CONDICIONES GENERALES
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE”ASISTENCIA CASUR”.
ASISTENCIA CASUR 1.1-.orientación médica telefónica
Connect Assistance, pone a disposición del USUARIO el servicio de orientación médica telefónica 24 horas al día los 365 días del año.
Los operadores médicos que atienden la solicitud del USUARIO y/o contacto, según la sintomatología o el evento presentado, harán un diagnóstico presuntivo ajustado a las claves internacionales de servicios pre hospitalarios de emergencia y orientarán al USUARIO, respecto de las conductas provisionales que debe asumir, mientras se produce el contacto profesional con la tripulación de la unidad móvil de atención de emergencias - ambulancia
El equipo médico de Connect Assistance mantendrá los contactos necesarios con los facultativos que atienden al paciente, para supervisar y verificar que la asistencia y el traslado sean adecuados.
Límite de eventos: Este servicio se prestará sin límite de eventos.
1.2-Asistencia médica a domicilio
Cuando el usuario y/o beneficiario del servicio de Asistencia CASUR, posterior a trauma o lesión o enfermedad de origen común, que requiera de la valoración médica en su domicilio, la central médica de CONNECT ASSISTANCE coordinará y enviará un médico hasta su residencia habitual para que le atienda y defina estado clínico del paciente o la necesidad de traslado a la IPS más cercana e idónea. Este servi cio se prestará atendiendo el criterio de la central médica de Connect Assistance.
Límite de eventos: 10 eventos año por grupo familiar.
1.3 Acompañantes para citas médicas
Se brindará el servicio y el envío hasta el lugar de su residencia del personal calificado para brindarle la asistencia de acompañamiento hasta por tres horas. Este servicio aplica en caso de que el usuario presente una incapacidad superior a 3 días momento en el cual, podrá contar con cobertura de esta asistencia durante la incapacidad y hasta máximo 15 días posteriores a la misma.
Límite de eventos: Máximo 2 eventos al año, por usuario.
Estos servicios tienen cobertura en todas la ciudades capitales de los departamentos de Colombia, en las ciudades intermedias y pequeñas se procederá bajo la figura de restitución del gastos incurrido siempre y cuando no exista red establecida y dicho gasto sea autorizado previamente por nuestra cabina y presentando soportes originales.
1.4 Traslado médico terrestre por accidente
En caso que el usuario sufra un accidente (que le provoque lesiones o traumatismos) o urgencia médica vital (emergencia - código rojo), que requiera a criterio de la central medica de Connect Assistance manejo en centro hospitalario, CONNECT ASSISTANCE gestionará y cubrirá el costo del traslado en ambulancia terrestre hasta el centro hospitalario más cercano, siempre y cuando exista la infraestructura privada que lo permita. En caso de no existir ésta, CONNECT ASSISTANCE coordinará el traslado por medio de los servicios médicos públicos en la localidad.
Traslado en Ambulancia básica:
Cuando el estado clínico del paciente- usuario no registra ningún compromiso del estado vital grave y no se requiera acompañamiento medico como tal, Connect Assistance coordinará y pondrá a disposición del usuario una unidad móvil de traslado de pacientes TAB para que lo traslade hasta el centro hospitalario más cercano, si el estado clínico del paciente lo permite y existe la disponibilidad, la central médica de CONNECT ASSISTANCE, podrá optar por el traslado en vehículo - taxi o en transporte especializado de pacientes que no son ambulancia.
Cuando la central médica de Connect Assistance haya clasificado la condición clínica del paciente y se defina que su traslado debe realizarse en unidades móviles de traslado de pacientes medicalizadas - TAM, Connect Assistance y realizará seguimiento al traslado del paciente hasta su arribo al centro médico más cercano.
Límite de eventos: 5 eventos al año por grupo familiar.
1.5-. Atención de urgencia por accidente y riesgo vital: Corresponde a la ATENCION DE URGENCIA, por: a) ACCIDENTE DOMÉSTICO, o cuando el paciente usuario por enfermedad general se encuentre en estado clínico que ponga en riesgo su estado vital (Código rojo), hasta $2.000.000.- de cobertura; comprende los siguientes beneficios:
• Atención de Médico DE URGENCIA
• Valoración clínica por Médico Traumatólogo, derivado de la atención de la urgencia.
• Exámenes de laboratorio: Cuando el USUARIO requiera de la realización de laboratorios básicos y dichos laboratorios sean el resultado de una atención derivada de la urgencia previamente autorizada por el equipo médico de Connect Assistance, y se requiera del apoyo para definir el diagnóstico con laboratorios, Connect Assistance asumirá los gastos correspondientes al valor de los laboratorios y dentro del tope de cobertura definido para la ATENCION de Urgencia en el anexo de asistencia. (Exámenes de laboratorio básicos para definir la urgencia).
a) Hemograma completo b) Glucosa
c) Grupo sanguíneo d) Parcial de orina.
• Imágenes diagnósticas necesarias para definir la urgencia:
a) Radiografía simple en zona de trauma: 1 placa b) Ecografía abdomino-pélvica: 1 estudio
Medicamentos:
a) Analgésicos (dolor)
b) Anti-inflamatorios (inflamación) c) Antipiréticos (fiebre)
• Material de uso médico: yeso, venda, etc.
• Equipo y material de sutura
Se deja expreso en este documento que la calificación y definición de riesgo vital es potestad y responsabilidad del equipo médico de CONNECT ASSISTANCE y por ende dicho servicio sólo podrá ser autorizado y coordinado por CONNECT ASSISTANCE, y en todo caso sólo aplica para códigos rojos (eventos coronarios, infarto agudo de miocardio, trauma cráneo encefálico severo, accidente cerebro vascular, poli trauma con riesgo vital, síndrome de dificultad respiratoria y los que el equipo médico de CONNECT ASSISTANCE, así lo tipifique).
Límite de eventos: Hasta $2.000.000 de cobertura, 2 eventos año por beneficiario, durante la vigencia de la asistencia. Aplica para pacientes: usuario y/o beneficiario que hayan sido trasladados y autorizados por CONNECT ASSISTANCE, dentro del área urbana de la ciudad habitual de residencia.
1.6 Enfermera por convalecencia
Si el usuario y/o beneficiario necesitara de asistencia por auxiliar de enfermería para cuidados, para que le acompañe, le asista y le apoye en las actividades básicas diarias concernientes al plan de recuperación determinado por el médico tratante y cuando su condición clínica le impida desempeñar adecuadamente por lo menos tres de las cinco actividades básicas de la vida diaria: higiene pers onal, asistencia en alimentación y eliminación, asistencia en su desplazamiento, control de signos vitales, cuidados de la piel., este servicio se presta cuando la convalecencia requiera 10 días o más de reposo según prescripción médica.
Límite de eventos: Esta prestación afecta a un máximo de 5 días de servicio continuado por evento; hasta $50.000 diarios, en turno diurno o nocturno por día y un tope de 1 evento al año. Servicio proporcionado según prescripción médica en horario diurno o nocturno.
Y previa entrega de soporte de incapacidad emitida por el médico.
Estos servicios tienen cobertura en todas las ciudades capitales de los departamentos de Colombia, en las ciudades intermedias y pequeñas se procederá bajo la figura de restitución siempre y cuando no exista red establecida y sea autorizado por nuestra cabina y presentando soportes originales
1.7 Asistencia hogar- (HANDY MAN)
Se brindará el servicio de instalación de televisores (1), repisas, trabajos menores en cuanto a reparación de agujeros en la pared, máximo 1 mt. cuadrado de reparación (chazos, puntillas, tornillos) reparación de puertas máximo 4 puntos de soldadura si la puerta es metálica, revisión de tomas eléctricas, instalación lámparas, reparación de goteras en baños o cocina, mover muebles dentro del mismo inmuebles. CONNECT ASSISTANCE coordinará la visita técnica correspondiente y mano de obra, no incluye los materiales necesarios para dicha reparación.
Límite de eventos: 2 eventos al año y un monto de cobertura de hasta
$ 250.000 por evento.
PROCESO DE ATENCIÓN PARA ASISTENCIA CASUR
La central médica de Connect Assistance, estará disponible las 24 horas del día, 365 días del año, y contempla las siguientes actividades: 1-. Recepción de la solicitud de atención y traslado y/o autorización para ATENCION de urgencias.
2-. Verificación de los derechos y coberturas según lo contemplado en el cuerpo del contrato y el anexo de asistencia.
3-.Determinacion del origen del accidente reportado.
4-. Verificación y confirmación estado clínico con riesgo vital
5-. Si el paciente aún no ha sido trasladado, asesoría en primeros auxilios por parte del equipo médico en central de Connect Assistance. 6-.Determinacion por parte del equipo médico de Connect Assistance del centro hospitalario más cercano e idóneo para la atención del USUARIO del servicio accidentado.
7-.Coordinar la remisión del USUARIO accidentado al centro médico escogido por la central médica de Connect Assistance. 8-. Seguimiento al traslado del USUARIO accidentado.
9-. Garantizar el seguimiento y control de todas las actividades, intervenciones y procedimientos médicos y administrativos que lleven a la definición y oportuna atención de la urgencia del usuario afectado.
CONDICIONES GENERALES
OBLIGACIONES DEL ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO
Cada vez que en estas condiciones generales se utilice la expresión “USUARIO”, se entiende que ella incluye a todas las personas mencionadas en el glosario de términos y que hayan adquirido y pagado previamente alguno de los planes detallados al final de estas condiciones generales.
El beneficiario estará obligado en todos los casos y para todos los servicios que le serán brindados por CONNECT ASSISTANCE a:
a) Obtener la autorización expresa de CONNECT ASSISTANCE, a través de la central operativa en Colombia, antes de comprometer cualquier gasto o realizar acciones por iniciativa propia.
b) El beneficiario deberá siempre aceptar las recomendaciones y soluciones indicadas por CONNECT ASSISTANCE, frente a los servicios que se soliciten a la empresa.
CONDICIONES GENERALES
La cobertura de los servicios se prestará únicamente para usuarios que se encuentren activos en nuestro sistema. El usuario p odrá solicitar los servicios de asistencia durante su periodo de incapacidad y hasta máximo 15 días posteriores a la misma. Los se rvicios
debe solicitarlos con 24 horas de anterioridad a la cita.
Debe tener en cuenta que la confirmación de la prestación de cualquiera de nuestros servicios se hará una vez se valide que su incapacidad sea mayor a 3 días, para lo cual le solicitamos enviar el scanner de la incapacidad en el transcurso del mismo día de solicitud del servicio a los siguientes correos: operaciones@Connect Assistance.com.co Los servicios que le ofrecemos se prestarán en perímetro urbano, en vías principales y en zonas que no representen riesgo de seguridad pública.
EXCLUSIONES GENERALES AL SERVICIO DE ASISTENCIA CASUR
• Que el solicitante no se identifique como usuario de Asistencia Casur.
• Que el usuario no se encuentre al día en sus pagos o se encuentre suspendido del servicio de Asistencia Casur.
• Que el solicitante incumpla cualquiera de las obligaciones y condiciones de cobertura indicadas en este contrato.
• También quedan excluidas las Situaciones de Asistencia que sean consecuencia directa o indirecta de: Huelgas, Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades (se haya declarado guerra o no), rebelión, guerra civil, insurrección, terrorismo, pronunciamientos, manifestaciones, movimientos populares, radioactividad o cualquier otra causa de fuerza mayor.
• Cualquier servicio que sea contratado directamente por el usuario Casur a través de terceros.
• Cuando el usuario no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente el asunto.
• Autolesiones o participación del usuario en actos delictuosos ya sea culpable o dolosamente. La participación del Beneficiari o en combates, salvo en caso de defensa propia.
• La práctica de deportes como profesional, la participación en competiciones oficiales y en exhibiciones. La participación del usuario en carreras de caballos, de bicicletas, de coches y en cualquier clase de carreras y exhibiciones o pruebas y/o contiendas de seguridad y/o de resistencia.
• Las irradiaciones procedentes de la transmutación o desintegración nuclear, de la radioactividad o de cualquier tipo de Accid ente causado por combustibles nucleares.
• Cuando por orden de alguna autoridad competente se impida la ejecución de los trabajos. Cuando el personal de cualquier autoridad oficial con orden de embargo, allanamiento, aseguramiento de bienes, aprehensión, cateo, investigación, rescate, etc., se vea obligada a forzar, destruir o romper cualquier elemento de acceso como son: puertas, ventanas, chapas, cerraduras, etc., en el domicilio del asegurado o beneficiarios.
OTRAS EXCLUSIONES GENERALES.
No son objeto de los servicios, las situaciones de asistencia que presenten las siguientes causas:
a) La mala fe, fraude o abuso de confianza del USUARIO, comprobada por el personal de CONNECT ASSISTANCE.
b) Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, huracanes, tempestades ciclónicas, etc.
c) Hechos y actos del hombre derivados de: terrorismo, guerra, guerrilla, vandalismo, asalto, motín o tumulto, etc.
d) Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerza o cuerpo de seguridad.
e) La energía nuclear radiactiva.
f) La ingestión de alcohol, drogas, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos sin prescripción médica.
g) Enfermedades Psiquiátricas y/o mentales.
h) Reembolsos de gastos médicos ambulatorios.
i) Enfermedades y/o accidentes causados por el uso o consumo de estupefacientes, alcohol y/o droga.
o) Accidentes o lesiones causados por la práctica de deportes de alto riesgo nombrados, pero no limitados a: Paracaidismo, surf, bungee jumping, snowboard, alpinismo o montañismo, motocross, parapente, aladeltismo, rafting, buceo deportivo, esquí, ciclismo de montaña, skateboard, skitesurf, esquí acuático, cuatriciclo, motonáutica, windsurf, Sandboard, moto de nieve, planeador o soaring, kayak, canotaje, lancha, globo aerostático, catamarán, vela,
p) Daños causados a sí mismo por alteración de sus facultades mentales.
q) Transporte que no sea prestado por Ambulancias legalmente autorizadas.
r) Traslado del USUARIO de una clínica u hospital a otro centro de atención médica.
s) Enfermedades o condiciones patológicas preexistentes, conocidas o no por el USUARIO, Enfermedades Crónicas, Congénitas, o las producidas debido a malos procedimientos médicos por consecuencia de cirugías y/o tratamientos realizados con anterioridad.
t) Gastos de Hospitalización Clínica, Quirúrgica y Unidad de cuidados intensivos.
u) La cobertura de hogar no incluye materiales. Si el usuario no atiende las recomendaciones del técnico y la reparación no llega a buen término, la compañía no se hace responsable por la asistencia prestada.
v) Quedan excluidas de la presente cobertura, la reparación y/o reposición de averías propias de: Grifos con todos sus accesorios, vástagos, mezcladoras y llaves de paso, cisternas, depósitos, calentadores junto con sus acoples, tanques hidroneumáticos, bombas
hidráulicas, radiadores, aparatos de aire acondicionado, calderas, calefactores, , equipos de aire acondicionado o de calefac ción central, lavadoras, secadoras, y cualquier aparato doméstico conectado a las tuberías de agua, y en general de cualquier elemento ajeno a la tubería que conduzca agua propia del DOMICILIO. Arreglo de canales y bajantes, tubería galvanizada, destapes de tuberías de aguas residuales, reparación de goteras, debido a una mala impermeabilización o protección de la cubierta o paredes exteriores del inmueble, ni averías que se deriven de humedad o filtraciones. Cualquier tipo de reparación en áreas comunes o en instalaciones propiedad de la Empresa de Acueducto y Alcantarillado local. De igual forma, queda excluida La reparación de daños provenientes de filtración o humedad, sean o no consecuencia de la rotura o desperfecto de las cañerías, estanques, llaves u otras instalaciones fijas de agua de la vivienda o inmueble asegurado.
w) Electrodomésticos tales como: estufas, hornos, calentadores, lavadora, secadoras, neveras y en general cualquier aparato que funcione por suministro eléctrico.
x) Cualquier tipo de reparación en áreas comunes o en instalaciones propiedad de la Empresa de Energía.
GLOSARIO DE TÉRMINOS
DEFINICIONES.
Siempre que se utilicen en las presentes condiciones generales, los términos definidos a continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye.
AFILIADO: Es la persona física que haya contratado a través de CASUR los SERVICIOS de asistencia que presta CONNECT ASSISTANCE, y que efectivamente se encuentre registrado en la base de datos que envíe para tal efecto CASUR a CONNECT ASSISTANCE.
BENEFICIARIO: Dentro de éste rubro se entenderán como Beneficiarios, USUARIO, quienes podrán gozar de todos los SERVICIOS a los que tiene derecho en conformidad con los términos, condiciones y limitaciones establecidas en este documento, los beneficiarios establecidos son:
Sú cónyuge o compañero (a) permanente.
Sus hijos menores de veintiún (23) años que convivan y dependan económicamente del asegurado. Incluye hijos discapacitados.
Nietos menores de veintiún (23) años que convivan y dependan económicamente del asegurado.
Sus padres, siempre y cuando dependan económicamente del asegurado y el asegurado sea soltero.
Sus abuelos, siempre que dependan económicamente del asegurado, que convivan con el asegurado y que el asegurado sea soltero.
Hermanos menores de veintiún (23) años, siempre que convivan y dependan económicamente del asegurado y este sea soltero, no tenga hijos o teniéndolos sean mayores de 23 años.
SERVICIOS: Los servicios de asistencia contemplados en el producto que haya sido contratado por el USUARIO y cuyas definiciones se incluyen en el presente documento.
SITUACIÓN DE ASISTENCIA: Todo hecho ocurrido en los términos y con las características y limitaciones establecidas en el cuerpo del presente documento, que den derecho a la prestación de los SERVICIOS, de acuerdo a los términos y condiciones que se aluden en estas condiciones generales.
EMERGENCIA: Es toda situación urgente en la que está en peligro la vida de la persona o la función de algún órgano. Es aquel caso en el que la falta de asistencia sanitaria conduciría a la muerte en minutos (hora dorada) y en el que la aplicación de los primeros auxilios por cualquier persona es de importancia primordial. Para efectos considera EMERGENCIA una situación accidental y fortuita, que ponga en riesgo la integridad, vida y/o seguridad del USUARIO o sus BENEFICIARIOS.
URGENCIA: Es la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y de gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto o de sus allegados (OMS). Desde el punto de vista médico, podemos definirla también como toda aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que obligatoriamente su atención no debe retrasarse más de seis horas.
EVENTO: Es una SITUACION DE ASISTENCIA reportada por un AUSUARIO que da derecho a la prestación de uno de los SERVICIOS, de acuerdo a los términos y condiciones que se aluden en el presente instrumento.
ACCIDENTE: Todo evento súbito e imprevisto que provoque daños materiales y/o corporales a un AFILIADO y/o BENEFICIARIO, causado única y directamente por una causa externa, violenta, fortuita y evidente (excluyendo la enfermedad previa y la preexistencia) que ocurra durante la vigencia de los servicios.
FAMILIAR: Se refiere al padre, madre, cónyuge e hijos menores de 23 años dependientes económicos de un USUARIO.
FECHA DE INICIO: Fecha a partir de la cual los SERVICIOS que ofrece CONNECT ASSISTANCE estarán a disposición de los USUARIOS.
RESIDENCIA PERMANENTE: El domicilio permanente que manifieste tener un AFILIADO, informado por CASUR.
EQUIPO TÉCNICO: El personal asistencial apropiado que esté gestionando los SERVICIOS a los USUARIOS por cuenta de CONNECT ASSISTANCE, de acuerdo a los términos y condiciones que se aluden en el presente instrumento.
VIVIENDA AFILIADA: Una casa habitación, previamente registrada en la base de datos de ACE como la RESIDENCIA PERMANENTE del USUARIO, a la cual se proporcionará la prestación de los SERVICIOS, previa solicitud del USUARIO de acuerdo a los términos y condiciones que se aluden en el presente instrumento.
MONTO POR EVENTO: Es el costo máximo que será cubierto por CONNECT ASSISTANCE, asociado a la prestación de un SERVICIO. Si el valor de la prestación es superior a este MONTO POR EVENTO, la diferencia será de cargo del USUARIO.
PROVEEDOR: Es el EQUIPO TECNICO de CONNECT ASSISTANCE, o subcontratado por CONNECT ASSISTANCE, apropiado para prestar los SERVICIOS a un USUARIO de acuerdo a los términos y condiciones que se aluden en el presente instrumento.
ENFERMEDAD: La enfermedad es la alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa, para efectos del presente contrato dicha alteración de la salud no debe ser preexistente o crónica, se entiende por preexistencia cualquier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al AFILIADO, diagnosticada con anterioridad a la fecha de inicio del contrato, conocida o no, por el AFILIADO y/o BENEFICIARIO. Por lo anterior y a criterio de CONNECT ASSISTANCE no se prestarán los SERVICIOS materia de este instrumento en situación de preexistencia, además si se presentan los siguientes supuestos, por mencionar pero sin limitar y a entera discreción de CONNECT ASSISTANCE su comprobación:
- Que la enfermedad haya sido diagnosticada por un médico en el momento y determine su preexistencia.
- Que la enfermedad haya sido aparente a la vista.
- Que por sus síntomas y signos, no pudo pasar desapercibida.
- Aquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratación.
