S S í í ndrome de ndrome de Cushing Cushing y y gestaci
gestaci ó ó n n
Dra. Esther Maqueda Dra. Esther Maqueda Dra. Concepci
Dra. Concepcióón Blancon Blanco Hospital Pr
Hospital Prííncipe de Asturiasncipe de Asturias J EndocrinolJ Endocrinol InvestInvest 2006; 29:1642006; 29:164
Caso cl
Caso cl í í nico nico
30 a30 años. ños.
Remitida por sospecha de SdRemitida por sospecha de Sd de Cushingde Cushing
Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
•• Aborto en Abril/04Aborto en Abril/04
•• Posteriormente reglas cíPosteriormente reglas cíclicasclicas
•• FUR: 6/6/04FUR: 6/6/04
Historia Actual (Junio/04) Historia Actual (Junio/04)
•• Desde hace 7-Desde hace 7-8 meses cambios en el aspecto f8 meses cambios en el aspecto fíísicosico
Cara redondeada Cara redondeada
Aumento en el volumen del abdomen Aumento en el volumen del abdomen AcnéAcné
Aumento de vello en cara Aumento de vello en cara Rubeosis facial
Rubeosis facial
•• No estrNo estrías cutías cutááneasneas
•• No DM ni HTANo DM ni HTA
Exploraci Exploraci ón F ó n Fí ísica sica
•• TA: 110/80TA: 110/80
•• Peso: 49,7 kgPeso: 49,7 kg
•• Talla: 160 cm Talla: 160 cm
•• IMC: 19,4IMC: 19,4
•• RubeosisRubeosis facial y enfacial y en escote escote
•• AcnéAcné y aumento de vello facialy aumento de vello facial
•• Cara de luna llenaCara de luna llena
•• DistribuciDistribución central de la grasa. ón central de la grasa.
•• Atrofia muscular en MMII con disminuciAtrofia muscular en MMII con disminución de la fuerza muscularón de la fuerza muscular
•• No estríNo estrías cutas cutáneas áneas
•• Tiroides palpable de tamaTiroides palpable de tamaño normal ño normal
•• ACP normal.ACP normal.
Caso cl
Caso cl í í nico nico
HemogramaHemograma y coagulaciy coagulacióón n
•• NormalesNormales
BQ normal BQ normal
•• GluGlu: 89 mg/dl: 89 mg/dl
•• Na: 143 mmol/lNa: 143 mmol/l
•• K: 4,5K: 4,5 mmol/lmmol/l
TSH TSH
•• 0,5-0,5-0,33 0,33 μU/mlμU/ml
T4LT4L
•• 0,770,77--0,68 ng/dl (0,750,68 ng/dl (0,75-- 1,85)
1,85)
AcAc antitiroglobulinaantitiroglobulina y y antimicrosomales
antimicrosomales
•• NegNegativosativos
PRL: PRL:
•• 14,7 ng/ml14,7 ng/ml
FSH/LHFSH/LH
•• 2,5/4,1 2,5/4,1 mUmU/ml/ml
Cortisol en plasmaCortisol en plasma
•• 25,7 μ25,7 μg/dl (6g/dl (6-30)-30)
CLUCLU
•• 723 –723 – 1330 μ1330 μg/24h (42g/24h (42-- 180)180)
ACTHACTH
•• 33-- 1 pg/ml (101 pg/ml (10--55)55)
Cortisol plasma Cortisol plasma trastras 8 mg 8 mg dxmdxm 23:00
23:00
•• 33,4 33,4 μμg/dlg/dl
TCTC
•• NóNódulodulo adrenal adrenal izq. de 3izq. de 3 cm dicm diáámetrometro
•• DensidadDensidad < 10 UH < 10 UH
•• SugestivoSugestivo de adenomade adenoma
Caso cl
Caso cl í í nico nico
Caso cl
Caso cl í í nico nico
Retraso de la regla sin protecci Retraso de la regla sin protecci ó ó n contra el n contra el embarazo:
embarazo:
• • Test Test de embarazo positivo de embarazo positivo
• • Eco 27/07/04 se comprueba embarazo Eco 27/07/04 se comprueba embarazo
Se pide informe dosim Se pide informe dosim é é trico trico
• • Ante TAC durante el primer mes de gestaci Ante TAC durante el primer mes de gestaci ó ó n n
• • Dosis estimada recibida por el Dosis estimada recibida por el ú ú tero inferior a 20 tero inferior a 20 mGy mGy
• • Bajo riesgo de efectos Bajo riesgo de efectos radioinducidos radioinducidos en el feto en el feto
La paciente decide continuar gestaci La paciente decide continuar gestaci ó ó n n
Caso cl
Caso cl í í nico nico
Diagn Diagn ó ó stico stico
• • Sd Sd de Cushing de Cushing ACTH independiente ACTH independiente
Por adenoma suprarrenal en paciente gestante Por adenoma suprarrenal en paciente gestante
• • Hipotiroidismo H ipotiroidismo secundario secundario
Probablemente a
Probablemente a hipercortisolismohipercortisolismo
Tratamiento T ratamiento preQX: preQX :
• • Metopirona Metopirona (8 (8 sem sem gestaci gestaci ó ó n) n)
Dosis progresiva hasta 2 g/d Dosis progresiva hasta 2 g/dííaa
• • Levotiroxina L evotiroxina 50 50 μg/d. μ g/d.
• • Efectos secundarios de Efectos secundarios de metopirona metopirona
Mareos por la ma
Mareos por la mañana y nauseas ñana y nauseas
Caso cl
Caso cl í í nico. Evoluci nico. Evoluci ó ó n n preQx preQx
Mejor Mejor í í a en aspecto f a en aspecto f í í sico sico
• • Menor enrojecimiento e hinchazó Menor enrojecimiento e hinchaz ón facial n facial
TA TA
• • 90/50 90/50 - - 120/55 120/55
SOG ( SOG (50 g 50 g) en ) en sem sem 12 12
• • Glu Glu basal/pico: 76/118 basal/pico: 76/118
Anal Anal í í tica al mes tica al mes
• • T4L: 1,49 ng/dl, TSH: 0,015 T4L: 1,49 ng/dl, TSH: 0,015 μU/ml μ U/ml
• • CLU: 99 CLU: 99 μg/24h μ g/24h
• • Se baja dosis de Se baja dosis de metopirona metopirona a 1,5 g/d a 1,5 g/d
Anal Anal í í tica a los 15 d tica a los 15 d í í as as
• • CLU: 166 CLU: 166 μg/24h μ g/24h
• • C C p: p : 7,5 7,5 μg/dl μ g/dl
Caso cl
Caso cl í í nico. Evoluci nico. Evoluci ó ó n n postQx postQx
QX 22/9/04 (16 QX 22/9/04 (16 semsem gestaciógestación) n)
•• Laparoscopia bajo anestesia general: Laparoscopia bajo anestesia general:
Disecci
Diseccióón y extirpacin y extirpacióón de gln de gláándula suprarrenal izquierdandula suprarrenal izquierda
HidrocortisonaHidrocortisona
•• 100 mg/8h iv 100 mg/8h iv perioperatoriaperioperatoria
•• AltaAlta con con 30 mg/d30 mg/dvo.vo.
AnalíAnalítica sin hidrocortisona 24 h antes:tica sin hidrocortisona 24 h antes:
1,05 (25
1,05 (25 μg/d)μg/d) 1,57 (no
1,57 (no tto)tto) 2 (25
2 (25 μg/d)μg/d) TSHTSH
1 añ1 añoo 6 meses 6 meses 3 meses 3 meses 1 mes 1 mes Tiempo Tiempo
1,021,02 5656
9090 12,712,7
0,730,73 4,8-4,8-9,49,4
4949 9696
66
0,90,9 1313
44 2,52,5
T4T4 Hipogluc
Hipogluc ACTHACTH
CLUCLU CpCp
Caso cl
Caso cl í í nico. Parto nico. Parto
Semana 30:Semana 30:
•• Rotura prematura de membranasRotura prematura de membranas
•• InducciInduccióónn maduraciómaduración pulmonar con n pulmonar con betametasonabetametasona
•• Parto Parto euteutóócicocico
VaróVarónn
Peso RN: 1280 gPeso RN: 1280 g
Talla : 40 cmTalla : 40 cm
PC: 27 cmPC: 27 cm
TA: 71/41TA: 71/41
ApgarApgar
•• 6 y 9 (1 y 6 y 9 (1 y 5 min5 min))
No malformacionesNo malformaciones
VirilizacióVirilización normaln normal
Enfermedad de membrana hialina grado I Enfermedad de membrana hialina grado I
•• CPAP y oxíCPAP y oxígeno durante 24 horasgeno durante 24 horas
Hemorragia subependimariaHemorragia subependimaria sin secuelas neurolósin secuelas neurológicas.gicas.
Cortisol plasma RNCortisol plasma RN
•• 18,9 18,9 μg/dlμg/dl
Enfermedad de
Enfermedad de Cushing Cushing y embarazo y embarazo
Aproximadamente 140 casos descritos Aproximadamente 140 casos descritos
Infertilidad y alteraciones menstruales Infertilidad y alteraciones menstruales
•• HipercortisolismoHipercortisolismo
•• HiperandrogenismoHiperandrogenismo
•• Inhiben GnRHInhiben GnRH
Causas Causas
•• 50% adenoma adrenal50% adenoma adrenal
•• 33% adenoma hipofisario33% adenoma hipofisario
•• 10% carcinoma adrenal10% carcinoma adrenal
•• <1% otras<1% otras Producci
Produccióón n ectectóópicapica ACTHACTH Hiperplasia adrenal
Hiperplasia adrenal macronodularmacronodular con receptores con receptores ectectóópicospicos para estr
para estróógenosgenos
Efecto del Efecto del Sd Sd Cushing Cushing en la madre en la madre
• • HTA HTA
70 %
70 % ⇒⇒ preeclampsiapreeclampsia (14%) (14%) ICC (3%) secundaria a HTA y/o
ICC (3%) secundaria a HTA y/o miocardiopatímiocardiopatíaa
• • Diabetes gestacional: 25% Diabetes gestacional: 25%
• • Miopat Miopat í í a a : 8% : 8%
• • Alteraciones psiqui Alteraciones psiqui átricas: 4% á tricas: 4%
• • Osteoporosis y fracturas: 5% Osteoporosis y fracturas: 5%
• • Dehiscencia de suturas e infecci Dehiscencia de suturas e infecci ó ó n ces n ces á á rea rea
• • Mortalidad: 2%: Mortalidad: 2%:
Alteraci
Alteración coagulación coagulacióón e infeccin e infeccióón puerperaln puerperal
J Clin Endoc Met, 2005; 90
Efecto del
Efecto del Sd Sd Cushing Cushing en el embarazo en el embarazo
Efecto del Efecto del Cushing Cushing en el feto y neonato en el feto y neonato
•• Mortalidad fetal/neonatalMortalidad fetal/neonatal 21-21-40 %40 %
•• Aborto espontáAborto espontáneo neo 5%5%
•• Nacidos muertos Nacidos muertos 6%6%
•• CIR CIR 21%21%
•• PrematuridadPrematuridad 43%43%
•• Insuficiencia adrenal neonatal Insuficiencia adrenal neonatal RaroRaro
J Clin Endoc Met, 2005; 90
Efecto del
Efecto del Sd Sd Cushing Cushing en el embarazo en el embarazo
Datos comunes Datos comunes
• • Aumento de peso Aumento de peso
• • Distribuci Distribuci ó ó n central n central
• • Cansancio Cansancio
• • Edema Edema
• • Alt. Emocionales Alt. Emocionales
• • DM DM
• • HTA HTA
Sospecha Sospecha Cushing Cushing
• • Estrí Estr ías p as pú úrpuras rpuras
• • Hirsutismo o acn Hirsutismo o acn é é
• • Debilidad muscular Debilidad muscular
Diagn
Diagn ó ó stico cl stico cl í í nico en embarazo nico en embarazo
Embarazo Embarazo
• • ⇑ ⇑ ACTH y CRH ACTH y CRH placentaria
placentaria
• • ⇑ ⇑ CBG x estró CBG x estr ó genos genos
• • ⇑ ⇑ Cortisol plasma Cortisol plasma
• • ⇑ ⇑ CLU (> 2 CLU (> 2 º º Tr Tr ) )
• • ⇑ ⇑ Ausencia de Ausencia de supresi
supresi ó ó n n dxm dxm 1 y 2 1 y 2 mg (3
mg (3º º Tr) Tr )
• • Ritmo circadiano Ritmo circadiano normal
normal
Cushing Cushing
• • Ausencia de Ausencia de supresi
supresi ó ó n n dxm dxm 8 mg 8 mg
⇒ ⇒ Cushing Cushing Adrenal Adrenal o o ectopico ectopico
• • ACTH: puede ser ACTH: puede ser normal en C.Adrenal normal en C.Adrenal
• • CRH (C) (<3 CRH (C) (<3 º º tr tr ) )
• • Ritmo circadiano Ritmo circadiano ANORMAL
ANORMAL
J Clin Endoc Metab, 2005; 90
Diagnóstico laboratorio
Diagn
Diagn ó ó stico de imagen stico de imagen
C. Adrenal: C. Adrenal:
• • Ecograf Ecograf í í a: Se: 73% a: Se: 73%
• • RNM: segunda elecci RNM: segunda elecci ón ó n
C.Hipofisario C.Hipofisario : :
• • RNM ( > 4 RNM ( > 4 º º m m é é s s ): ):
Gadolinio categor
Gadolinio categor í í a C (FDA) a C (FDA) Se con/sin contraste: 52/38 % Se con/sin contraste: 52/38 %
• • Cateterismo senos petrosos (CRH): Cateterismo senos petrosos (CRH):
Acceso yugular con protecci
Acceso yugular con protecci ó ó n radiol n radiol ó ó gica gica
Lindsay Lindsay (J (J Clin Clin End End Metab Metab 2005) 2005)
•• 136 embarazos/122 mujeres (40 CD, 56 AA, 12 Ca, 14 otros)136 embarazos/122 mujeres (40 CD, 56 AA, 12 Ca, 14 otros)
•• Actitud conservadora 74 mujeres: 76% niActitud conservadora 74 mujeres: 76% niños vivosños vivos
•• TtoTto 56 mujeres 20 sem56 mujeres 20 sem (media): 89% niñ(media): 89% niños vivosos vivos
Buescher Buescher ( ( Obstet Obstet Gynecol Gynecol 1992) 1992)
•• 65 casos65 casos SdSd Cushing (26% tratadosCushing (26% tratados). ).
•• El El ttotto=menor=menor incidenciaincidencia de complicacionesde complicaciones neonatalesneonatales Prematuros: 47
Prematuros: 47 vsvs 72%72%
Mortalidad
Mortalidad perinatalperinatal: 11,8 : 11,8 vsvs 18,6%18,6%
Lo ( Lo ( Gynecol Gynecol Obstet Obstet Invest 1998) Invest 1998)
•• 37 casos37 casos SdSd Cushing x adenoma suprarrenalCushing x adenoma suprarrenal (12 QX)(12 QX)
•• < Incidencia< Incidencia de complicacionesde complicaciones neonatalesneonatales aborto
aborto esponáesponáneoneo, , mortinatosmortinatos, CIR, , CIR, prematuridadprematuridad
•• Mortalidad materna: 4 vsMortalidad materna: 4 vs 0%0%
Tratamiento
Tratamiento
No hay clara evidencia de reducci No hay clara evidencia de reducci ó ó n en la morbilidad n en la morbilidad materna y fetal con
materna y fetal con tto tto : :
•• Tratamiento tardíTratamiento tardíoo
•• Escaso nEscaso número de casos úmero de casos
las tres revisiones mencionadas
las tres revisiones mencionadas sin sin significacisignificacióónn estadíestadísticastica
Recomendaci Recomendaci ó ó n: n :
•• TtoTto quirúquirúrgicorgico
Menor riesgo semanas 12 a 29 Menor riesgo semanas 12 a 29
•• CirugíCirugía a transesfenoidaltransesfenoidal / adrenalectom/ adrenalectomííaa laparoscólaparoscópicapica
•• Tercer trimestreTercer trimestre alumbramiento y
alumbramiento y QxQx posteriorposterior
•• TtoTto mémédico hasta parto o cirugdico hasta parto o cirugííaa
•• Preferible parto a cesáPreferible parto a cesárearea
Tratamiento
Tratamiento
Metirapona Metirapona (clase C) (clase C)
•• Inhibe la 11Inhibe la 11ββ hidroxilasahidroxilasa
•• Droga máDroga más usada durante embarazos usada durante embarazo
•• No se han observado anomalíNo se han observado anomalías congas congéénitasnitas
•• No se ha publicado insuficiencia suprarrenalNo se ha publicado insuficiencia suprarrenal
•• Efectos secundariosEfectos secundarios Nauseas y mareos Nauseas y mareos
•• Dosis: 0,5-Dosis: 0,5-2 g/d2 g/díaía
•• Control: Control:
CLU y
CLU y cortisolcortisol plasmplasmáático tico Situaci
Situacióón cln clíínicanica
•• Casos de HTA y preCasos de HTA y pre--eclampsiaeclampsia
Tratamiento M
Tratamiento M é é dico dico
Ketoconazol Ketoconazol (Clase C) (Clase C)
•• Inhibe las enzimas dependientes del P450Inhibe las enzimas dependientes del P450
•• TeratogTeratogénicoénico en embriones animalesen embriones animales
•• Informes aislados de uso Informes aislados de uso sin efectos delet
sin efectos deletééreos en fases avanzadas gestacireos en fases avanzadas gestacióónn
•• Efectos secundarios Efectos secundarios hepatotoxicidad
hepatotoxicidad (15%)(15%)
Aminoglutetimida Aminoglutetimida y y mitotane mitotane (clase D) (clase D)
Tratamiento M
Tratamiento M é é dico dico
Postgrad Med J 1990; 66
Insuficiencia suprarrenal secundaria a QX: Insuficiencia suprarrenal secundaria a QX:
•• Tratamiento hormonal sustitutivo con hidrocortisona durante Tratamiento hormonal sustitutivo con hidrocortisona durante el resto del embarazo a dosis habitual
el resto del embarazo a dosis habitual
Hidrocortisona Hidrocortisona
•• 5050-100 mg/6-100 mg/6--8h iv durante parto8h iv durante parto
Lactancia: Lactancia:
•• hidrocortisona no CIhidrocortisona no CI