Comparación de las funciones ejecutivas en adultos mayores vinculados a una casa de abuelos y similares laboralmente activos

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(1)FACULTAD DE PSICOLOGÍA. TRABAJO DE DIPLOMA. Título: “Comparación. de las funciones ejecutivas en adultos. mayores vinculados a una Casa de Abuelos y similares laboralmente activos”. Autora: Liliana Méndez Mendoza. Tutor: Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez.. Curso: 2009-2010.

(2) Exergo. Sea lo que fuere lo que tú puedes hacer, o crees que puedes… empieza ya. La osadía implica cierto genio, poderío y magia. Goethe.

(3) Dedicatoria A Dios porque con él a mi lado todo lo puedo. Con su presencia me fortalezco. A mi madre porque a ella le debo todo lo que soy y lo que llegue a ser algún día, porque en un camino tan largo no encuentro sino mínimos tropiezos que ha remendado con ternura y amor. Te adoro mamita, sin ti nada de esto fuera posible. A mi padre, "mi flamante señor” porque ha sido mi faro, mi guía, mi ejemplo a seguir durante todos mis años de estudio. Sé que sigue a mi lado y vela por mi bienestar. A mi abuela Moraima por su cariño y comprensión divina, creo que de ella heredo la psicología. Gracias por seguir dándome tu luz, esa que es más que musa porque es inspiradora natural. A mi amiga Giana, porque en estos 5 años ha sabido ser para mi como una hermana. Por su amistad sincera, sus valores humanos que admiro y por haber estado a mi lado en los momentos más difíciles. Nunca lo olvidaré. Recuerda que juntas somos mucho más que un dúo dinámico. A Alberto por estar con nosotros, por ayudar y extenderme su mano cuando lo he necesitado, por sus consejos y ayuda incomparable. Gracias por tu presencia. A Nieves, mi primera maestra, por haberme adentrado en los caminos del saber y por seguir contribuyendo a mi superación en todos los sentidos. Gracias por tu ayuda. A Tania Y Roberto por su infinita comprensión, porque sin ellos no hubiera pasado la etapa precedente, el PRE, necesaria para llegar hasta aquí. A Yurinka, mi hermana del alma, por sus manifestaciones de cariño y preocupación durante tantos años, por su sinceridad y paciencia. Te quiero muchísimo..

(4) Dedicatoria A mi hermano Miguelín para que vea que ya soy más que el pichón de psicóloga que dejó hace 4 años. A Lisi, por contribuir a mi tranquilidad y por su cariño incondicional. A Maray, a mis tíos Ileana y Ramón por ocuparse tanto de mi, porque sin ellos tampoco hubiera sido posible realizar este sueño. En fin dedico esta tesis a toda mi familia y amistades más cercanas, pilares fundamentales de lo que ha sido mi vida hasta hoy. Liliana.

(5) Agradecimientos Primero que nada quiero agradecer a mi familia por su infinita comprensión, por estar a mi lado en todos los momentos (en las buenas y en las malas) Agradezco a mi tutor Luis Felipe por su ayuda durante todos estos años de estudio, por haberme dado la oportunidad de ser su tesiante y la confianza que me ha demostrado. A Yaneysis Rodríguez Díaz, mi cotutora, por su sinceridad y apoyo incondicional, porque todo este tiempo a su lado me ha valido para conocer un ser maravilloso y encontrar además una nueva amiga. Agradezco a todos los ancianos de la Casa del Abuelo “Alegre Vejez” con los que logré una empatía y cariño inolvidable. Agradezco el desarrollo de esta tesis a Oscar (miembro de la Casa del Abuelo) por ayudarme a seguir adelante cuando más lo necesité, por su fe en el mejoramiento humano como dijo Martí, y su colaboración en todo momento. Gracias. Agradezco también a Giana, mi amiga inseparable en la Universidad, mi guía. Te agradezco que aún estés a mi lado, en cuerpo y pensamiento. Eres uno de mis mayores estímulos para continuar el camino. Agradezco a Lutgardo, mi asesor estadístico por confiar en mi idea y demostrarme el valor de lo que se hace, más allá de las demostraciones estadísticas. A Tamara por sacarme siempre de los aprietos para imprimir, porque no sé que hubiera sido de mi sin su ayuda a lo largo de la carrera. A Lieslie por revisar minuciosamente la estructura de mi tesis y ayudarme a perfeccionarlo todo..

(6) Agradecimientos A Macbeth por ser mi asesor en cuestiones informáticas y contagiarme siempre con su buen humor. Gracias por tu ayuda. A Luis Huerres por ocuparse con tanta seriedad y esmero de cada uno de mis encargos, por apoyarme siempre en todo lo que he necesitado. Gracias por el cariño y tan alto sentido del valor familiar. Agradezco a Alberto (mi padrastro) por recordarme que sigue ahí para lo que yo necesite y también quiero agradecer a sus amigos Lino y Libán, compañeros inseparables de cada tarde en mi casa por preocuparse por mi y querer siempre mi bienestar. En fin agradezco a todos mis familiares y amigos, a todos los que de una forma u otra han contribuido para que llegue hasta aquí..

(7) Resumen: Con el objetivo de diagnosticar las particularidades de las funciones ejecutivas en la tercera edad se seleccionó una muestra de 40 personas distribuida en dos grupos: adultos mayores sin compromiso laboral y adultos que se encuentran vinculados, considerándose la presencia o no de indicadores de riesgo neuropsicológico. La investigación se realizó en el municipio de Cabaiguán, provincia Sancti Spiritus, en el período de enero a marzo de 2010. Después de una revisión exhaustiva de la Historia Clínica de cada adulto mayor se realizó una entrevista semiestructurada y se aplicaron las siguientes técnicas psicológicas: Minimental Test, Neuropsi, test de Simultaneidad de Signos,. test Multivariado de memoria y la Escala de. Ansiedad-Depresión de Golberg. El procesamiento estadístico de los datos se realizó mediante las pruebas U de Mann Whitney para determinar si existen diferencias entre ambos grupos y el Tau-b de Kendall para hallar la correlación entre estos. Se obtuvieron diferencias significativas entre los grupos. Se evidenció que los adultos mayores. sin. compromiso. laboral. presentan. un. mayor. deterioro. neuropsicológico y se encuentran más afectados por enfermedades que comprometen el funcionamiento cognitivo, tales como: trastornos cerebro y cardio vasculares y del SNC, además de encontrarse afectados por el consumo de psicofármacos entre los que se destacan los ansiolíticos y antidepresivos. En lo que respecta al deterioro cognitivo se encontraron diferencias demostrativas favoreciendo también el desempeño de los gerontes vinculados a la vida laboral. Se obtiene como principal resultado en dicho estudio que los procesos afectivos, motivacionales y volitivos juegan un papel decisivo en el desempeño de las funciones ejecutivas, notándose como en los casos que presentan apoyo familiar se encuentran mejor conservadas o estimuladas, igual sucede en el grupo de adultos con compromiso laboral. Finalmente se ofrecen recomendaciones que contribuyan a la puesta en práctica de estrategias de intervención para estimular dichas funciones. Palabras claves: envejecimiento, funciones ejecutivas, compromiso laboral, apoyo familiar..

(8) Abstract: Whit the objective of diagnosing the features of the executive functions in elderly, a 40 persons sample distributed in two groups was selected: elderly without laboral engagement and elderly who have a link, taking into consideration the presence or absence of neuropsychologic risk indicators. The research was carried out in Cabaiguán township, Sancti Spiritus province, between January and March 2010. After an exhaustive revision of each elderly´s clinic history, a semistructured interview was made and the following techniques were applied: Minimental Test, simultaneity signs test, memory varied test and the Goldberg’s anxietydepression scale. The statistical processing of the dates was carried out by means of Mann Whitney’s U tests to determine if there are differences between the two groups, and Kendall’s Tau-b to find out the correlation between them. Important differences between two groups were obtained. It was stated that the elderly without laboral engagement have a greater neuropsychologic deterioration and are more affected by sickness that endanger the cognitive functioning, such as: brain and cardiac disturbances and SNC, besides been affected by the consumption of drugs among which the longing and antidepresive are to be detached. In relation to the cognitive deterioration, demonstrative differences favoring the linked elderly performance were achieved. As main result of the study, it was stated that the affective, motivational and volitive processes play a decisive role in the executive functions performance, making evident in the cases that have family support in which they are better preserved or stimulated, the same happens in the elderly group without engagement. Finally recommendations are offered as well as a proposal for the introduction of a strategy that allows the stimulation of the elderly executive functions.. Key words: grow old, executive functions, laboral engagement, family support..

(9) Introducción ...................................................................................................... 10 Capítulo I: Fundamentación teórica ................................................................ 15 1.1 Caracterización del envejecimiento: .......................................................... 15 1.1.1 Un acercamiento a la situación actual del envejecimiento: ................. 15 1.1.2 Conociendo sobre los principales cambios que se producen en la etapa: ........................................................................................................... 19 1.1.3 Diferenciación entre el envejecimiento normal, el patológico y el óptimo. ......................................................................................................... 21 1.2 Un acercamiento a la Neuropsicología: ..................................................... 24 1.2.1: Definición y valor práctico de la Neuropsicología. Su impacto en el tratamiento al adulto mayor: ........................................................................ 24 1.2.2 Conociendo sobre deterioro cognitivo ligero y riesgo de deterioro neuropsicológico: ......................................................................................... 28 1.3 Referentes básicos en el estudio de las Funciones Ejecutivas: ................ 30 1.3.1. Breve reseña de la aparición del término:.......................................... 30 1.3.2. Definición, bases anatómicas y componentes de las Funciones Ejecutivas: ................................................................................................... 31 1.3.3. Funciones Ejecutivas: Psicopatología y Neuropsicología: ................ 37 Capítulo II: Estrategia metodológica. .............................................................. 10 2. 1: Universo y descripción de la muestra: ..................................................... 39 2.2 Descripción de las pruebas ....................................................................... 41 2.3 Procedimiento general de trabajo:............................................................. 52 Capítulo III: Análisis de los resultados ............................................................... 3.1 Análisis por técnicas: ................................................................................. 55 3.2 Análisis estadístico: ................................................................................... 84 3.3 Análisis integral de los resultados: ........................................................... 87 Conclusiones: ................................................................................................... 90 Recomendaciones: ........................................................................................... 91 Bibliografía: ....................................................................................................... 92 Anexos ............................................................................................................... 99.

(10) Introducción. Introducción: Cuando se piensa en una investigación de carácter neuropsicológico vienen a la mente de forma inmediata los procesos cognitivos que se relacionan con el funcionamiento neuropsicológico y también los procesos afectivos que intervienen directamente en él. Luego cuando se profundiza un poco, se cae en la cuenta de que existen múltiples términos que le son afines, tales como la rehabilitación, estimulación cognitiva, enfermedades neurodegenerativas, síndromes, hemisferios, lóbulos, entre otros. Al seguir profundizando se observa que la Neuropsicología, a pesar de ser una ciencia relativamente reciente, abarca ya en este momento un amplio espectro de ramas o especialidades. Una de las ramas más interesantes la constituye, sin duda alguna, la Neuropsicología del Envejecimiento. La tercera edad es una etapa trascendental en la vida de hombres y mujeres, sin embargo algunos la consideran como el final triste de la existencia, la privación del disfrute y la no realización de planes y proyectos. (Bedevia, A (2004) Sexto Sentido, Juventud Rebelde) Es sabido que aumentan cada vez más los índices de envejecimiento en el mundo. Sin embargo se debe decir que la sociedad no se ha ajustado con suficiente agilidad a los retos que representa el proceso de envejecimiento actual. Aún no se ha operado el número de cambios necesarios que en lo social diseñen una política eficaz para resolver los problemas de una población formada, cada vez más, por ancianas y ancianos. No existe una verdadera cultura del envejecimiento y aunque comienzan a darse pasos en cuanto a la divulgación y apoyo a los problemas propios de esa edad, estos esfuerzos son aislados, no sistemáticos y con frecuencia sin el adecuado respaldo institucional. Desde el punto de vista de la salud, existe un programa priorizado para atender a ese grupo poblacional, pero son insuficientes algunos servicios de necesidad casi constante para los ancianos como el odontológico y el de ópticas, y la disponibilidad de algunos medicamentos específicos. Otro problema es que las plazas disponibles para ingreso en hogares de ancianos no alcanzan. En el ámbito de la atención primaria, sólo.

(11) Introducción el 35 % de los ancianos y ancianas participan en círculos de abuelos, por lo que debe incrementarse el proceso de socialización de estos mediante su incorporación a diferentes grupos; la calidad de vida de las personas mejora en correspondencia directa con el nivel de integración social alcanzado. Esta mejoría se puede apreciar tanto en índices cuantitativos (disminución en el consumo de medicamentos y disminución en el número de consultas), como cualitativos (aumentan los sentimientos de validismo y disminuyen la depresión y la angustia). Es sabido que mantener el validismo es también evitar la discapacidad. Debemos prevenir las consecuencias funcionales negativas asociadas al envejecimiento. Las personas mayores deben desempeñarse por sí mismas en la vida cotidiana, aún cuando solo pueden hacerlo de forma limitada. Está demostrado que evitar la vida sedentaria, procurar actividades recreativas, la práctica regular de ejercicios físicos y mentales, son con seguridad las maneras más eficaces para envejecer bien. Es importante llevar una vida dinámica, evitar la soledad, compartir con su grupo generacional y con personas de otras generaciones también, de ahí la importancia de realizar investigaciones como esta en grupos como los del Círculo del Abuelos y la Casa del abuelo. (Rodríguez, R., 2006, p. 59) Los estudios de personalidad referidos a la vejez se han orientado a la búsqueda de los rasgos más sobresalientes de esta etapa de la vida, pero la personalidad abarca mucho más que descripción, y resulta además el eje fundamental de la psicología, por lo que los hallazgos obtenidos hasta el momento son insuficientes y controvertidos. No obstante, mencionaremos algunos aspectos que deben considerarse en el trabajo clínico diario, que apuntan a la desintegración de la personalidad en los ancianos y las ancianas: 1. Cambios en el pensamiento, en la afectividad o en la conducta diaria. 2. Insatisfacción con respecto a la vida 3. Pérdida de autonomía 4. Insatisfacción y desajustes sexuales 5. Pérdida de papeles familiares y sociales 6. Rechazo e inadaptación a la vejez 7. Inconformidad con la imagen corporal 8. Procesos de aislamiento o disminución de relaciones humanas.

(12) Introducción Para el adulto de la tercera edad, sentirse útil expresa una combinación de bienestar y salud funcional percibidos en un sentido personal. Esta valoración sobre sí puede ser utilizada como indicador de calidad de vida en los adultos mayores. Este proceso de autopercepción expresa cualidades que pueden ser negativas (inutilidad, inactividad, improductividad), así como otras positivas. Partiendo de estas consideraciones se analizaron las opiniones de varios autores que exponen sobre el tema y se resume de manera general que la percepción de bienestar y utilidad no declina con la edad, lo cual refuta estereotipos negativos acerca del envejecimiento y la vejez. (Rodríguez, R., 2006, p.33.) En conversaciones con personas que han arribado a la tercera edad se observa que existe una preocupación significativa con respecto al deterioro cognitivo. que. se. va. experimentado. como. respuesta al progresivo. envejecimiento. Para muchos es de notable interés conocer a qué se deben sus frecuentes olvidos o problemas de la memoria como le llaman también. Otros manifiestan como preocupación fundamental las relacionadas con el declive de habilidades motrices y también de agilidad mental. Sin embargo pocos refieren sentir preocupación por aspectos tan relevantes como la toma de decisiones, las estrategias que siguen para solucionar conflictos y enfrentarse a tareas de la vida cotidiana, así como el conocimiento de los pasos lógicos en los que se apoyan para ejecutar una actividad de forma efectiva. Nos preguntamos entonces si la falta de interés por estos aspectos se debe realmente a una falta de interés de la población que envejece o a la falta de conocimiento que existe sobre esta gama de actividades que implican de forma explícita la unidad cognitiva-afectiva. Pensando más en la segunda variante y atendiendo a que todo lo dicho anteriormente se encuentra íntimamente relacionado con la conocida preocupación sobre el deterioro cognitivo en la tercera edad, se pretende en dicha investigación caracterizar y evaluar el comportamiento de la variable Funciones Ejecutivas en una muestra de adultos con envejecimiento normal, aunque también se consideran aquellos que presenten indicadores de riesgo de mayor o menor envergadura..

(13) Introducción Se puede decir a este respecto que a pesar de que el concepto de función (es) ejecutiva(s) es relativamente reciente, su estudio se ha convertido en un eje central de la investigación actual en neuropsicología. Las funciones ejecutivas se han convertido en el elemento clave para la comprensión de la racionalidad y la conducta social humana. Generalmente, suponemos que al menos algunos de los componentes de las funciones ejecutivas sólo se encuentran en la especie humana, y en consecuencia, las funciones ejecutivas pueden ser la clave para comprender la cultura, la civilización, la ciencia y la tecnología. En el medio no existen antecedentes de estudio de las funciones ejecutivas, por lo que constituye un reto para los profesionales de la salud y estudiosos de esta temática en las condiciones actuales de nuestra nación. Por lo que los datos del presente estudio pueden aportar elementos de orden práctico que favorezcan la labor diagnóstica, terapéutica, rehabilitatoria, preventiva y promocional. De ahí que se considere que la novedad de la presente investigación, en primer lugar se refiere a que no hay investigaciones en nuestro medio y también son escasas a nivel internacional, y si se aspira a elevar la esperanza de vida hay que elevar también la calidad de vida. Por lo que resulta extremadamente importante efectuar un diagnóstico adecuado de estas funciones ejecutivas conservadas y de las que sufren o pueden sufrir alteraciones como respuesta al envejecimiento. En segundo lugar, se hace importante porque la función ejecutiva es considerada como la función directiva, gerencial y rectora del cerebro. Se han denominado en los últimos tiempos como el cerebro del cerebro. Por todo ello es la necesidad práctica de investigar las características de las funciones ejecutivas en el envejecimiento normal y en aquel que presenta algunos índices de riesgo, estando los adultos comprometidos o no laboralmente, y de considerar además el valor científico metodológico de los postulados que en dicha investigación se señale. Desde el punto de vista teórico la presente investigación se considera importante puesto que ofrecerá reflexiones y generalizaciones sobre una temática novedosa en el campo de la neuropsicología en el país. Los resultados obtenidos se compararán con los.

(14) Introducción hallazgos encontrados en otras tesis similares, todo lo cual permitirá arribar a un conocimiento más pleno. La presente investigación está conformada por tres capítulos. En el primero se ofrece un abordaje teórico actualizado sobre la situación actual del envejecimiento en el mundo y también en nuestro país, los principales cambios que se producen en la etapa, diferenciación entre envejecimiento sano, patológico y óptimo. Se profundiza también en aspectos básicos de la Neuropsicología, así como en los elementos generales de las funciones ejecutivas, teniendo en cuenta la definición, bases anatómicas, componentes y manifestaciones clínicas, donde se le atribuye vital importancia a los aportes de Luria, Ardila, Ostrosky y otros autores contemporáneos. En el capítulo dos se describe el universo y se aclaran los criterios para la selección de la muestra, realizándose un estudio exploratorio- descriptivo mediante diferentes técnicas que permiten el diagnóstico de las funciones ejecutivas. Dicha batería de pruebas fue escogida cuidadosamente para el logro de los objetivos propuestos en la investigación. En el último capítulo se realiza el análisis de los resultados por técnicas, el análisis estadístico de las variables y seguidamente un análisis integral de todos los resultados, centrando el estudio en la comparación de las características de las funciones ejecutivas en adultos mayores con compromiso laboral y sin el mismo que presenten o no indicadores de riesgo neuropsicológico..

(15) Capítulo 1. CAPITULO I: Fundamentación teórica 1.1 Caracterización del envejecimiento: 1.1.1 Un acercamiento a la situación actual del envejecimiento: Desde tiempos inmemorables la senectud ha constituido una importante preocupación. humana.. En. la. actualidad. muchos. son. los avances. tecnológicos y sociales a los que nos enfrentamos, y muchos son los esfuerzos de diferentes profesionales por elevar la calidad de vida y con ello la esperanza de vida de la población. Sin embargo arribar a la vejez sigue siendo un motivo de dificultad para muchas personas que consideran esta etapa como la era de la involución y la inutilidad. En otras palabras para muchas personas llegar a la vejez es llegar al ocaso de la vida. Es conocido entonces que para todos los seres humanos, sea cual sea su edad, revierte gran interés conocer que habilidades conservarán en el envejecimiento, cuales se perderán y cual es la mejor manera de estimular las que se tienen para desarrollar las potencialidades. También constituye una preocupación para el adulto mayor su necesidad de autotrascendencia, que se refiere a ese legado espiritual, vivencial y emocional que toda persona desea dejar en aquellos que le rodean. Por todo lo cual el trabajo con el adulto mayor debe contemplar primero que nada el diagnóstico de sus necesidades básicas, necesidades que pueden ser típicas de la edad evolutiva o que puedan aparecer motivadas por otros factores de carácter más externo. Teniendo en cuenta que todo intercambio que se realice con el adulto mayor ha de posibilitar el desarrollo de sus conocimientos, habilidades para enfrentar los cambios, resolver los conflictos así como problemas que se les presentan en su vida cotidiana. En fin que debe contribuir siempre al desarrollo personal de los gerontes en esta etapa tan decisiva de sus existencias. La llamada tercera edad, también conocida con los términos de vejez, adultez mayor o tardía, ha sido abordada en la literatura de manera aislada o como fase de involución y no como una auténtica etapa del desarrollo humano. Se ubica alrededor de los sesenta años, asociada al evento de la jubilación.

(16) Capítulo 1 laboral. En nuestros días se habla de una cuarta edad para referirse a las personas que pasan de los 80 años. Por ello aparecen expresiones acerca de “viejos jóvenes” o adultos mayores de las primeras décadas, y de los “viejos – viejos” o ancianos añosos para marcar la idea de cambios. En realidad la abordo como una sola etapa: la del adulto mayor de la tercera edad o de los ancianos, (Orosa, 2003). La transición demográfica trae como consecuencia que la población mundial envejezca mientras que la población total crece en una tasa anual de 1,7%, la de sesenta años y más aumenta a 2,5%. Cada día la humanidad la componen más viejos habitantes y hoy asistimos a la feliz realidad de muchos países que la expectativa de vida está próxima a los sesenta años. El grupo de personas de sesenta años o más, es el que con más rapidez está creciendo en el mundo. Hace 35 años este sector de la población se calculaba en 215 millones, pero en los próximos 35 años se pronostica que alcance las cifras de 1 075 millones, es decir, que se quintuplicará. En 1950 había un adulto mayor por cada 12 personas y se calcula que para el año 2025 esa proporción será de uno por cada siete. (Bazo, 1993). Esta problemática internacional es evidente en el desarrollo social cubano, donde en 1994 existían 1 500 000 adultos mayores y para el 2025 se calcula sean el 21% de la población total, sin duda será el grupo poblacional de más acelerado crecimiento. El problema de la vejez tiene en cada sociedad características peculiares y es la adecuada comprensión de las situaciones sociales, psicológicas y biológicas de cada uno de los componentes de este grupo lo que puede permitir que se profundice en esta etapa de la vida del hombre. (Rocabruno, 1999) Cuba no ha estado ajena a esta situación, por el contrario, el progreso socioeconómico de los últimos años así como los avances y la adecuada estructuración de nuestro sistema de salud ha provocado un aumento del número de ancianos y con ello de sus demandas sociales. y. de. salud.(Prieto,1996; Rocabruno, 1999). En el caso de Cuba, nación del Tercer Mundo, la transición demográfica presenta varias etapas; donde se encuentra en la última de estas etapas, con niveles muy bajos de fecundidad y mortalidad, aunque para algunos.

(17) Capítulo 1 especialistas e investigadores ya se encuentra en una etapa post– transicional. Ha evolucionado de manera acelerada y se encuentra muy avanzada. Lo que demandó más de 100 años para los actuales países altamente desarrollados, en Cuba se ha alcanzado semejante envejecimiento de la población en 30 años. Donde la esperanza de vida de las personas que llegan a los 60 años es de 20 años más y de los que llegan a 80 años de 6 o 7. Villa Clara tiene un 20% de la población envejecida y es la provincia de más alto índice de población mayor de 85 años del país, seguida por las provincias de Ciudad de la Habana con 18,9% y Sancti Spiritus con 18,2%, teniendo en cuenta que Cuba se encuentra en un 16,6%. Desde 1966 se están promoviendo numerosas acciones a favor del estudio y la atención de la Tercera Edad, dirigidas las investigaciones por el centro Iberoamericano de la tercera Edad (CITED), Habana, Hospital Gral. Calixto García por el centro de Orientación y atención Psicológica (CDAP), Facultad de Psicología de la Universidad de la Habana y la Facultad de Psicología de la Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas. Es conocido que en los últimos 20 años la preocupación científica por la Tercera Edad ha aumentado considerablemente en países en desarrollo y desarrollados, este interés esta relacionado con la práctica de que unido al incremento de la esperanza de vida se logra también el aumento de la calidad de vida, que deben estar en correspondencia, o sea, que aumentan los indicadores de esperanza de vida, deberán considerarse más elementos para evaluar y satisfacer necesidades que eleven la calidad de vida, es decir, incrementar años de vida en el ser humano obliga a ofrecer condiciones materiales y espirituales que satisfagan sus necesidades. En el ámbito sanitario, el envejecimiento y la enfermedad son dos procesos que. se. encuentran. interrelacionados.. Distinguirlos,. conceptual. y. empíricamente, tiene implicaciones para los profesionales y las propias personas de la tercera edad y su familia. Las enfermedades se encuentran entre los factores que más acortan la vida y la longevidad. Mantener la salud se hace más problemático para los adultos mayores. El equipo multidisciplinario de atención gerontológico (EMAG), tiene como propósito: mejorar la calidad de la atención al adulto mayor, lo que se puede lograr; mejorando la expectativa y la calidad de vida, manteniendo la.

(18) Capítulo 1 percepción de bienestar y con ello la autonomía, independencia y funcionabilidad del anciano. Además, el EMAG apoya al equipo de atención primaria de salud (médico-enfermera de la familia) para facilitar el cumplimiento del programa comunitario al adulto mayor. Es importante recordar que las principales experiencias en el país en materia de atención al adulto mayor hasta el año 2000, se encontraban en el área de la salud, donde han jugado y juegan un rol importantísimo los Círculos de Abuelos, que hoy superan los 400 000; cuyas actividades, si bien no se desarrollan en un ámbito escolarizado tienen un eminente carácter educativo en tanto propician estrategias preventivas y promueven la salud en los adultos mayores (García, 2008) El país cuenta también con las llamadas Casas de abuelos que ofrecen atención diurna a la población mayor de cada municipio, y que desde septiembre de 1997 se convirtieron en centros de rehabilitación con el propósito de brindar rehabilitación biológica, psicológica y social con atención integral no permanente (Rodríguez R, 2006). La evaluación psicológica que se realiza tiene el objetivo de pesquisar alteraciones psicoafectivas y cognitivas que repercutan o limiten la funcionabilidad del adulto mayor. Esta evaluación de los aspectos cognitivos y afectivos se realiza con la escala psicoafectiva y el Minimental test al inicio del ingreso y en reevaluaciones cada tres meses, requiriendo profundización en cada caso. Esta profundización conlleva la aplicación de otras técnicas neuropsicológicas que permitan detectar de manera objetiva no sólo alteraciones corticales, sino también subcorticales. A decir de Donoso, 2001 resulta complejo en ocasiones establecer límites entre el envejecimiento normal, el deterioro cognitivo leve y la demencia (por ejemplo de Alzheimer en fase inicial). En general es difícil. delimitar hasta qué punto se puede hablar de. envejecimiento "normal", puesto que es sabido que la normalidad es un término muy relativo. Se supone entonces que un adulto mayor sano presente un envejecimiento óptimo en todos los aspectos: físico, psicológico y también en lo que respecta a su desempeño social, y nos preguntamos ahora ¿si aparece alguna alteración a nivel psicológico por ejemplo, podemos continuar hablando de envejecimiento sano o ya caeríamos en el término.

(19) Capítulo 1 patológico? Para obtener mayor claridad en estos aspectos se propone revisar el siguiente apartado teórico donde se exponen los cambios más frecuentes que trae consigo esta etapa de la vida y con ello la diferenciación entre envejecimiento normal, óptimo y patológico.. 1.1.2 Conociendo sobre los principales cambios que se producen en la etapa: El envejecimiento es un proceso dinámico, no es estático, el ritmo al que envejece cada persona es diferente, siendo la característica que mejor define a este grupo de edad la heterogeneidad, mostrando una gran variabilidad interindividual como intraindividual. Es un proceso progresivo no imputable a las enfermedades, que afecta a todos los sistemas orgánicos produciendo cambios histológicos metabólicos, bioquímicos, fisiológicos y psicológicos (Portellano, 2005). A modo de resumen podemos ubicar a continuación los cambios fundamentales y las características más distintivas del proceso de envejecimiento que debemos considerar:. •. Cambios Somáticos: Se caracterizan por una serie de transformaciones progresivas e irreversibles en función de la edad, modificaciones de los tejidos, de los huesos, las glándulas, la postura corporal, el color de los cabellos, el estado de salud, etc.. •. Cambios Sociológicos: Se caracteriza por ciertos cambios de roles y de status a partir de una disminución del rendimiento, entre estos se destaca la jubilación como paso a la inactividad corporal suponiendo el comienzo de su fin y para otros supone una liberación y posibilidad de disponer de tiempo para realizar sus sueños.. •. Cambios Psicológicos: Se observa la necesidad y esfuerzo de adaptación del individuo que envejece. Entre estos tenemos:. •. Sentimiento de inutilidad: Por la pérdida de autonomía personal y dependencia de los demás..

(20) Capítulo 1 •. Soledad: Crisis que se produce por la pérdida de personas queridas, cuando sienten que son estorbos o cuando no tienen con quien compartir su vida.. •. Trastorno del sueño: Por exceso o por defecto, ya sea por un trastorno primario, alteración ambiental o algún estado patológico.. •. Trastorno de Alimentación: Generalmente presentan una dentadura en malas condiciones para ingerir alimentos y masticarlos, alteraciones de la capacidad de absorción del sistema gastrointestinal, donde la más frecuente es la gastritis de tipo atrófico. También se suele ver el abandono alimentario relacionado con llevar una vida en soledad.. •. La Residencia: Para algunos se presenta como una buena solución para remediar la soledad, la falta de medios económicos, etc. Un lugar asistencial es necesario y útil, pero no debemos alejar al anciano del medio en el que ha desarrollado sus últimos años de vida. Su hogar y vecindario deben acompañarle en esta etapa de su vida y el apoyo de la familia resulta imprescindible para conseguir este objetivo.. Además de estos, existen cambios en la personalidad del anciano a los que también es necesario prestar atención, entre los cuales podemos citar: •. La personalidad del anciano es una etapa de post maduración donde se. crea un nuevo mundo interior. •. Las pérdidas son compensadas por la llamada “estrategia psíquica” del. anciano pues ciertamente pierde capacidad de adaptarse a novedades y en cambio desarrolla capacidades para aplicar la experiencia acumulada y tratar de relacionar esta experiencia con los elementos nuevos que se le presentan. •. La voluntad es enérgica, son capaces de mantener sus decisiones con. mayor estabilidad que en otras edades, apareciendo entre otras las características siguientes: desaparición de responsabilidades, muchas preocupaciones ya no existen, toma de conciencia del miedo a su propia muerte, comprensión de su futuro limitado reordenando niveles de prioridades etc. •. Su esfera de preocupaciones se centra en la protección económica, la. atención a su salud, vivienda, tiempo libre, la familia, la sexualidad, la.

(21) Capítulo 1 satisfacción de la vida, participación social y calidad de vida como resultado del equilibrio de satisfacción de necesidades básicas y la no satisfacción de estas en el plano objetivo como posibilidad de desarrollo de la personalidad en el plano subjetivo. Por todo lo cual se puede concluir esta temática acotando que el estudio del adulto mayor reviste características especiales pues muchas veces es una época. de. intensos. conflictos,. cambios. biológicos. y. fisiológicos,. modificaciones de aspecto personal y empobrecimiento de las capacidades. No obstante es importante considerar que ellos no están exentos de potencialidades creativas y necesidades emocionales. Cada anciano presenta una modalidad y un problema diferente, al cual se debe atender de forma satisfactoria, recordando que la evaluación psicológica del anciano debe ser integral abordando lo cognitivo y lo afectivo, ya que cualquiera de estos aspectos puede estar afectando notablemente su desenvolvimiento social. De esta forma se contribuirá a que esta etapa de sus vidas esté llena de plenitud y sosiego.. Una vez delimitados todos los cambios que se producen en el adulto mayor, tanto de carácter somático, como psicológico y social se esta en condiciones de dar paso a la diferenciación existente entre el envejecimiento normal, patológico y óptimo.. 1.1.3 Diferenciación entre el envejecimiento normal, el patológico y el óptimo. ¿Qué es el envejecimiento normal? El envejecimiento normal, o primario, implica una serie de cambios graduales biológicos, psicológicos y sociales asociados a la edad, que son intrínsecos e inevitables, y que ocurren como consecuencia del paso del tiempo (por ejemplo, el encanecimiento del pelo). Debe diferenciarse del envejecimiento patológico, aunque a veces es muy difícil establecer la diferencia entre ambos..

(22) Capítulo 1 ¿Qué es el envejecimiento patológico? El envejecimiento patológico o secundario, se refiere a los cambios que se producen como consecuencia de enfermedades, malos hábitos, etc., y, que no forman parte del envejecimiento normal (por ejemplo, cataratas, enfermedad de Alzheimer) y que, en algunos casos pueden prevenirse o son reversibles. ¿Qué es el envejecimiento óptimo? Es el envejecimiento que tendría lugar en las mejores condiciones posibles (físicas, psicológicas, sociales), teniendo en cuenta los múltiples factores que intervienen en el proceso del envejecimiento. Es el envejecimiento deseable por todas las personas ya que implica pocas pérdidas o ninguna e incluye una baja probabilidad de presencia de enfermedades. El envejecimiento satisfactorio lo obtienen aquellas personas mayores que favorecen la promoción de su salud (física y psicológica), fomentando su autonomía, mediante la práctica de ejercicio físico o el entrenamiento de sus capacidades cognitivas, mejorando su autoestima, manteniendo hábitos de vida saludables, etc., de forma que eviten, en la medida de lo posible la dependencia y el aislamiento con el establecimiento, por ejemplo de redes sociales. La puesta en práctica de estos aspectos influirá, como consecuencia, de forma positiva en su calidad de vida haciendo posible que se encuentren en las mejores condiciones físicas, psicológicas y sociales, experimentando por tanto, un envejecimiento óptimo. También se considera importante acotar en este apartado un término muy singular que se ha estado manejando en los últimos tiempos y que desgraciadamente se evidencia con alta incidencia en nuestra población y es lo referido al envejecimiento psíquico..

(23) Capítulo 1 ¿Qué se entiende por envejecimiento psíquico?. El envejecimiento psíquico es un proceso extraordinario, complejo y multifactorial, influido por factores individuales, algunos de ellos no guardan relación con la edad cronológica ni con la declinación biológica, además envejecimiento saludable o positivo es aquel que permite asumir las pérdidas de forma que no causen traumas psicológicos. Para la comprensión de lo psicológico en el adulto mayor es insuficiente el conocimiento acerca de lo fisiológico, es necesario valorar un conjunto de aspectos que en el orden social particulariza el ser humano cuando transita por la última etapa de su vida. Para el anciano la posición en la sociedad sufre profundas modificaciones a pesar del sentimiento inferior con respecto a la edad, se desarrolla el envejecimiento impuesto socialmente. Hoy día se percibe la etapa del adulto mayor como un período de discapacidad, inutilidad social, obsolescencia, rigidez que desgraciadamente es compartido por muchos ocurriendo el deterioro social en el anciano, lo que lleva muchas veces a considerarlos como grupos de riesgo para la depresión. Por último existe un grupo de aspectos esenciales del envejecimiento que no debemos dejar de considerar y son los siguientes: • Es un fenómeno individual. •. Los organismos no envejecen a la misma velocidad. dentro de un. mismo individuo. •. Es un proceso dinámico que comienza en el momento mismo de la concepción.. •. No es un proceso de causa única sino el resultado de la compleja interacción y modificaciones estructurales y funcionales entre lo biológico, lo psicológico y lo social..

(24) Capítulo 1 1.2 Un acercamiento a la Neuropsicología: 1.2.1 Definición y valor práctico de la Neuropsicología. Su impacto en el tratamiento al adulto mayor: El propio Luria define a la Neuropsicología como un nuevo campo de la ciencia resultado del desarrollo de la psicología científica, la cual tenía gran necesidad de una teoría sobre la organización cerebral de los procesos psíquicos y la actividad consciente del hombre. La importancia de la neuropsicología para la ciencia psicológica reside en el hecho. de que permite enfocar de cerca el análisis de las estructuras. internas de las formas complejas de la actividad psíquica del hombre, describiendo su construcción y ayudando a diferenciar los procesos de la actividad psíquica que aparecían cercanos y a unir otros que aparecían distanciados. La Neuropsicología como disciplina científica vinculada con la práctica clínica es la encargada de estudiar los sistemas funcionales relacionados con la actividad de las diferentes estructuras corticales en especial en aquellas personas con daño cerebral. Su objetivo esencial es estudiar las relaciones existentes entre la actividad cerebral y las funciones psicológicas superiores (gnosias, praxias, lenguaje, memoria, etc.). Como aborda las funciones corticales superiores humanas, una de sus principales fuentes de conocimientos proviene del estudio minucioso de la desorganización de esas funciones complejas cuando el cerebro es afectado por lesiones orgánicas de distintas etiologías (Luria, 1982). La evaluación. neuropsicológica permite conocer como los cambios. patológicos cerebrales, tanto desde el punto de vista anatómico como funcional se reflejan en los procesos psíquicos.. Mediante. los test. neuropsicológicos es posible precisar clínicamente tanto la naturaleza cualitativa del síndrome neuropsicológico producido por la lesión cerebral, como sus características cuantitativas; a saber, leve, moderado o grave, todo lo cual resulta imprescindible para, a posteriori, implementar la rehabilitación correspondiente que repercutirá en el mejoramiento del estado y calidad de vida del paciente. De lo anterior se desprende el impacto teórico-práctico que.

(25) Capítulo 1 la neuropsicología clínica ha producido en los países que llevan la vanguardia en el tema (Estados Unidos, Francia, Alemania, etc.) en los momentos actuales (Kolb, Wishaw, 2003). Es importante también al realizar la evaluación psicológica a adultos mayores tratar la exploración de la esfera afectiva, ya que los trastornos emocionales pueden repercutir en los procesos psíquicos y dificultar la realización de los test e influir en sus resultados. Para el desempeño de todo tipo de actividad humana, Luria realiza la distinción de las tres principales unidades funcionales del cerebro, con la participación de las cuales tienen lugar los procesos psíquicos del hombre en general y su actividad consciente en particular. Estas unidades son: 1.. Unidad que regula el tono, vigilia, y estados mentales: Al mantener. condiciones óptimas de vigilia, permite la recepción y análisis de la información, la programación de la actividad psíquica y la corrección de los errores. Su base la constituye la formación reticular. Esta primera unidad funcional trabaja en estrecha cooperación con los niveles superiores de la corteza cerebral. Siendo la formación reticular la estructura anatómica que desempeña esencialmente estas funciones. En esta estructura, que se encuentra en la parte central del tronco cerebral pueden apreciarse numerosas ramificaciones, muchas de las cuales enlazan esta formación con el tálamo, el hipotálamo, el cuerpo estriado y diferentes áreas corticales. Los estudios realizados por diferentes investigadores han permitido diferenciar dos sistemas: El llamado sistema reticular activador ascendente el cual modifica aumentando o disminuyendo gradualmente el tono cortical y el denominado sistema reticular descendente; cuyas fibras subordinan el funcionamiento de estas formaciones inferiores a la influencia de la corteza cerebral. De esta manera, esta estructura participa en los cambios del nivel cortical necesario en la concentración de la atención adecuada acorde con las exigencias del medio, en las funciones vegetativas, como la respiración, circulación, digestión y los movimientos corporales. Por cuanto, como han señalado M. Torres, S. Domishkevich y L. F. Herrera (1990) la lesión de las áreas de esta unidad funcional conduce a los trastornos generales o.

(26) Capítulo 1 inespecíficos que se manifiestan en todas las funciones y no aisladamente en determinado proceso, como el lenguaje, memoria, percepción etc. 2. La unidad que recibe, analiza y almacena la información: Esta segunda unidad se encarga esencialmente de la recepción, análisis y almacenaje de la información. Realiza una actividad poli unidad, cuyo carácter es extenso en principio, mas tarde concentrado y condensado. En otras palabras, los sistemas de esta unidad están adaptados para la recepción de estímulos periféricos y su conducción al cerebro, realizando el análisis y la síntesis de estos estímulos en base al trabajo de sistemas funcionales complejos. Esta segunda unidad se localiza en las regiones posteriores de los hemisferios e incluye los lóbulos occipitales (visuales), parietales (sensorial general) y temporal (auditivo). Debe aclararse que de esta unidad forman parte también los sistemas olfatorios y gustativos pero que debido a su menor importancia en el hombre son poco estudiados. Se caracterizan por tener organizadas sus estructuras fundamentales en tres áreas las cuales se diferencian entre si tanto por su composición como por su función. Las áreas primarias o de proyección donde concluyen las fibras que parten de los receptores periféricos se caracterizan por la presencia de células que tienen una alta especificidad modal de tal manera que ellas solo responden, virtualmente, a un tipo de estimulo dado (visual, auditorio etc.). Alrededor de estas áreas se encuentran las zonas o regiones secundarias cuyas células están conformadas tanto por las células de alta especificidad modal como de células de asociación, cuya función permite los vínculos necesarios entre diferentes estructuras y facilitan la organización y síntesis de la formación recibida en las áreas primarias. Las áreas o zonas terciarias que son específicamente humanas, están constituidas, casi esencialmente por células que tenían una función asociativa y por ende, participan directamente en la integración de la recitación que llega a través de diferentes analizadores, por tanto, la actividad cortical de esta unidad está directamente relacionada con los procesos psíquicos. 3.. La unidad que programa, regula y verifica la actividad: Esta tercera. unidad es responsable de la creación de intenciones, planes y programas de acción, regula y verifica la actividad consciente; comparando los efectos de las acciones con las intenciones originales y corrigiendo los errores.

(27) Capítulo 1 cometidos. Sus estructuras se localizan en las regiones anteriores de los hemisferios, antepuestos al giroprecentral. La parte más importante de esta tercera unidad funcional la constituyen los lóbulos frontales. Especialmente el corte pre-frontal juega un papel fundamental en la regulación de las entradas de la actividad y la organización de la conducta humana teniendo una participación muy directa en la regulación de la conducta del organismo, a través de la unión de la información procedente del mundo exterior con la información acerca de las entradas internas del organismo). Al igual que la segunda unidad funcional esta se caracteriza por estar formada por tres áreas fundamentalmente, una de las cuales la constituye el corte motor o caudal de salida de donde parten las fibras que conducen los impulsos motores a diferentes partes del cuerpo. El área secundaria o promotora que se encuentra en las regiones anteriores de los hemisferios antepuestos al giro presenta y participa en la preparación y organización de distintos programas motores y finalmente, las áreas terciarias o prefrontales las cuales ejercen el papel decisivo en la formación de intenciones y programas en la regulación y verificación de las formas mas complejas de la conducta humana. Las áreas terciarias se distinguen por su inmensa cantidad de conexiones aferentes y diferentes con respecto al resto de las otras estructuras cerebrales. Las dos últimas unidades mencionadas están gobernadas por tres leyes básicas: a). Ley de la estructura jerárquica de las zonas corticales: Las relaciones. entre las zonas primarias, secundarias y terciarias cambian dialécticamente en el curso del desarrollo ontogenético; cuestión que resulta muy importante tener en cuenta al establecer las afectaciones neuropedriáticas pues una alteración de las zonas corticales inferiores de los correspondientes tipos de corteza en la infancia debe conducir inevitablemente a un desarrollo incompleto de las zonas corticales y consecuentemente como expresa Vigotsky (1934), la línea de interacción entre estas zonas transcurre desde abajo hacia arriba. b). Ley de la especificidad modal decreciente: Las zonas primarias de. cada parte de la corteza al contener una gran cantidad de neuronas con funciones. muy. diferenciadas. modalmente. específicas. posee. una.

(28) Capítulo 1 especificidad modal máxima. Las áreas corticales superiores con sus neuronas asociativas poseen una especificidad modal mucho menor y en las zonas terciarias esta representada en grado todavía inferior. c). Ley de la lateralización progresiva de funciones: Con la habilidad de la. mano derecha comienza a presentarse un cierto grado de lateralización de funciones. El hemisferio izquierdo (dominante en los diestros) comienza a ejercer un rol esencial no solo en la organización cerebral del lenguaje, sino también en la organización cerebral de todas las formas superiores de actividad cognitivas conectada en el lenguaje (la percepción organizada en esquemas lógicas, la memoria verbal activa, el pensamiento lógico) mientras que el hemisferio derecho comienza a ejercer un rol subordinado en la organización. Este principio de lateralidad de las funciones superiores de la corteza cerebral comienza a actuar solo con la transmisión de la zona secundaria y en particular a las terciarias a las que concierne principalmente la codificación. (Organización funcional) de la información que lleva a la corteza efectuada en el hombre con la ayuda del lenguaje. Es por esta razón que las funciones de las zonas secundarias y terciarias del hemisferio izquierdo (dominante) comienzan a diferir radicalmente de las funciones de las secundarias y terciarias del hemisferio derecho. Las. tres. unidades. funcionales. anteriormente. descritas. trabajan. concertadamente, aportando especificidad a la actividad cortical integral que se refleja a través del desarrollo ontogenético del ser humano en las diversas y complejas acciones del hombre.. 1.2.2 Conociendo sobre deterioro cognitivo ligero y riesgo de deterioro neuropsicológico: ¿Cómo podemos definir e identificar la presencia de deterioro cognitivo ligero? Actualmente, el concepto más utilizado para. tratar. el. estado entre el. envejecimiento y la demencia es el de deterioro cognitivo ligero (DCL), propuesto por el equipo de la Clínica Mayo a finales de los 90 (Petersen, Smith, Waring, Ivnik, Tangalos y Kokmen, (1997). El DCL se refiere a un estado transitorio entre la normalidad y la demencia que parece delimitar un.

(29) Capítulo 1 grupo heterogéneo de individuos que se encuentran en una situación de riesgo superior a la observada en la población general para el desarrollo de una demencia, especialmente EA (Grundman, Petersen, Ferris,Thomas, Aisen, Bennett et al., 2004). Se ha observado una tasa de conversión anual de demencia del 12% entre las personas que reciben el diagnóstico de DCL, que es superior a la observada en la población general, donde la tasa se sitúa entre 1-2% anual entre las personas mayores de 65 años (Petersen, Smith, Waring, Ivnik,Tangalos y Kokmen, (1999). Los criterios diagnósticos de DCL propuestos por Petersen et al. (1997) incluyen: a) alteración subjetiva de la memoria, a poder ser corroborada por un informador fiable; b) alteración de la memoria objetivada mediante test con datos normativos de personas de la misma edad y nivel de escolaridad; c) función cognitiva general normal; d) realización normal de las actividades de la vida diaria; e) no estar demenciado. Resumiendo, el diagnóstico de DCL básicamente implica la presencia de alteraciones de la memoria superiores a aquellas esperables para la edad y nivel de escolaridad del sujeto, quien se desenvuelve adecuadamente en su quehacer diario, por lo que no puede aplicarse el diagnóstico de EA posible u otro tipo de demencia. Es importante considerar que hoy día, aún no existe un consenso o criterio uniforme acerca de si la edad, la educación o el sexo afectan a la prevalencia de DCL. Por lo general se ha encontrado una prevalencia mayor en individuos con un nivel educativo bajo, aunque no existe unanimidad al respecto, y no suelen hallarse diferencias entre los sexos. Es difícil analizar la mayor proporción de DCL-multidominio encontrada a mayor nivel educativo. Esto podría explicarse por un sesgo determinado, por un número bajo de pacientes o por corresponder a una verdadera influencia de la educación en el rendimiento de cada test que se ajustaron de acuerdo con sus validaciones en nuestra población..

(30) Capítulo 1 ¿Cuándo existe el riesgo de deterioro neuropsicológico? El riesgo a padecer determinadas enfermedades va a estar dado por la ocurrencia de todos aquellos factores potenciadores negativos de la misma, como es el caso de los estilos de vida inadecuados, (sedentarismo, dietas no balanceadas, ingestión de bebidas alcohólicas u otras sustancias nocivas), las conductas contraproducentes motivadas en muchos casos por la presencia de factores o recursos psicológicos con los que muchas veces se cuenta, como es el caso de las ideas fijas, obsesivas, delirantes, pensamiento rumiativo, dificultades en la controlabilidad o control inhibitorio. En el caso específico del riesgo neuropsicológico, es decir el riesgo puntual de presentar deterioro neuropsicológico, se considera que las variables que más influyen van a ser: enfermedades del SNC, enfermedades cerebrales o cardiovasculares que impliquen compromiso de la actividad cognoscitiva o volitiva, presencia de sentimientos de aislamiento o soledad que limiten el buen desempeño social. De esta forma se puede comprender la patología como. un. proceso. multideterminado. donde. los. factores. biológicos,. psicológicos y sociales se presentan en diferentes proporciones a partir del desempeño de roles disímiles que no pueden ser reducibles los unos a los otros, en tanto responden a naturalezas distintas (Herrera, Delgado, 2008). 1.3. Referentes básicos en el estudio de las Funciones. Ejecutivas: 1.3.1 Breve reseña de la aparición del término: El análisis de las funciones ejecutivas representa una de las preguntas más estudiadas en las neurociencias contemporáneas. El énfasis en el razonamiento, habilidades de abstracción, anticipación de las consecuencias de la conducta y habilidades similares, ha contribuido a la idea errónea de que la conducta humana está guiada por la racionalidad. La historia humana evidentemente contradice esta idea. El primer reporte sistemático de un paciente con una lesión frontal (el paciente Phineas Gage) aparece durante el siglo XIX. El “síndrome frontal”,.

(31) Capítulo 1 sin embargo, fue conceptualizado por Feuchtwanger solamente hasta 1923. Durante los años posteriores, generalmente se utilizó el término “síndrome frontal” (o “síndrome prefrontal”) para referirse a todo el conjunto de trastornos cognoscitivos y comportamentales que puede aparecer en caso de lesiones prefrontales del cerebro. Luria señaló que los lóbulos prefrontales cumplen un papel ejecutivo, pero el término “función ejecutiva” sólo comenzó a utilizarse a partir de los años 80’s del siglo pasado, convirtiéndose rápidamente en un concepto central en las ciencias neurológicas y comportamentales contemporáneas.. 1.3.2 Definición, bases anatómicas y componentes de las Funciones Ejecutivas:. ¿Qué se entiende por funciones ejecutivas?. En la literatura se encuentran definiciones y puntos de vista diferentes al abordar el tema de las funciones ejecutivas. Por ejemplo autores como Ardila y Ostrosky (2008) establecen similitudes entre el papel directivo de dichas funciones y el funcionamiento de una empresa, Universidad u orquesta, tales consideraciones se exponen a continuación:. Como su nombre lo indica la función ejecutiva se refiere a la función directiva, gerencial y rectora del cerebro. Es el cerebro del cerebro. Utilizando las analogías de una organización empresarial, educativa o de una orquesta, la función ejecutiva es la que corresponde al gerente de la empresa, al rector de la Universidad o al director de la orquesta. Cada uno de estos directores de la empresa, institución educativa u orquesta sabe todos los detalles sobre su organización. El rector sabe quiénes son sus decanos y qué departamentos y secciones coordinan; el empresario conoce todas las secciones de su empresa; y el director de orquesta conoce todos los instrumentos y los músicos que tocan cada uno de ellos. La función ejecutiva entonces se refiere a la capacidad de dirigir, orientar, guiar, coordinar, ordenar la acción conjunta de los elementos de la empresa o de la orquesta para lograr un fin o una meta. Debe verificar, criticar y corregir, en caso de desviación de la meta.

(32) Capítulo 1 o de los objetivos. Si falla el director de orquesta, falla toda la orquesta. Si falla el gerente, la empresa puede entrar en bancarrota y, si falla el rector la institución educativa puede entrar en anarquía y caos. En cierto sentido la función. ejecutiva. también. se. puede. considerar. como. la. instancia. gubernamental del cerebro. Es la instancia de la norma; de la ley. Es la instancia que traza línea sobre lo que se debe hacer o ejecutar y es también la instancia que censura, que corrige y sanciona o castiga. Es la ley social, moral y ética que guía nuestra vida; es la instancia planificadora y organizadora de nuestras acciones. (Ardila, Ostrosky- Solís, 2008) Visto de ésta manera, la función ejecutiva es la función mental o cognitiva por excelencia. De nada serviría tener una excelente habilidad lingüística, de memoria, de capacidad visuoperceptual y habilidades motoras si no hubiera un gerente que coordine y oriente todas estas habilidades. No basta con tener una inteligencia normal y buenas habilidades cognitivas en percepción, memoria y lenguaje. Además, es necesario tener una adecuada función ejecutiva que controle y coordine la acción conjunta de todas estas habilidades. El sentido común sabe identificar personas talentosas en la sociedad con altos niveles de inteligencia que se desperdician y fracasan en todos sus proyectos. Aunque la vida los ha dotado de todas las posibilidades para tener éxito, fracasan por incapacidad de administrar adecuadamente sus habilidades y su talento. En este sentido es preferible que la vida nos dote de una buena capacidad para manejar un talento pobre que un gran talento con poca capacidad de manejarlo. De ahí la importancia de la función ejecutiva, la más importante de las funciones mentales superiores emergentes en la evolución. Las funciones más complejas del humano, entre ellas las funciones ejecutivas (FE) son soportadas principalmente por la corteza prefrontal (Goldberg, 2001) participan en el control, la regulación y la planeación eficiente de la conducta humana, también permiten que los sujetos se involucren exitosamente en conductas independientes, productivas y útiles para sí mismos (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Se definen como un proceso o una serie de procesos cuyo principal objetivo es facilitar la adaptación a situaciones nuevas, opera por medio de la modulación o el control de habilidades cognitivas más básicas; estas habilidades o rutinas son.

(33) Capítulo 1 procesos sobre-aprendidos por medio de la práctica o la repetición e incluyen habilidades motoras y cognitivas, como la lectura, la memoria o el lenguaje (Burgess, 1997). Otros autores como Pineda, Rosselli y Fletcher coinciden en definir las funciones ejecutivas como el conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio (Harris, 1995; Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Pineda Ardila, Rosselli, Cadavid, Mancheno & Mejía, en prensa; Reader, Harris, Schuerholtz, & Denckla, 1994; Stuss & Benson, 1986; Weyandt & Willis, 1994). También se debe puntualizar que aunque se ha identificado y estudiado un número importante de ellas, no existe una función ejecutiva unitaria, existen diferentes procesos que convergen en un concepto general de las funciones ejecutivas (Fernández-Duque, 2000). Así mismo se plantea que por tratarse de una función compleja, el trabajo de cada una de sus operaciones dependerá de factores múltiples, tales como la naturaleza de la tarea cognoscitiva, el entrenamiento académico, la ocupación, las destrezas automatizadas, las demandas de otras tareas simultáneas o secuenciales y la guía cognoscitiva principal de la tarea (Fletcher, 1996; Pineda, 1996). El análisis de cada componente de la función ejecutiva y su peso factorial es bastante difícil y en algunos casos confuso, pues cuando se evalúa la función ejecutiva se hace conjuntamente con otras funciones, y no es posible hacerlo de otra manera (Denckla, 1996). En otras palabras, la función ejecutiva sería una serie de factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las demás actividades cognoscitivas. Entre todas las descritas se destacan: la planeación, el control conductual, la flexibilidad mental, la memoria de trabajo y la fluidez.. Sin embargo todos estos autores coinciden en plantear que las funciones ejecutivas están estrechamente relacionadas con la planeación, verificación y control de acciones, la anticipación de metas u objetivos, la habilidad para.

(34) Capítulo 1 desempeñar tareas con una adecuada y precisa selección de destrezas, comportamientos y conductas para el logro de los objetivos esperados. Por todo lo cual se evidencia que estas funciones están directamente relacionadas al trabajo de la tercera unidad de trabajo cortical planteada por Luria (Unidad para programar, regular y verificar la actividad). Finalmente para la presente investigación se toma como concepto de funciones ejecutivas el siguiente:. Funciones Ejecutivas: Son aquellas funciones directivas y complejas que intervienen en la realización exitosa de una tarea o meta, mediante la planeación, verificación, autorregulación, anticipación y establecimiento de metas, permitiendo la puesta en práctica de las destrezas cognitivas más idóneas para el logro de un fin.. Bases anatómicas de dichas funciones: Se presume que la función ejecutiva es una actividad propia de los lóbulos frontales, específicamente de sus regiones más anteriores, las áreas prefrontales, y sus conexiones recíprocas con otras zonas del córtex cerebral y otras estructuras subcorticales, tales como los núcleos de la base, el núcleo amigdalino, el diencéfalo y el cerebelo. A este substrato neuroanatómico y neurocomportamental se le ha denominado de manera genérica como frontal, prefrontal o áreas cerebrales anteriores, de allí que estas referencias se toman como sinónimos en la literatura neuropsicológica (Harris, 1995; Kelly & Best, 1989; Reader, Harris, Schuerholtz, & Denckla, 1994; Schaughency & Hynd, 1989; Stuss & Benson, 1986). Los lóbulos frontales representan un sistema neurológico muy complejo (Luria, 1966, Welsh & Pennintong, 1988). La complejidad de los lóbulos frontales es evidente en los diversos sistemas de conexiones recíprocas con el sistema límbico ( sistema motivacional), con el sistema reticular activador (sistema de atención sostenida), con las áreas de asociación posterior (sistema organizativo de los reconocimientos), y con las zonas de asociación y las estructuras subcorticales (núcleos de la base) dentro de los mismos lóbulos frontales (sistema de control sobre las respuestas comportamentales).

(35) Capítulo 1 (Barbas & Mesulam, 1981; Bustamante, 1994; Johnson, Rosvold & Mishkin, 1988;. Reep,. 1984). .. La corteza prefrontal ha sido definida estructuralmente de acuerdo con las proyecciones talámicas, ya que estas conexiones tienen la particularidad filogenética de aparecer bien definidas en los primates y en el hombre. Las dos más grandes proyecciones aferentes al córtex prefrontal provienen de los núcleos talámicos dorsomediano y ventral anterior por un lado, y del núcleo ventral lateral por el otro. Estas proyecciones definen la composición histológica de lo que se conoce como corteza frontal granular, por estar constituida predominantemente por células (neuronas granulares) de la capa II y IV del neocórtex. Las proyecciones de la porción medial del núcleo dorsomediano (magnocelular) se dirigen a la porción medial y orbital de la corteza prefrontal (áreas 11, 12, 13 y 14 de Brodman). La porción lateral del núcleo (parvocelular) se proyecta a las áreas prefrontales laterales y dorsales (áreas 9 y 10 de Brodman). Las proyecciones de la zona paralaminar del núcleo dorsomediano se dirigen al área 8 de Brodman, también denominada como campo ocular frontal. El núcleo ventral lateral tiene proyecciones recíprocas con las áreas 6 de Brodman o zona premotora, y con el área 6 ABeta de Voght o área motora suplementaria (AMS). Hay también conexiones menos abundantes que se establecen con los núcleos reticulares y con los núcleos intralaminares (Bustamante, 1994; Reep, 1984; Stuss & Benson, 1986). Estas proyecciones y las conexiones con otras estructuras corticales y subcorticales del encéfalo (sistema límbico, cerebelo, formación reticular, núcleos de la base, etc.) van a determinar la función de cada sistema prefrontal específico, que va desde la estructuración de patrones motores automatizados, hasta la programación de comportamientos complejos y anticipados a eventos de probable ocurrencia (Luria, 1966; Pineda & Sánchez, 1992; Pineda, Giraldo & Castillo, 1995; Stuss & Benson, 1986).. Componentes de las funciones ejecutivas En realidad más que de una función ejecutiva deberíamos hablar de funciones ejecutivas, o del cerebro ejecutivo, porque la función rectora o gerencial del cerebro es más bien un conjunto de funciones directivas que.

(36) Capítulo 1 incluyen aspectos muy variados de la programación y ejecución de las actividades cerebrales entre las cuales podríamos mencionar las siguientes:. 1. Iniciativa, Volición, Creatividad: tener creatividad e iniciativa para planificar y programar acciones es uno de los componentes fundamentales de la función ejecutiva. Se refiere a la capacidad de ser creativo para inventar opciones y alternativas ante situaciones nuevas y necesidades adaptativas y a la capacidad de activar el deseo y la voluntad para la acción.. 2. Capacidad de Planificación y organización: no basta con tener voluntad, iniciativa y creatividad, es necesario planificar y organizar planes de acción para llevar a cabo las iniciativas que conduzcan al cumplimiento de metas. Dentro de este aspecto está contemplada la capacidad de formular hipótesis, realizar cálculos y estimaciones cognitivas y generar estrategias adecuadas para resolución de problemas y conflictos.. 3. Fluidez y flexibilidad para la ejecución efectiva de los planes de acción: se debe contar con una fluidez en los procesos de ejecución del plan pero sobre todo en los procesos de análisis y verificación de la ejecución de los planes de acción. Esta fluidez incluye flexibilidad para retroceder, corregir, cambiar el rumbo de los planes de acuerdo a verificaciones de los resultados parciales que se obtengan.. 4. Procesos de Atención selectiva, Concentración y Memoria operativa: las funciones ejecutivas requieren el concurso de procesos atencionales, de la atención selectiva para acciones específicas y de una adecuada memoria operativa o memoria de trabajo para mantener activos los diferentes pasos y ejecutar con éxito los planes de acción.. 5. Procesos de Monitoreo y Control Inhibitorio: se requiere además capacidad de monitorear todos los pasos, inhibir impulsos que puedan poner en riesgo el éxito de un plan y activar otros que dinamicen el proceso y monitorear todos los pasos para garantizar el feliz cumplimiento de los objetivos y las metas..

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Tabla  #  4.  Distribución  de  la  muestra  según  la  presencia  de  apoyo  familiar y el nivel de desempeño social:

Tabla #

4. Distribución de la muestra según la presencia de apoyo familiar y el nivel de desempeño social: p.60
Tabla  #  5:  Distribución  de  la  muestra  según  la  edad  y  los  cambios  percibidos como respuesta al envejecimiento:

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5: Distribución de la muestra según la edad y los cambios percibidos como respuesta al envejecimiento: p.61
Tabla  # 13: Resultados del Neuropsi:

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13: Resultados del Neuropsi: p.76

Referencias

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