Formulario para reportar los eventos que cambian la vida

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Formulario para reportar los eventos que cambian la vida

ELG-005-01

V1.1

Es probable que solo tenga que completar parte del formulario. En la mayoría de los casos,

completará la Parte A (información de cuenta), la Parte B (informar su cambio) y la Parte E (firmar el formulario).

¿Quién puede utilizar este formulario?

• Clientes que ya cuentan con un seguro por medio de Connect for Health Colorado (el Mercado) y necesitan realizar cambios.

• Clientes actuales que no cuentan con asistencia financiera, pero cuyos eventos que cambian la vida les permitirían solicitar asistencia financiera. (Complete las partes que correspondan del formulario y la Solicitud individual con reducción en los costos).

• Solicitantes nuevos cuyos eventos que cambian la vida les permiten ingresar al mercado y acceder al seguro de salud. (Los solicitantes nuevos solo deben completar las Partes A, B y E del formulario y la Solicitud individual con reducción en los costos o la Solicitud individual sin reducción en los costos y el Anexo del mercado).

Utilice este formulario para informar eventos que cambian la vida

• Debe informar los cambios.

• Si tiene un plan de salud por medio del mercado, debe informar los cambios dentro de los 30 días a partir del acontecimiento.

• Si su familia cuenta con un plan de salud por medio del mercado y Medicaid/CHP+, DEBE informar cambios por medio del formulario Y debe informarle al Estado, por medio de su oficina de condado, o en el sitio de Internet, por medio del Paquete de Elegibilidad de programas y solicitudes (PEAK) de Colorado, en Colorado.gov/PEAK dentro de los 10 días a partir de que aconteció algún cambio.

Nota: Con este formulario también puede informar cambios generales. Proporcione únicamente la documentación de respaldo al ser requerida.

Ejemplos de eventos que cambian la vida

Como ejemplo, si debe cambiar su domicilio, solo necesita completar las Partes A, B y E.

Eventos que le permiten a los clientes actuales adquirir un plan nuevo o cambiar un plan existente:

-Matrimonio o unión civil -Nacimiento o adopción -Cambio de estatus de indígena

americano o nativo de Alaska -Cambio de domicilio (si se muda

a un lugar fuera del área de servicio)

-Obtención o pérdida de elegibilidad debido a una reducción en gastos compartidos o a crédito fiscal -Inscripción incorrecta o inadecuada

por razones ajenas al cliente -Un cliente que demuestra que su plan de salud ha violado de manera sustancial una provisión material del contrato

Eventos que le permiten a los clientes nuevos adquirir un plan de salud:

-Pérdida de la cobertura mínima esencial (MEC) -La cobertura patrocinada por

el empleador deja de ser accesible

-Obtención de ciudadanía o estatus migratorio -Cambio en el estatus de encarcelamiento -Mudanza a Colorado -Un cliente que demuestra que su plan de salud ha violado de manera considerable una disposición crítica del contrato

Eventos que le permiten a los clientes actuales únicamente actualizar el plan actual:

-Baja de dependiente debido a divorcio/anulación/separación -Baja de dependiente debido a

mayoría de edad (el dependiente cumple 26 años) -Baja de dependiente por muerte

Actualizaciones en

Internet/PEAK

Si solicita asistencia financiera, pueden procesarse diversas actualizaciones de manera rápida mediante el sitio de PEAK. Informe estos cambios, tanto en el sitio de Internet en

Colorado.gov/PEAK como por medio de este formulario, para que todas las agencias necesarias comprendan su cambio. Es posible que, para ello, deba crear una cuenta en PEAK. Consulte el Apéndice B para ver qué cambios incluye.

Qué necesita para completar el formulario

• Consulte el Apéndice B para ver documentos o información que quiera tener a disposición cuando complete el formulario.

¿Por qué

solicitamos esta información?

Solicitamos información sobre ingresos o información de otro tipo, en función del evento que cambia la vida, para adaptar de manera correcta cualquier beneficio que pueda recibir. Mantendremos esta información privada y segura, según lo requiere la ley.

¿Qué sucede después?

• Envíe el formulario completo y firmado a la dirección que figura en la Parte F.

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Obtenga asistencia sin costo con este formulario

• Si alguien lo ayuda a completar este formulario, es posible que deba completar la Planilla D de eventos que cambian la vida (Life Change Events, LCE) si aún no ha proporcionado la información al mercado.

• El Apéndice A cuenta con un glosario; allí podrá encontrar los términos marcados con (i) del formulario.

• Si necesita ayuda en otro idioma que no sea inglés, comuníquese con un representante del servicio de atención al cliente e infórmele en qué idioma necesita recibir ayuda.

• En español: Llame a nuestro centro de servicio gratis para ayuda en Español.

A través de Internet: ConnectforHealthCO.com

Teléfono: 1-855-PLANS-4-YOU (1-855-752-6749)

Personalmente: Visite el sitio de Internet de Connect for Health Colorado para obtener una lista de asistentes de cobertura de salud y agentes de seguros(i) certificados de Connect for Health Colorado de su área que puedan ayudarle.

TTY/TDD: 1-855-346-3432

Revise el Apéndice B para obtener detalles adicionales antes de firmar el formulario.

Asistencia de idioma adicional

English If you need help understanding this document, please call 1-855-752-6749. We can provide an interpreter for free.

Español Si necesita ayuda para entender mejor este documento comuníquese al 1-855-752-6749. Le podemos asistir gratuitamente con un intérprete.

普通话如果您在理解本文方面需要帮助，请致电 1-855-752-6749。我们将免费提供口译服务。

Tiếng Việt

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Ntawv Hmoob

Yogkojxav tau kevpabqhiakomnkagsiabcovntaubntawvno, thovhurau 1-855-752-6749. Pebtua- jyeempabib tug kwstxhaislus pub dawbraukoj.

አ ማ ር ኛ ይ ህ ን ሰ ነ ድ ለ መረ ዳ ት እ ገ ዛ ከ ፈ ለ ጉ እ ባ ክ ዎ በ ስ . ቁ . 1-855-752-6749 ይ ደ ውሉ ። አ ስ ተ ር ጓ ሚ በ ነ ፃ ል ና ቀ ር ብ ል ዎ ት እ ን ች ላ ለ ን ።

नेपाली यिद तपाईलाई यो कागजात बु न सहयोगको चिह छ भने, कृपया 1-855-752-6749 मा टेिलफोन स पकर् गनुर्होस्

। हामी तपाईलाई िन:शु क दोभाषे उपल ध गराउन सक्छ ।

Soomaali Haddii aad u baahantahay kaalmo si aad u fahanto xogtan, fadlan la soo hadal 1-855-752-6749.

Waxa aannu kuu heli karaynaa afceliyeen (turjubaan) bilaa lacag ah.

Français Veuillez téléphoner au 1-855-752-6749 si vous avez besoin d’aide concernant l’explication de ce document. Nous pouvons vous proposer un interprète gratuitement.

Deutsch Wenn Sie zum besseren Verständis dieses Dokuments Hilfe benötigen, rufen Sie uns unter 1-

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Declaración de privacidad

Connect for Health Colorado (el Mercado) y el Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica mantendrá la privacidad de su información, según lo requiere la ley. Sin embargo, si elige solicitar la reducción en los costos, el Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica puede utilizar o compartir la información si usted o un integrante de su familia solicitan o ya reciben asistencia médica con otro(s) programa(s). La información solo puede utilizarse por motivos relacionados con el tratamiento, el pago, la determinación de elegibilidad y otras operaciones administrativas o del programa, u otros motivos permitidos por la ley. Las respuestas que proporcione en este formulario solo se utilizarán para determinar la elegibilidad para el seguro de salud o como asistencia financiera para el seguro de salud. La información demográfica sobre la raza y el origen étnico no se proporcionará a las compañías de seguros. Si usted es un indígena americano o nativo de Alaska, la información se compartirá con las compañías de seguros, ya que esto puede tener un efecto positivo en sus beneficios. Verificaremos sus respuestas con la información disponible en nuestras bases de datos electrónicas y en las bases electrónicas de agencias asociadas. Si la información no coincide, podríamos solicitarle comprobación.

Las compañías de seguros de salud ya no pueden negar la cobertura sobre la base de su estado de salud. Si busca reducción en los costos, es posible que le hagamos preguntas de prueba sobre su historial médico que nos ayudarán a determinar para qué programas de asistencia será elegible. Esta información no se utiliza para determinar las tarifas de su seguro. A los integrantes de la familia que no desean seguro no se les harán preguntas sobre la ciudadanía o el estatus migratorio.

Importante: Connect for Health Colorado y el Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica están autorizados para reunir información sobre el formulario, incluso números de seguro social, y confirmarán la información que pueda afectar la elegibilidad inicial o en curso para todas las personas enumeradas en su formulario. Usted permite que Connect for Health Colorado y el Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica utilicen números de seguro social y otra información de su

formulario para pedir y recibir información o registros con el fin de confirmar la información proporcionada en su formulario. Usted exime a Connect for Health Colorado y al Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica de toda responsabilidad por compartir esta información con otras agencias con este fin. Por ejemplo, Connect for Health Colorado y el Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica pueden pedir información sobre usted a cualquiera de las siguientes agencias y también compartirla con ellas: Administración del Seguro Social; Servicio de Rentas Internas; Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de Estados Unidos; Departamento de Seguridad Nacional; Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; Departamento de Trabajo y Empleo de Colorado; instituciones financieras (bancos, ahorros y préstamos, uniones de crédito, compañías de seguros, etc.); agencias de cumplimiento de la manutención infantil; empleadores; tribunales; y otras agencias federales o estatales.

Necesitamos esta información para verificar su elegibilidad para el seguro de salud o ayudarlo a pagar el seguro de salud, si elige presentar su solicitud, y brindarle el mejor servicio posible.

Parte A Información individual y de cuenta

Titular de la cuenta, complete la siguiente información sobre usted y sus cuentas. Marce solo uno de los siguientes cuadros, si corresponde.

Marque este cuadro si no cuenta con una cuenta de Mercado. Si es un cliente Nuevo, solo debe completar la parte de su nombre, dirección de correo electrónico, domicilio y fecha de nacimiento, a continuación.

Actualmente no recibo asistencia financiera, pero quiero saber si puedo obtener asistencia financiera según mi evento que cambia la vida. (Complete también la Solicitud individual para reducción en los costos).

Actualmente no recibo asistencia financiera y solo deseo informar el evento que cambia la vida.

1. Nombre, segundo nombre, apellido legal y título

2. Nombre, como figura en su cuenta de mercado (si corresponde) 3. Número de cuenta de mercado (si corresponde)

4. Dirección de correo electrónico

5. Fecha de nacimiento 6. Número de seguro social (opcional)

7. Nombre de usuario de la cuenta de mercado (si corresponde)

8. Identificación del caso de CBMS (ex. 1BXXXXX) (si corresponde)

Si alguien lo ayuda a completar este formulario, es posible que deba completar la Planilla D de eventos que cambian la vida (LCE, por sus siglas en inglés) si aún no proporcionó la información al mercado.

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Parte B Evento que cambia la vida

Elija el evento que cambia la vida que desea enviar al Mercado. No proporcione documentación a menos que se lo solicite.

SOLICITANTES NUEVOS: SOLO deben completar las Partes A, B y E del formulario y la Solicitud individual con reducción en los costos o la Solicitud individual sin reducción en los costos y el Anexo del mercado.

Si fuera posible, me gustaría mantener mi(s) plan(es) actual(es).

Estado civil (también complete la Parte C para todas las opciones a continuación; complete la Parte D (si corresponde) y la Planilla A de LCE cuando agregue a alguien) y fecha del cambio:______________



Matrimonio



Unión civil



Muerte de cónyuge



Divorcio o anulación



Separación legal Cantidad de dependientes (también complete la Parte C para todas las opciones a continuación; complete la Parte D (si corresponde) y la Planilla A de LCE cuando agregue a alguien) y fecha del cambio:

Nacimiento Adopción o entrega en adopción



Muerte de hijo(a) dependiente Dependiente cumplió la mayoría de edad (26 años).



Obtención de otro dependiente

Pérdida de cobertura mínima esencial y fecha del cambio:

Pérdida de cobertura mediante el jefe de familia (excepto por no pago) Pérdida de cobertura patrocinada por el empleador Elegibilidad para fines de Medicaid o CHP+

La cobertura patrocinada por el empleador deja de ser accesible Encarcelamiento(i) y fecha del cambio:

se encuentra en la cárcel

ya no está encarcelado

Cambio de dirección o domicilio postal y fecha del cambio:

Cambio de dirección física



Cambio de domicilio postal



Se mudó a Colorado Dirección anterior:

Número de departamento u oficina: _______ Ciudad: Código postal: País: ______________

Dirección nueva:

Número de departamento u oficina: _______ Ciudad: Código postal: País: ______________

Presencia legal (también complete el nombre y la pregunta 14 de la Planilla A de LCE para cada persona) y fecha del cambio:_______



Obtención de ciudadanía



Obtención de presencia legal



Actualmente cuento con una presencia legal de más de 5 años Ingresos (también complete el nombre y la información sobre ingresos y trabajo actual en la Planilla A de LCE para cada persona con un cambio. Si ya no trabaja para el empleador, indíquelo aquí).

Cambio de ingresos, también complete la Planilla A de LCE y la fecha del cambio:

Ya no trabajo con este empleador: Fecha del cambio:

Obtención de otra cobertura mínima esencial (Elegibilidad comprobada o inscripción real) (también complete la Parte D) y f e c h a d e l c a m b i o :_________________



Elegible para Medicare



Elegible para TriCare o inscrito en la cobertura del Departamento de Asuntos de Veteranos



Cobertura recientemente disponible mediante cónyuge



Elegibilidad/inscripción en Medicaid o CHP+



Obtención de cobertura accesible mediante el empleador Otro y fecha del cambio:

Inscripción errónea realizada por el Mercado, un agente independiente o cautivo o el asistente de cobertura de salud Cambio o revocación de representante autorizado o agente independiente o cautivo; también complete la Planilla F de LCE Obtención de estatus de indígena americano o nativo de Alaska; también complete la Planilla C de LCE

Pérdida de elegibilidad por la exención del pago de la cobertura de atención médica. Exención:

Su plan de salud ha violado de manera sustancial una provisión material del contrato

Otras circunstancias excepcionales



La cobertura patrocinada por el empleador pasa a ser accesible

En el espacio a continuación, agregue cualquier detalle que quisiera incluir en relación con evento(s) que cambian la vida seleccionados anteriormente o detalles sobre cualquier cambio que desea informar.

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Parte C Tabla de información del dependiente

Tabla de información del dependiente

Esta tabla sirve para agregar o dar de baja a personas de la cuenta. Especifique si se trata o no de una persona que se agrega o da de baja de la cuenta y complete el campo relacionado con cada persona. Complete el documento que lo respalda, la Planilla A de LCE, para cada persona que agrega a su cobertura.

Información del

dependiente Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y título)

Sexo Número de seguro social Fecha de

nacimiento Relación con el titular de la cuenta

PERSONA 1

Agregar Quitar

PERSONA 2

PERSONA 3

PERSONA 4

PERSONA 5

Sugerencias para el tipo de relación.

Puede agregar otro tipo de parentesco, si fuese necesario.

Esposo Esposa

Pareja en unión libre Madre

Padre Madrastra Padrastro

Pareja en unión libre del padre Hijo

Hija

Hijastro Hijastra

Hijo de pareja en unión libre Hermano Hermana Hermanastro Hermanastra Medio hermano Media hermana

Adulto discapacitado dependiente

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Parte D Cobertura de salud

Responda estas preguntas para cualquier persona que haya obtenido otra cobertura mínima esencial, cuya cobertura patrocinada por empleador sea accesible o para un nuevo integrante de la familia (si corresponde).

¿Algunas de las siguientes personas está inscrita o es elegible para una cobertura de salud?

Sí. Si la respuesta es sí, marque el tipo de cobertura y escriba el nombre de la(s) persona(s) al lado de la cobertura.



No



Medicaid

Nombre:



Inscrito



Child Health Plan Plus (CHP+)

Nombre:



Inscrito



Medicare

Nombre:

Número de reclamación de Medicare:

Marcar:



Parte A



Parte B



Parte C



Parte D



Marque aquí si paga una cuota por Parte A de Medicare

Si es elegible, pero NO está inscrito en la Parte A, ¿paga una cuota?



Sí



No

Incluya una copia del frente y el reverso de la tarjeta de Medicare junto con este formulario si está disponible.



Inscrito



Elegible



TRICARE (No marque si tiene

atención directa o línea de servicio)

Nombre:

Número de póliza:



Inscrito



Elegible



Programas de atención médica del Departamento de Asuntos de Veteranos

Nombre:

Número de póliza:



Inscrito



Elegible



Cuerpos de paz

Nombre:



Inscrito



Elegible



Seguro de empleador (marque incluso si la cobertura proviene del trabajo de otra persona, como un padre o cónyuge).

Nombre:

Si la respuesta es sí, complete e incluya la Planilla B de LCE.

Nombre del plan de salud:

Número de póliza:

Fecha de inicio de la cobertura o fecha en que podría tener validez (mm/dd/aaaa):

¿Es una cobertura COBRA(i)?



Sí



No

Si la respuesta es sí, complete e incluya la Planilla B de LCE. ¿Es un plan de salud para jubilados?:



Sí



No

Si la respuesta es sí, complete e incluya la Planilla B de LCE.

Si también son elegibles para Medicaid, ¿alguno de los integrantes de su familia tiene acceso a seguro de salud grupal y desean asistencia financiera para la cuota mensual?



Sí



No



Inscrito



Elegible



Otro

Nombre:

Nombre del plan de salud o el tipo de póliza:

Fecha de inicio de la cobertura o fecha en que podría tener validez (/mm/dd/aaaa):

Número de póliza:



Inscrito



Elegible

(7)

¿NECESITA AYUDA CON ESTA SOLICITUD? Revise nuestra información en la

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Parte E Derechos, responsabilidades y sanciones

1. Sé que a mí u a otro solicitante se nos puede otorgar en forma automática la inscripción a Medicaid o Child Health Plan Plus (CHP+) si somos elegibles y solicitamos la asistencia financiera. Puedo visitar el sitio de Internet de Colorado Medicaid en Colorado.gov/PEAK para obtener más información. Notificaré de inmediato al Estado sobre cualquier reclamo médico o demanda.

Cooperaré con el Estado en cobrar las facturas médicas que el Estado haya pagado. El Estado puede cobrar de cualquier aseguradora o conciliación judicial las facturas médicas que el Estado haya pagado. Si tengo Medicaid y recibo dinero por las mismas facturas médicas que pagó el Estado, entregaré el dinero al Estado. Cedo al Estado todos los derechos de pago de los gastos y tratamientos médicos. Asimismo cedo mi derecho a apelar el rechazo del otorgamiento de beneficios por otra parte responsable del pago de los beneficios al Estado. Si uno de mis padres está ausente del hogar y estoy solicitando Medicaid, debo solicitar asistencia médica del padre/madre ausente. Puedo contactarme con la Agencia de cumplimiento de la manutención infantil para obtener asistencia.

2. El Programa de recuperación de patrimonio por asistencia médica autoriza al Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica a recuperar todos los beneficios por asistencia médica pagados en nombre de clientes de Medicaid, incluso pagos de capitación, de los estatus de clientes de Medicaid fallecidos que fueron institucionalizados de manera permanente o tenían más de 55 años cuando se les proporcionaron los beneficios. Las leyes federales

y estatales que controlan la recuperación de patrimonio también proporcionan ciertas excepciones para el Programa de

recuperación de patrimonio por asistencia médica. Para más información o por consultas, comuníquese con su condado y solicite el folleto del “Programa de recuperación de patrimonio por asistencia médica”.

3. Si estoy recibiendo reducción en los costos, sé que debo informar a la organización que está proporcionando la asistencia cualquier cambio relacionado con los datos de este formulario. Soy consciente de que cuento con 10 días calendario para informar cualquier cambio si estoy inscrito en Medicaid o Child Health Plan Plus (CHP+). Los cambios deben informarse a la oficina local de mi condado para Medicaid o a CHP+. Sé que tengo 30 días calendario para informar cualquier cambio a Connect for Health Colorado si estoy recibiendo crédito fiscal anticipado para la cuota del seguro, copagos y deducibles reducidos, o si estoy inscrito en un plan de salud calificado. Si mi familia está inscrita en múltiples programas de accesibilidad al seguro, debo informar los cambios a cada organización dentro del período apropiado. Comprendo que un cambio en mi

información podría afectar mi elegibilidad y la elegibilidad de los integrantes de mi familia.

4. Comprendo que mis respuestas, junto con cualquier página complementaria o adicional, son la base de la póliza

de seguro de salud que se emite. Acepto que ningún programa de reducción en los costos ni un seguro serán válidos antes de la fecha especificada por la aseguradora o la organización que proporciona el certificado, la póliza o el aviso. Comprendo que puedo solicitar una copia de este formulario. Acepto que una copia fotográfica de este formulario será tan válida como la original. La firma de una reproducción legible será tan legítima y válida como la de la original. Este documento, o la información contenida en él, se incorporará al contrato cuando se apruebe y se emita la cobertura.

5. Para facilitar la determinación de mi elegibilidad para obtener ayuda para pagar la cobertura de salud en el futuro si sigo inscrito con un plan de salud calificado, acepto permitir que Connect for Health Colorado utilice información sobre los ingresos, incluida información de declaraciones de impuestos para el próximo período de cobertura. Connect for Health Colorado me enviará un aviso, me permitirá hacer cambios y yo puedo optar por darme de baja en cualquier momento. Puedo visitar el sitio de Internet de Connect for Health Colorado en ConnectforHealthCO.com para obtener más información.

6. Comprendo que si cumplo con los requisitos para obtener crédito fiscal anticipado para la cuota del seguro (APTC) o copagos y deducibles reducidos, estos pagos se realizarán directamente a la(s) compañía(s) de seguros que he seleccionado. La aceptación de APTC o copagos y deducibles reducidos puede afectar mis obligaciones fiscales para el año. Se me dará la opción de utilizar, en su totalidad o en parte, o de no utilizar la cantidad de APTC para la que cumplo los requisitos para el pago de mi cuota mensual.

7. Confirmo que ninguna de las personas que solicitan el seguro de salud en este formulario se encuentran encarceladas (detenidas o en prisión). De lo contrario,

está en prisión.

(Nombre de la persona)

¿Esta persona está esperando el pronunciamiento de una sentencia penal?



Sí



No

8. Conforme a la ley federal, se prohíbe la discriminación sobre la base de la raza, el color, el origen nacional, el sexo, la edad, la orientación sexual, la identidad de género o la incapacidad. Puedo presentar una queja por discriminación si visito el sitio de Internet www.hhs.gov/ocr/office/file. Sé que es ilegal recibir crédito fiscal anticipado para la cuota del seguro y copagos y deducibles reducidos de dos mercados estatales al mismo tiempo. He aceptado enviar esta solicitud para mí o mi familia. Al firmar este formulario electrónicamente, certifico que he revisado este formulario; que comprendo y acepto los derechos, las

responsabilidades y las sanciones; y que bajo pena de falso testimonio, certifico que la información que he proporcionado es verdadera, incluida la información sobre ciudadanía y estatus de extranjero. Esto significa que he proporcionado respuestas verdaderas a todas las preguntas de este formulario según mi leal saber y entender. Sé que pueden aplicarse sanciones si proporciono información que no es verdadera. Las sanciones pueden incluir prisión, multas, rechazo del seguro e indemnización por daños en un fuero civil. Cualquier aseguradora o agente de una aseguradora que a sabiendas proporcione datos o información falsos, incompletos o engañosos al titular de una póliza o demandante con el fin de estafar o intentar estafar al titular de la póliza o demandante respecto de un acuerdo o indemnización pagadera de lo recaudado por el seguro deberá informarse a la División de Seguros de Colorado dentro del Departamento de Agencias Reguladoras. He recibido información sobre cómo solicitar, qué información está disponible y qué puedo necesitar dar al sitio de solicitud para que me ayude a obtener los beneficios.

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Parte E Derechos, responsabilidades y sanciones (continuación)

Mi derecho de apelar:

9. Si considero que Medicaid, Child Health Plan Plus (CHP+) o Connect for Health Colorado cometió un error, puedo apelar la decisión tomada. Apelar significa indicarle a alguna persona de Medicaid/CHP+ o Connect for Health Colorado que cree que la acción es equivocada y solicitarle una revisión justa de la misma. Sé que puedo averiguar cómo apelar si me comunico con Medicaid al 1-800-221-3943 o con el Mercado al 1-855-PLANS-4-YOU, o si visito el sitio de Internet ConnectforHealthCO.com. Sé que puedo ser representado durante el proceso por otra persona. Se me explicará la elegibilidad y otra información importante.

Al marcar este cuadro, acepto permitir que mi información se utilice y se reúna de fuentes de información para este

formulario. Tengo el consentimiento de todas las personas que enumeraré en el formulario para que su información se reúna y se utilice de fuentes de información para este formulario. (Consulte la página 3 para ver la Declaración de privacidad completa).

Firme el formulario. El titular de la cuenta debe firmar el formulario. Si es un representante autorizado, puede firmar aquí siempre y cuando haya proporcionado la información requerida al mercado en la Planilla D de LCE previamente. Si actualmente recibe o solicita asistencia financiera, también necesitamos que TODOS los declarantes de impuestos de su familia firmen este formulario.

Firma del titular de la cuenta o el representante autorizado Fecha (mm/dd/aaaa)

Firma del declarante de impuestos (si fuera distinta a la anterior) Fecha (mm/dd/aaaa)

Nota: Si hubiera más declarantes de impuestos en el hogar, adjunte una hoja de papel adicional con las firmas.

Si desea registrarse para votar, puede completar un formulario de registro de votador en govoteColorado.com/C4HCO

Parte F Enviar el formulario completo por correo o fax

Informe de cambios en la cuenta de Connect for Health Colorado P.O. Box 35033

Colorado Springs, CO 80935 Fax: 1-855-346-5175 ConnectforHealthCO.

com

1-855-PLANS-4-YOU (1-855-752-6749)

Nota: Si necesita ayuda en otro idioma que no sea inglés, comuníquese con un representante del servicio al cliente y solicítele el idioma que necesita.

En Español: Llame a nuestro centro de servicio gratis para ayuda en español, al 1-855-PLANS-4-YOU (1-855-752- 6749). TTY/TDD: 1-855-346-3432

(9)

¿NECESITA AYUDA CON ESTA SOLICITUD? Revise nuestra información en la

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NOTA: Solo se admite la información de un solicitante por Planilla A de LCE. Si fuera necesario, realice copias de la planilla.

Planilla A de LCE Nombre del titular de la cuenta

Utilice esta planilla para agregar más integrantes de la familia incluidos en la Parte C O para proporcionar información adicional sobre un evento que cambia la vida, según se solicita en la Parte B.

1. Nombre, segundo nombre, apellido legal y título

2. Relación con el titular

de la cuenta

3. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

_{4. Sexo}

_

_Masculino

_

_Femenino

5. Número de seguro social (SSN) __ __ __-__ __-__ __ __ __

Necesitamos esto si ESTA PERSONA desea una cobertura de salud y posee un SSN.

Si no posee número de seguro social, ¿por qué?



Solicitó el SSN



Enfermedad



No ciudadano legalmente presente



Religión 6. ¿ESTA PERSONA vive en el mismo domicilio que usted?



Sí



No

Si la respuesta es no, indique el domicilio:

7. ¿ESTA PERSONA tiene pensado presentar una declaración de impuestos federal para el AÑO DE COBERTURA?

(ESTA PERSONA aún puede solicitar Medicaid, CHP+ o un seguro de salud, incluso si no presenta una declaración de impuestos federal. Sin embargo, deben presentar la declaración de impuestos del el año de cobertura para ver si son elegibles para obtener créditos fiscales y desembolsos reducidos mediante el Mercado).



SÍ. Si la respuesta es sí, responda las preguntas a, b y c.



NO. Si la respuesta es no, SIGA con la pregunta c.

a. ¿ESTA PERSONA presentará una declaración conjunta con un cónyuge?



Sí



No Si la respuesta es sí, nombre legal del cónyuge:

b. ¿ESTA PERSONA declarará algún dependiente en su declaración de impuestos?



Sí



No Si la respuesta es sí, indique nombre(s) legal(es) de los dependientes:

c. ¿ESTA PERSONA será declarada como dependiente según la declaración de impuestos de alguien?



Sí



No Si la respuesta es sí, indique el nombre legal del declarante de impuestos:

¿Qué relación tiene ESTA PERSONA con el declarante de impuestos?

8. ¿ESTA PERSONA tiene una exención de responsabilidad compartida individual(i)?



Sí



No Si la respuesta es sí, indique el número del certificado de exención:

9. ¿ESTA PERSONA necesita cobertura de salud?



Sí. Si la respuesta es sí, responda todas las preguntas a continuación.



NO. Si la respuesta es no, SIGA con la pregunta 19.

Las respuestas a las siguientes tres preguntas no pueden utilizarse para determinar la disponibilidad ni el costo de ningún seguro de salud adquirido mediante Connect for Health Colorado.

10. ¿ESTA PERSONA está embarazada?



Sí



No

a. Si la respuesta es sí, ¿cuántos bebés espera? Fecha del parto (mm/dd/aaaa) 11. ¿ESTA PERSONA tiene una afección médica o de desarrollo que haya durado, o se espera que dure, más de 12 meses?

Sí No No escriba en esta área.

12. ¿ESTA PERSONA necesita ayuda en forma regular con algunas o todas las actividades relacionadas con el cuidado personal (como bañarse, vestirse, comer o usar el baño)? O se encuentra ESTA PERSONA, o ha estado, en una instalación médica (como un asilo para ancianos, hospital, institución de salud

mental u hogar comunitario) en los últimos 90 días?



Sí



No

Si su respuesta a cualquiera de las preguntas anteriores es ‘sí’, complete la Planilla E de LCE: Información adicional Obligatoria.

13. ¿ESTA PERSONA es ciudadano(a) de EE.UU. o nacional de EE.UU.?



Sí



No

14. Si ESTA PERSONA no es ciudadano(a) de EE.UU. Ni nacional de EE.UU., ¿tienen estatus migratorio elegible?



Sí. Complete su tipo de documento, núm. de identificación y núm. de registro extranjero.



No a. Tipo de documento migratorio: b. Número de documento de identificación:

c. Número de registro extranjero:

d. Si el tipo de documento es el pasaporte: País de origen: Fecha de vencimiento (mm/dd/aaaa) e. ¿ESTA PERSONA vive en EE.UU. desde 1996? Sí No

f. ¿ESTA PERSONA o su cónyuge o padre, es un(a) veterano(a) retirado(a) honorablemente o un miembro en servicio activo del ejército de EE.UU.?

Sí No

Si la respuesta es sí, indique nombre(s):

15. ¿ESTA PERSONA desea ayuda para pagar las facturas médicas de los últimos 3 meses?



Sí



No

16. ¿ESTA PERSONA vive con al menos un(a) niño(a) menor de 19 años y es la persona principal que cuida de él (ella)?

Sí No

17. ¿ESTA PERSONA es estudiante a tiempo completo? 18. ¿ESTA PERSONA estuvo en hogares sustitutos a los 18 años o



Sí



No



Sí



No

(10)

Nombre adicional del nombre familiar

19. Dentro de los últimos 6 meses, ¿ESTA PERSONA ha usado productos de tabaco regularmente (4 veces por semana o más, en promedio)?

Sí No

Responder esta pregunta no afectará la capacidad de ESTA PERSONA de obtener Medicaid o CHP+, asistencia financiera o la adquisición de un plan de salud calificado; sin embargo, si adquiere un seguro privado, Connect for Health Colorado necesitará realizarle un seguimiento antes de que pueda inscribirse en un plan de salud calificado.

20. Si es de origen hispano o latino, indique la etnia (OPCIONAL: marque todas las que correspondan).

Mexicano Mexicano americano Chicano Puertorriqueño Cubano Otro 21. Raza (OPCIONAL: marque todas las que correspondan).

Blanco o caucásico Negro o

afroamericano Indoasiática

Indígena

norteamericana o nativa de Alaska

Filipina Japonesa Coreana China

Vietnamita Otra asiática Nativa de Hawái

Guameña o chamorro Samoana

Otra de las islas del Pacífico

Otro

Responder las siguientes dos preguntas no afectará la capacidad de ESTA PERSONA para obtener Medicaid o CHP+, o asistencia financiera.

22. ¿ESTA PERSONA estaba sin seguro en los últimos seis meses? Sí No

23. ¿ESTA PERSONA tiene un médico de cabecera a quien consulta para tratar diversas enfermedades? (OPCIONAL)



Sí



No Por ejemplo, un médico (o pediatra) de medicina general, medicina de familia o medicina interna. Si la respuesta es sí, ¿puede proporcionar el nombre del médico? (OPCIONAL) (No incluya un médico que haya tratado a ESTA PERSONA durante una hospitalización de una noche o en salas de emergencia del hospital).

Información de ingresos y trabajo actual de ESTA PERSONA

Empleado

Si actualmente tiene empleo, cuéntenos sobre los ingresos de ESTA PERSONA. Empiece con la pregunta 24.

Sin empleo SIGA con la pregunta 32.

Contratista o cuenta con otros ingresos

SIGA con la pregunta 32.

TRABAJO ACTUAL 1 para ESTA PERSONA:

24. Nombre y domicilio del

empleador

25. Número telefónico del

empleador

26. Sueldos/propinas (antes de impuestos)

$

Por hora Semanalmente Cada 2 semanas

Quincenalmente Mensualmente Anualmente

27. Promedio de horas trabajadas cada SEMANA

TRABAJO ACTUAL 2 para ESTA PERSONA:

(Si ESTA PERSONA tiene más trabajos y necesita más espacio, adjunte otra hoja de papel).

28. Nombre y domicilio del

empleador

29. Número telefónico del

empleador

30. Sueldos/propinas (antes de impuestos)

$

Por hora Semanalmente Cada 2 semanas

Quincenalmente Mensualmente Anualmente

31. Promedio de horas trabajadas cada SEMANA

32. El último año, ESTA PERSONA:



Cambió de trabajo



Dejó de trabajar



Empezó a trabajar con otro horario



Falleció un familiar



Contrajo matrimonio, se separó legalmente o se divorció



Recibió un cambio de sueldo o salario



Ninguna de estas opciones

33. ¿ESTA PERSONA es un(a) trabajador(a) temporal? Sí No

34. Si ESTA PERSONA es contratista, responda las siguientes preguntas:

a. Tipo de trabajo b. ¿Qué ingresos brutos (ganancias antes del pago de

impuestos, deducciones o gastos) recibirá ESTA PERSONA de este trabajo autónomo este mes?

$

(11)

¿NECESITA AYUDA CON ESTA SOLICITUD? Revise nuestra información en la

Página 11 de 23

Nombre adicional del nombre familiar

35. Gastos mensuales del trabajo autónomo:

Tipo de gasto

Importe del gasto

Tipo de gasto

Importe del gasto

Renta/hipoteca del negocio

$ Intereses pagados para el

negocio $

Costos laborales brutos del

negocio

^$ Utilidades pagadas para el

negocio

^$

Costo de mercadería para el

negocio

^$ Costos del equipamiento del

negocio

^$

Impuestos del negocio pagados

$ Otros costos del negocio

$

36.

OTROS INGRESOS DURANTE EL MES:

Marque todas las opciones que correspondan e indique la cantidad y la frecuencia en que ESTA PERSONA lo recibe. NOTA: En esta sección, no debe proporcionar información sobre la manutención infantil, pagos a veteranos o Seguridad de Ingresos Suplementarios (SSI). Si se le solicita completar la Planilla E de LCE:

Información adicional requerida, ingresará esa información allí.

Tipo de ingreso/Frecuencia

Cantidad

 Sin empleo

 Solo una vez  Semanalmente  Cada 2 semanas  Quincenalmente  Mensualmente  Anualmente

^$

 Seguro social

^$

 Jubilación/pensión

Solo una vez  Semanalmente  Cada 2 semanas  Quincenalmente  Mensualmente  Anualmente

^$

 Manutención recibida del cónyuge

^$



Ganancias capitales netas

^$

 Dividendos/intereses

^$

 Agricultura/pesca neta

^$

 Rentas/Regalías netas

^$

37.

DEDUCCIONES:

Marque todas las opciones que correspondan e indique la cantidad y la frecuencia en que ESTA PERSONA paga. Si ESTA PERSONA realiza ciertos pagos que pueden deducirse en una declaración de impuestos, contarnos sobre ellos podría permitir reducir un poco el costo del seguro de salud. Algunas de estas deducciones se realizan directamente del pago del sueldo.

NOTA: No debe incluir un costo que ya haya considerado en su respuesta para los ingresos netos por trabajo autónomo (pregunta 35) o rentas.

Tipo de deducción/Frecuencia

Cantidad

 Manutención recibida del cónyuge(i)

^$

 Interés por préstamo de estudiante

^$

 Otras deducciones(i):

^$

38.

**INGRESO ANUAL MAGI*:**

Ingreso total de ESTA PERSONA para el año de cobertura

$

*Para determinar el ingreso familiar, el Mercado utiliza un método de cálculo de ingresos llamado “Ingreso bruto ajustado y modificado” o MAGI (Modified Adjusted Gross Income). Para determinar el MAGI, primero debe determinar su Ingreso bruto ajustado (Adjusted Gross Income, AGI).

Su AGI abarca todos los ingresos que brinda al hogar, menos ciertos ajustes. Puede encontrar las reducciones permitidas de su ingreso en la página frontal del formulario 1040. Para calcular el MAGI, tome su AGI y agregue ciertas deducciones. Muchas de estas deducciones son excepcionales, por lo que es posible que su AGI y su MAGI sean idénticos. De acuerdo con el Servicio de Rentas Internas (IRS), su MAGI es su AGI más las siguientes deducciones, si correspondieran: intereses por préstamo estudiantil, la mitad del impuesto de trabajo autónomo, gastos por colegiatura calificada, deducción de tarifas y colegiatura, pérdida o ingreso pasivo, contribuciones al IRA, pagos imponibles de seguro social, exclusión de ingresos de bonos de ahorros de EE.UU., la exclusión 137 para gastos de adopción, pérdidas de rentas y cualquier pérdida general de una asociación públicamente comercializada. Tiene una herramienta útil a disponibilidad en ConnectforHealthCO.com

(12)

Planilla B de LCE Nombre del titular de la cuenta Cobertura de salud a través de empleos

Nota: Si no recibe ni desea asistencia financiera, no necesita completar este formulario.

NO necesita responder estas preguntas, a menos que algún integrante de su familia sea elegible para la cobertura de salud mediante un empleo (incluso si es del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge). Si tiene COBRA o un plan de salud para jubilados, solo responda de las preguntas 1 a la 13. Adjunte una copia de esta hoja para cada empleo que brinde cobertura y con un plan de salud de jubilado o un COBRA existente.

Sección A: la completa el solicitante Sección B: la completa el empleador Sección C: La completa el solicitante una vez el empleador complete la Sección B

Incluya esta página cuando envíe el formulario.

Sección A: Información del EMPLEADO

1. Nombre del empleado (nombre, segundo nombre, apellido y título) 2. Número de seguro social del empleado - - 3. Qué tipo de cobertura es:  Cobertura COBRA  Cobertura de plan de salud para jubilados

Sección B: Información del EMPLEADOR

Solicite al empleador que proporcione esta información.

4. Nombre del empleador 5. Número de identificación del empleador (EIN):

- 6. Domicilio del empleador

7. Número telefónico del empleador

( ) –

^Ext.

Tipo de teléfono:  Celular  Particular  Laboral

8. Ciudad

9. Estado 10. Código postal

11. ¿Con quién podemos comunicarnos en su empleo sobre la cobertura de salud para empleados?

12. Número de teléfono (si es distinto del anterior)

( ) –

^Ext.

13. Dirección de correo electrónico

Tipo de teléfono:  Celular  Particular  Laboral

14. ¿Su empleador ofrece un plan de salud que cubre al cónyuge o dependiente(s) a cargo del empleado?

 Sí  No. De ser sí, ¿qué personas?  Cónyuge  Dependiente(s) a cargo

15. ¿El empleador ofrece un plan de salud que cumple con el estándar de valor mínimo*?  Sí  No (Si la respuesta es no, DETÉNGASE y regrese el formulario al empleador).

16. Para el plan de costos más bajos, que cumpla con el estándar de valor mínimo*, y que solo se ofrece al empleado (no incluya los planes familiares):

a. ¿Cuál es el nombre del plan que se ofrece actualmente?

b. ¿Cuál es el nombre del plan que se ofrecerá en el año de cobertura**?

c. ¿Cuánto debería pagar el empleado en cuotas para este plan?

$

d. ¿Con qué frecuencia?  Semanalmente  Cada 2 semanas  Quincenalmente  Mensualmente  Anualmente 17. ¿Qué cambio hará el empleador para el nuevo año del plan (si se supiera)?

El empleador no ofrecerá cobertura de salud. ¿A quién? ¿Último día de cobertura disponible?

El empleador empezará a ofrecer cobertura de salud a los empleados. ¿A quién? ¿Primer día de cobertura?

El empleador cambiará la cuota para el plan de costo mínimo disponible solo para los empleados que cumplan con el estándar de valor mínimo*. Fecha del cambio

a. ¿Cuánto debería pagar el empleado en cuotas para ese plan?

$

b. ¿Con qué frecuencia?  Semanalmente  Cada 2 semanas  Quincenalmente  Mensualmente  Anualmente

Sección C: Preguntas de seguimiento para el EMPLEADO

La cobertura se considera accesible si la porción de la cuota que debe pagar el empleado no supera el 9.5% de los ingresos anuales familiares.

18. ¿Cree que la cobertura del empleador es accesible en función de la definición anterior?  Sí  No 19. ¿Qué cambio hará el empleado para el nuevo año del plan (si se supiera)?

Planea darse de baja de la cobertura de salud del empleador. ¿Para quién? ¿Último día de cobertura?

Planea inscribir un plan de empleador en el año de cobertura. ¿Inscribir a quién? ¿Primer día de cobertura?

* Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el “estándar de valor mínimo” si el empleador paga 60% de los beneficios del plan de salud permitido. Si no está seguro de si la cobertura patrocinada por el empleador cumple con el “estándar de valor mínimo”

o el estándar de accesibilidad, comuníquese con su empleador o el representante de Recursos Humanos. Si su empleador tiene

(13)

¿NECESITA AYUDA CON ESTA SOLICITUD? Revise nuestra información en la

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Plantilla C de LCE Nombre del titular de la cuenta

Integrante de la familia indígena americano o nativo de Alaska (AI/AN)

Complete esta Planilla si usted o un integrante de su familia son indígenas americanos o nativos de Alaska. Envíe esto con su Formulario del informe de eventos que cambian la vida.

Cuéntenos sobre lo(s) integrante(s) de su familia que sean indígenas americanos o nativos de Alaska.

Los indígenas americanos y los nativos de Alaska pueden obtener servicios del Indian Health Service, los programas de salud para indígenas, los programas urbanos de salud para indígenas o mediante la derivación de alguno de estos programas. También es posible que no tengan que pagar costos compartidos y que obtengan períodos de inscripción mensuales especiales. Responda las siguientes preguntas para garantizar que su familia obtenga la mejor ayuda posible.

NOTA: Si quiere incluir a más personas, haga una

copia de esta página y adjúntela. Es posible que parte del dinero que reciba no se considere ingreso para recibir programas de accesibilidad al seguro(i). Enuncie cualquier ingreso (tipo, importe y frecuencia) informado en su formulario que incluya dinero de estas fuentes:

Pagos per cápita de una tribu proveniente de recursos naturales, derechos de uso, arrendamientos o regalías.

Pagos provenientes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, arrendamientos o regalías de tierras designadas como tierras en fideicomiso indígenas por el Departamento del Interior (incluidas reservas indígenas y antiguas reservas indígenas)

Dinero de la venta de patrimonio de significado cultural

PERSONA 1 AI/AN

1. Nombre, segundo nombre, apellido y título Tipo:

$

¿Con qué frecuencia?

Tipo:

$

Tipo:

$

2. ¿Es miembro de una tribu indígena reconocida por la federación?

 Sí. Si la respuesta es sí, indique el nombre de

la tribu:  No

PERSONA 2 AI/AN

$

Tipo:

$

Tipo:

$

PERSONA 3 AI/AN

$

Tipo:

$

Tipo:

$

PERSONA 4 AI/AN

$

Tipo:

$

Tipo:

$

Servicios de salud indígena

¿Qué persona en su hogar recibió alguna vez un servicio de salud del Indian Health Service, un programa de salud para indígenas, o programas urbanos de salud para indígenas, o a través de la derivación de alguno de estos programas?

(Marcar todos los que correspondan).

 Persona 1  Persona 2  Persona 3  Persona 4  Ninguno

Si nadie lo hizo, ¿qué persona en su hogar es elegible para recibir un servicio de salud del Indian Health Service, un programa de salud para indígenas, o programas urbanos de salud para indígenas, o a través de la derivación de alguno de estos programas? (Marcar todos los que correspondan).

(14)

Planilla D de LCE Nombre del titular de la cuenta

Ayuda para completar el formulario

Puede elegir un representante autorizado.

Esta persona de confianza tendrá el permiso para hablar con nosotros sobre este formulario, consulte su información y actúe en su nombre en temas relacionados con este formulario, incluso obtener información sobre su formulario y firmar su formulario en su nombre. Esta persona se denomina “representante autorizado” y asume responsabilidad legal por la información provista en este formulario.

1. Nombre de representante autorizado (nombre, segundo nombre, apellido y título)

2. Domicilio 3. Número de departamento u oficina

4. Ciudad 5. Estado 6. Código postal

7. Número de teléfono

( ) – Ext.

Tipo de teléfono:

 Celular  Particular  Laboral

8. Dirección de correo electrónico

9. Nombre de la compañía u organización (si corresponde) 10. Número de identificación de la compañía u organización (si corresponde)

Al firmar, le permite a esta persona que firme su formulario, obtenga información oficial sobre el formulario y actúe en su nombre en todos los asuntos futuros con esta agencia.

11. Firma 12. Fecha (mm/dd/aaaa)

Yo, el representante autorizado, deseo presentar prueba de un motivo legal por el que el TITULAR DE LA CUENTA no puede representarse a sí mismo. (Proporcione una copia de uno de los siguientes documentos cuando envíe este formulario: un poder legal, una orden judicial que establezca la custodia legal, una copia de una identificación con fotografía del solicitante a quien representa como representante autorizado u otro documento legal que indique explícitamente que puede actuar legalmente en nombre del cliente).

Solo para asesores de solicitud certificados, asistentes de cobertura de salud(i),

agentes de seguros(i). Complete esta sección si es un asesor de solicitud certificado, asistente de cobertura de salud, agente de seguros que completa el formulario en representación de otra persona.

1. Fecha de inicio del formulario (mm/dd/aaaa)

2. Seleccione una opción:  ^asesor  a sistente de cobertura de salud  a gente de seguros

3. Nombre, segundo nombre, apellido y título

4. Número de identificación (número de licencia del Estado o de identificación del asistente, según corresponda).

Nota: Si desea cambiar o revocar a su representante autorizado o su agente de seguros actual, complete la Planilla F de LCE para Connect for Health Colorado.

Comuníquese directamente con Medicaid/CHP+ para cambiar con ellos a su representante

(15)

¿NECESITA AYUDA CON ESTA SOLICITUD? Revise nuestra información en la

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Planilla E de LCE Nombre del titular de la cuenta

Información adicional requerida

Nota: Si no recibe ni desea asistencia financiera, no necesita completar este formulario.

Esta información es obligatoria para personas de de la tercera edad o discapacitadas que necesitan asistencia médica o asistencia en las cuotas de Medicare. También es obligatorio para personas que se encuentran o estuvieron en una instalación médica, o que necesitan ayuda con actividades relacionadas con el cuidado personal en el hogar (Apoyo y servicios de atención a largo plazo).

Complete lo siguiente.

1. Cuéntenos sobre el Ingreso adicional que usted o su cónyuge recibieron este mes o el anterior. No vuelva a indicar los ingresos que pudo haber agregado en las páginas anteriores de ingresos.

Sin ingresos adicionales Los ejemplos de Ingresos adicionales incluyen los siguientes:

Beneficios de asistencia pública (efectivo)

Jubilación ferroviaria Ingresos por rentas Beneficios para jubilados Jubilación/Pensión

Beneficios de seguro social SSI

SSDI

Beneficios para veteranos

Beneficios para viudas de veteranos Manutención infantil

Dividendos/Intereses Cuota alimentaria

Desempleo Indemnización laboral Beneficios por incapacidad Reducción en los costos

Otro efectivo recibido mensualmente Ingreso por empleo

Tipo de ingreso Mes

recibido

¿Para quién es? Importe mensual sin impuestos ni deducciones

$

2. Cuéntenos sobre sus Gastos o los de su cónyuge, incluso si ni usted ni su cónyuge solicitan asistencia.

Sin gastos Los ejemplos de Gastos incluyen los siguientes:

Guardería

Cuidado de ancianos dependientes Gastos médicos

Hipotecas (primera, segunda, tercera) Renta

Calefacción Cocina

Manutención infantil Cuota alimentaria Hospital

Proveedor de salud Médico

Honorarios de HOA Teléfono/Celular

Cuotas de seguro de salud Medicamentos

Agua Cloacas Basura Electricidad

Tipo de gasto Quién paga el gasto Para quién es Mes Cantidad

$

3. Cuéntenos sobre sus Recursos o los de su cónyuge, incluso si ni usted ni su cónyuge solicitan asistencia.

Sin recursos Los ejemplos de Recursos incluyen los siguientes:

Efectivo

Cuenta corriente y de ahorro Certificados de depósitos (CD) Anualidades Fondos mutuos Herencia

Cuentas PASS

Cuentas de desarrollo individual Cuentas de jubilación

Acciones Bonos Fideicomisos

Pagarés

Fondos para estudios universitarios Cuentas para la educación

Bienes (tierras, inmuebles) Ingresos por venta de inmueble(s)

Tipo de recurso Nombre(s) del propietario

Número de cuenta

Cantidad Nombre de institución financiera

Propiedad conjunta

$

 Sí  No

$

 Sí  No

$

 Sí  No

$

 Sí  No

(16)

Planilla E de LCE

Información adicional requerida (continuación)

4. Cuéntenos sobre Propiedades que usted o su cónyuge adquieran, incluso si ni usted ni su cónyuge solicitan asistencia.

Sin propiedades Los ejemplos de Propiedades incluyen los siguientes:

Vivienda

Depósito

Propiedades para alquilar Terreno no

urbanizado

Tiempo compartido Tierras

Nombre(s) del propietario

¿Es de propiedad conjunta?

Dirección completa de la propiedad Tipo de propiedad

Valor Importe adeudado

Sí

No

$

Sí

No

$

Sí

No

$

5. Cuéntenos sobre los Vehículos que usted o su cónyuge adquieran, incluso si ni usted ni su cónyuge solicitan asistencia.

Sin vehículos Los ejemplos de Vehículos incluyen los siguientes:

Automóvil Camioneta Remolque

Camión

Vehículo todo terreno (ATV) Vehículo recreativo (RV)

Vehículo deportivo utilitario (SUV) Embarcación

Nombre(s) del propietario

Propiedad conjunta

Tipo de vehículo

Año Marca/Modelo Valor Importe adeudado

Sí No

$

Sí No

$

Sí No

$

6. Cuéntenos sobre Pólizas de seguro de vida que usted o su cónyuge posean, incluso si ni usted ni su cónyuge solicitan asistencia.

Sin pólizas de seguro de vida

Propietario de la

póliza

Número de póliza

Personas cubiertas Aseguradora Valor nominal

Valor en efectivo

$ $

7. Cuéntenos sobre Pólizas de entierro que usted o su cónyuge adquieran, incluso si ni usted ni su cónyuge solicitan asistencia.

Sin pólizas de entierro

Nombre del solicitante o cónyuge Cantidad Es

irrevocable Nombre de la institución o de la persona que posee el dinero

$

_{Sí No}

$

Sí No

$

Sí No

8. Cuéntenos si usted, su cónyuge o alguien que actúe en su nombre o en el nombre de su cónyuge donó algo de valor en los últimos 5 años; incluso si ni usted ni su cónyuge solicitan asistencia.

En los últimos 5 años no se donó nada de valor Los ejemplos incluyen los siguientes:

Hogar

Efectivo Vehículos

Persona que donó este elemento

Elemento que se donó ^{Fecha en}

que se donó

Valor del elemento

Importe adeudado

$ $

(17)

¿NECESITA AYUDA CON ESTA SOLICITUD? Revise nuestra información en la página

2 u 8 de este formulario.

Página 17 de 23

Planilla E de LCE

Información adicional requerida (continuación)

Preguntas sobre incapacidad

9. ¿Alguna persona discapacitada solicitó el SSI?  Sí  No

Si la respuesta es sí, nombre de la persona Fecha de solicitud (mm/dd/aaaa) _______________________________________

¿En qué Estado está la solicitud (pendiente, aprobada, denegada)?

10. ¿Esta persona recibe SSI o SSDI?  Sí  No

Si la respuesta es no, ¿este adulto alguna vez recibió SSI/SSDI?  Sí  No Si la respuesta es sí, ¿cuándo finalizó el SSI/SSDI? (mm/dd/aaaa)

Motivo de finalización de SSI/SSDI:

11. Si usted o algún integrante de su familia es elegible para la compra de programas de Medicaid , que pueden requerir que se pague una cuota mensual, ¿acepta inscribirse? (Marcar todos los que correspondan).

FIRMA Y CERTIFICACIÓN

Al firmal el formulario, le otorgo permiso al Estado de Colorado y a sus diseñadores para que se comuniquen y verifiquen la información proporcionada en el formulario. Conforme a la sanción de perjurio, certifico que toda la información proporcionada es verdadera y correcta.

TAMBIÉN DEBO FIRMAR LA PÁGINA 8 DEL FORMULARIO

Imprimir nombre, segundo nombre, apellido y título Firma Fecha (mm/dd/aaaa)

Representante autorizado, custodio, tutor u otro contacto:

Imprimir nombre, segundo nombre, apellido y título Firma Fecha (mm/dd/aaaa)

Formulario para reportar los eventos que cambian la vida