Cirugía conservadora de parénquima en los tumores renales

O b je t iv o . Re alizar un e s tudio re tro s pe ctivo s o bre la cirugía co nse rvado ra de paré nquima re nal e n pacie nte s co n tumo r re nal, hacie ndo asimismo una re visió n biblio gráfica so bre e l te ma.

Ma t e ria l y m é t o d o s . D e s de e ne ro de 1 9 8 8 has ta fe bre ro de 2 0 0 2 se han re alizado e n nue stro se rvicio 4 4 ne fre cto mías parciale s po r tumo r re nal a 4 3 pacie nte s. S e han re visado lo s pro to co lo s clínico s de e sto s 4 3 pacie nte s, analizando dive rso s paráme tro s clinico pato ló gico s, utilizando e n dicho análisis

po rce ntaje s, me didas de te nde ncia ce ntral y dispe rsió n e inte rvalo s de co nfianza.

R e s u lt a d o s . La e dad me dia de lo s pacie nte s fue de 5 5 ,8 año s (1 9 -7 6 ), de lo s cuale s 2 9 e ran varo ne s. S e re alizó ne fre cto mía parcial e le ctiva e n e l 7 9 ,5 % de lo s caso s, mie ntras que e l re sto se so me tie ro n a cirugía impe rativa po r dive rsas causas. El diagnó stico de lo s tumo re s fue mayo ritariame nte po r hallazgo casual al re alizar alguna prue ba diagnó stica po r o tra circunstancia (6 8 ,2 %). De lo s sinto mático s, la fo rma de pre se ntació n más co mún fue la aso ciació n de do lo r y he maturia (1 1 ,4 %). El e studio histo pato ló gico re ve ló un 8 8 ,7 % de tumo re s maligno s, sie ndo la mayo ría (6 1 ,4 %) carcino mas de cé lulas claras. El 7 6 ,3 % de lo s tumo re s fue ro n grado 2 de Fuhrman. El tamaño me dio de las masas re nale s fue de 4 ,5 3 cm (1 ,5 -1 1 ). El 6 1 ,5 % e ran pT1 , e l 3 3 ,3 % e ran pT2 y só lo un caso e ra pT3 .Co mplicacio ne s intrao pe rato rias apare cie ro n e n e l 1 1 ,4 % de lo s caso s y po sto pe rato rias e n e l 2 5 %.

Ningún caso pre se ntó re cidiva lo cal o a distancia y to do s e llo s so bre vive n libre s de e nfe rme dad. Un pacie nte murió a lo s 7 4 me se s de la cirugía po r causa aje na a la e nfe rme dad. El se guimie nto me dio de lo s pacie nte s fue de 4 9 ,7 7 me se s (1 -1 6 8 ).

C o n c lu s io n e s . La cirug ía co ns e rvado ra de paré nquima re nal re sulta una o pció n te rapé utica tan válida co mo la radical e n pacie nte s se le ccio nado s afe cto s de tumo r re nal, ya que la supe rvive ncia cánce r e spe cífica e s de l 1 0 0 %, po r lo que se pue de co nside rar indicació n, aun e n pacie nte s co n riñó n co ntralate ral sano .

PALABRAS CLAVE: tumor renal, cirugía renal conservadora, nefrectomía parcial electiva.

Gim énez Bachs JM, S alinas S ánchez A S , Hernández Millán IR, Ruiz Mondéjar R, Lorenzo Rom ero JG, S egura Martín M, Virseda Rodríguez JA . Cirugía conservadora de parénquim a en los tum o- res renales. Rev Clin Esp 2004;204(4):191-7.

Nephron-sparing surgical treatment in renal tumors

Ma t e ria l a n d m e t h o d s . S ince January 1 9 8 8 until February 2 0 0 2 , 4 4 partial nephrecto mies have been carried o ut in o ur unit because o f renal tumo rs in 4 3 patients. The clinical pro to co ls o f these 4 3 patients have been reviewed, with an analysis o f vario us clinical- patho lo gical parameters, and utilizing in this analysis percentages, central tendency measures and dispersio n and co nfidence intervals.

R e s u lt s . The ave rag e ag e o f the patie nts was 5 5 .8 years (1 9 -7 6 ), and 2 9 patients were males. Elective partial nephrecto my was carried o ut in 7 9 .5 % o f the patients, while in the rest they were submitted to imperative surgery fo r vario us causes. The diagno sis o f the tumo rs was mo stly as an incidental finding upo n carrying o ut so me diagno stic test by ano ther cause (6 8 .2 %). In the sympto matic cases, the mo st co mmo n presentatio n was the co mbinatio n o f pain and hematuria (1 1 .4 %). Histo patho lo gical study revealed malignant neo plasms in 8 8 .7 %, mo st o f them (6 1 .4 %) clear cell carcino mas. A Furhman grade 2 was

o bserved in 7 6 .3 % o f tumo rs. The average size o f the renal masses was o f 4 .5 3 cm (1 ,5 -1 1 ). As a who le, 6 1 .5 % were pT1 , 3 3 .3 % were pT2 and o nly o ne case was pT3 . Operative co mplicatio ns were o bserved in 1 1 .4 % o f the cases and po sto perative co mplicatio ns in 2 5 %. No patient sho wed lo cal o r distant recurrence, and all o f them survived disease-free. A patient died after 7 4 mo nths o f the surgery fo r causes no t related to the disease. Average fo llo w-up was 4 9 .7 7 mo nths (1 -1 6 8 ).

C o n clu s io n s . Re nal ne phro n-s paring s urg e ry is s uch a valid therapeutic o ptio n as radical nephrecto my in selected patients with renal tumo rs, since the cancer- specific survival is 1 0 0 %, which means that this can be co nsidered a therapeutic indicatio n even in patients with healthy co ntralateral kidney.

KEY WORDS : renal tumor, nephron-sparing renal surgery, elective partial nephrectomy.

Cirugía co nse rvado ra de paré nquima e n lo s tumo re s re nale s

J. M. Giménez Bachs, A. S. Salinas Sánchez, I. R. Hernández Millán, R. Ruiz Mondéjar, J. G. Lorenzo Romero, M. Segura Martín y J. A. Virseda Rodríguez

S ervicio de Urología. Com plejo H ospitalario Un iversitario de A lbacete. A lbacete.

Intro ducció n

La nefrectomía radical sigue siendo considerada en la actualidad como el tratamiento de elección en los tumores renales

. Con este tipo de cirugía se consi-

Correspondencia: J. M. Giménez Bachs.

C./ Salamanca, 4, 5.° dcha.

02001 Albacete.

Aceptado para su publicación el 12 de diciembre de 2002.

guen supervivencias variables que alcanzan hasta un 97% a los 5 años en función del estadio tumoral

. Hasta el momento la cirugía conservadora en el cán- cer renal se consideraba como indicación fundamen- tal en casos de tumores renales bilaterales, pacientes monorrenos, en la enfermedad de Von Hippel-Lin- dau y en pacientes con compromiso de la función re- nal. Otros autores amplían su indicación en pacien- tes con tumor renal y enfermedades sistémicas que puedan comprometer en un futuro la función renal

. La progresiva mejora de las técnicas diagnósticas de imagen y su mayor difusión ha producido un incre- mento en el diagnóstico de tumores renales asinto- máticos, de manera que el panorama ha sufrido un cambio importante y los tumores renales son diag- nosticados actualmente en estadios más bajos en comparación con tiempos pasados

. Ésta es la ra- zón por la que hoy día la cirugía conservadora en el cáncer renal ha ampliado sus indicaciones, conside- rándose de forma electiva en determinadas circuns- tancias, como en pacientes birrenos, con tumor uni- lateral y sin compromiso de la función renal

. Los resultados obtenidos en cuanto a supervivencia con cirugía conservadora electiva son, a igualdad de estadio tumoral, superponibles a los publicados en series retrospectivas con cirugía radical

, con la ven- taja de preservar parénquima renal y evitar sobretra- tamientos en pacientes con masas renales benignas no diagnosticadas previamente con las técnicas con- vencionales, que pueden alcanzar hasta un 17%-20%

. Pese a ello siguen existiendo controversias en su in- dicación relacionadas con el tamaño tumoral, posibi- lidad de multifocalidad, recidivas, morbimortalidad y mayor coste de las técnicas conservadoras.

En este trabajo presentamos nuestra experiencia so- bre nefrectomía parcial electiva en tumores renales, así como una revisión acerca del tema.

Mate rial y mé to do s

Presentamos un estudio de cohortes retrospectivo sobre 43 pacientes con tumores renales intervenidos entre enero de 1988 y febrero de 2002 en los que se han realizado 44 ci- rugías conservadoras de parénquima renal.

A partir de los datos de las historias clínicas se han determi- nado: edad, sexo, motivo de consulta, pruebas diagnósticas, creatinina preoperatoria, lateralidad del tumor, localización, tamaño, variables relacionadas con la intervención (vía de ac- ceso, tipo de intervención y complicaciones peroperatorias y postoperatorias, incluyendo la creatinina postcirugía), estancia hospitalaria, tipo de tumor, grado histológico (Fuhrman) y esta- dio clínico y patológico según clasificación TNM de 1997

. Se han valorado igualmente la existencia de recidivas y la su- pervivencia de los pacientes.

Las indicaciones para realizar nefrectomía parcial se consi- deraron imperativas cuando los pacientes tenían insuficien- cia renal o enfermedad que pudiera comprometer la fun- ción renal futura, tumor bilateral o eran monorrenos. La cirugía conservadora se realizó de forma electiva cuando se demostró en el estudio preoperatorio la ausencia de afecta- ción regional o a distancia, la unifocalidad del tumor, y te- niendo en cuenta la localización dentro de la unidad renal y su accesibilidad quirúrgica. Preoperatoriamente se conside- ró que los tumores no debían sobrepasar el estadio T2 N0.

Se ha realizado un estudio descriptivo mediante medidas de tendencia central y dispersión en casos de variables cuantitativas y porcentajes en variables cualitativas. En am- bos casos se han calculado sus respectivos intervalos de confianza.

Re sultado s

La edad media de los 43 pacientes analizados fue de 55,8 años (rango: 19-76 años; desviación estándar [DE]:

12,64). De éstos, un 67,4% eran varones (29/ 43) y el resto mujeres.

La cirugía conservadora se realizó de manera electiva en 35 ocasiones, lo que constituye un 79,5% de los casos frente a un 20,5% de intervenciones imperati- vas, cuyas causas se reflejan en la figura 1. Las ma- sas renales fueron diagnosticadas de manera inciden- tal en el 6 8 ,2 % de los casos, al realizar alguna prueba diagnóstica de imagen en el contexto de algu- na sintomatología ajena a la patología renal hallada.

El resto de los casos se iniciaron con diversos sínto- mas como hematuria, dolor o sintomatología miccio- nal, tal y como se muestra en la figura 2.

Las pruebas diagnósticas que se realizaron preopera- toriamente fueron la arteriografía en un 50% de los casos, la urografía intravenosa en el 34,1% y la to- mografía axial computarizada (TAC) y ecografía que se utilizaron en el 97,7% de los pacientes.

La creatininemia fue recogida preoperatoria y post- operatoriamente, dando como resultado una media de creatinina antes de la cirugía de 1,08 mg/ dl (ran- go: 0,7-2,6; DE: 0,32).

La localización de la masa fue en el polo inferior re- nal en un 45,5% de los casos, mientras que se halla- ron tumores en el polo superior en el 27,3% de las ocasiones, y en otras tantas la situación fue mesorre- nal. Los tumores fueron del riñón izquierdo el 59,1%

de las veces y del derecho en el 34,1%, resultando bilaterales en dos casos (6,8%). De éstos uno fue so- metido a nefrectomía radical de un tumor y parcial del otro y al otro paciente se le realizaron sendas nefrectomías parciales. El tamaño medio de las ma- sas renales extirpadas fue de 4,53 cm (rango: 1,5-11;

DE: 2,16).

Electiva Monorreno Insuficiencia renal

Tumor bilateral Poliquistosis

Monorreno + insuficiencia renal 6,80%

4,50%

4,50%

2,30%2,30%

79,60%

Fig. 1 . In dicacion es de n efrectom ía parcial.

El tipo de cirugía a la que fueron sometidos los pa- cientes fue en su inmensa mayoría la nefrectomía parcial, que se realizó en el 97,7% de los casos, sien- do el caso restante (2,3%) una heminefrectomía o re- sección transversa mayor, por tratarse de una masa de gran tamaño que ocupaba la mayor parte de un polo renal y ser subsidaria de un vaso polar. El abor- daje para realizar la cirugía fue mayoritariamente la lumbotomía posteroexterna extraperitoneal (95,5%), habitualmente acompañada de resección costal; tan sólo en dos casos se realizó abordaje por laparoto- mía. En la cirugía, en todos los casos, se realizó di- sección del pedículo para ulterior control del mismo si fuese necesario. En todos los casos en los que se realizó nefrectomía parcial ésta fue practicada bajo isquemia caliente, mediante control manual del pe- dículo y con infusión de manitol en el 69% de los ca- sos. En un caso (heminefrectomía) se realizó la ciru- gía con clampaje del pedículo y bajo isquemia fría.

En ningún caso el tiempo de isquemia sobrepasó los 20 minutos.

Se realizó valoración peroperatoria de los márgenes en tres casos, demostrándose ausencia de afectación de bordes y continuando la cirugía. El resto de casos se realizó con un margen suficiente de tejido sano y valo- ración de la afectación de márgenes tras la cirugía.

En lo que se refiere a las complicaciones las hemos cla- sificado en intraoperatorias y postoperatorias (fig. 3).

Entre las intraoperatorias, transcurridas en el curso de la intervención quirúrgica, un paciente sufrió lesión de la vía urinaria y cuatro neumotórax; el resto (88,6%) no sufrió ninguna complicación. En cuanto a las compli- ca-ciones perioperatorias y postoperatorias hubo 11, siendo las más frecuentes el urinoma, el hematoma o sangrado y el íleo paralítico, que acontecieron en dos casos cada uno de ellos. El resto se dividen en infec- ciones respiratorias, tromboflebitis, un caso de insufi- ciencia renal aguda y un paciente que tuvo que ser reintervenido para realizar nefrectomía radical por presentar bordes quirúrgicos afectados. Uno de los pacientes que presentaba insuficiencia renal crónica leve antes de la intervención acabó precisando he- modiálisis por agravamiento de la función renal en el postoperatorio tardío. La creatinina postoperatoria

un mes después de la cirugía presentó una media de 1,16 mg/ dl (rango: 0,8-2,9; DE: 0,40). En la tabla 1 se reflejan las complicaciones que tienen relación direc- ta con la cirugía y especificamos las características del tumor en cada caso.

La hospitalización media de los pacientes fue de 9,53 días (rango: 4-42; DE: 6,47).

El estudio anatomopatológico evidenció que 5 de los 44 tumores fueron benignos, a razón de dos oncocito- mas y tres angiomiolipomas. El resto (88,7%) eran malignos, siendo 27 carcinomas de células claras, 6 carcinomas cromófobos, 4 cromófilos, un carcinoma de células transicionales y un carcinoma mixto (com- puesto por células claras y células cromófobas) (fig. 4).

En cuanto al grado de Fuhrman, 29 de los 38 tumo- res de células renales fueron grado 2 (76,3%), 7 ca- sos resultaron grado 3 y un caso grado 1; ninguno de ellos fue grado 4. El carcinoma de células transi- cionales resultó grado 2 de Bergkvist.

El estadio clínico preoperatorio utilizando la clasifica- ción TNM de 1997 fue en un 82% de los casos esta- dio cT1 y en el resto cT2. Una vez analizada histológi- camente la pieza, el estadio patológico quedó de la siguiente manera: pT1: 61,5%; pT2: 33,3%; pT3:

2,6%, y un caso (2,6%) informado como no valorable.

El seguimiento medio de los pacientes fue de 49,77 me- ses (rango: 1-168; DE: 42,94). De los 43 pacientes sometidos a cirugía conservadora de parénquima por masa renal tan solo uno falleció a los 74 meses

Hallazgo incidental 70

60 50 40 30 20 10 0

68,20 %

%

Dolor 9,10 %

Hematuria 9,10 %

Síndrome miccional 2,30 %

Dolor + hematuria

11,40 %

Fig. 2 . S in tom atología.

Ninguna Neumotórax Lesión de vía 9,10%

2,30%

88,60%

Ninguna Urinoma Neumonía

Hematoma/ sangrado Íleo IRC-diálisis 70,50%

Nefrectomía radical Otras Complicaciones postoperatorias Complicaciones intraoperatorias

9,10%

2,30%

4,50%

4,50%

2,30%

2,30%

4,50%

Fig. 3 . Com plicacion es quirúrgicas.

de la intervención y p or causa ajena a la enfer- medad. Del resto, 4 0 pacientes han sobrevivido y dos de ellos se han perdido para el estudio. Estos 40 pacientes sobreviven libres de enfermedad, ya que ninguno de ellos ha presentado recidiva local o a dis- tancia hasta el momento. Un paciente actualmente requiere hemodiálisis, pero se debe tener en cuenta que presentaba insuficiencia renal crónica moderada previa a la intervención. Por tanto, a la vista de estos resultados podemos decir que la supervivencia cán- cer-específica en nuestra serie es del 100%.

Discusió n

Actualmente, y a pesar de los grandes avances en el manejo de pacientes oncológicos, la única opción te- rapéutica que puede dar garantías de supervivencia a largo plazo en el cáncer renal es la cirugía, ya que tanto la quimioterapia como la radioterapia resultan poco efectivas en el tratamiento de esta enfermedad

. La nefrectomía radical ha constituido la mejor arma en el tratamiento de los tumores malignos de riñón;

sin embargo, la necesidad de practicar cirugía con- servadora de parénquima renal en ciertos casos de neoplasia renal ha hecho que esta técnica adquiera un mayor interés y se proponga como tratamiento

de dichas neoplasias en aquellos casos en los que no resulta estrictamente necesario la conservación de te- jido renal por tener una función renal conservada y un riñón contralateral sano, constituyendo una alter- nativa menos agresiva

.

En el caso de pacientes con carcinoma de células re- nales hereditario, como por ejemplo en la enferme- dad de Von Hippel-Lindau, la realización de cirugía conservadora de tejido renal constituye una buena opción ya que se trata de tumores con alto riesgo de recidiva y alto porcentaje de bilateralidad, con lo que reduciendo el riesgo de diseminación de la enferme- dad alargamos el mantenimiento de una función re- nal adecuada obteniendo buenos resultados en térmi- nos de supervivencia

.

Otro problema lo plantea la presencia de tumores bila- terales, ya que la decisión de realizar nefrectomía radi- cal bilateral, aun siendo el procedimiento más oncoló- gico de antemano, conduce al paciente a la diálisis y trasplante renal, lo que produce inmunosupresión que de alguna manera puede favorecer la recidiva del tumor o la neoformación de otro

. Ante esta situa- ción nos vemos en la difícil tesitura de decidir una ciru- gía conservadora, que dependerá de diferentes pará- metros y nos hará plantearnos varias cuestiones:

¿realizamos cirugía conservadora bilateral? Si nos de- cantamos por ser radicales en un lado, ¿cuál elegimos?

¿Realizamos la intervención en un tiempo o en dos?

Evidentemente estas cuestiones hallarán en gran parte respuesta según las características del paciente y de las masas renales. En estos casos debemos ser muy cau- tos y tener en cuenta diversos aspectos como estadio tumoral, tamaño, localización, etc

. En nuestra serie dos pacientes presentaron tumores bilaterales. A una paciente se le detectó de manera incidental una masa de 4 cm en el polo superior del riñón derecho, de ca- racterísticas sólidas, y otra más pequeña en el polo in- ferior del riñón izquierdo, compatible con angiomioli- poma, aunque no concluyente. Se decidió la cirugía conservadora bilateral en dos tiempos, extrayendo pri- mero la masa derecha, que resultó ser un carcinoma de células claras grado 2 de Fuhrman, y dos meses más tarde se abordó el riñón contralateral para extirpar un angiomiolipoma de 3 cm. El otro paciente presentaba tumor bilateral que había comenzado con dolor y he- maturia, siendo el izquierdo de características sólidas y

Carcinoma cromófilo Oncocitoma Carcinoma de células transicionales

Angiomiolipoma

61,40%

Carcinoma mixto 2,30%

6,80%

2,30%

4,50%

9,10%

13,60%

Fig. 4 . A n atom ía patológica.

TABLA 1

Re la ció n d e la s co m p lica cio ne s co n la s ca ra cte rís tica s d e l tu m o r

Ca s o AP Ta m a ño Lo ca liza ció n La te ra lid a d C. intra o p . C. p o s to p . Bo rd e s q x

0 1 CCC 4 cm Mesorrenal Izquierdo Neumotórax — Libres

13 CCC 5,5 cm Polo inferior Izquierdo — Urinoma Libres

17 CCC 5 cm Polo inferior Izquierdo — Urinoma Libres

19 CCC 1,5 cm Polo inferior Derecho Neumotórax — Libres

21 Oncocitoma 6 cm Mesorrenal Izquierdo Neumotórax — Libres

26 Angiomiolipoma 3 cm Polo inferior Derecho Neumotórax — Libres

43 CCC 4,5 cm Polo superior Derecho — Sangrado Libres

55 CCC 6,5 cm Polo superior Derecho Lesión de vía Hematoma Libres

57 CCC 3,5 cm Mesorrenal Izquierdo — Afectación bordes Afectados

CCC: carcinoma de células claras; AP: anatomía patológica; C. intraop.: complicaciones intraoperatorias; C. postop.: complicaciones postope- ratorias; Bordes qx: bordes quirúrgicos.

de gran tamaño (10 cm) y el derecho de similares ca- racterísticas de 5 cm de diámetro mayor. Se optó por la nefrectomía radical izquierda y en un segundo tiem- po la nefrectomía parcial derecha, resultando ambos tumores carcinomas eosinófilos grado 3 de Fuhrman.

Ambos pacientes están libres de enfermedad en la ac- tualidad, sin signos de recidiva y conservan una fun- ción renal dentro de los límites de la normalidad.

Quizá la siguiente cuestión a plantearse a la hora de decidir una cirugía conservadora de parénquima re- nal sea el tamaño tumoral. Este tema es controverti- do y se ha discutido mucho a este respecto. ¿Cuál es el límite de tamaño que debemos considerar para practicar una nefrectomía parcial? Antes de la nueva clasificación TNM de 1997 se catalogaban los tumo- res renales como T1, aquellos limitados al riñón y de diámetro mayor no superior a 2,5 cm, y T2 aquellos que superaban este tamaño siempre que se limitaran al riñón. Sin embargo, el nuevo estadiaje TNM de 1997 pone este límite en 7 cm. Si tenemos en cuen- ta que la mayoría de los trabajos publicados abogan por mantener el límite de resecabilidad a la hora de hacer cirugía conservadora en 4 cm

, antes de 1997 se practicaba cirugía conservadora en tumores T1 y T2, pero en la actualidad ha quedado reducida esta indicación a masas renales con estadio T1. Qui- zá ésta es una cuestión únicamente conceptual, pero pudiera llevar a equívocos

. La TAC parece darnos una buena predicción del tamaño real del tumor

, y en nuestra serie fue, junto con la ecografía, la prue- ba fundamental a la hora del diagnóstico, si bien la arteriografía permite una buena planificación quirúr- gica al mostrar el árbol vascular que irriga la masa.

En nuestra serie el tumor de mayor tamaño (11 cm) correspondió a un angiomiolipoma, por lo que tras estudio preoperatorio y diagnóstico radiográfico del mismo se decidió la cirugía conservadora previa valo- ración de la factibilidad de la misma y pese a las grandes dimensiones del tumor.

Por otra parte, no todas las series realizadas propo- nen este límite. La discusión pasa por aquellos auto- res que han presentado buenos resultados con ne- frectomía parcial en tumores de hasta 6 cm

y otros que prefieren todavía la realización de cirugía radical en los tumores unilaterales con riñón contra- lateral sano

. Parece ser que a mayor tamaño tumo- ral más desdiferenciación celular y más riesgo de multifocalidad, sin embargo, sigue sin estar claro el lí- mite de tamaño que pueda de alguna manera asegu- rarnos la ausencia de recidiva. Quizá, más que ajus- tarnos a un límite estricto de tamaño tumoral se han de tener en cuenta más factores, tales como la limita- ción al riñón y la facilidad de la resección del tumor.

Todavía no queda aclarado si en el potencial de dise- minación de un tumor renal el tamaño es determinan- te, ya que se han encontrado tumores de pequeño ta- maño y alto grado de desdiferenciación y viceversa, pero a la espera de estudios que vayan despejando las dudas a este respecto, además de tener en cuenta la factibilidad de una nefrectomía parcial por el diámetro tumoral, es aconsejable guiarnos por otros parámetros como anteriormente se ha comentado.

La localización del tumor en el riñón es otra cuestión a tener en cuenta a la hora de realizar una nefrecto- mía parcial. Evidentemente, la localización mesorre- nal ofrece más dificultades al cirujano a la vez que una mayor morbilidad. No obstante, no parece haber relación entre dicha localización y las características biológicas del tumor, y aunque parece haber una ma- yor tasa de complicaciones operatorias por esta lo- calización, éstas son asumibles frente a las ventajas de realizar cirugía conservadora

. En nuestra serie 12 casos presentaron tumor mesorrenal y las complica- ciones que acarrearon fueron en dos ocasiones neu- motórax, y el paciente que presentó bordes quirúrgi- cos afectados y precisó posterior reintervención para nefrectomía radical. No hubo lesión de vía urinaria en ningún caso, y es ésta la complicación más fre- cuente.

La multifocalidad constituye otro aspecto muy debati- do a la hora de decidir si se realiza cirugía conserva- dora. Son diferentes las cifras manejadas en diversos estudios en cuanto a la incidencia de multifocalidad se refiere, pero la mayoría están de acuerdo en que el comportamiento biológico de estos nódulos satéli- tes es incierto, y que hoy por hoy no podemos pre- decir si la existencia de éstos llevará a la recidiva tu- moral, además de no poder contar con un arma diagnóstica muy efectiva para la localización de di- chos tumores satélites, teniendo en cuenta que el ta- maño del tumor primario parece no tener relación con la existencia o no de microsatélites

. Para más seguridad quizás sería preferible la nefrectomía parcial con cuña de parénquima aparentemente sano a la simple enucleación por la posible afectación del parénquima peritumoral. No obstante, la eventual presencia de multifocalidad no es determinante para la realización de nefrectomía parcial, ya que la tasa de recidiva sigue siendo baja

.

Otro de los argumentos en contra de la cirugía aho- rradora de parénquima en el cáncer renal es la ma- yor morbimortalidad que genera frente a la cirugía radical. Sin embargo, los estudios realizados compa- rando ambos tipos de procedimientos no desvelan di- ferencias significativas en la mortalidad y morbilidad entre nefrectomía parcial y radical, si bien es cierto que la cirugía conservadora es más compleja técnica- mente y precisa más tiempo quirúrgico

. En nues- tra serie sufrieron complicaciones en el tiempo qui- rúrgico el 1 1 ,4 % de los pacientes y el 2 5 % en el postoperatorio. La complicación más frecuente intra- operatoria fue el neumotórax, que aconteció en cuatro casos, y en todos ellos se resolvió con la corrección del defecto pleural y en un solo caso precisó drenaje;

la lesión de vía fue la otra complicación, que fue re- suelta mediante sutura y colocación de catéter JJ.

Entre las complicaciones postoperatorias el urinoma,

el sangrado y/ o hematoma y el íleo paralítico apare-

cieron en dos pacientes cada una de ellas. La insufi-

ciencia renal aguda aconteció en una ocasión, pero

no precisó diálisis, y el único paciente que desembocó

en diálisis presentaba una insuficiencia renal crónica

previa a la cirugía, motivo por el cual se decidió la

nefrectomía parcial, en este caso imperativa. Trans-

currió un año hasta la necesidad de hemodiálisis. Co- mo se puede observar en los resultados la creatinine- mia media de los pacientes antes y después de la ci- rugía no varió significativamente. En nuestro estudio, tal y como se refleja en la tabla 1, las complicaciones que pudieran derivar de la cirugía parecen no tener relación con el tamaño tumoral.

La estancia media hospitalaria de nuestra serie fue de 9,53 días, lo que no parece aumentar demasiado el tiempo de hospitalización frente a una nefrectomía radical. Corman et al

en un total de 1.885 nefrecto- mías (1.373 radicales y 512 parciales) no encuentran diferencias significativas en este aspecto (8,18 días en las radicales y 8,56 en las parciales), por lo que comparativamente en nuestra serie no encontramos argumentos para contar con este parámetro como contrario a la realización de cirugía conservadora. En este mismo estudio el único parámetro estadística- mente significativo es el tiempo de la cirugía, sensi- blemente más alargado.

En cuanto al pronóstico de esta enfermedad tras reali- zar cirugía conservadora, parece ser que el diagnóstico incidental de la masa renal es un factor de buen pro- nóstico, en tanto que cuando son sintomáticos, habi- tualmente el tumor presenta un estadio y grado más avanzados. Por esta misma causa es más corriente que la tasa de recidiva y de diseminación de la enfermedad sea menor cuando el diagnóstico es incidental

. Inclu- so existen trabajos que afirman que la realización de cirugía conservadora en este tipo de lesiones repercute favorablemente en la calidad de vida de los pacientes tanto en su aspecto mental como físico

.

Aunque parece ser que el riesgo de recidiva tumoral local es mayor tras la cirugía conservadora en com- paración con la nefrectomía radical, no hay datos to- talmente concluyentes acerca de la enfermedad me- tastásica, y la mayoría de los estudios coinciden en que no se sigue un patrón estándar, aunque es cierto que, como era de esperar, el riesgo crece a medi- da que aumenta el estadio tumoral y el grado celular, por lo que seleccionando a los pacientes ateniéndo- nos a unas consideraciones ya comentadas previa- mente, gran cantidad de enfermos afectos de cáncer renal se pueden beneficiar de la cirugía conservado-

ra

. En nuestra serie no hemos detectado ninguna

recidiva, ni local ni a distancia, y la supervivencia cáncer-específica para todos los pacientes estudiados (dos de ellos se perdieron para el estudio) ha sido del 100%. En la mayoría de los trabajos examinados en esta revisión la supervivencia es muy alta y compara- ble con la obtenida en los pacientes sometidos a ne- frectomía radical, por lo que pensamos que la nefrec- to m ía p a rcia l e s un a o p ció n que se le ccio n a da adecuadamente ofrece ventajas a la hora de tratar a pacientes con tumor renal.

Co nclusio ne s

La cirugía ahorradora de parénquima renal ha pro- porcionado en nuestra serie una supervivencia cán- cer-específica del 100%. La mayoría de los pacientes fueron intervenidos bajo una indicación electiva, es

decir, con riñón contralateral sano y función renal conservada, lo que contribuye a la consecución de estos resultados. Creemos que la nefrectomía parcial es una opción válida en estos casos, siempre y cuan- do tengamos en cuenta los factores tumorales y las características de los pacientes. Si el límite de tama- ño más comúnmente aceptado es de 4 cm pensamos que esta cifra puede sobrepasarse, siempre y cuando el tumor esté totalmente limitado al riñón y no haya sospecha de diseminación linfática ni a la grasa peri- rrenal. Teniendo siempre en cuenta la opinión del paciente y los conocimientos actuales, la nefrectomía parcial debe valorarse siempre como opción quirúrgi- ca en los tumores renales localizados, aun con riñón contralateral sano.

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