Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(4)
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima
ÍNDICE DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE EN PACIENTES QUIRÚRGICOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Dra. Maribel Misas Menéndez,1 Dr. Marcos D. Iraola Ferrer,2 Dr. Frank C. Alvarez Li,2 Dr.
Pedro R. Nieto Prendes3 y Dr. Florencio Pons Moscoso.4
1 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
Instructora.
2 Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. mif@gal.cfg.sld.cu
3 Especialista de II grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Asistente.
4 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
RESUMEN
Entre el 1de enero y el 31 de mayo de 1996 fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 98 pacientes con diferentes afecciones que requirieron de intervención quirúrgica. Se excluyeron 5 por tener una estadía menor de 24 horas. Se seleccionaron las siguientes variables: grupos de edades decenales (de 15 a 24 años en adelante) sexo, tipo de tratamiento quirúrgico (electivo o urgente), algunas mediciones clínicas y de laboratorio necesarias para el cálculo del Índice de Disfunción Orgánica Múltiple (DOM): PaO2, FiO2, creatinina sérica, bilirrubina sérica, tensión arterial sistólica y diastólica, conteo de plaquetas, Escala de coma de Glasgow, además del uso o no de Dopamina y el estado al egreso de la UCI. La edad media fue de 45.9años. La frecuencia del DOM fue el primer día de 18.3%, al tercer día de 25%, al quinto día el 12.5% y al séptimo día de 24%. Al tercer día se realizó un corte a los cuatro puntos, quedando divididos los pacientes en dos categorías: aquellos que tenían entre 0 a 4 puntos y los que presentaron disfunciones con rango entre 5 y 24 puntos. La correlación resultó significativa, se destacó el riesgo relativo de fallecer del segundo grupo, con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 81%.
Los valores de predicción positivo y negativo fueron de 33 y 98%, respectivamente. El análisis de tendencia lineal proporcionó un riesgo relativo de 7.11 y de 19.20, cuando fallaron 1 y 4 órganos, respectivamente. La frecuencia del DOM fue baja con una incidencia mayor al tercer día de evolución, el índice aplicado resultó altamente significativo ese día para predecir la muerte y se observó que a mayor número de órganos comprometidos la mortalidad aumentó significativamente.
Palabras claves: Disfunción Orgánica Múltiple. Pronóstico. Mortalidad. Pacientes Quirúrgicos. Unidad de Cuidados Intensivos.
INTRODUCCION
El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM) apareció como expresión del desarrollo de la medicina y su tecnología en el esfuerzo por mantener vivos a los pacientes y constituye una causa de elevada morbilidad y mortalidad en los pacientes admitidos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)1-4 y se define como el desarrollo de una disfunción progresiva y fallo eventual de órganos vitales en pacientes críticamente enfermos, que requieren de intervención médica oportuna y eficaz para mantener la homeostasia.5
Algunos estudios publicados sobre el SDOM son retrospectivos y varían ampliamente en el criterio utilizado para definirlo. Sin embargo, ha sido una observación consistente la estrecha correlación existente entre la tasa de mortalidad en la UCI y el número de sistemas orgánicos comprometidos.3,6,7 Otros reportes han destacado la importancia del conocimiento del grado de severidad de la disfunción, sugiriendo que la alteración orgánica puede ser mejor descrita con el empleo de escalas numéricas para evaluarlas.8,9 De esta forma los sistemas de puntuación, que aportan descripciones objetivas del estado del individuo, se han convertido en una parte integral de la práctica en los cuidados críticos, jugando un importante papel en las investigaciones como método para evaluar la severidad de la enfermedad y cuantificar los fenómenos complejos que no pueden ser adecuadamente descritos por la clínica simple o por mediciones bioquímicas. Cada escala puede ser utilizada para predecir resultados, explicar los cambios en el estado clínico y valorar la efectividad de la terapéutica.10,11
Debido a que la Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) es considerada como una causa importante de mortalidad tardía en los pacientes quirúrgicos, nos propusimos a través de este estudio conocer la frecuencia, el comportamiento y la severidad del síndrome en este tipo de enfermos en la UCI.
MÉTODO
Escenario: UCI del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, Cuba.
Pacientes: En el período de tiempo comprendido entre el 1de enero y el 31 de mayo de 1996, fueron admitidos en la UCI 271 enfermos, de los cuales 98 (36%) correspondieron a causas quirúrgicas, de éstos, se estudiaron 93 pacientes, excluyéndose 5 por tener una estadía menor de 24 horas.
Diseño del estudio: estudio prospectivo. Las variables incluidas en el estudio fueron: la edad agrupada en grupos de edades decenales (de 15 a 24 años en adelante) sexo, tipo de tratamiento quirúrgico (electivo o urgente), algunas mediciones clínicas y de laboratorio necesarias para el cálculo del Índice de DOM (PaO2, FiO2, creatinina sérica, bilirrubina sérica, tensión arterial sistólica y diastólica, conteo de plaquetas, cálculo de la escala de coma de Glasgow, además el uso o no de Dopamina) y estado al egreso de UCI
Se aplicó el Indice de DOM, que fue utilizado por Marshall et al.12 al primer, tercer, quinto y séptimo días de evolución. Dentro de cada sistema orgánico individual, los intervalos de
disfunción oscilaron en una escala de 0 a 4 puntos, representando 0 la función normal del órgano.
En el estudio antes citado se empleó como criterio de disfunción cardiovascular la presión ajustada a la frecuencia cardiaca (FC), calculada como el producto de la FC por la presión de la aurícula derecha o presión venosa central (PVC) dividido entre la presión arterial media (PAM).
FC x PVC PAM
ÍNDICE DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE SISTEMA
ORGÁNICO
0 1 2 3 4
Respiratorio a (Relación PaO2/FiO2)
> 300 226-
300 151-225 76-150 <75 Renal b
(Creatinina sérica)
<100 101-
200 201-350 351-500 >500 Hepático c
(Bilirrubina sérica)
<20 21-60 61-120 121-240 >240 Cardiovascular d
(TAM. Uso dopamina)
>80 <79 Dopamina
<5mcg/kg/mi n
Dopamina
>6mcg/kg/mi n
Hipotensión arterial a pesar de la
dopamina Hematológico e
(Conteo de plaquetas)
>120 81-
120 51-80 21-50 <20
Neurológico f (Escala de coma
de Glasgow)
15 13-14 10-12 7-9 <6
a: La relación PaO2/FiO2 es calculada sin referencia con el uso o modo de ventilación mecánica y sin referencia a la presión positiva al final de la expiración.
b: La concentración de creatinina sérica es medida en mmol/L c: La concentración de bilirrubina sérica es medida en mmol/L
d: La tensión arterial media (TAM) es calculada: Tensión Arterial Sistólica (TAS) + 2 por Tensión arterial diastólica (TAD) entre 3.
TAM = TAS + 2 x TAD (VN: 80 - 90 mm Hg) 3
e: El conteo de plaquetas es medido en plaquetas/ml x 10-3 .
f: Escala de Glasgow para el coma: en pacientes que reciben sedación o relajantes musculares se asume una función normal, a menos que exista evidencia de alteración mental intrínseca.
En nuestra investigación este criterio fue preciso modificarlo porque la inserción de un catéter venoso central para la medición de la PVC no se realiza en todos los pacientes quirúrgicos ingresados en la UCI, sino sólo en aquellos en los que esté indicado según la gravedad del enfermo Entonces para definir la disfunción cardiovascular utilizamos el
criterio de Dellinger et al.13 en su índice modificado de gravedad de sepsis, donde toma en consideración los valores de la tensión arterial media y la intensidad de infusión de dopamina.
Las variables de cada sistema orgánico evaluado al primer, tercer, quinto y séptimo días, fueron sumados para así obtener el índice de DOM, con una puntuación que podía oscilar entre 0 y 24 puntos. Se consideraron como valores normales los comprendidos entre 0 a 4 puntos.
Análisis estadístico: La información obtenida fue procesada utilizando el paquete estadístico Epi Info 6. Los resultados se expresaron en medidas de tendencia central, media aritmética y de dispersión, así como desviación estándar. Se compararon los datos mediante el test de student, utilizando tablas de contingencias con análisis mediante la prueba de Fisher para observar relación entre variables. Para apreciar la fuerza de la relación se calculó el riesgo relativo y sus intervalos de confianza del 95%. El nivel de significación para todas las pruebas fue de p<0.01.
Tabla # 1: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS INGRESADOS EN UCI. ENERO A MAYO 1996 Características
generales
Pacientes (n = 93)
Vivos (n = 85)
Fallecidos (n = 8) Edad 45.9 (16.0-
82.0) 46.0 (16.0-82.0) 45.0 (26.0- 67.0) Grupos de edades
15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64
> 65
10 21 15 16 14 17
10 18 14 15 12 16
0 3 1 1 2 1 Sexo
Masculino Femenino
55
38 51
34 4
4 Tipo de cirugía
Electiva
Urgencia 34
59 31
54 3
5 RESULTADOS
En la Tabla # 1 presentamos algunas características generales de la serie estudiada. La edad media fue de 45.9 (16.0-82.0) con muy poca variación entre vivos y fallecidos. Hubo predominio del grupo de edades entre 25 a 34 años, con 21 enfermos (22.6%). El sexo masculino predominó sobre el femenino y los pacientes operados de urgencia también predominaron, tanto de forma global 63.4%), como entre los fallecidos (62.5%).
El índice de DOM fue calculado en cada paciente, sumándose posteriormente los valores de los seis sistemas orgánicos seleccionados. En la Figura # 1 se aprecia el comportamiento de los índices en los diferentes días evaluados. A partir del tercer día aparecen enfermos que no fue posible estudiar y estas cifras fueron ascendiendo paulatinamente al quinto y séptimo días, debido a que fueron egresados de la UCI. En general, la frecuencia del SDOM fue baja: en el primer día 18.3% de los 93 casos; al tercer día el 25% de los 84 enfermos que fueron evaluados; en el quinto día se presentó el menor porcentaje de SDOM con sólo el 12.5% de los 56 pacientes que permanecían ingresados; y al séptimo día el 24% de los 29 casos habían desarrollado esta complicación.
Figura # 1: COMPORTAMIENTO DE LOS ÍNDICES DE DOM AL 1ERO, 3ERO, 5TO Y 7MO DÍA DE EVOLUCIÓN
9 12
4 37
28
21
0 2 1
64
1 2
32
31
5 4
17
5 4
21
3 55
14
0 10 20 30 40 50 60 70
(NE) 0 (1-4) (5-8) (9-12) (13-16) (17-20)
Indice al 3er día Indice al 5to día Indice al 7mo día Indice al 1er día
Todos los enfermos no tuvieron un comportamiento similar de su enfermedad y sus complicaciones en el tiempo y, por tanto, la evolución del cuadro se comportó diferente, no obstante, los hallazgos al tercer día resultaron más uniformes y relevantes por lo que decidimos particularizar en ellos. En la Figura # 2 se relaciona el índice de DOM ese día con la evolución de los pacientes, observando que el 38.1% no presentó ninguna anormalidad, siendo la mortalidad de 0 en este rango, las defunciones se incrementaron al aumentar los valores del índice, llegando a ser de 75% en la categoría de 13 a 16 puntos.
Teniendo en cuenta el comportamiento del índice de DOM ese día, decidimos realizar además un corte a los cuatro puntos, para analizar la capacidad de predicción del mismo en relación al desenlace final de los enfermos, quedando divididos los pacientes en dos categorías, en una aquellos que tenían entre 0 a 4 puntos, y en la otra los que presentaron disfunciones con rango entre 5 y 24 puntos. La correlación resultó significativa (p<0.01), destacándose el riesgo relativo (RR: 21; IC 95%: 2.74-160.91) de fallecer de los últimos en relación a los otros, con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 81%. Los valores de predicción positivo y negativo fueron de 33 y 98%, respectivamente. De esta forma obtuvimos un elemento muy valioso para predecir la muerte de los individuos con DOM (Tabla # 2).
Figura # 2: FRECUENCIA DE ÍNDICE DE DOM AL TERCER DÍA DE ESTADÍA EN RELACIÓN CON LA MORTALIDAD EN 84 PACIENTES
QUIRÚRGICOS
0 (1-4) (5-8) (9-12) (13-16) 0 10 20 30 40 50 60 70 80
0 (1-4) (5-8) (9-12) (13-16)
Frecuencia Mortalidad
Tabla # 2: VALOR PRONÓSTICO DEL ÍNDICE DE DOM AL TERCER DÍA DE EVOLUCIÓN
Índice de DOM Fallecidos (n = 8)
Vivos (n = 76)
Total (n = 84)
5 a 24 puntos 7 14 21
< 4 puntos 1 62 63
Test de Fisher: p < 0.01
Riesgo relativo (RR): 21 (IC 95 % 2.74-160.91) Sensibilidad: 87%
Especificidad: 81%
Valor predictivo positivo: 33%
Valor predictivo negativo: 98%
La disfunción orgánica en individuos críticamente enfermos es comúnmente descrita por el número de sistemas que fallan mejor que por el grado de insuficiencia particular del órgano. Nosotros analizamos la composición de las variables del SDOM y basándonos en las experiencias de Marshall et al.12 consideramos, al igual que ellos, como categorías de mayor severidad de insuficiencia los índices > 3 puntos en cada sistema dado. Al relacionar entonces el número de órganos que fallaron, como eventos dicotómicos para definir la presencia o ausencia de disfunción, con la mortalidad, observamos que a medida que aumenta el número de sistemas orgánicos comprometidos, mayor disfunción y mayor mortalidad. La Tabla # 3 es una muestra de ello, ascendiendo la mortalidad a un 60%
cuando se comprometía la función de 4 sistemas orgánicos, resultados estos altamente significativos (p < 0.01).
Tabla # 3: RELACIÓN ENTRE EL NÚMERO DE ÓRGANOS CON DISFUNCIÓN (>
3) PUNTOS AL TERCER DÍA Y MORTALIDAD Sistemas
orgánicos comprometidos
Pacientes
n = 84 Fallecidos
n = 8 Mortalidad
% Índice de DOM X
0a 64 2 3.1 0.8
1b 9 2 22.2 5.2
2 2 0 0 8.0
3c 4 1 25.0 10.8
4d 5 3 60.0 14.1
RR=1.
RR=7.11 (IC=1.14,44.6 RR=8.00 (IC=0.91,70.6 RR=19.20 (IC=4.11,89.
p < 0.01
El análisis de tendencia lineal proporcionó un riesgo relativo (RR) de 7.11 y de 19.20, con intervalos de confianza (IC) del 95% significativos desde el punto de vista estadístico cuando fallaron 1 y 4 órganos, respectivamente.
DISCUSION
En la atención de enfermos críticos resulta indispensable contar con uno o más indicadores que permitan, de una manera objetiva, clasificarlos en términos de gravedad, independizándolos, en la medida en que sea posible de la etiología que determinó su estado.14
Son innumerables los órganos y sistemas que están expuestos al riesgo de fallar, es decir, entrar en insuficiencia, en individuos en estado crítico. El aparato cardiovascular, los pulmones, el hígado y los riñones, constituyen los órganos más vulnerables a la disfunción.5,8
La definición de disfunción respiratoria incluye diversas alteraciones como son: incremento o disminución de la frecuencia respiratoria, descenso de la relación PaO2/FiO2, ascenso de la diferencia alveolo arterial de oxígeno, anormalidades en la eliminación del dióxido de carbono y equilibrio ácido-básico, así como el requerir de forma prolongada soporte de ventilación mecánica.15 En nuestra investigación la relación PaO2/FiO2 fue el criterio utilizado para determinar la disfunción del órgano.
Bone y colaboradores en una investigación realizada en 50 pacientes con DOM asociado al distress respiratorio del adulto16 reportaron mayores alteraciones en la relación PaO2/FiO2 en los fallecidos, detectando la cifra media más baja, durante el seguimiento de los enfermos, al cuarto día de estadía.
La disfunción renal se ha definido funcionalmente como el empeoramiento de la función excretora renal y bioquímicamente por la elevación de la concentración de creatinina sérica. La depresión del volumen intravascular, la sepsis, la necrosis tubular aguda y la mioglobinuria secundaria a los traumatismos son causas frecuentes que llevan al desarrollo del SDOM.15,17
El fallo cardiovascular después de traumas o cirugías ha sido reconocido por décadas.18 Luego del insulto la respuesta inflamatoria aguda y la consecuente inflamación maligna seguida de un estado hiperdinámico y aumento del metabolismo, incrementan las necesidades de oxígeno por lo que en el intento por mantener la homeostasia puede verse comprometida la función cardíaca.19,20
En la definición de disfunción cardiovascular se han relacionado diferentes alteraciones como son: la disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial media, el edema pulmonar cardiogénico, diagnosticado por hallazgos clínicos y radiológicos, la evidencia de hipoperfusión hística por el descenso del pH, la disminución del índice cardíaco y la presencia de arritmias graves como la taquicardia y fibrilación ventricular.5,15 La disfunción del sistema nervioso es un rasgo común de DOM, se manifiesta primariamente como una polineuropatía periférica y/o como encefalopatía, siendo medida de forma objetiva por la escala de coma de Glasgow. Estas dos entidades son más frecuentemente vistas en pacientes que han permanecido en UCI por períodos de tiempo prolongados, asociado a sepsis y disfunciones de otros órganos.15,21
La frecuencia de esta disfunción sólo se presentó en el 16.7% de los ingresados, correspondiéndose las escalas de menor valor con una mortalidad elevada, 100 y 75% en cifras de 7 a 9 y < 6 puntos. Para Marshall12 fue muy significativo las escalas de Glasgow bajas en los no sobrevivientes, incrementándose también la mortalidad al decrecer el índice.
En nuestro estudio las frecuencias de disfunciones hepáticas y hematológicas fueron de 13 y 5.9% respectivamente por lo que no detallamos las mismas. La literatura revisada reporta la aparición de insuficiencia hepática a partir del séptimo día y de la hematológica a partir del quinto.9
Marshall reportó, en 692 pacientes una media del índice al primer día que superó al nuestro: 4 puntos.12
Nuestros resultados no difieren mucho de los reportados por Marshall, aunque en su investigación la evaluación se realizó el primer día, tampoco reportó fallecidos en índice de 0, destacando una mortalidad de un 100% en índices que superaron los 20 puntos, tales cifras no las encontramos en nuestro trabajo, entre 9 y 12 puntos el porcentaje fue menor, 25%, siendo de un 50 y 75% en las categorías de 13 a 16 y 17 a 20, respectivamente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Álvarez FC, Iraola MD, Nieto PR. Aplicación del Estado Fisiológico Agudo del APACHE III y Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva 1997; 21: 401-402.
2. Álvarez FC, Iraola MD, Nieto PR. Aplicación del Estado Fisiológico Agudo del APACHE III y Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica en la Unidad de Cuidados Intensivos (Réplica). Med Intensiva 1998; 22: 279-280.
3. Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990’s: systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA 1994; 271: 226-233.
4. Bersten A. Circulatory disturbances in multiple systems organ failure. Crit Care Clin 1989; 5: 233-237.
5. Bone RC, Balk R, Gus S, et al. Adult Respiratory Distress Syndrome Sequence and Importance of Development the Multiple Organ Failure. Chest 1992; 101: 320-326.
6. Cerra FB. Multiple organ failure syndrome. Perspect Crit Care 1988; 1: 1-3.
7. De Camp MM, Demling RH. Posttraumatic multisystem organ failure. JAMA 1988;
260: 530-534.
8. Dellinger EP. Sistemas de puntuación para valorar a pacientes con sepsis quirúrgicas. Clin Quir Norteam 1988; 1: 133-158.
9. Fry DE, Pearlstein L, Fulton RL, Polk HC Jr. Multiple system organ failure: the role of uncontrolled infection. Arch Surg 1980; 115: 136-140.
10. Goris RJA, Te Boekhurts TPA, Nuytinck JKS, et al. Multiple organ failure:
Generalized autodestructive inflammation? Arch Surg 1985; 120: 1109-1115.
11. Knaus WA, Harrell FE, Fisher CJ, et al. The clinical evaluation of the new drugs for sepsis: A prospective study design based on survival analysis. JAMA 1993; 270: 1233- 1241.
12. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. Prognosis in acute organ system failure. Ann Surg 1985; 202:685-692.
13. Kollef MH, Schuster DP. Predicting intensive care unit outcome with scoring systems: Urderlying concepts and principles. Crit Care Clin 1994; 10 :1-18.
14. Lovesio C. El factor pronóstico en Medicina Intensiva. En: Lovesio C. (ed). Medicina Intensiva. Buenos Aires: El Ateneo 1993: 896-903.
15. Marshall JC, Christon NV, Horn H, et al. The microbiology of multiple organ failure:
The proximal GI Tract as an occult reservoir of pathogens. Arch Surg 1988; 123: 309- 315.
16. Marshall JC. Multiorgan failure. Chapter II-13 in Wilmore DW, Brennan MF, Harken AH, et al. (Editors) American College of Surgeon: Care of de surgical patient. New York: Scientific American Medicine 1991; 1:1-20.
17. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, et al; Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23:
1638-1652.
18. Marshall JC. Descriptors of organ system dysfunction for the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). In: Vincent Jl, Sibbald WJ. Clinical Trials for the treatment of sepsis (eds). Berlin: Springer-Verlag 1995: 122-138
19. Rutledge FS. Multiple Organ System Failure. In Sivak DE, Higgins TL, Seiver A, (eds). High risk patient: management of the critically ill. Baltimore: Williams and Wilkins 1995: 1291-1311.
20. Tran DD, Groeneveld ABJ, Van der Meulen J, et al. Age, chronic disease, sepsis, organ system and mortality in a medical intensive care unit. Crit Care Med 1990; 18:
474-479.
21. Zochodre DW. Critical illness polyneuropathy. Brain 1987; 110: 819-826.
22. Marshall JC. Multiorgan failure. Chapter II-13 in Wilmore DW, Brennan MF, Harken AH, et al. (Editors) American College of Surgeon: Care of de surgical patient. New York: Scientific American Medicine 1991; 1:1-20.
