maniobra conocida como Hands-on Pumping).
• El equipo médico deberá evaluar la preparación para el alta, incluida la estabilidad fisiológica y la ingesta exclusivamente al pecho o con tomas suplementarias. Como ya mencionado, preferiblemente, el peso no debe ser más de un 7% inferior al peso al nacer, aunque deben tenerse en cuenta todos los aspectos de la dupla madre/lactante.
• Se debe elaborar un plan de alimentación al alta considerando el método de alimentación (pecho, taza, dispositivo suplementario, mamadera, etc.), el tipo de
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alimentación (es decir, leche materna, leche materna de donante o leche de fór-mula) y el volumen de ingesta de leche (ml/ kg/día), especialmente en caso de administrar suplementos. De ser necesario, ha de determinarse el método de suplementación más práctico y aceptable para la madre.
• En conjunción con la madre, considerar el uso de un galactogogo (un medicamento o planta medicinal para aumentar el suministro de leche) si existe un suministro bajo documentado de leche materna y en las que han fracasado otros intentos de aumentar la producción de leche.
• Los padres deben ser remitidos a los grupos de apoyo a la lactancia existentes en la comunidad.
• Se ha de garantizar una valoración pediátrica a las 24- 48 horas del alta hospitalaria y se recomiendan revisiones semanales en atención primaria hasta las 40 semanas de edad posmenstrual o hasta haberse establecido satisfactoriamente una lactancia eficaz con ganancia de peso adecuada.
• Introducir los alimentos sólidos no antes de los 6 meses de edad corregida y cuando el niño muestre suficiente madurez del desarrollo, y animar a continuar la LM hasta al menos el año de vida o más allá, junto a la alimentación complementaria.
• Monitorear el crecimiento del bebé durante toda su infancia es un una buena práctica clínica y un indicador fácil del estado de salud y nutricional del niño.
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PRE-ENTREVISTA Y MOTIVO DE CONSULTA
Con Pamela nos conocemos desde nuestra infancia. Compartimos muchísimos momen-tos juntas: colegio, viajes de egresados, salidas, momenmomen-tos tristes, la llegada de nuestros hijos y reuniones en familia.
Luego de la primera clase en la ACADP donde hablamos sobre el trabajo final, le consulté a Pamela si le interesaba ser “mi caso” de análisis. Me gustaba la idea de poder acom-pañar a una mamá en domicilio bajo la tutela de una docente, ya que no tendría otra oportunidad durante la carrera para hacerlo. Dado que somos realmente muy cercanas, Pamela no dudó en aceptar mi oferta de ser su puericultora para la llegada de Lola. Fue contándome los avances de su embarazo, hasta que finalmente su obstetra le indicó que tendría una cesárea programada en la semana 36. Desafortunadamente, la bebé estaba muy baja (placenta en el canal de parto), continuaba con contracciones dolorosas desde el primer trimestre y la medición ecográfica del segmento mostraba que podía ser riesgoso que se desencadene el parto por una posible rotura uterina, debido a su cesárea previa.
Entendiendo las dificultades que podría tener para amamantar a Lola siendo prematura, Pamela agradeció toda la información que pudiera brindarle para estar más preparada en esta oportunidad. Si bien amamantó a su primer hijo por dos años, él nació en la semana 37, tuvo una internación en NEO de cuatro noches y tuvo que sortear algunos inconvenientes con la administración de mamadera con fórmula en la clínica. Esta vez, quería que fuera diferente.
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CONSULTA PRENATAL
Fue difícil poder coordinar la consulta prenatal ya que Pamela no se sentía bien como para recibirme en su casa. Finalmente, y dado que el tiempo apremiaba, tuvimos una breve consulta de media hora por video llamada la noche anterior a que se internara en el Sanatorio Otamendi, el día 18 de diciembre de 2018.
Hablamos todas las cuestiones a tener en cuenta en bebés prematuros en cuanto a la succiónn (débil, desorganizada), señales tempranas de hambre que pueden no ser evi-dentes, prendida correcta, tiempo y frecuencia, posiciones favorables para su caso par-ticular (Dancer o inversa dado la cesárea), evitar el uso de tetinas y métodos alternativos de administración de complemento (calostro en cuchara, jeringa/dedo, vasito). Dada la alta probabilidad de que Lola tuviera que quedar ingresada, hablamos sobre la técnica de extracción manual y con sacaleches (método “hands-on pumping”, importancia de realizar extracción dentro de las primeras horas post parto), red de apoyo, expectativas en esta lactancia y calostro como primera vacuna. Asimismo, disipé dudas acerca de cómo se genera la producción ante su miedo de “quedarse sin leche” y, por último, bre-vemente algo de vuelta al trabajo ya que no podrá tomarse excedencia de su licencia laboral y esto la preocupaba.
La información brindada fue mucha, sobretodo siendo el día anterior a su internación, pero quedé a disposición para consultas durante su estadía en el hospital.
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HISTORIA CLÍNICA
MAMÁ
Nombre de la mamá: Pamela Aguin Edad: 37
Ocupación: Empleada
Semana de gestación al momento de la consulta: 36
¿Fue amamantada?: si ¿Por cuánto tiempo?: estima un año aproximadamente. Nombre del papá: Gabriel López
Edad: 37
Ocupación: Empleado TBA
Hijos anteriores: Si - Andy de 3 años
Embarazos anteriores: 1 - cesárea en semana 37.
Historia embarazo actual: Contracciones desde semana 13, bebé baja, placenta en ca-nal de parto, segmento dilatado. Estreptococo positivo. Indicación de reposo y duvadi-lan para contracciones.
Fecha Probable de Parto: 19/01/2019 Lugar: Sanatorio Otamendi
Obstetra: Marcelo Albisu Pediatra: Ana Casal Cirugía mamas: No
Hábitos alimenticios: dieta variada Tabaco: No
Alcohol: No
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BEBÉ
Nombre: Lola López
Fecha de nacimiento: 19/12/2018 Peso al nacer: 2620 gramos.
Peso al alta 23 de diciembre, 4 días de vida: 2355 gramos. Perdió 265 gramos / 10,11% de su peso).
Peso al primer control post-alta, 10 de enero, 22 días de vida: 3050 gramos. Aumentó desde el alta 695 gramos, aproximadamente unos 38 gramos por día.
Edad gestacional: 36 Semanas
Número de deposiciones: 6-8 pañales por día Frecuencia de las mamadas: Cada 2/3 horas. Duración promedio de las mamadas: 20 minutos
¿Recibe otros alimentos o bebidas? ¿Cuánto? ¿Desde cuándo? No Usa chupete/tetinas: Chupete y mamadera en ocasiones.
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CONSULTAS TELEFÓNICAS
• 19 diciembre 2018Nace Lola por cesárea programada. Peso al nacer: 2620 gramos, 36 semanas de gesta-ción. Por taquipnea es ingresada en NEO con Halo de oxígeno y suero durante medio día. Pamela me informa que comienza con extracciones según mis indicaciones en la consulta prenatal. Al retirar Halo por la noche, Lola satura bien pero no dejan que la amamante ya que se agita. Indago sobre estado de ánimo, me indica está de buen ánimo porque siente que estaba preparada mentalmente para esta situación dadas las circuns-tancias de su embarazo.
• 20 de diciembre 2018
Me cuenta que intentó amamantarla, pero Lola está somnolienta, solo huele el pecho y se queda dormida. La puericultora de la clínica le dijo que la bebé tiene la lengua alta, algo normal en prematuros. Por la noche, intenta nuevamente y logra mamar por 25 minutos. Está alimentándose únicamente a pecho, sin complemento. Mamá continúa con extracciones.
• 21 de diciembre 2018
Lola perdió 240 gramos (9,1% de su peso), deben acudir a suministrarle complemento de leche materna por sonda gástrica. Mientras tanto, vuelve a realizar una buena toma de 17 minutos, pero a la siguiente toma se queda dormida. Le indican a Pamela que Lola continuará estando en NEO al menos hasta que haga dos buenas tomas seguidas. Se-gún la puericultora de la institución Lola logra una buena prendida. Pamela siente los pezones sensibles, pero no tiene dolor ni grietas. Está comenzando el proceso de bajada de leche, siente los pechos más cargados y calientes. Indico realice masajes suaves, extracción si la bebé no toma (tomas nocturnas serán por sonda según indicación médica para evitar continúe bajando de peso y haga una hipoglucemia), y paños fríos o toalla mojada luego para bajar la inflamación. Le muestro a través de una imagen como realizar la técnica de presión inversa suavizante, y aconsejo la realice antes de prender a la beba,
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y que se moje los pezones con su leche para estimular el reflejo de búsqueda y que se prenda.
Pamela está angustiada por su hijo mayor ya que se perdió el acto de egresado del jardín y no dejan que se quede con ella a la noche. Su marido irá a la casa a contenerlo y ella se quedará sola en la clínica ya que se siente bien físicamente. Doy palabras de aliento, contención y apoyo ante esta situación.
• 22 de diciembre 2018
Pamela y Lola tienen el alta médica al mediodía. Indica todo marcha bien y no hay incon-venientes para amamantarla.
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30 de diciembre 2018Pamela me envía mensaje consultando qué ponerse ya que tiene dolor en el pezón de la mama derecha. Indago sobre tipo de dolor y momento en que se produce y me indica es sólo al comienzo de la toma. Informo es normal si sucede en los primeros segundos de la toma, ya que hay mayor sensibilidad hasta que el pezón se acostumbre a la fricción de la succión. Indico ALAS (aire, leche, agua y sol). Aconsejo se revise para asegurarse no haya una grieta y me contacte de ser necesario.
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31 de diciembre 2018Me envía mensaje nuevamente para contarme que se encontró una pequeña grieta en el pezón de la mama derecha. Dado la fecha de la consulta (vísperas de año nuevo) solicito me envíe una fotografía de ser posible para darle indicaciones.
Se constata lo que parecería ser una grieta estadío II (ver fotografía en ANEXO) por la erosión y rotura superficial de la epidermis. A su vez, me informa que esa mama la siente más blandita, con menor producción que la otra, y me cuenta que su primer hijo rechazó tomar de ese pecho y solo lo hizo del izquierdo. Indico siga poniendo su propia leche
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sobre la grieta y que ponga a la bebé al pecho más seguido o realice extracciones ma-nuales o con sacaleches para aumentar la producción que parece haber disminuido. Asi-mismo, informo es necesario hacer una consulta presencial para evaluar qué es lo que está ocasionando la grieta. Acordamos visita en su domicilio al día siguiente, 1ero de enero.
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1 de enero 2019Me informa que no podrá recibirme ya que tiene visitas en su casa y acordamos iré al día siguiente.
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2 de enero 2019• Pamela cancela la visita, se siente sobrepasada luego de tantas visitas en su casa y quiere tomarse unos días para ella. No me parece apropiado insistir, acuerdo en que es momento para que la díada esté tranquila, pero recuerdo la importancia de una buena posición (oreja, hombros y cadera alineados, panza con panza), acople correcto (apuntar pezón a nariz, agarre asimétrico) y continuar con nuestro plan de revisarlo personalmente. Me cuenta, además, que está haciéndose extracciones y que esa leche se la da su marido en mamadera mientras ella descansa. Aconsejo administre esa le-che por otros métodos (vasito, jeringa/dedo), por posible confusión tetina-pezón, pero refiere que así es más sencillo para ellos. Siendo así informo sobre el “método Kassing”
(bebé lo más erguido posible y mamadera con tetina de flujo lento en posición horizon-tal, lo que al reducir el efecto de la gravedad forzará al bebé a tener que succionar la leche como si lo hiciera del pecho materno), para que resulte más similar a la toma que el bebé hace al pecho.
Consulto si Lola tuvo control pediátrico luego del alta, me informa que no, recién tiene turno con su pediatra para el 10 de enero. Sugiero llame para solicitar un turno más cercano y así poder confirmar si ya recuperó su peso de nacimiento. Pamela refiere que ella nota que la beba aumentó de peso y está tranquila en ese aspecto.
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Desde dicho momento no hubo contacto en relación a consultas sobre lactancia ni que Pamela refiera inconvenientes. Finalmente me contacta para coordinar la visita pendiente y acordamos para el día 11 de enero en su domicilio.
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CONSULTA PRESENCIAL EN DOMICILIO
11 de enero 2019Lola tuvo control con su pediatra el día anterior donde finalmente confirmaron que recu-peró y surecu-peró su peso de nacimiento. El resto del control surgió con normalidad y tiene nueva visita en dos semanas.
Llego al domicilio alrededor de las 4 pm. Lola duerme en una sillita, su hermano juega y mamá me cuenta que recién le había dado el pecho y se quedó dormida. El papá duerme en su habitación en la planta alta ya que trabaja por la noche. Al rato Gabriel se levanta y nos acompaña.
Finalmente, Lola se despierta tras haber hecho una deposición y, como se sobrepasó el pañal, los papás deciden bañarla. Al terminar decidimos aprovechar que está despierta para ver una toma. Le entrego para firmar el consentimiento informado para recibir aten-ción de mi parte, y también solicito firme el acuerdo para poder tomar y divulgar sus fotografías.
En ese momento llega la cuñada de Pamela de visita, le consulto donde quiere amaman-tar y decide hacerlo en el living ante la presencia de todos.
Postura: se sienta en un sillón bajo que no le permite apoyar su espalda con total bie-nestar. Acomodamos un almohadón para mejorar la postura e indico la importancia de un buen apoyo y comodidad en la espalda para amamantar.
Me muestra que tiene unos pequeños bultos en la mama derecha y que hoy amaneció con dolor. La reviso y se sienten al tacto varias durezas, lo que pareciera ser uno o varios conductos obstruidos en el cuadrante inferior interno. Le realizo un masaje suave y hago extracción manual, a la vez que le enseño como efectuar dicha maniobra. Mientras tanto Lola está sobre un almohadón para amamantar, atenta pero tranquila, sin buscar el pe-cho materno. Le recuerdo a Pamela la importancia de una buena remoción de leche para evitar retención y que pueda resultar en una futura mastitis. Me indica que conoce las
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señales de alarma: calor, dolor, inflamación que puede acompañarse de una zona enro-jecida. Me cuenta además que se estuvo sacando también con sacaleches para evitar durezas y de paso tener un stock de leche para cuando regrese a trabajar.
La cuñada irrumpe indicando que puede pasarse un peine para aliviar, a lo que sugiero mejor realice masaje suave o que, mientras se ducha, haga movimientos leves para ir aflojando. No obstante, repito que la clave será ver bien la prendida del bebé y que ella haga tomas correctas.
Revisión del pecho: pezón semiplano pero que erecta fácilmente ante el estímulo.
Descripción de la toma: con almohadón de amamantar como apoyo, posiciona a la bebé de frente pero un poco alejada de su cuerpo (ver fotografía en ANEXO). Lola abre poco la boca y por la comisura entra aire. Realiza una succión no nutritiva y se duerme al pecho. Pamela comprime su pecho para generar mayor flujo de leche, pero no logra despertarla. Dado que el acople es superficial, sugiero desprenderla generando vacío en la comisura del labio, y volver a intentar corrigiendo postura (oreja, hombro y cadera de la bebé alineados y panza con panza) y apuntando su pezón a la nariz esperando que abra bien la boca para introducir el pecho.
Pamela realiza estas modificaciones, cambia a posición reversa (el cuerpo del bebé apoya en su brazo y las piernas quedan sueltas hacia el costado. La madre sostiene los hombros del bebé y la base de la cabeza por debajo de las orejas) y Lola logra un mejor agarre y mayor control cefálico. Pamela refiere sentir la bajada de leche, pero Lola hace sólo algunas mamadas, se duerme y suelta el pecho espontáneamente. Al revisar el pecho materno noto que el pezón sale con línea de compresión.
El hijo mayor interrumpe en algunos momentos reclamando sentarse en el mismo sillón donde su mamá está amamantando.
Incito a ofrecer el pecho izquierdo, con el cual informa se viene alimentando sin proble-mas. Este pecho se siente más cargado, pero sin signos de inflamación, el pezón es protráctil. Lola se prende mejor de este lado, hace succiones nutritivas, se escucha de-glución, tiene las mejillas redondeadas y hace movimientos profundos de mandíbula. Sin
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embargo, se duerme a los pocos minutos y la mamá la retira del pecho. Lola pasa dor-mida a brazos de su cuñada.
Revisión luego de la toma: las durezas desaparecieron, ambas mamas están blandas. En el pezón derecho continúa la grieta, pero Pamela dice no sentir dolor durante las tomas.
Sugiero coordinar una segunda visita con mayor tiempo y tranquilidad para ver nueva-mente la prendida del pecho derecho. De igual forma, indico la importancia de una pos-tura correcta, aperpos-tura de la boca, continuar amamantando en una posición con buen agarre cefálico y compresión del pecho. Asimismo, aconsejo estimular el pezón previo a la toma para que protruya y mojarlo con su leche para estimular a que Lola quiera tomar. Pamela me indica que por las noches siempre ofrece primero ese pecho y en la manera que le indico, lo cual concuerdo es una buena técnica ya que muchos bebés que suelen rechazar uno de los pechos, no lo hacen cuando están adormecidos.
Refiere que las tomas son siempre a demanda y que por la noche se despierta cada 2 horas aproximadamente. En algunas ocasiones su marido le da mamadera con la leche que se extrae (marca “Comotomo”, de base ancha, tetina larga y flujo lento) y utiliza chupete. Reitero la diferencia de succiones (en el pecho el movimiento de la lengua es hacia adentro para introducir más el pecho a la boca y así poder extraer toda la leche que necesita, mientras que con el biberón el bebé no abre bien la boca y mueve la lengua hacia afuera para interrumpir el chorro de leche) y que, de preferencia, no se utilice hasta pasado el primer mes de vida aproximadamente, momento en que la lactancia ya suele estar establecida. Pamela quiere ir practicando ya que debe volver a trabajar en marzo y Lola comenzará la adaptación en el jardín maternal en febrero. Me cuenta que su primer hijo nunca tomó mamadera pero que, en ese entonces, ella volvió a trabajar recién a los 6 meses post parto y su hijo tomaba su leche directamente en vasito.
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DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
La prematurez de Lola hizo mella en su forma de alimentación al pecho. El hecho de no haber podido completar su desarrollo intrauterino la lleva a cansarse fácilmente y a tener una succión más débil comparada con la que suelen tener los bebés nacidos a término. Sin embargo, Lola nació con un buen peso para su edad gestacional que, sumado a la experiencia y confianza materna, dan como resultado una buena alimentación haciendo que Lola suba de peso sin mayores inconvenientes.
No obstante, algunas cuestiones influyeron para que se generara una grieta en la mama derecha y poca remoción de leche de ese mismo lado. Principalmente, en cuanto a la postura, la mamá no estaba sentada cómodamente con la espalda apoyada, lo que la hacía encorvarse hacia la bebé y no poder amamantar tranquilamente.
Lola se encontraba apoyada sobre un almohadón de amamantar, pero alejada del cuerpo materno, sin tener su panza en contacto con la panza de la mamá. Por momentos la alineación oreja-hombro-cadera se perdía, generando incomodidad para la toma. En cuanto al acople, el pecho fue introducido sin lograr la máxima apertura de la boca y los labios de Lola no estaban evertidos, generando así un acople superficial y una marca de compresión en el pezón, que con las tomas sucesivas devino en una grieta.
Asimismo, la introducción temprana de tetinas puede haber contribuido a una confusión tetina-pezón (el bebé intenta tomar del pecho como lo haría de la mamadera. Al empujarlo con la lengua se sale de la boca y no logra prenderse correctamente por lo que se enoja y se frustra, lo que puede interpretarse como rechazo al pecho) dificultando aún más que Lola realice una prendida correcta.
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INTERVENCIÓN
Desde la consulta prenatal, mi intención fue brindarle a Pamela todas las herramientas posibles para que esta segunda lactancia se estableciera sin inconvenientes, a pesar de la prematurez de Lola.
Partí de la base planteándole todos los escenarios posibles al momento del nacimiento. Desafortunadamente, la previsión de tener que pasar algunas noches en NEO se cum-plió, por lo que fue importante haberla preparado para ese momento, no solo con cues-tiones de lactancia sino a nivel emocional. Durante su estancia en el hospital, la acom-pañé a través de consultas telefónicas y, como ya descripto, realicé las siguientes inter-venciones:
• En caso de no poder amamantar, comenzar extracciones, en lo posible, durante la pri-mera hora de vida. Dejar pasar más de ese tiempo después del parto para comenzar a extraerse influye negativamente en la producción de leche materna. Un reciente es-tudio de la Universidad de Florida, USA, demuestra que las madres que tuvieron un parto prematuro y comenzaron a realizar extracciones manuales dentro de la primer hora post parto, produjeron una significativa mayor cantidad de leche materna durante los primeros siete días post parto y hasta las 6 semanas de duración del estudio, que las madres que comenzaron a extraerse entre 1 a 6 horas post parto (Parker et. al. 2015). Aconsejo realizar un mínimo de 8 extracciones por día, una de ellas al menos en la madrugada. Extraer aproximadamente 5 minutos de cada lado - o hasta que la leche deje de fluir -, por no más de 20 minutos y no sostener succión en seco por más de 2 minutos. En ese caso, sacarlo, masajear y volver a intentar. Sumado a esto, ex-plico la maniobra Hands-on pumping, ya detallada anteriormente.
• Para el momento de la bajada de leche indico que realice masajes suaves, haga ex-tracción si la bebé no toma y luego aplique paños fríos o toalla mojada para bajar la
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inflamación. Le muestro además la técnica de presión inversa suavizante9 que
acon-sejo realice antes de prender a la beba, y sugiero se moje los pezones con su leche para estimular el reflejo de búsqueda y que se prenda.
• Cuando comenzó con dolor, se produjo la grieta y tuvo una sensación de baja en su producción, la instruí para que realice la técnica ALAS (agua, leche, aire, sol) y así curar la grieta y que, además de verificar la correcta posición y acople de Lola, realice extracciones con sacaleches para aumentar la producción. Asimismo, recordé la im-portancia de evitar el uso de tetinas hasta que se establezca la lactancia y que, en caso de ser necesario utilizar mamadera, lo haga realizando el método Kassing.
• Como referido en el protocolo de la ABM (2016), consideré importante que Lola tenga una pronta revisión de su pediatra para corroborar que estuviera aumentando de peso correctamente y evitar así futuras complicaciones o reingreso hospitalario. Es por esto que aconsejé tomara un turno médico en forma oportuna para poder asegurarnos que Lola se estaba alimentando como esperado.
• En cuanto a la consulta presencial, se hicieron las siguientes sugerencias y/o correc-ciones:
• Postura: corregimos la postura para que Pamela estuviera más cómoda, con su espalda apoyada. Recuerdo la bebé va a la teta y no al revés. • Acople: dado que el acople es superficial, sugiero desprenderla generando
vacío en la comisura del labio y volver a intentar corrigiendo la posición de Lola (oreja, hombro y cadera de la bebé alineados y panza con panza) y apuntando su pezón a la nariz esperando que abra bien la boca para intro-ducir el pecho.
9 “La presión inversa suavizante (PIS) es una intervención sencilla y de gran utilidad en los pri-meros 14 días posparto que consiste en la aplicación de presión positiva sobre un radio de 2 a 4 cm de areola en la zona que rodea la base del pezón, con el objeto de desplazar ligeramente la hinchazón hacia atrás y hacia el interior del pecho” (Cotterman 2005).
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• Posición: sugiero reversa para mayor control cefálico.
• Ante el adormecimiento de Lola, aconsejo estimular el pezón previo a la toma para que protruya y mojarlo con su leche para incentivar la prendida. Asimismo, aliento a Pamela a continuar con la compresión del pecho para aumentar el flujo de leche.
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SEGUIMIENTO
Luego de la consulta presencial Pamela continuó amamantando de ambos pechos sin inconvenientes y Lola aumentó de peso creciendo normalmente según los controles pe-diátricos.
No obstante, el día domingo 3 de febrero me contacta telefónicamente para consultarme si podía amamantar aun estando con fiebre. Respondo que puede hacerlo sin inconve-nientes y consulto si siente alguna dureza en los pechos, o algún otro síntoma que acom-pañe la fiebre. Me indica que se siente muy cansada, le duele el cuerpo y que, después de bañarse sintió ambos pechos muy calientes, el izquierdo un poco colorado. Además, continúa con las pequeñas durezas en el pecho derecho, pero se disipan luego de una toma. Aconsejo sea asistida por guardia clínica o ginecológica para descartar una posible mastitis, y mientras tanto realice masajes suaves, se asegure que Lola haga prendidas frecuentes al pecho con mentón apuntando a durezas y que aplique frío local de ser necesario.
Al día siguiente me cuenta que fue a una guardia donde la vio un ginecólogo quien notó que tenía unas manchas rosadas en el pecho izquierdo e inflamación. Como tratamiento le indicaron masajes para aliviar la zona, prendidas frecuentes o extracción manual y que, en caso de volver a tener fiebre y que el dolor no ceda, tomara el antibiótico rece-tado. Confirmé que las indicaciones dadas eran correctas para el manejo de una mastitis, recordé las pautas para una prendida correcta, la importancia de las tomas frecuentes y quedé a disposición en caso de no mejorar o necesitar algo más de mi parte.
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CONCLUSIÓN
Habitualmente se piensa que amamantar es un acto natural que requiere del simple he-cho de poner el bebé al pehe-cho materno para que éste comience a alimentarse. Sin em-bargo, vemos que cada día es más común encontrarse con mamás y bebés que presen-tan dificultades para establecer la lacpresen-tancia materna. Son varias las razones para que esto suceda en nuestros tiempos: no haber visto amamantar a nuestras madres, desco-nexión con nuestro cuerpo, la industria alimentaria que invade con su publicidad y llena de desconfianza a madres y médicos, partos más intervenidos, mayor número de cesá-reas y aumento de partos prematuros, entre otros. Como hemos analizado, en el caso de los PT se agregan además otros factores que representan una mayor dificultad a la hora de alimentarse.
Previo a que Lola naciera, Pamela recibió en la consulta prenatal toda la información necesaria que posteriormente la ayudó a tomar a tiempo algunas cuestiones: no fue ne-cesario que Lola recibiera complemento con leche de fórmula, sus niveles de bilirrubina en sangre se mantuvieron dentro de lo esperado y no tuvo complicaciones médicas post alta que requirieran un reingreso hospitalario. No obstante, sí presentó algunos signos típicos de este grupo de neonatos a la hora de alimentarse: adormecimiento, hipotonía y una succión débil que no permitía la correcta remoción de leche materna. Debido a esto, Pamela tuvo que sortear algunos obstáculos: una grieta, bultos en las mamas y, poste-riormente, una mastitis.
Teniendo en cuenta la diversidad de situaciones que se fueron planteando, la experiencia de acompañamiento resultó sumamente enriquecedora. No sólo me permitió expandir los conocimientos para, el día de mañana, tener herramientas específicas a la hora de enfrentar una lactancia con estos desafíos, sino también, trabajar sobre las propias frus-traciones al encontrar cierta resistencia ante recomendaciones dadas. El nacimiento de un hijo, suele verse invadido de opiniones diversas y parece que todo el mundo siente el derecho de aconsejar a los padres del recién nacido sobre crianza, alimentación o lo que
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consideren necesario remarcar. Es por esto que, en algunos momentos, fue difícil ale-jarme del papel de amiga que opina como cualquier otra persona, para acompañar desde el fundamento científico y práctico.
Es parte de nuestro rol como Puericultoras tener disposición para la escucha, aceptar los deseos y decisiones del otro sin juzgamientos, siendo claras y concretas en la informa-ción que brindamos. Por supuesto que no hay una única respuesta o una sola forma de hacer las cosas. Cada experiencia de amamantamiento es única e irrepetible y está con-dicionada y atravesada por la historia de esa mamá y nadie más que ella, siguiendo su instinto materno y mamífero, podrá acompañar a su hijo/a de la forma que crea correcta. Desde este lado, nos toca acompañar, brindar nuestro conocimiento y experiencia y, principalmente, empoderar a la mujer para que se conecte con ese instinto muchas veces olvidado.
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FICHA DE OBSERVACIÓN DE LAS MAMADAS
Nombre de la madre: _______Pamela Aguin________________________Fecha: 11/01/19 Nombre del bebé: ___Lola López_____Edad del bebé: ___23 días________
(Los signos entre paréntesis se refieren al recién nacido, no a bebés mayores)
Signos de que la lactancia funciona bien
POSICIÓN DEL CUERPO • Madre relajada y cómoda
• Cuerpo del bebé cerca, de frente al pecho • Cabeza y cuerpo del bebé alineados X • (Nalgas del bebé apoyadas) X
RESPUESTAS
• (El bebé busca el pecho) X
• El bebé explora el pecho con la lengua X • Bebé tranquilo y alerta mientras mama • El bebé permanece agarrado al pecho
• Signos de eyección de leche (chorros, entuertos) X VÍNCULO AFECTIVO
• Lo sostiene segura y confiadamente X • La madre mira al bebé cara a cara X • Mucho contacto de la madre X • La madre acaricia el bebé X
ANATOMÍA
• Pechos blandos después de la mamada X • Pezones protráctiles X
• Piel de apariencia sana
• Pechos redondeados mientras el bebé mama SUCCIÓN
• Más areola sobre la boca del bebé • Boca bien abierta
• Labio inferior evertido
• Mentón del bebé toca el pecho • Mejillas redondeadas
• Mamadas lentas y profundas, a veces con pausas • Se puede ver u oír al bebé deglutiendo
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TIEMPO
• El bebé suelta el pecho espontáneamente X
Signos de posible dificultad
POSICIÓN DEL CUERPO
• Hombros tensos, se inclina sobre el bebé X • Cuerpo del bebé separado de la madre X • Cuello del bebé torcido
• (Sólo apoyados la cabeza o los hombros) RESPUESTAS
• (No se observa búsqueda)
• El bebé no se muestra interesado en el pecho • Bebé inquieto o llorando
• El bebé se suelta del pecho
• No hay signos de eyección de leche VÍNCULO AFECTIVO
• Lo sostiene nerviosamente y con torpeza • La madre no mira al bebé a los ojos • Lo toca poco, no hay casi contacto físico • La madre lo sacude
ANATOMÍA
• Pechos ingurgitados (pletóricos) • Pezones planos o invertidos • Piel roja o con fisuras X • Pechos estirados o halados SUCCIÓN
• Más areola por debajo de la boca del bebé • Boca no está bien abierta X
• Labio inferior invertido X • Mentón del bebé no toca el pecho
• Mejillas tensas o chupadas hacia adentro • Sólo mamadas rápidas X
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TIEMPO
• La madre retira al bebé del pecho El bebé mamó durante 5 minutos
NOTAS: Pamela está amamantando en un sillón con respaldo lejos de su espalda, lo que la lleva a encor-varse. Bebé dormida, abre poco la boca. Entra aire por la comisura. Pezón sale con linea de compresión. No obstante, durante la mamada Pamela refiere signos de eyección de leche (cosquilleo).
Adaptado, con autorización, de la ficha del mismo nombre de la “ Guía de Capacitación en manejo de lac-tancia “ de H. C. Armstrong, Nueva York, IBFAN y UNICEF, 1992
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