Atención de enfermería con ictericia patológica en recién nacido servicio de Neonatología del Hospital apoyo Puquio Ayacucho 2018

Texto completo

(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA FACULTAD DE ENFERMERÍA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERÍA. “ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CON ICTERICIA PATOLÓGICA EN RECIÉN NACIDO SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL APOYO PUQUIO AYACUCHO 2018”. Trabajo Académico presentado por la Licenciada: JUANA ROSA YATACO MEJIA Para obtener el Título Profesional de la Segunda Especialidad en Enfermería, con mención en: Neonatología.. AREQUIPA - PERÚ 2019. 1.

(2) ÍNDICE. Pág. RESUMEN I.. INTRODUCCIÓN. 4. II.. DESCRIPCIÓN DEL CASO. 5. III.. ANTECEDENTES DEL CASO. 22. IV.. MARCO TEÓRICO. 25. V.. RESULTADOS. 50. VI.. CONCLUSIONES. 53. VII. RECOMENDACIONES. 54. VIII. BIBLIOGRAFÍA. 55. IX.. 58. ANEXOS. 2.

(3) RESUMEN. Ictericia se reconoce como la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina. Clínicamente se observa en el Recién Nacido cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutáneo. El presente trabajo trata acerca del caso de un Recién Nacido pequeño para Edad Gestacional nacido de parto por cesárea, que estando en alojamiento conjunto es detectado con Ictericia y consecuentemente hospitalizado, a pesar de la elevada frecuencia de la aparición en los recién nacidos, la población posee escasos conocimientos sobre esta enfermedad lo que se manifiesta al momento de detectar estos casos en el alojamiento conjunto o cuando acuden a la consulta En este caso se requiere, la inmediata y oportuna atención del profesional de enfermería que labora en el servicio para que mediante un proceso de comunicación, identificación,. comprensión,. empatía. y. proyección. se. logre. la. transformación cultural del individuo y comunidad en el autocuidado, según la teoría de la asistencia de Kari Martinsen quien nos pide que meditemos acerca de las situaciones de los pacientes y familiares y que mediante un buen entendimiento de la situación prospectivamente profesional, se tenga una visión de la persona que sufre y se proteja su integridad con cuidados adecuados, reconociendo que la persona posee dimensión física, social, cultural, espiritual y afectiva que interactúan en un contexto, medio o espacio en el que vive.. PALABRAS CLAVE: Recién nacido, ictericia patológica, bilirrubina, atención de enfermería.. 3.

(4) I.. INTRODUCCIÓN. La Ictericia se reconoce como la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina. Clínicamente se observa en el Recién Nacido cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutáneo (1). La ictericia se observa primero en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. La progresión céfalo caudal puede ser útil para valorar el grado de ictericia. La ictericia fisiológica es una situación muy frecuente (60% de recién nacidos) en el Recién Nacidos a término y se caracteriza por ser mono sintomática fugaz (2do a 7mo día), leve (bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dl si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dl si recibe lactancia materna), y de predominio indirecto. En el siguiente trabajo académico hablare acerca del caso de un Recién Nacido pequeño para Edad Gestacional nacido de parto por cesárea, que estando. en. alojamiento. conjunto. es. detectado. con. Ictericia. y. consecuentemente hospitalizado, a pesar de la elevada frecuencia de la aparición. en. los. recién. nacidos,. la. población. posee. escasos. conocimientos sobre esta enfermedad lo que se manifiesta al momento de detectar estos casos en el alojamiento conjunto o cuando acuden a la consulta En este caso se requiere, la inmediata y oportuna atención del profesional de enfermería que labora en el servicio para que mediante un proceso de comunicación, identificación, comprensión, empatía y proyección se logre la transformación cultural del individuo y comunidad en el autocuidado, según la teoría de la asistencia de Kari Martinsen quien nos pide que meditemos acerca de las situaciones de los pacientes y familiares y que mediante un buen entendimiento de la situación prospectivamente profesional, se tenga una visión de la persona que sufre y se proteja su integridad con cuidados adecuados, reconociendo que la persona posee dimensión física, social, cultural, espiritual y afectiva que interactúan en un contexto, medio o espacio en el que vive.. 4.

(5) II. DESCRIPCIÓN DEL CASO 1. DATOS DE FILIACIÓN -. Nombres y apellidos:. R. M. E.. -. Establecimiento de salud:. Hospital de Apoyo Puquio.. -. Historia clínica:. N° 38951.. -. Sexo:. Femenino.. -. Edad:. 03 días de nacido.. -. Fecha de nacimiento:. 07/10/18.. -. Fecha de ingreso:. 10 /10/18.. -. Fecha de entrevista:. 10/10/18.. -. Procedencia:. Jr. Aucará s/n Puquio.. 2. MOTIVO DE INGRESO Recién Nacido Pequeño para Edad Gestacional, de parto Institucional distócico por inducción fallida, con circular simple en cuello, que a las 60 horas de vida presenta coloración amarillenta hasta la altura de los muslos, siendo evaluado por Médico Pediatría de guardia que indica control de Glucosa y Bilirrubina total y fraccionada, con resultados ordena hospitalización en UCIN, al cual ingresa el día 10 de Octubre del 2018 a las 06:00 am. Funciones Vitales -. Frecuencia cardiaca:. 132 xI.. -. Frecuencia respiratoria:. 44 xI.. -. Temperatura:. 36.5 0C.. 5.

(6) -. Peso:. 2, 250 kg.. Resultados de Laboratorio -. -. Al nacimiento 07-10-2018 . Hemoglobina:. 14.1.. . Hematocrito:. 43.. . Grupo y factor:. A.. 10-10-2018 6.00 am . Glucosa:. 58.8.. . Hemoglobina:. 19.3 / 17.2 gr/dl.. . Hematocrito:. 58%.. . Leucocitos:. 15.350 mm3.. . Segmentados:. 49.. . Abastonados:. 04.. . Linfocitos:. 42%.. . Plaquetas:. 210,000 / mm3.. . VSG:. 4 m/hora.. . PCR:. ( - ).. . AST:. 108.. . ALT:. 100.. . Fosfatasa:. 656,8.. 6.

(7) . Bilirrubina total:. 28.6. . Bilirrubina directa:. 11.55. . Bilirrubina indirecta:. 17.05. 3. ANTECEDENTES PRE Y POSTNATALES a. Antecedentes Prenatales Madre de 29 años de edad, G1 P0 C0 A1, FUM 16-01-2018, de 38 semanas, Grupo O factor Rh +, con una dosis de toxoide tetánico, acudió a 10 consultas prenatales a partir del primer trimestre, niega enfermedad tiroidea, con resultado de VDRL y de VIH negativos, Hemoglobina 11.2 gr/dl, presentó Infección Urinaria a los 3 meses de embarazo la cual fue tratada. . b. Antecedentes Postnatales Es producto único vivo de sexo femenino por cesárea indicada por circular de cordón, trabajo de parto nulo, inducción fallida , sin sufrimiento fetal, sin ruptura prematura de membranas, líquido amniótico verde fluido, placenta calcificada, inició su respiración espontánea, sin requerir maniobras de reanimación, APGAR 8/9, pinzamiento de cordón a los 2 minutos, cordón umbilical de características normales, se le realiza contacto piel a piel con la madre, a la antropometría peso 2,180 gr, PC de 32 cm, PT 33 cm, PA 32 cm, talla 46.5 cm. Se le realizo el tamizaje neonatal el día 09/10/18 4. EXAMEN FÍSICO GENERAL -. Peso:. 2,230 Kg. (11- 10- 18). -. Talla:. 46.5 cm.. -. Vacuna:. BCG no aplica HVB 07-10-2018.. 7.

(8) -. Cabeza:. Normo céfalo, fontanela anterior normo tensa.. -. Ojos:. Simétricos, conjuntivas ictéricas.. -. Oídos, boca:. En buen estado íntegros.. -. Piel:. Ictérica, lisa, elástica, normo tensas.. -. Cuello:. Sin adenomegalias.. -. Aparato respiratorio: Buena ventilación en A.C.P.. -. Aparato Cardiovascular: RCRR, no soplos.. -. Abdomen:. Blando / depresible, clamp en muñón umbilical.. -. Genitourinario:. Normal.. -. Sistema músculo-esquelético: Adecuado.. -. Sistema Neurológico: Activo, con reflejos presentes. 5. DIAGNÓSTICO MÉDICO -. Ictericia Neonatal.. -. D/c Ictericia Patológica.. 6. TRATAMIENTO MÉDICO -. Lactancia Materna c/2 horas.. -. Control de funciones vitales.. -. Fototerapia cubriendo ojos y genitales.. -. Hemograma. -. Bilirrubina total, directa e indirecta y control día 11-10-2018 a las 6.00 am.. 8.

(9) 7. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS a. Dominio I: Promoción de la Salud El Recién Nacido que ingresa a UCIN luego de estar en alojamiento conjunto con la madre cuando en el aseo se le observa ictericia, el día 10 de Octubre del 2018. Padres desconocen acerca del problema del recién nacido, conoce sobre la Lactancia Materna Exclusiva y sobre higiene del recién nacido. b. Dominio II: De Nutrición Recién Nacido Pequeño para la edad gestacional, que recibe Lactancia Materna según refiere la madre algunas veces no quiere y lo deja dormir, con buena agarre, buena deglución. Piel ligeramente seca. c. Dominio III: De Eliminación -. Intestino:. Evacuación intestinal meconial.. -. Vejiga:. Eliminación urinaria 20cc.. -. Eliminación cutánea: Presenta sudoración por las noches.. d. Dominio IV: Actividad y Reposo Recién Nacido, que en tercer día presenta tendencia al sueño, despierta al estímulo, presenta buen reflejo de succión y deglución. Se mantiene con temperatura dentro de los niveles normales. Tono muscular normal, no edemas. e. Dominio V: De Percepción / Cognición Familiar con déficit de conocimientos sobre la enfermedad. f.. Dominio VI: De Autopercepción. Padres sienten pena, angustia por él bebe refiere “apenas es recién. 9.

(10) nacido y está hospitalizado” familiar con muchas interrogantes, los abuelos están al pendiente de su estado de salud. g. Dominio VII: Rol / Relaciones El Recién Nacido es el segundo en la familia, la cual vive en casa de sus padres. No hay problemas de alcohol ni violencia. Dependiente de cuidados profesionales permanentes y, cuidados de la madre. h. Dominio VIII: Sexualidad Recién Nacido de sexo femenino, no presenta alteraciones en estructuras fisiológicas y estructura de genitales. i.. Dominio IX: Afrontamiento Tolerancia al Estrés. Familiares se encuentran ansiosos, preocupados por la enfermedad del Recién Nacido con muchas dudas, refieren si es necesario llevarlo a otro lugar para mejorar el estado de salud del recién nacido, cuentan con los medios económicos necesarios para hacerlo. j.. Dominio X: Principios Vitales. Familiares refieren tener fe en Dios y que rezan mucho para que el Recién Nacido se recupere pronto. Aceptan los procedimientos que se le realizan para que se recupere. k. Dominio XI: Seguridad y Protección Recién Nacido se encuentra activo con fototerapia permanente, descubierto (protegidos ojos y genitales, por posible complicaciones). Su piel está ictérica (++). l.. Dominio XII: De Confort. Se le realiza higiene por las mañanas, con cambio de posición según indicación, con buen patrón respiratorio, no hay alteración de la. 10.

(11) temperatura. m. Dominio XIII: De Crecimiento y Desarrollo Producto de segunda gestación parto institucional.. 11.

(12) 8. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA a. Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de lesión del Sistema Nervioso Central R/c ictericia por niveles elevados de bilirrubina. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. OBJETIVO. ACCIÓN DE ENFERMERÍA. FUNDAMENTO CIENTIFICO. Riesgo de lesión del sistema nervioso central R/c ictericia por niveles elevados de bilirrubina. Alcanzar niveles 1) Desvestir al Recién 1) Para que la acción de fototerapia normales de Nacido manteniendo los alcance una superficie más extensa. bilirrubina genitales cubiertos. 2) La integridad de la luz puede lesionar la durante la retina. hospitalización 2) Proteger los ojos con protector ocular. del Recién 3) Fototerapia es la exposición del Recién Nacido 3) Exponer al Recién Nacido a la luz fluorescente o azul violeta, Nacido a sesiones de mediante tres procesos como son la foto fototerapia continua. isomerización, foto conversión y foto oxidación; con la finalidad de reducir la Dominio 11. 4) Cambio de posición C/ 2 cantidad de bilirrubina circulante Seguridad/ horas como mínimo. transformándola en una más soluble fácil Protección de excretar. 5) Controlar los niveles de Clase 2: Lesión bilirrubina después de 4) Los cambios de posición permitirán Física 24 horas de exposición exponer toda la superficie de la piel y así. 12. RESULTADOS. Recién Nacido con niveles de bilirrubina controlada BT 24.2.

(13) (00035). a la fototerapia.. obtener mejores resultados.. 6) Vigilar los signos de 5) La eficacia de la fototerapia se constata encefalopatía por la reducción de los niveles de Bilirrubínica: bilirrubina, por lo general un descenso de 3- 4 mg/dl, tras 8 – 12 horas de a) Reflejo de moro tratamiento, debido a la foto isomerización. débil. 6) La encefalopatía es el depósito de b) Letargia e hipotonía. bilirrubina en el cerebro y en otras células del cuerpo. c) Rechazo al alimento.. 13.

(14) b. Diagnóstico de enfermería: Desequilibrio Nutricional R/C inadecuada succión y deglución. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Desequilibrio Nutricional R/c inadecuada succión y deglución Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión. OBJETIVO. Lograr que el Recién Nacido durante su hospitalización consuma cantidades suficientes que cubran sus necesidades metabólicas. ACCIÓN DE ENFERMERÍA. FUNDAMENTO CIENTIFICO. RESULTADOS. 1) Lactancia materna c/2 1) La Lactancia Materna exclusiva facilita el horas. Enseñar a la óptimo crecimiento y desarrollo, lo protege madre la técnica de infecciones y favorece un vínculo Recién Nacido correcta de lactancia especial entre madre e hijo. mejoró su materna. estado 2) La valoración del estado general del Recién nutricional: con 2) Valorar el estado Nacido permite detectar a tiempo cualquier buen reflejo de general del Recién complicación que pueda presentarse. succión Nacido. 3) Permite valorar la ganancia o pérdida de deglución. 3) Peso diario del Recién peso. Nacido.. (00002). 14.

(15) c. Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C exposición directa a la radiación, aumento de perdidas insensibles. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C exposición directa a la radiación, aumento de perdidas insensibles Dominio 2: Nutrición. OBJETIVO. ACCIÓN DE ENFERMERÍA. FUNDAMENTO CIENTIFICO. RESULTADOS. 1) Monitorización de la 1) En Recién Nacido y Lactante que reciben ingesta de líquidos, fototerapia necesitan hasta un 20% de favorecer la Lactancia a libre volumen adicional de líquidos para demanda. compensar las pérdidas insensibles, la reposición de líquidos perdidos por el El Recién 2) Realizar balance hídrico organismo, es necesario para mantener los Recién Nacido Nacido estricto. patrones, intestinales y para promover una mantendrá la con piel consistencia adecuada de heces. hidratación húmeda y 3) Incrementar la ingesta de durante su balance hídrico líquidos.(LME 2) Cuando el Recién Nacido está bajo exposición a la dentro los fototerapia es importante monitorear la radiación en su valores diuresis y la hidratación, debido a las estancia normales pérdidas insensibles de agua que son de hospitalaria 40% a más.. Clase 5: Hidratación. 3) Evita la deshidratación y satisface la demanda de los procesos metabólicos.. (00025). 15.

(16) d. Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de lesión corneal R/c Fototerapia permanente.. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de lesión corneal R/c Fototerapia permanente Dominio 11: Seguridad / Protección Clase 2: Lesión física. OBJETIVO. Evitar lesión corneal/ocular en el Recién Nacido durante la hospitalización. ACCIÓN DE ENFERMERÍA. FUNDAMENTO CIENTIFICO. RESULTADOS. 1) Colocar protector ocular 1) Prevenir daño progresivo de retina que al Recién Nacido pueda ocasionar los rayos luminosos. verificando que tenga 2) Es necesario una protección adecuada para los ojos cerrados los ojos. Recién Nacido 2) Verificar con frecuencia sin lesión que el protector se corneal/ocular. encuentre en lugar correcto. (00245). 16.

(17) e. Diagnóstico de enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición directa a la Radiación. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición directa a la Radiación Dominio 11: Seguridad / Protección. OBJETIVO. Evitar que Recién Nacido lesione su integridad cutánea durante la exposición a la fototerapia. ACCIÓN DE ENFERMERÍA. FUNDAMENTO CIENTIFICO. 1) Lavado de manos antes 1) Evita la proliferación de microorganismos. y después de evaluar al 2) Para evitar lesiones en la piel y permitir que paciente se mantenga el vínculo especial Madre 2) c/2 horas interrumpir la niño. fototerapia durante 15 minutos retirando la 3) Para mantener la hidratación del Recién Nacido venda ocular. 3) Comprobar que la humedad de incubadora sea alta. Clase 2: Lesión física (00047). 17. RESULTADOS. Recién Nacido con buena integridad cutánea, no presenta lesiones..

(18) f.. Diagnóstico de enfermería: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/c fototerapia permanente. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/c fototerapia permanente Dominio 11: Seguridad / Protección. OBJETIVO. Mantener la temperatura dentro de los límites normales durante su permanencia. ACCIÓN DE ENFERMERÍA. FUNDAMENTO CIENTIFICO. RESULTADOS. 1) Control de temperatura axilar 1) Nos permite conocer si el Recién cada 3 horas. Nacido tiene una temperatura dentro de los parámetros normales. 2) Regular la temperatura de la incubadora. 2) Bajar la temperatura de la incubadora si es necesario para Recién Nacido 3) Reducir al mínimo el gasto no presenta evitar sobrecalentamiento. calórico por perdida de calor, alteración en manteniendo un medio térmico 3) El uso de la fototerapia aumenta las su temperatura neutro. pérdidas insensibles del Recién corporal. Nacido. Clase 6: Termorregulación (00005). 18.

(19) g. Diagnóstico de enfermería: Mantenimiento inefectivo de la salud R/C poca familiaridad con los recursos para obtener la información E/por referencias verbales sobre ideas erróneas: relacionadas con la salud.. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. OBJETIVO. ACCIÓN DE ENFERMERÍA. FUNDAMENTO CIENTIFICO. Mantenimiento 1) Educación a través de 1) La educación a través de contenidos inefectivo de la contenido educativo sobre los educativos permite incrementar la salud R/C poca beneficios, e importancia de la información, despejar dudas de familiaridad con los promoción de la salud para manera personalizada que la recursos para preservar la salud del Recién ayudara a conocer la importancia de Padres serán obtener la Nacido. la promoción de la salud. capaces de información E/por verbalizar la Determinar las 2) Nos permite saber el nivel de referencias verbales importancia 2) necesidades de aprendizaje y conocimientos que tiene la madre y sobre ideas de la los niveles de conocimientos familiares sobre los cuidados de erróneas: promoción de de la madre y los familiares. recién nacido. relacionadas con la la salud, con salud el apoyo brindado por Dominio 1: el personal de Promoción de la salud. salud Clase 2. Gestión de la salud (00099). 19. RESULTADOS. Padre y Madre verbalizan la importancia de la promoción de la salud para cuidar a su hijo..

(20) h. Diagnóstico de enfermería: Ansiedad R/C falta de información o comprensión sobre la enfermedad de su hijo E/P preguntas constantes.. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Ansiedad R/C falta de información o comprensión sobre la enfermedad de su hijo E/P preguntas constantes Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase 1. Respuestas postraumáticas. OBJETIVO. ACCIÓN DE ENFERMERÍA. 1). FUNDAMENTO CIENTIFICO. RESULTADOS. Determinar 1) Esto ayudará a el nivel de ansiedad, y estado emocional de la conocer la intensidad Madre madre. de la ansiedad y así disminuirá su seleccionar ansiedad, y 2) Determinar intervenciones Madre demostrará las necesidades de aprendizaje y los niveles adecuadas para disminuyó su conocimientos de conocimientos de los familiares. disminuir la ansiedad. ansiedad, se sobre la muestra Proporcionar 2) Nos permite saber cuál enfermedad 3) tranquila y con material escrito para reforzar la enseñanza después de la es el nivel de conocimientos sobre la enfermedad. explicación conocimientos que sobre la que se le tiene el familiar. enfermedad de Repetir la brindará, con 4) su hijo información con frecuencia necesaria 3) Nos ayuda a un mejor el apoyo del entendimiento de la personal de 5) Proporcionar madre. salud apoyo emocional. 4) Nos permite conocer si ha captado la. 20.

(21) (00146). información que se le ha brindado 5) Para así poder lograr la confianza, aceptación y colaboración.. 21.

(22) III. ANTECEDENTES DEL CASO Los antecedentes del caso se clasifican a nivel Internacional, Nacional, y Local. 1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES. Muñoz F. (2017) Ecuador: Proceso de atención de enfermería en recién nacido con ictericia; Afirma que al elaborar planes de cuidados dirigidos a recién nacidos con diagnóstico de ictericia se evidenció que estos contribuyen a brindar cuidados enfermeros de manera más ordenada en base a respuestas humanas aplicando el conocimiento científico, razonamiento lógico y pensamiento crítico, ayudando en el tratamiento, recuperación y prevención de complicaciones, mejorando así estado de salud del Recién Nacido. Castaño M, y colaborador. (2017) España: Protocolo de enfermería para fototerapia neonatal; Expresa que la mayoría de ictericia en recién nacidos es el resultado del aumento de la descomposición de los glóbulos rojos y la disminución de la excreción de bilirrubina. Asimismo afirman que el cuidado de enfermería es importante para el mantenimiento y el éxito del proceso de fototerapia. Un protocolo acordado, reduce la variabilidad en la práctica y puede mejorar los resultados de fototerapia en Recién Nacidos con hiperbilirrubinemia no conjugada. Muñoz K. y colaborador. (2016) Ecuador: Cumplimiento del protocolo de enfermería en la aplicación de fototerapia en neonatos con ictericia; Ecuador. Afirman que la fototerapia es el procedimiento y tratamiento más común para la ictericia neonatal, síndrome que se da en el recién nacido a causa de la híper bilirrubinemia. Que las intervenciones de enfermería durante el tratamiento de fototerapia están direccionadas (protección ocular, genital, control de la temperatura e hidratación) confort (cambios de posición, alimentación) y recuperación de la salud del neonato (uso de la lámpara de fototerapia).. 22.

(23) 2. ANTECEDENTES NACIONALES Torres N. (2018) Huancavelica: Cuidados de enfermería a paciente con ictericia neonatal en la UCIN del Servicio de Neonatología del Hospital Departamental de Huancavelica. Afirma que posterior al nacimiento, el recién nacido cursa por un periodo de transición para ajustarse a los cambios fisiológicos extra uterinos, siendo común la aparición de complicaciones como la ictericia neonatal. Los resultados concluye que gracias a los procedimientos, cuidados e intervenciones de enfermería los niveles de bilirrubinas van descendiendo, logrando un afrontamiento. eficaz. de. la. madre. frente. al. proceso. de. enfermedad/recuperación, hubo más colaboradora en sus cuidados así como en la aceptación de procedimientos médicos y terapéuticos. Con el manejo adecuado el neonato no se muestra con signos de deshidratación, mantiene funciones vitales y bilirrubinas dentro de valores normales, mantiene su integridad de la piel, membranas y mucosas, gracias a los cuidados de enfermería como cambios de posición, comodidad, confort y altura adecuada de la fototerapia. Gracias a los cuidados, concilia sueño a intervalos evitando ruidos que lo perturben (5). Crespo D, y colaboradores (2015) Huánuco: Cuidados del profesional de enfermería en recién nacidos con ictericia neonatal en el hospital Hermilio Valdizán - Huánuco 2014. Es un estudio descriptivo simple con 20 enfermeros del servicio de Neonatología del Hospital Regional Hermilio Valdizán de Huánuco 2014, donde empleó un cuestionario sobre el cumplimiento de la aplicación de cuidados de enfermería. En el análisis inferencial de los resultados se utilizó la Prueba Chi cuadrada para una muestra. Emiten las siguientes conclusiones: Existe predominio del cuidado bueno del profesional de Enfermería en recién nacidos con ictericia neonatal(6). Carrasco M, y colaboradores. (2015) Puno: Nivel de conocimientos de enfermeras y su relación con el grado de aplicación de protocolos sobre fototerapia; Hospital de Puno. Afirman que el conocimiento de. 23.

(24) enfermería es la disciplina, que nace de la relación recíproca entre la teoría, el trabajo empírico y la práctica. Lo que permite intervenciones de enfermería eficaz, basada en las necesidades específicas del recién nacido que recibe fototerapia, teniendo como instrumento un protocolo de atención que ayude a dirigir los cuidados de enfermería en hospitales, con una muestra de 25 enfermeras, se concluye que el nivel de conocimientos de fototerapia se correlaciona de manera altamente significativa con el grado de aplicación de protocolos de las enfermeras (7).. 24.

(25) IV. MARCO TEÓRICO 1. DEFINICIÓN La ictericia del recién nacido es un signo objetivo clínico caracterizado por el color amarillento de la piel, mucosas y esclerótica, debido a que hay un aumento de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia) con valores superiores a 5mg/dl en sangre, cuyos valores normales son 0.2 – 0.4 mg/dl, produciendo esta coloración. 2. INCIDENCIA La incidencia de la ictericia del recién nacido está relacionado con los antecedentes materno perinatales, las cuales pasamos a detallar. -. 60% a término.. -. 80% en RN prematuros por inmadurez hepática.. -. RN macrosómico.. -. Hijos de madres diabéticas.. -. RN alimentados con leche materna.. -. Incompatibilidad de grupo (ABO, RH).. -. RN con infecciones (sepsis, infección de las vías urinarias).. 3. TIPOS En los recién nacidos, podemos encontrar dos tipos de ictericia que deben ser analizados para su mejor comprensión a. Ictericia fisiológica Es el resultado de la inmadurez de los distintos pasos del metabolismo de la bilirrubina. Se caracteriza por ser mono sintomática, fugaz (desaparece antes de una semana), poco intensa, sin afectación del estado general y. 25.

(26) aparece pasadas las primeras 24 horas de vida. Esta ictericia no recibe tratamiento médico (9). La mayoría de los recién nacidos presentan algún color amarillento en la piel, o ictericia. Es inofensiva y por lo general es peor cuando el Recién Nacido tiene de 2 a 4 días. Desaparece al cabo de 2 semanas y generalmente no causa un problema. Se pueden presentar dos tipos de ictericia en los recién nacidos que están siendo amamantados y son inofensivos. -. La ictericia por la lactancia se observa en recién nacidos lactantes durante la primera semana de vida, sobre todo en aquellos que no se alimentan bien o si la leche de la madre es lenta para salir.. -. La ictericia de la leche materna puede aparecer en algunos lactantes saludables después del séptimo día de vida y normalmente alcanza su punto máximo durante las semanas 2 y 3. Puede llegar a niveles bajos durante un mes o más. Puede ser debido a la forma como las sustancias en la leche materna afectan la manera en que la bilirrubina se descompone en el hígado. Este tipo de ictericia es diferente de la ictericia por la lactancia.. b. Ictericia patológica Esta ictericia sí recibe tratamiento médico y se caracteriza por aparecer durante las 24 horas de vida, la bilirrubina total aumenta más de 5mg/dl al día y es por lo general superior a 12.9 mg/dl en recién nacidos a términos o 15 mg/dl en pre términos. Según su aparición se puede clasificar en: -. Temprana (antes de las 24 h): en donde la principal causa es la anemia hemolítica por incompatibilidad del grupo RH.. -. Intermedia (24 h a 10 días): en donde destaca la anemia hemolítica por grupo AB0, ictericia por leche materna, hipotiroidismo e infecciones.. 26.

(27) -. Tardía. (posterior. a. los. 10. días):. en. donde. aparecen. las. hiperbilirrubinemias de predominio directo (hepatitis y atresia de las vías biliares) (10). La ictericia grave del recién nacido puede ocurrir si tiene una afección que incremente el número de glóbulos rojos que necesitan ser reemplazados en el cuerpo, como: -. Formas anormales de las células sanguíneas.. -. Incompatibilidades de grupo sanguíneo entre el recién nacido y la madre.. -. Sangrado por debajo del cuero cabelludo (cefalohematoma) causado por un parto difícil.. -. Niveles más altos de glóbulos rojos, lo cual es más común en recién nacidos pequeños para su edad gestacional y algunos gemelos.. -. Infección.. -. Deficiencia (falta) de ciertas proteínas importantes, llamadas enzimas (11).. 4. CAUSAS La bilirrubina es un subproducto de la descomposición normal de los glóbulos rojos. El hígado procesa la bilirrubina para que ésta pueda ser excretada por el cuerpo en forma de desechos. Al momento del nacimiento, el hígado del recién nacido aún está desarrollando su capacidad de procesar la bilirrubina, por lo tanto, los niveles de ésta son un poco más altos y casi todos ellos presentan un cierto grado de ictericia. Esta forma de ictericia aparece usualmente entre el segundo y quinto día de vida y desaparece alrededor de dos semanas. Esta enfermedad casi nunca ocasiona problemas (12).. 27.

(28) La ictericia por lactancia Se observa en 5 al 10% de todos los recién nacidos. Puede presentarse cuando los lactantes no ingieren suficiente leche materna, esta enfermedad casi nunca necesita tratamiento. Sin embargo, algunas veces sí es necesario interrumpir la lactancia y sustituirla con biberón durante un período breve para que desaparezca la ictericia. La ictericia fisiológica, que es aquella que aparece después de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del 10º día. No es una ictericia preocupante. Sus valores oscilan sobre los 12mg/dl de bilirrubina. Se produce por bilirrubina indirecta o no conjugada, es decir, aquella que todavía no ha pasado por el hígado. Ictericia patológica que sí se considera importante, es aquella que aparece durante las primeras 24 horas de vida, y aumenta la bilirrubina más de 0,5 mg por hora. Es producida por exceso de bilirrubina indirecta, y puede ser causada por una hemorragia (cefalohematoma, en el que también puede existir anemia), por una isoinmunización, o por una policitemia. Es importante descubrirla, ya que puede producir Kernicterus, y tendrá secuelas en el niño para toda la vida. Su tratamiento será el mismo que el de una ictericia normal. Los factores que pueden dificultar la eliminación de la bilirrubina del cuerpo del Recién Nacido también pueden llevar a que se presente ictericia más grave, como: -. Ciertos medicamentos.. -. Infecciones congénitas como rubéola, sífilis y otras.. -. Enfermedades que afectan el hígado o las vías biliares, como la fibrosis quística o la hepatitis.. -. Bajo nivel de oxígeno (hipoxia).. -. Infecciones, como sepsis.. -. Muchos trastornos hereditarios o genéticos diferentes.. 28.

(29) 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dentro de las manifestaciones clínicas, podemos destacar las siguientes: -. Somnolencia.. -. Hipo actividad.. -. Reflejo de succión débil.. -. Mucosa oral seca.. -. Ligera alza térmica.. -. Tremores.. -. Convulsiones (Asociadas a casos graves por aumento de la bilirrubina por hipo toxicidad en la neurona) (13).. 6. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA La bilirrubina es un fragmento fotosensible. a. Producción Es uno de los productos de descomposición de la Hb; que resulta de la destrucción de los glóbulos rojos. La Hemoglobina se divide en 2 fracciones: -. La Globina: (proteína) que es utilizada por el cuerpo. Hem: que se transforma en bilirrubina no conjugada en el hígado.. La bilirrubina se separa de la proteína plasmática y en presencia de la enzima glucoronil transferasa se conjuga con el ácido glucorónico. El Recién Nacido normal produce como media el doble de bilirrubina que el adulto, debido a sus mayores concentraciones de eritrocitos circulantes y el periodo de vida más corto de estos (sólo 70 – 80 días, a diferencia de. 29.

(30) los 120 de los niños mayores y adultos). Además la capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina está reducida debido a la menor producción de glucoronil transferasa. b. Distribución Cuando la bilirrubina se acumula en el plasma, debido a su baja solubilidad le permite distribuirse en varios tejidos de la piel, dando como resultado la ictericia clínica. c. Transporte y capacidad hepática La bilirrubina circula en el plasma unida a la albúmina, una vez que llega al hígado es captada por el hepatocito mediante la acción de 2 proteínas intracelulares denominadas “Y” y “Z”. d. Conjugación La excreción hepática de la bilirrubina sólo puede realizarse si se ha unido previamente al ácido glucorónico. La bilirrubina unida a dos moléculas del ácido glucorónico, se denomina directa o conjugada (hidrosoluble). e. Transporte Intestinal Una vez conjugada la bilirrubina se excreta por la bilis mediante un mecanismo activo en los hepatocitos. En niños mayores y adultos, la bilirrubina llega al intestino y la mayor parte no se reabsorbe y es eliminada en forma de estercobilina por la materia fecal. Dado a que la bilirrubina no conjugada es muy toxica para las neuronas, un. lactante. con. ictericia. grave. tiene. el. riesgo. de. desarrollar. KERNICTERUS: lesión cerebral grave debida al depósito de bilirrubina sin conjugar en las células cerebrales cuando la concentración de estas alcanza niveles tóxicos (>15 mg/dl) independiente de la causa(15).. 30.

(31) ESTADIO I. ESTADIO II. ESTADIO III. ESTADIO IV. Reflejo de succión débil.. Opistotonos. Espasticidad.. Espasticidad. Hipotonía.. Convulsiones. Niño totalmente teñido de amarillo.. Sordera. Letárgica.. Fiebre. Convulsiones. Retardo mental. Inapetencia.. Rigidez. Vómitos.. Muerte. Displasia dental. 7. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de la hiperbilirrubinemia son prevenir el Kernicterus. Las formas principales de tratamiento son: a. Fototerapia Consiste en aplicar luz fluorescente a la piel expuesta del Recién Nacido, la luz en el rango azul violeta favorece la excreción de bilirrubina por el proceso de foto isomerización que altera la estructura de la bilirrubina a una forma soluble más fácil de excretar. La eficacia de la fototerapia se constata en la reducción de los niveles de bilirrubina por lo general va en descenso de 3 – 4 mg/dl tras 8 – 12 horas de tratamiento (16). Los efectos colaterales de la fototerapia incluyen: -. Deshidratación.. 31.

(32) -. Hipertermia.. -. Lesión retiniana.. -. Síndrome de niño bronceado.. Cuidados de enfermería en fototerapia -. Comprobar el equipo antes de su uso.. -. La lámpara debe colocarse lo más cerca posible del recién nacido, a unos 30-40 cm y nunca a más de 50 cm porque pierde su efecto.. -. Desnudar al Recién Nacido para mantener la máxima superficie corporal expuesta.. -. Colocar gafas de fototerapia radiopacas a la medida de los ojos salvando las fosas nasales para evitar asfixias y evitar que se presionen los párpados, se utilizan para que la luz excesiva no provoque daños retinianos.. -. Proteger el cordón umbilical por si se quiere conservar la vía para exanguinotransfusión.. -. Protección de genitales.. -. Proteger el pulsioxímetro de la luz con papel de aluminio para evitar resultados erróneos de medición.. -. Evitar la presencia de objetos que puedan interferir en el óptimo rendimiento de la fototerapia.. -. Control de temperatura axilar cada 3 horas.. -. Realizar cambios de posición a horario para exponer todas las zonas del cuerpo a la luz y evitar quemaduras.. -. Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la. 32.

(33) alimentación u otros procedimientos. -. Apagar fototerapia durante extracción de bilirrubina sérica y limpieza de ojos.. -. Retirar gafas para estimulación visual-sensorial.. -. Control de las funciones vitales.. -. Observar signos de deshidratación o hipocalcemia.. -. Control de diuresis.. -. Observar las características de las evacuaciones (más frecuentes y semilíquidas y verdosas) y de la orina (más oscura por llevar productos de degradación de la bilirrubina).. -. Peso diario.. -. Comprobar que la humedad de incubadora sea alta ya que el uso de la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles del recién nacido.. -. Regular la temperatura de la incubadora según sea necesario.. -. Mínima manipulación.. -. Realizar controles periódicos de los niveles de bilirrubina sérica según indicación médica.. -. Evaluar posibles complicaciones (17).. b. Exanguinotransfusión Se indica cuando los valores de bilirrubina sérica superan los 15 mg/dl en prematuros y 20 mg/dl en el Recién Nacido a término. Previene el Kernicterus.. 33.

(34) Efectos colaterales -. Hipocalcemia.. -. Bradicardia.. -. Infecciones transmitidas por la sangre del donador o relacionadas con el catéter.. -. Trombocitopenia.. -. Apnea.. -. Enterocolitis necrotizante.. -. Septicemia.. c. Tratamiento Farmacológico El más utilizado es: Fenobarbital: Estimula la maduración hepática y la síntesis hepática, sin embargo los mejores resultados se observa cuando se administra el fármaco a la madre 1 – 2 semanas antes del parto en dosis de 5 – 8 mg/Kg./día (18). 8. SÍNDROME ICTÉRICO DEL PRIMER TRIMESTRE La bilirrubina (Bb) es el producto del catabolismo del Hem, cuya principal fuente. es. la. hemoglobina.. La. hiperbilirrubinemia. se. manifiesta. clínicamente por ictericia y es más frecuente en el recién nacido que en cualquier otra edad. A esta edad, la ictericia se hace evidente cuando la bilirrubina es mayor de 5-7 mg % y los padres generalmente la perciben cuando el nivel de bilirrubina es de 10-15 mg %, lo que determina muchas veces consultas tardías (19).. 34.

(35) a. Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto La ictericia en el recién nacido generalmente es causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y auto limitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad. Cuando se encuentra bilirrubina directa mayor de 2 mg %, se habla de ictericia colestásica, esta es siempre patológica, pues implica daño hepático o de vía biliar, que deben identificarse en forma precoz. El recién nacido presenta condiciones especiales que determinan que sea más frecuente la hiperbilirrubinemia como son una mayor carga de Bilirrubina a la célula hepática secundaria al mayor número de eritrocitos y a menor sobrevida de ellos, mayor circulación entero hepática de la bilirrubina, captación hepática deficiente de bilirrubina del plasma por disminución de proteínas transportadoras y deficiencia relativa de la captación hepática, conjugación defectuosa de la bilirrubina secundaria a disminución de la actividad de enzimas UDP Glucoronil Transferasa y UDP Glucosa Deshidrogenasa, excreción defectuosa de bilirrubina y alteración de la circulación hepática por la ligadura de cordón umbilical. Por otra parte, existen diversas patologías que pueden mantener una hiperbilirrubinemia como son el hipotiroidismo (por retardo en la maduración enzimática), el hijo de madre diabética (por la policitemia que presentan estos Recién Nacidos), la estenosis hipertrófica del píloro (cursa con disminución de actividad de UDPGT), la reabsorción de hematomas (que determina una sobrecarga de GR) y la obstrucción intestinal (por un aumento en circulación entero hepática); por último, debemos recordar que algunos medicamentos inducen hemólisis, lo que conlleva una mayor carga de Hem. En el enfoque diagnóstico del recién nacido ictérico es muy importante evaluar la edad de aparición de la ictericia, su evolución (en ascenso o descenso), el nivel de bilirrubina y el análisis de bilirrubina diferencial.. 35.

(36) También hay que evaluar el color de la orina y las deposiciones, ya que los cuadros de ictericia colestásica se acompañan de coluria e hipoacolia(19). Los cuadros que cursan con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto son: -. Ictericia fisiológica: esta comienza al 2º día de vida, llega al máximo entre el 4º y 6º día y se resuelve entre los 10 y 15 días; los niveles de Bilirrubina no son muy altos y no requiere tratamiento.. -. Ictericia por incompatibilidad de grupo: en este caso la ictericia se debe a la hemólisis, puede llegar a niveles muy alto y existe el riesgo de daño neurológico.. -. Anemias hemolíticas y no hemolíticas: generalmente son hereditarias y se deben a déficit enzimáticos.. -. Ictericia por leche materna: esta comienza al 6º día de vida, es de resolución lenta y puede sobreponerse a la ictericia fisiológica; el diagnóstico es clínico y no requiere tratamiento.. -. Síndrome de Lucey Driscol: es una causa rara de ictericia, puede cursar con niveles altos de Bilirrubina, con riesgo de daño neurológico; es una hiperbilirrubinemia familiar secundaria a una alteración en la glucouronización por acción de sustancias presentes en el suero de la madre y del recién nacido.. -. Síndrome de Criggler Najjar: es una ictericia no hemolítica familiar, cursa con hiperbilirrubinemia severa y es secundaria a la ausencia de UDPG transferasa. Se distinguen dos tipos, uno de los cuales responde al tratamiento con fenobarbital.. -. Enfermedad de Gilbert: esta es una enfermedad autosómica dominante de penetrancia variable, se debe a la disminución de actividad de UDPG transferasa y se caracteriza por cursar con. 36.

(37) hiperbilirrubinemia leve y tiene un curso benigno. Generalmente, exámenes simples como hemograma, grupo y factor Rh materno y de recién nacido, recuento de reticulocitos y test de Coombs directo, nos permitirá identificar las diversas etiologías. Debemos tener presente que algunas de estas patologías como la incompatibilidad de grupo. y. el. Sindrome. de. Criggler. Najjar,. pueden. cursar. con. hiperbilirrubinemias muy elevadas, las que cuando son mayores de 20 mg% asociado a condiciones que impidan la unión de Bilirrubina a la albúmina pueden conducir a daño neurológico. b. Hiperbilirrubinemia de predominio directo Cuando se tiene una hiperbilirrubinemia de tipo directo, el estudio etiológico es más complicado, ya que las etiologías son diversas; el hígado del Recién Nacido y lactante es sensible a diversas noxas y por su inmadurez responde a ellas de similar forma, por lo que la clínica tampoco es específica y sólo en algunos casos nos orienta, por otra parte, la magnitud del incremento de Bilirrubina tampoco orienta a un diagnóstico específico. En estos casos es prioritario definir rápidamente la etiología, ya que el pronóstico en alguno de estos depende de un tratamiento precoz, por esto es que el síndrome ictérico colestásico del recién nacido se considera una urgencia. Muchas veces estos cuadros cursan con bilirrubina total de 8 a 10 mg% lo que puede ser difícil de identificar por los padres, retrasando el diagnóstico (19). Una de las preocupaciones es que un porcentaje no despreciable de los recién nacidos con síndrome colestásico son derivados tardíamente; se han propuesto diversas medidas para corregir esta tardanza en el diagnóstico, que incluye educar a las madres durante su puerperio acerca del color normal de las deposiciones y la importancia de consultar cuando estas son hipoacólicas, también se ha insistido en nuestro medio que en el control de niño sano del mes de edad, el pediatra debe buscar la presencia de ictericia y si la detecta, aunque sea leve, debe evaluar el. 37.

(38) color de las deposiciones y solicitar determinación de bilirrubina total y directa. Si la bilirrubina directa es mayor de 2 mg %, independiente del valor de bilirrubina total, debe ser derivado en forma urgente a un centro gastroenterológico para continuar su estudio. Hay que tener presente que la infección urinaria puede cursar con colestasia, por este motivo, si las condiciones son favorables y expeditas, se puede tomar un examen de orina al momento de derivar. El primer enfoque diagnóstico del síndrome colestásico va dirigido a determinar si se trata de una atresia biliar o si es una colestasia secundaria a un daño hepatocelular: -. La atresia de vía biliar (AB) corresponde a una obliteración del árbol biliar que puede ser total o parcial, no se conoce su etiología y tiene una incidencia de 1: 8 000 a 1: 15 000 recién nacidos vivos, clínicamente se caracteriza por ictericia colestásica desde el nacimiento o desde las primeras semanas de vida, que no compromete el estado general ni el incremento ponderal. Son Recién Nacidos aparentemente sanos con ictericia leve a moderada (Bilirrubina total de alrededor de 8 a 10 mg%), que presentan deposiciones de consistencia normal, pero hipoacólicas y coluria; ambos hechos a veces son difíciles de reconocer como anómalos por los padres. Al examen físico se encuentra hepatomegalia leve y después de los 2 meses se puede identificar una esplenomegalia. Se distinguen dos tipos de AB: una forma neonatal o embrionaria, en que la ictericia se presenta desde los primeros días de vida y se acompaña de otras malformaciones como poliesplenia, ausencia de cava inferior y malrotación intestinal; y la biopsia no revela restos ductulares en la placa limitante. La otra forma es la perinatal, que es más frecuente, generalmente se tiene un período libre de ictericia, no se asocia a malformaciones y en la biopsia, se encuentran restos ductulares en la placa limitante.. 38.

(39) La etiología de la AB no está totalmente aclarada, se plantea que la destrucción y obliteración de los conductos corresponde a un proceso inflamatorio evolutivo. En la biopsia hepática, se encuentra la estructura general conservada, con ensanchamiento y edema de los espacios porta, con proliferación de canalículos biliares, tapones de bilis y en etapas tardías diversos grados de fibrosis. En algunos Recién Nacidos se puede observar cierto grado de infiltrado inflamatorio y transformación gigantocelular. La AB puede o no comprometer a la vesícula y ser parcial o segmentaria o total, lo que muchas veces da imágenes ecográficas contundentes dificultando el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico, resecando la vía biliar atrésica y se realiza una anastomosis biliodigestiva (Operación de Kasai). El éxito de la operación depende de la edad en que se realice, siendo mejor cuando se realiza antes de los dos meses; si no se operan evolucionan a la cirrosis e insuficiencia hepática precoz. En relación con la evolución a largo plazo, en las grandes series se ha visto que 80% de los pacientes requieren trasplante hepático antes de los 10 años, es habitual que los primeros años presenten colangitis y posteriormente desarrollen hipertensión portal; también pueden presentar diversos grados de malabsorción. -. Quiste del colédoco: esta patología tiene una incidencia de 1 : 13 000 a 1 : 15 000 recién nacidos vivos; se clasifica según el segmento del conducto biliar comprometido y la forma más frecuente es la dilatación fusiforme del colédoco o tipo I. Se han planteado diversas teorías etiológicas. como. por. ejemplo. que. sea. secundario. a. una. recanalización desigual de los conductos biliares o que se produzca daño en el conducto biliar secundario a la regurgitación de enzimas pancreáticas través del Wirsung. El cuadro clínico en los lactantes es similar al de hepatitis Neonatal (HN) o AB, aunque en algunos casos se observa que la ictericia es fluctuante. Puede asociarse con AB; el diagnóstico se realiza con la ecotomografía abdominal y el tratamiento es quirúrgico. 39.

(40) -. La colestasia secundaria a un daño hepatocelular se denomina Hepatitis Neonatal, tiene diversas etiologías, como infecciones, alteraciones genéticas, metabólicas, tóxicas, etc. Se caracteriza por ictericia colestásica acompañada de coluria e hipoacolia. En estos Recién Nacidos es más frecuente el antecedente de bajo peso de nacimiento,. mal. incremento. ponderal,. cursan. con. hepatoesplenomegalia de magnitud variable y 15 a 20% de ellos tienen antecedente familiar de síndrome colestásico. El cuadro clínico sólo orienta al diagnóstico, no permitiendo descartar la AB. Se deben realizar diversos exámenes para diferenciar la Hepatitis Neonatal de AB, ninguno de los exámenes en forma aislada tiene un 100% de eficiencia por lo que habitualmente se realizan varios de ellos, siendo los más utilizados la gama glutamil transferasa (GGTP), el sondeo duodenal, el cintigrama biliar, la biopsia hepática. La gama glutamil transpeptidasa (GGTP) es una enzima indicadora de colestasia, el valor normal a los 2 meses es de 12 U/lt y en la AB se encuentran valores sobre 300 U/lt. El sondeo duodenal consiste en instalar bajo pantalla radiológica una sonda en 2da porción del duodeno y recolectar el líquido duodenal en forma fraccionada durante 24 horas. Se observa su color, si es verde por la presencia de bilis, se descarta la AB. El cintigrama biliar es un examen con baja especificidad, aunque cuando es positivo permite descartar la AB. En muchas Hepatitis Neonatal puede ser negativo por la colestasia con que cursan. La biopsia hepática es el examen que tiene mejor rendimiento diagnóstico (95 a 98%), permite de diferenciar la Hepatitis Neonatal de la AB y muchas veces nos orienta su etiología, sin embargo, cuando se realiza antes del mes de edad puede no diferenciarse. En Hepatitis Neonatal se ve principalmente transformación giganto celular a diferencia de la AB en que predomina la colestasia y duplicación de. 40.

(41) conductillos. En el último tiempo se han incorporado dos nuevos exámenes, en los cuales aún no hay experiencia en nuestro medio, la pancreato colangiografía endoscópica (ERCP) y la colangio resonancia, cuya gran ventaja es que no es invasiva. Una vez que se descarta la AB, se debe continuar el estudio etiológico para identificar la causa de la Hepatitis Neonatal, dándole prioridad a aquellos exámenes que nos permiten identificar aquellas patologías que tienen tratamiento específico como la galactosemia. Algunas veces el cuadro clínico es orientador hacia una determinada etiología, pero generalmente esto no es específico y se deben solicitar diversos exámenes para identificar la etiología. A pesar de estos estudios queda un número considerable de pacientes sin diagnóstico etiológico. Dentro de los síndromes colestásicos específicos cabe destacar aquellos que se acompañan de disminución de los conductos biliares intrahepáticos (< 0,5 conductos por espacio porta), siendo el más representativo el síndrome de Alagille que es una enfermedad autosómica dominante con presentación variable; estos recién nacidos tienen una facie peculiar con frente prominente, ojos hundidos y mentón aguzado; la colestasia es crónica, se acompaña de prurito e hipercolesterolemia que pueden llegar a ser de difícil manejo. Se puede asociar a cardiopatía (hipoplasia o estenosis de arteria pulmonar), vértebras en mariposa y embriotoxon posterior. Otro cuadro es el déficit de alfa 1 antitripsina, su herencia es autosómica. recesiva. y. cuando. se. presenta. como. síndrome. colestásico, la ictericia puede demorar meses en resolverse; la histología revela hipoplasia de conductos, se puede confundir con AB por la proliferación ductal y fibrosis portal; siendo característicos los gránulos peri portales PAS positivo, diastasa resistentes. La enfermedad de Byler es una colestasia intrahepática progresiva. 41.

(42) familiar, en que la ictericia puede comenzar después de los 3 meses y evolucionar en brotes hasta que se hace persistente; se acompaña de esteatorrea, retraso pondoestatural y evoluciona con hipertensión portal. A diferencia de los otros cuadros colestásicos, cursa con colesterol normal. El síndrome colestásico asociado a nutrición parenteral se observa en 20 a 30% de los Recién Nacidos con este tipo de terapia. En la patogenia se ha implicado la edad gestacional, el ayuno y el déficit de algunos nutrientes. En la histología se encuentran diversos grados de colestasia, con hiperplasia ductular y fibrosis portal pudiendo llegar a la cirrosis. El pronóstico del síndrome colestásico depende de la etiología, de la oportunidad del tratamiento en aquellos que requieren una terapia específica y de la patología asociada como la hipercolesterolemia o riesgo de neoplasia. En general los casos esporádicos de Hepatitis Neonatal tienen mejor pronóstico, observándose recuperación en cerca del 60% de los del primer grupo y sólo en 30% en los casos familiares. Al igual que en las AB, algunos de estos casos llegan a requerir trasplante hepático (19). 9. ICTERICIA DEL RECIÉN NACIDO DURANTE LA LACTANCIA MATERNA Ha existido cierta polémica en relación a si la lactancia se relaciona con ictericia neonatal. En 1963 fue documentada por primera vez la asociación de ictericia con lactancia por dos grupos de investigadores independientemente. Los reportes iniciales se refieren a ictericia de tipo no conjugada que se caracteriza por inicio al final de la primera semana de vida y de curso prolongado. Luego apareció la descripción de ictericia exagerada durante los primeros 5 días de vida (20).. 42.

(43) La ictericia relacionada con la lactancia puede ser dividida en dos síndromes. bien. diferenciados,. pero. que. en. ocasiones. puedan. sobreponerse. a. Ictericia en lactancia materna de Inicio Precoz Existe consenso en que la lactancia materna se asocia con un incremento en las concentraciones sérica de bilirrubina al 3-6 día de vida. Incidencia En 1983 Maisels observó a 2414 Recién Nacidos a término. De estos 147 neonatos (6.1%) tuvieron bilirrubina sérica mayor de 12.9 mg/dl. 66 neonatos con causa identificable (3%). De este 3%, 83% fueron amamantados. Todos estos niños eran normales sanos y no mostraban otra causa de ictericia. El propone doble estándar para evaluar la hiperbilirrubinemia. El recién nacido alimentado con fórmula, una concentración superior de 12.9 mg/dl se considera patológico no obstante en un Recién Nacido amamantado, la hiperbilirrubinemia no se considera patológica hasta ser mayor de 15.7 mg/dl. La condición es que sean saludables y nacidos a término. Relación con alimentación suplementaria Un factor relacionado con los niveles de hiperbilirrubinemia en recién nacidos amamantados es la administración de suero glucosado. Seis autores han demostrado que esto causa niveles de bilirrubina más altos en los recién nacidos amamantados. La reducción del ingreso calórico se asocia con incremento en la concentración de bilirrubina en los primeros días independientes de otros factores. Relación con la frecuencia de las mamadas En 1982 la obra clásica de Carvalho y Klaus demuestra una correlación entre el número de lactadas y el nivel de bilirrubina.. 43.

(44) Recién nacidos a término de madres primípara, de parto vaginal eutócico con lactancia materna exclusiva, sin suplemento. La frecuencia de lactadas es un factor determinado en el volumen de leche materna producida. Si bien la pérdida de peso es mayor en el grupo con lactancia materna exclusiva en relación al grupo con suplemento con fórmula esto no se correlaciona con el incremento de bilirrubina. La osmolaridad sérica fue igual en ambos grupos, por lo tanto no estaban deshidratados. Relación con el pasaje de meconio Otro factor a considerar es el pasaje del meconio y la frecuencia en el patrón de defecación. En 1985 el trabajo de Carvalho, Robertson y Klaus, comprobaron que los recién nacidos alimentados con fórmulas eliminan más heces durante los primeros tres días y su excreción de bilirrubina es mayor. El meconio contiene gran cantidad de bilirrubina, la retención del mismo conlleva a un aumento de la circulación enterohepática alimentación temprana y frecuente reduce la concentración de bilirrubina. Acortando el tránsito intestinal e incrementando los volúmenes de defecación. Prevención Medidas preventivas para la ictericia del amamantamiento: -. Iniciar precozmente la succión en los primeros 30 minutos de vida.. -. Incrementar la frecuencia de las lactadas 10 a 12 veces en 24 horas (o más).. -. Técnica de amamantamiento adecuada, lactancia eficaz de ambas mamas durante un periodo suficiente de tiempo observada por personal.. 44.

(45) -. Vigilar la regularidad de las evacuaciones intestinales.. -. Prohibir líquidos complementarios o suplementarios.. Manejo El tratamiento principal de la ictericia del amamantamiento es la prevención. Si por alguna razón el recién nacido no puede mamar con la frecuencia deseada durante las primeras 48 horas de vida, es aconsejable extraer la leche materna para alimentarlo usando otros métodos (cucharita, gotero) hasta que pueda amamantar. b. Ictericia de Inicio tardío o Síndrome de Ictericia de la Leche Materna Incidencia Aproximadamente 2-4% de los recién nacidos a término normales alimentados con lactancia materna, tienen concentraciones sérica de bilirrubina indirecta mayor de 10 mg/dl durante la tercera semana de vida, cuando la ictericia fisiológica de recién nacido normalmente está en descenso. El pico ocurre entre el 5 a 15 d., persiste de 4 a 10 d y luego declina lentamente, llegando al valor normal en la 3-12 semanas de vida. Interrumpir parcial o completamente la lactancia materna se asocia con disminución de las concentraciones de bilirrubina. Al volver a amamantar el nivel aumenta, pero no alcanza el nivel anterior. Mecanismos Etiológicos La mayor controversia no está en la existencia de éste síndrome sino en el mecanismo por el cual la leche materna produce ictericia. Las siguientes han sido algunas de las teorías propuestas, algunas de las cuales actualmente son solamente de interés histórico. En 1963 Arias y. 45.

(46) Gartner, aíslan un metabolismo esteroide inusual de la progesterona 3 alfa 20 beta pregnanediol de las leches maternas de madres con hijos con ictericia exagerada de curso prolongado. Este metabolito in vitro demostró ser un potente inhibidor de la enzima glucoronil transferasa. Estudios posteriores en preparaciones de hígado humano y de ratas mostraron que tanto el metabolito usual 3 alfa 20 alfa y el 3 alfa 20 beta pregnanediol alteraban la excreción de la bilirrubina y no la conjugación, por lo tanto esto producía un aumento de la bilirrubina directa no de la indirecta que es lo que se observa en la ictericia por la leche materna. Otros estudios no pudieron reproducir los hallazgos iniciales de Arias y Gartner. No hallaron el metabolito en la leche materna de madres de recién nacidos con el síndrome de ictericia por leche materna. Al administrar vía oral el metabolito 3 alfa 20 beta pregnanediol a recién nacidos al término normales no se produjo hiperbilirrubinemia. En 1970 Bevan y Levillain encontraron concentraciones elevadas de ácido grasos no esterificados libres que inhiben la glucoronil transferasa in vitro. Trabajos posteriores no encontraron diferencias entre leches humanas de madres con neonatos con el síndrome de ictericia por leche materna y recién nacidos sin ictericia en relación a la concentración de ácidos grasos no esterificados libres. En 1985 Jalili encontró que algunas leches humanas tienen gran actividad de lipasa que causa hidrólisis de triglicérido de la leche materna y recién nacidos sin ictericia en relación a la concentración de ácidos grasos libres que inhiben la glucoronil transferasa. Esto ha sido cuestionado ya que requeriría un nuevo mecanismo para la absorción de ácidos grasos libres, las cuales normalmente son re-esterificados antes de entrar a la circulación. En 1971 Takimoto y Matsuda reportaron con concentraciones de beta glucoronidasa en heces de recién nacidos con ictericia más altas que en. 46.

(47) recién nacidos sin ictericia. En 1986 Gourley y Arend reportaron actividad beta glucoronidasa en la leche materna y niveles elevados de esta enzima de correlacionaron con las concentraciones sérica de bilirrubina en recién nacidos de 21 días de vida. En las heces, la beta glucoronidasa está elevada en aquellos recién nacidos alimentados con leche materna en relación a recién nacidos alimentados con fórmula y la actividad de ésta enzima es mayor en recién nacidos con ictericia. Se desconoce el factor específico en la leche humana madura que incrementa la absorción intestinal de la bilirrubina, pero estudios indirectos que este factor está ausente del calostro y que aparece en la leche transicional y en la leche madura. Manejo El síndrome de ictericia por leche materna debe ser diferenciado de otras causas de ictericia prolongada en el recién nacido como enfermedades hemolítica, hipotiroidismo, hijos de madres con diabetes, diferencia congénita. de. glucoronil. transferasa,. hiperbilirrubinemia. neonatal. transitoria, obstrucción intestinal. El hallazgo clínico esencial que diferencia ictericia por leche materna de otras causas de ictericia por leche materna es que el recién nacido luce en buen estado general, vigoroso, con buena tolerancia oral y ganancia de peso adecuada. El diagnóstico de ictericia por leche materna es un diagnóstico por exclusión de otras causas El manejo conservador es no llegar a concentraciones mayores de 20-25 mg/dl se puede interrumpir parcial o total de lactancia materna por 48 horas y suplementar la alimentación con leche artificial (utilizando el método de relactación). Si la concentración de la bilirrubina es mayor de 25 mg/dl o un valor. 47.

(48) menor pero el recién nacido nace letárgico o con mala tolerancia oral, emplear una terapia más intensa y replantear el diagnóstico. No hay razón para suprimir la leche materna parcial o totalmente, para hacer el diagnóstico, considerando que los beneficios de la lactancia materna son mayores que el simple hecho de confirmar un diagnóstico. Interrumpir la leche materna parcial o totalmente sólo debe hacerse con fines terapéuticos(20). 11. TEORÍA DE ENFERMERÍA QUE SUSTENTA EL CASO Para el presente estudio, se analiza la Teoría de la Asistencia de KARI MARTINSEN. Kari Martinsen, enfermera filosofa, nace en 1943 en Oslo, la capital de Noruega durante la ocupación alemana en la segunda guerra mundial. Afirma que la enfermería se basa en el buen cuidado de la vida, en el amor amistoso... Al mismo tiempo, es necesario que la enfermera tenga formación profesional y esté capacitada para atender eficientemente al paciente, en este caso al recién nacido con ictericia. Principales fundamentos de su teoría: -. Cuidar: "Constituye no solo el valor básico de la enfermería, sino que también es un pre requisito básico para nuestras vidas. El cuidar es el desarrollo positivo de las personas a través del bien".. -. Juicio profesional y discernimiento: Cualidades relacionadas con lo concreto, en donde aprendemos de la observación clínica, del ejercicio, del juicio profesional en contextos de vida prácticos.. -. La práctica moral se fundamenta en el cuidar: " La práctica moral ocurre cuando la empatía y el trabajo reflexivo van parejos, de modo que el cuidado pueda manifestarse en la enfermería".. -. Profesionalismo orientado a la persona: Consiste en " exigir un. 48.

(49) conocimiento profesional que proporcione la visión del paciente como una persona que sufre y, además, que proteja su integridad". -. Vocación: " Es una demanda que la vida me hace de modo completamente humano para encontrar y ayudar al semejante, por lo que se requiere tener conocimientos y ser amistoso, que es fundamentalmente humano".. Metaparadigmas desarrollados en la teoría -. Persona: La persona no puede ser apartada del medio social y de la comunidad de personas en que vive. En cierto sentido, existe un paralelismo entre la persona y el cuerpo. La persona también se ve como en un tipo de relación consigo misma y con las personas con las que se relaciona.. -. Cuidado o enfermería: En donde el cuidar implica preocuparse por un semejante. También plantea " La trinidad del cuidar": el cuidar debe ser relacional, práctico y moral.. -. Salud: La salud no solo refleja el estado del organismo, sino que también es una expresión del nivel actual de la competencia medica".. -. Entorno: La persona siempre se encontrara en una situación particular en un espacio concreto.. Análisis de la teoría de Martinsen En conclusión, Martinsen fundamenta su teoría, en que la enfermera debe tener vocación, moral, amor, y ser una persona con sentimientos que dedique su profesionalismo a cuidar íntegramente al paciente. Asimismo la teoría afirma que para cuidar eficientemente al paciente (en este caso el Recién Nacido), la enfermera debe tener un profesionalismo óptimo, es decir debe estar capacitado, tener los conocimientos y habilidades necesarios para cuidarlo eficientemente.. 49.

(50) V. RESULTADOS Los resultados del presente estudio, están dirigidos a evaluar si se cumplieron los objetivos planteados en los cuidados de enfermería. Al analizar el presente caso clínico elegido, se realizó en primer lugar la valoración inicial del Recién Nacido, considerando sus datos de filiación, funciones vitales, antecedentes prenatales y maternos, examen físico y análisis de laboratorio, los cuales dieron a conocer su problemática de salud, de condición pequeña para edad gestacional con gran evidencia de ictericia neonatal por los altos valores de hiperbilirrubinemia. Por lo que se aplicaron cuidados de enfermería dirigidos a mejorar el estado nutricional, evitar el riesgo de alteración cerebral y otros aspectos que requería para preservar su salud. Los cuidados de enfermería se aplicaron considerando la valoración de las necesidades de la paciente según dominios. Asimismo se hizo uso de la clasificación de diagnósticos de enfermería según problemas evidenciados, identificando dominios y clases para la aplicación de cuidados específicos. Evidenciándose 7 diagnósticos que requerían ser abordados dentro de los procedimientos de enfermería. Cada uno de ellos tuvo intervenciones de enfermería con aplicación satisfactoria, teniendo los siguientes resultados: -. En el diagnóstico de riesgo de lesión por Kernicterus, las intervenciones estuvieron dirigidas a la exposición segura del recién nacido durante las sesiones de fototerapia, teniendo como resultado que este mantuvo sus niveles de bilirrubina dentro de los parámetros normales: Objetivo logrado.. -. En el desequilibrio nutricional, se realizaron intervenciones de enfermería como: peso diario, lactancia materna c/2 horas, enseñanza sobre técnica correcta de lactancia, entre otros. Teniendo como resultado final que mejoró su estado nutricional, evidenciando buen reflejo de succión y deglución: Objetivo Logrado.. 50.

(51) -. Asimismo se abordó el diagnóstico de riesgo de déficit de volumen de líquidos, aplicando los cuidados de control de balance hídrico, valoración del estado de hidratación, fomento de lactancia materna, entre otros, teniendo como resultado final que el Recién Nacido mantuvo su balance hídrico dentro de los valores normales: Objetivo Logrado.. -. En el riesgo de lesión corneal, se aplicaron intervenciones como la protección ocular durante la fototerapia, y posición correcta del protector. Teniendo como resultado final que el neonato no presentó lesión corneal/ocular: Objetivo Logrado.. -. En el diagnóstico de riesgo de deterioro de la integridad cutánea, también. se. cumplió. el. objetivo,. mediante. la. aplicación. de. intervenciones como: Lavado de manos antes de evaluar al neonato, interrupción de la fototerapia c/8 horas, y realización de balance hídrico estricto. Teniendo como resultado que el neonato presentó buena integridad cutánea, sin lesiones: Objetivo Logrado. -. En el riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal, los cuidados estuvieron dirigidos al control de la temperatura axilar, regulación de la temperatura de la incubadora, comprobación de la humedad de la incubadora, entre otros. Teniendo como resultado final que el neonato no presentó alteración en su temperatura corporal: Objetivo logrado.. -. En los diagnósticos de Mantenimiento inefectivo de la salud y ansiedad por falta de información, las intervenciones de enfermería estuvieron dirigidas a educar a los padres, aprendizaje del cuidado del neonato, reducción de la ansiedad, y proporcionar apoyo emocional, teniendo como resultado que los padres verbalizaron la importancia de la promoción de la salud de su hijo, y se disminuyó la ansiedad de la madre, cumpliéndose los objetivos satisfactoriamente: Objetivos Logrados.. 51.