Síndrome de Cushing y gestación

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S S í í ndrome de ndrome de Cushing Cushing y y gestaci

gestaci ó ó n n

Dra. Esther Maqueda Dra. Esther Maqueda Dra. Concepci

Dra. Concepcióón Blancon Blanco Hospital Pr

Hospital Prííncipe de Asturiasncipe de Asturias J EndocrinolJ Endocrinol InvestInvest 2006; 29:1642006; 29:164

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Caso cl

Caso cl í í nico nico

„„ 30 a30 años. ños.

„„ Remitida por sospecha de SdRemitida por sospecha de Sd de Cushingde Cushing

„„ Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales

Aborto en Abril/04Aborto en Abril/04

Posteriormente reglas cíPosteriormente reglas cíclicasclicas

FUR: 6/6/04FUR: 6/6/04

„„ Historia Actual (Junio/04) Historia Actual (Junio/04)

Desde hace 7-Desde hace 7-8 meses cambios en el aspecto f8 meses cambios en el aspecto fíísicosico

Cara redondeada Cara redondeada

Aumento en el volumen del abdomen Aumento en el volumen del abdomen AcnéAcné

Aumento de vello en cara Aumento de vello en cara Rubeosis facial

Rubeosis facial

No estrNo estrías cutías cutááneasneas

No DM ni HTANo DM ni HTA

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„ „ Exploraci Exploraci ón F ó n Fí ísica sica

•• TA: 110/80TA: 110/80

•• Peso: 49,7 kgPeso: 49,7 kg

•• Talla: 160 cm Talla: 160 cm

•• IMC: 19,4IMC: 19,4

•• RubeosisRubeosis facial y enfacial y en escote escote

•• AcnéAcné y aumento de vello facialy aumento de vello facial

•• Cara de luna llenaCara de luna llena

•• DistribuciDistribución central de la grasa. ón central de la grasa.

•• Atrofia muscular en MMII con disminuciAtrofia muscular en MMII con disminución de la fuerza muscularón de la fuerza muscular

•• No estríNo estrías cutas cutáneas áneas

•• Tiroides palpable de tamaTiroides palpable de tamaño normal ño normal

•• ACP normal.ACP normal.

Caso cl

Caso cl í í nico nico

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„„ HemogramaHemograma y coagulaciy coagulacióón n

•• NormalesNormales

„„ BQ normal BQ normal

•• GluGlu: 89 mg/dl: 89 mg/dl

•• Na: 143 mmol/lNa: 143 mmol/l

•• K: 4,5K: 4,5 mmol/lmmol/l

„„ TSH TSH

•• 0,5-0,5-0,33 0,33 μU/mlμU/ml

„„ T4LT4L

•• 0,770,77--0,68 ng/dl (0,750,68 ng/dl (0,75-- 1,85)

1,85)

„„ AcAc antitiroglobulinaantitiroglobulina y y antimicrosomales

antimicrosomales

•• NegNegativosativos

„„ PRL: PRL:

•• 14,7 ng/ml14,7 ng/ml

„„ FSH/LHFSH/LH

•• 2,5/4,1 2,5/4,1 mUmU/ml/ml

„„ Cortisol en plasmaCortisol en plasma

•• 25,7 μ25,7 μg/dl (6g/dl (6-30)-30)

„„ CLUCLU

•• 723 –723 – 1330 μ1330 μg/24h (42g/24h (42-- 180)180)

„„ ACTHACTH

•• 33-- 1 pg/ml (101 pg/ml (10--55)55)

„„ Cortisol plasma Cortisol plasma trastras 8 mg 8 mg dxmdxm 23:00

23:00

•• 33,4 33,4 μμg/dlg/dl

„„ TCTC

•• NóNódulodulo adrenal adrenal izq. de 3izq. de 3 cm dicm diáámetrometro

•• DensidadDensidad < 10 UH < 10 UH

•• SugestivoSugestivo de adenomade adenoma

Caso cl

Caso cl í í nico nico

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Caso cl

Caso cl í í nico nico

„ „ Retraso de la regla sin protecci Retraso de la regla sin protecci ó ó n contra el n contra el embarazo:

embarazo:

• • Test Test de embarazo positivo de embarazo positivo

• • Eco 27/07/04 se comprueba embarazo Eco 27/07/04 se comprueba embarazo

„ „ Se pide informe dosim Se pide informe dosim é é trico trico

• • Ante TAC durante el primer mes de gestaci Ante TAC durante el primer mes de gestaci ó ó n n

• • Dosis estimada recibida por el Dosis estimada recibida por el ú ú tero inferior a 20 tero inferior a 20 mGy mGy

• • Bajo riesgo de efectos Bajo riesgo de efectos radioinducidos radioinducidos en el feto en el feto

„ „ La paciente decide continuar gestaci La paciente decide continuar gestaci ó ó n n

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Caso cl

Caso cl í í nico nico

„ „ Diagn Diagn ó ó stico stico

• • Sd Sd de Cushing de Cushing ACTH independiente ACTH independiente

Por adenoma suprarrenal en paciente gestante Por adenoma suprarrenal en paciente gestante

• • Hipotiroidismo H ipotiroidismo secundario secundario

Probablemente a

Probablemente a hipercortisolismohipercortisolismo

„ „ Tratamiento T ratamiento preQX: preQX :

• • Metopirona Metopirona (8 (8 sem sem gestaci gestaci ó ó n) n)

Dosis progresiva hasta 2 g/d Dosis progresiva hasta 2 g/dííaa

• • Levotiroxina L evotiroxina 50 50 μg/d. μ g/d.

• • Efectos secundarios de Efectos secundarios de metopirona metopirona

Mareos por la ma

Mareos por la mañana y nauseas ñana y nauseas

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Caso cl

Caso cl í í nico. Evoluci nico. Evoluci ó ó n n preQx preQx

„ „ Mejor Mejor í í a en aspecto f a en aspecto f í í sico sico

• • Menor enrojecimiento e hinchazó Menor enrojecimiento e hinchaz ón facial n facial

„ „ TA TA

• • 90/50 90/50 - - 120/55 120/55

„ „ SOG ( SOG (50 g 50 g) en ) en sem sem 12 12

• • Glu Glu basal/pico: 76/118 basal/pico: 76/118

„ „ Anal Anal í í tica al mes tica al mes

• • T4L: 1,49 ng/dl, TSH: 0,015 T4L: 1,49 ng/dl, TSH: 0,015 μU/ml μ U/ml

• • CLU: 99 CLU: 99 μg/24h μ g/24h

• • Se baja dosis de Se baja dosis de metopirona metopirona a 1,5 g/d a 1,5 g/d

„ „ Anal Anal í í tica a los 15 d tica a los 15 d í í as as

• • CLU: 166 CLU: 166 μg/24h μ g/24h

• • C C p: p : 7,5 7,5 μg/dl μ g/dl

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Caso cl

Caso cl í í nico. Evoluci nico. Evoluci ó ó n n postQx postQx

„„ QX 22/9/04 (16 QX 22/9/04 (16 semsem gestaciógestación) n)

Laparoscopia bajo anestesia general: Laparoscopia bajo anestesia general:

Disecci

Diseccióón y extirpacin y extirpacióón de gln de gláándula suprarrenal izquierdandula suprarrenal izquierda

„„ HidrocortisonaHidrocortisona

100 mg/8h iv 100 mg/8h iv perioperatoriaperioperatoria

AltaAlta con con 30 mg/d30 mg/dvo.vo.

„„ AnalíAnalítica sin hidrocortisona 24 h antes:tica sin hidrocortisona 24 h antes:

1,05 (25

1,05 (25 μg/d)μg/d) 1,57 (no

1,57 (no tto)tto) 2 (25

2 (25 μg/d)μg/d) TSHTSH

1 añ1 añoo 6 meses 6 meses 3 meses 3 meses 1 mes 1 mes Tiempo Tiempo

1,021,02 5656

9090 12,712,7

0,730,73 4,8-4,8-9,49,4

4949 9696

66

0,90,9 1313

44 2,52,5

T4T4 Hipogluc

Hipogluc ACTHACTH

CLUCLU CpCp

(10)

Caso cl

Caso cl í í nico. Parto nico. Parto

„„ Semana 30:Semana 30:

Rotura prematura de membranasRotura prematura de membranas

InducciInduccióónn maduraciómaduración pulmonar con n pulmonar con betametasonabetametasona

Parto Parto euteutóócicocico

„„ VaróVarónn

„„ Peso RN: 1280 gPeso RN: 1280 g

„„ Talla : 40 cmTalla : 40 cm

„„ PC: 27 cmPC: 27 cm

„„ TA: 71/41TA: 71/41

„„ ApgarApgar

6 y 9 (1 y 6 y 9 (1 y 5 min5 min))

„„ No malformacionesNo malformaciones

„„ VirilizacióVirilización normaln normal

„„ Enfermedad de membrana hialina grado I Enfermedad de membrana hialina grado I

CPAP y oxíCPAP y oxígeno durante 24 horasgeno durante 24 horas

„„ Hemorragia subependimariaHemorragia subependimaria sin secuelas neurolósin secuelas neurológicas.gicas.

„„ Cortisol plasma RNCortisol plasma RN

18,9 18,9 μg/dlμg/dl

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Enfermedad de

Enfermedad de Cushing Cushing y embarazo y embarazo

„ „ Aproximadamente 140 casos descritos Aproximadamente 140 casos descritos

„ „ Infertilidad y alteraciones menstruales Infertilidad y alteraciones menstruales

•• HipercortisolismoHipercortisolismo

•• HiperandrogenismoHiperandrogenismo

•• Inhiben GnRHInhiben GnRH

„ „ Causas Causas

•• 50% adenoma adrenal50% adenoma adrenal

•• 33% adenoma hipofisario33% adenoma hipofisario

•• 10% carcinoma adrenal10% carcinoma adrenal

•• <1% otras<1% otras Producci

Produccióón n ectectóópicapica ACTHACTH Hiperplasia adrenal

Hiperplasia adrenal macronodularmacronodular con receptores con receptores ectectóópicospicos para estr

para estróógenosgenos

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„ „ Efecto del Efecto del Sd Sd Cushing Cushing en la madre en la madre

• • HTA HTA

70 %

70 % ⇒⇒ preeclampsiapreeclampsia (14%) (14%) ICC (3%) secundaria a HTA y/o

ICC (3%) secundaria a HTA y/o miocardiopatímiocardiopatíaa

• • Diabetes gestacional: 25% Diabetes gestacional: 25%

• • Miopat Miopat í í a a : 8% : 8%

• • Alteraciones psiqui Alteraciones psiqui átricas: 4% á tricas: 4%

• • Osteoporosis y fracturas: 5% Osteoporosis y fracturas: 5%

• • Dehiscencia de suturas e infecci Dehiscencia de suturas e infecci ó ó n ces n ces á á rea rea

• • Mortalidad: 2%: Mortalidad: 2%:

Alteraci

Alteración coagulación coagulacióón e infeccin e infeccióón puerperaln puerperal

J Clin Endoc Met, 2005; 90

Efecto del

Efecto del Sd Sd Cushing Cushing en el embarazo en el embarazo

(13)

„ „ Efecto del Efecto del Cushing Cushing en el feto y neonato en el feto y neonato

•• Mortalidad fetal/neonatalMortalidad fetal/neonatal 21-21-40 %40 %

•• Aborto espontáAborto espontáneo neo 5%5%

•• Nacidos muertos Nacidos muertos 6%6%

•• CIR CIR 21%21%

•• PrematuridadPrematuridad 43%43%

•• Insuficiencia adrenal neonatal Insuficiencia adrenal neonatal RaroRaro

J Clin Endoc Met, 2005; 90

Efecto del

Efecto del Sd Sd Cushing Cushing en el embarazo en el embarazo

(14)

„ „ Datos comunes Datos comunes

• • Aumento de peso Aumento de peso

• • Distribuci Distribuci ó ó n central n central

• • Cansancio Cansancio

• • Edema Edema

• • Alt. Emocionales Alt. Emocionales

• • DM DM

• • HTA HTA

„ „ Sospecha Sospecha Cushing Cushing

• • Estrí Estr ías p as pú úrpuras rpuras

• • Hirsutismo o acn Hirsutismo o acn é é

• • Debilidad muscular Debilidad muscular

Diagn

Diagn ó ó stico cl stico cl í í nico en embarazo nico en embarazo

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„ „ Embarazo Embarazo

• • ⇑ ⇑ ACTH y CRH ACTH y CRH placentaria

placentaria

• • ⇑ ⇑ CBG x estró CBG x estr ó genos genos

• • ⇑ ⇑ Cortisol plasma Cortisol plasma

• • ⇑ ⇑ CLU (> 2 CLU (> 2 º º Tr Tr ) )

• • ⇑ ⇑ Ausencia de Ausencia de supresi

supresi ó ó n n dxm dxm 1 y 2 1 y 2 mg (3

mg (3º º Tr) Tr )

• • Ritmo circadiano Ritmo circadiano normal

normal

„ „ Cushing Cushing

• • Ausencia de Ausencia de supresi

supresi ó ó n n dxm dxm 8 mg 8 mg

⇒ ⇒ Cushing Cushing Adrenal Adrenal o o ectopico ectopico

• • ACTH: puede ser ACTH: puede ser normal en C.Adrenal normal en C.Adrenal

• • CRH (C) (<3 CRH (C) (<3 º º tr tr ) )

• • Ritmo circadiano Ritmo circadiano ANORMAL

ANORMAL

J Clin Endoc Metab, 2005; 90

Diagnóstico laboratorio

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Diagn

Diagn ó ó stico de imagen stico de imagen

„ „ C. Adrenal: C. Adrenal:

• • Ecograf Ecograf í í a: Se: 73% a: Se: 73%

• • RNM: segunda elecci RNM: segunda elecci ón ó n

„ „ C.Hipofisario C.Hipofisario : :

• • RNM ( > 4 RNM ( > 4 º º m m é é s s ): ):

Gadolinio categor

Gadolinio categor í í a C (FDA) a C (FDA) Se con/sin contraste: 52/38 % Se con/sin contraste: 52/38 %

• • Cateterismo senos petrosos (CRH): Cateterismo senos petrosos (CRH):

Acceso yugular con protecci

Acceso yugular con protecci ó ó n radiol n radiol ó ó gica gica

(17)

„ „ Lindsay Lindsay (J (J Clin Clin End End Metab Metab 2005) 2005)

•• 136 embarazos/122 mujeres (40 CD, 56 AA, 12 Ca, 14 otros)136 embarazos/122 mujeres (40 CD, 56 AA, 12 Ca, 14 otros)

•• Actitud conservadora 74 mujeres: 76% niActitud conservadora 74 mujeres: 76% niños vivosños vivos

•• TtoTto 56 mujeres 20 sem56 mujeres 20 sem (media): 89% niñ(media): 89% niños vivosos vivos

„ „ Buescher Buescher ( ( Obstet Obstet Gynecol Gynecol 1992) 1992)

•• 65 casos65 casos SdSd Cushing (26% tratadosCushing (26% tratados). ).

•• El El ttotto=menor=menor incidenciaincidencia de complicacionesde complicaciones neonatalesneonatales Prematuros: 47

Prematuros: 47 vsvs 72%72%

Mortalidad

Mortalidad perinatalperinatal: 11,8 : 11,8 vsvs 18,6%18,6%

„ „ Lo ( Lo ( Gynecol Gynecol Obstet Obstet Invest 1998) Invest 1998)

•• 37 casos37 casos SdSd Cushing x adenoma suprarrenalCushing x adenoma suprarrenal (12 QX)(12 QX)

•• < Incidencia< Incidencia de complicacionesde complicaciones neonatalesneonatales aborto

aborto esponáesponáneoneo, , mortinatosmortinatos, CIR, , CIR, prematuridadprematuridad

•• Mortalidad materna: 4 vsMortalidad materna: 4 vs 0%0%

Tratamiento

Tratamiento

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„ „ No hay clara evidencia de reducci No hay clara evidencia de reducci ó ó n en la morbilidad n en la morbilidad materna y fetal con

materna y fetal con tto tto : :

•• Tratamiento tardíTratamiento tardíoo

•• Escaso nEscaso número de casos úmero de casos

las tres revisiones mencionadas

las tres revisiones mencionadas sin sin significacisignificacióónn estadíestadísticastica

„ „ Recomendaci Recomendaci ó ó n: n :

•• TtoTto quirúquirúrgicorgico

Menor riesgo semanas 12 a 29 Menor riesgo semanas 12 a 29

•• CirugíCirugía a transesfenoidaltransesfenoidal / adrenalectom/ adrenalectomííaa laparoscólaparoscópicapica

•• Tercer trimestreTercer trimestre alumbramiento y

alumbramiento y QxQx posteriorposterior

•• TtoTto mémédico hasta parto o cirugdico hasta parto o cirugííaa

•• Preferible parto a cesáPreferible parto a cesárearea

Tratamiento

Tratamiento

(19)

„ „ Metirapona Metirapona (clase C) (clase C)

•• Inhibe la 11Inhibe la 11ββ hidroxilasahidroxilasa

•• Droga máDroga más usada durante embarazos usada durante embarazo

•• No se han observado anomalíNo se han observado anomalías congas congéénitasnitas

•• No se ha publicado insuficiencia suprarrenalNo se ha publicado insuficiencia suprarrenal

•• Efectos secundariosEfectos secundarios Nauseas y mareos Nauseas y mareos

•• Dosis: 0,5-Dosis: 0,5-2 g/d2 g/díaía

•• Control: Control:

CLU y

CLU y cortisolcortisol plasmplasmáático tico Situaci

Situacióón cln clíínicanica

•• Casos de HTA y preCasos de HTA y pre--eclampsiaeclampsia

Tratamiento M

Tratamiento M é é dico dico

(20)

„ „ Ketoconazol Ketoconazol (Clase C) (Clase C)

•• Inhibe las enzimas dependientes del P450Inhibe las enzimas dependientes del P450

•• TeratogTeratogénicoénico en embriones animalesen embriones animales

•• Informes aislados de uso Informes aislados de uso sin efectos delet

sin efectos deletééreos en fases avanzadas gestacireos en fases avanzadas gestacióónn

•• Efectos secundarios Efectos secundarios hepatotoxicidad

hepatotoxicidad (15%)(15%)

„ „ Aminoglutetimida Aminoglutetimida y y mitotane mitotane (clase D) (clase D)

Tratamiento M

Tratamiento M é é dico dico

Postgrad Med J 1990; 66

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„ „ Insuficiencia suprarrenal secundaria a QX: Insuficiencia suprarrenal secundaria a QX:

•• Tratamiento hormonal sustitutivo con hidrocortisona durante Tratamiento hormonal sustitutivo con hidrocortisona durante el resto del embarazo a dosis habitual

el resto del embarazo a dosis habitual

„ „ Hidrocortisona Hidrocortisona

•• 5050-100 mg/6-100 mg/6--8h iv durante parto8h iv durante parto

„ „ Lactancia: Lactancia:

•• hidrocortisona no CIhidrocortisona no CI

Tratamiento M

Tratamiento M é é dico dico

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Muchas Gracias

Muchas Gracias

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