Trombocitopenia inmune primaria: experiencia de una consulta especializada

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ORIGINAL

Trombocitopenia inmune primaria: experiencia de una consulta especializada

Carmen Rodríguez-Vigil Iturrate

^a^,∗

, Maria Pilar Sanz de Miguel

^b

,

Cristina Martínez Faci

^c

, Laura Murillo Sanjuan

^d

, Carlota Calvo Escribano

^a

, Juan Pablo García Í˜ niguez

^e

y Maria Pilar Samper Villagrasa

^f

aUnidaddeOncohematologíaPediátrica,ServiciodePediatría,HospitalUniversitarioMiguelServet,Zaragoza,Espa˜na

bServiciodePediatría,HospitalSanJorge,Huesca,Espa˜na

cOncologíaPediátrica,ServiciodePediatría,ComplejoHospitalarioUniversitariodeCanarias(CHUC),Tenerife,Espa˜na

dServiciodeOncologíayHematologíaPediátricas,HospitalValld’Hebron,Barcelona,Espa˜na

eUnidaddeCuidadosIntensivosPediátricos,ServiciodePediatría,HospitalUniversitarioMiguelServet,Zaragoza,Espa˜na

fServiciodePediatría,HospitalClínicoUniversitarioLozanoBlesa,Zaragoza,Espa˜na

Recibidoel29demarzode2019;aceptadoel27demayode2019 DisponibleenInternetel27dejuniode2019

PALABRASCLAVE Plaquetas;

Trombocitopenia inmuneprimaria (PTI);

Hemorragia;

Factoresderiesgo;

Supervivencia

Resumen

Introducción:Latrombocitopeniainmuneprimaria(PTI)espocofrecuenteenlainfancia,pero eslacausamáshabitualdetrombocitopenia.Sehanintentadoestablecerfactoresderiesgo parapredecirsuevolución,conelobjetivodepoderoptimizarsumanejo,quesehamodiﬁcado enlosúltimosa˜nos,debido,entreotrosfactores,aunaatenciónmásespecializada.

Materialymétodos: Estudioretrospectivo,observacionalyanalíticodelospacientesconPTI, enunperiodode3a˜nos,enunaconsultaespecializadaenHematologíaPediátrica.

Resultados: Desdeelpuntodevistaepidemiológico,clínicoyanalítico,lascaracterísticasde esta serieson similares a lasde otros grupos.La mayoría de lospacientes (23/31;74,2%) presentaronunaPTIdeduraciónmenorde12meses,sincomplicacionesgravesrelacionadas conla enfermedadniconeltratamiento.Seestablecieroncomo factoresderiesgorelacio- nadoscon unaevolución tórpida (supervivencialibre de eventos[SLE]menor), sinalcanzar la significaciónestadística, elsexo femenino, la edad mayor de10 años,la leucopenia, la ausencia de trombocitopenia grave inicial y la atención no especializada. La ausencia de antecedentedeinfecciónserelacionósignificativamenteconunaSLEmenor.

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](C.Rodríguez-VigilIturrate).

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.05.014

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Conclusiones:LosfactoresderiesgodeevolucióntórpidadePTIepidemiológicosyanalíticos de esteestudiocoincidenconlosdescritosenla literatura. PresentaronunaSLEmenor los pacientestratadosantesdeliniciodelaatenciónespecializada.Estosdatosparecenapoyarla recomendaciónactualdequelasenfermedadespocofrecuentes,comoesta,secontrolenen unidadesespecializadas.

Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Platelets;

Primaryimmune thrombocytopenia (ITP);

Haemorrhage;

Riskfactors;

Survival

Primaryimmunethrombocytopenia:Experienceofaspecialisedclinic

Abstract

Introduction:Althoughprimaryimmunethrombocytopenia(ITP)israreinchildhood,itisthe mostfrequentcauseofthrombocytopenia.Therehavebeenattemptstoestablishriskfactorsto predicttheprogressionofthediseaseinordertooptimiseitsmanagement,whichhaschanged inrecentyearsdueto,amongotherreasons,specialisedcare.

Materialandmethods: Aretrospective,observationalandanalyticalstudywasconductedon patientsdiagnosedwithITPovera3-yearperiodinaPaediatricHaematologyspecialistclinic.

Results:From theepidemiological,clinicaland analyticalpoint ofview,the characteristics ofthisgrouparesimilartoothers.Mostofthepatients(23/31,74.2%)hadITPforlessthan 12months,withtherebeingnoseriouscomplicationsrelatedtothediseaseorthetreatment received.Itwasestablishedthatriskfactorswererelatedtobeingslowlyevolving(lowerevent- freesurvival(EFS))withnostatisticalsigniﬁcance,femalegender,ageover10years,leukopenia absenceofinitialseverethrombocytopenia,andnon-specialisedcare.Theabsenceofahistory ofinfectionwassigniﬁcantlyrelatedtoalowerEFS.

Conclusions: TheepidemiologicalandanalyticalriskfactorsforaslowlyevolvingITParethe same that describedin theliterature. Patients treatedbefore thebeginning ofspecialised carealsohadalowerEFS.Thesedataseemtosupportthecurrentrecommendationthatrare diseasesshouldbemanagedinspecialisedunits.

ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción y objetivos

Latrombocitopeniainmuneprimaria(PTI)esunaenferme- dad caracterizada poruna disminuciónaislada dela cifra de plaquetas por debajo de 100.000/mm³, sin encontrar una causa desencadenante que la explique. Actualmente seestableceeltérmino«crónica» apartirde12mesesde evolucióndesdeeldiagnóstico^1,2.

Eslacausamásfrecuentedetrombocitopeniadepresen- taciónagudaenunniñosano,peronoesunaenfermedad frecuente.Laincidenciaenmenoresde15añosseestima enunos5casospor100.000habitantes/año³.

Se caracteriza fundamentalmente por sintomatología hemorrágica a 3 niveles: piel, mucosas y órganos inter- nos. La mayoría de los pacientes están asintomáticos o tienen afectación cutáneo-mucosa. Se han desarrollado diferentes escalas clínicas para medir de forma objetiva la intensidad de los sangrados, siendo una de las más empleadas la desarrollada por la OMS: grado 0, sin evi- dencia desangrado; grado 1:sangrados leves (petequias, equimosis, mucosas, sangrado retiniano sin alteraciones visuales); grado 2: sangrados mayores (melena, hemate- mesis,hematuria,hemoptisis);grado3:cualquiersangrado que requieratransfusión dehematíes;grado 4: sangrados

retinianos con alteraciones enla visión,sangrados en sis- tema nervioso central. Solamente el 3% de los pacientes pediátricos presentan sintomatología de sangrado clíni- camente signiﬁcativo, siendo las manifestaciones más frecuenteslaepistaxisyel sangradogastrointestinal³.Las hemorragias parecen estar relacionadas con la gravedad de la trombocitopenia, aunque no existe una correlación exacta ni directa entre estas variables. La complicación más grave es la hemorragia intracraneal (HIC), cuya fre- cuenciaoscilaentreel0,1yel 0,6%.Nosehaestablecido un claro factor predictor del riesgo de HIC en estos pacientes^3-6.

EldiagnósticodePTIesdeexclusión.Unahistoriaper- sonal y familiar y un examen físico normales (salvo las manifestacioneshemorrágicas),asociadosalapresenciade trombocitopeniaaislada,constituyenlasherramientasclave paraestablecer el diagnóstico. La mayoría delos pacien- tespresentanantecedentesdeinfecciónviral(60%infección devíasaltasyexantemas),inmunización(másfrecuenteen relaciónconlavacunatriplevírica)oinfecciónbacteriana enlassemanas previas^3,4.Cualquierotra alteraciónanalí- ticaque nosealatrombocitopeniaaislada,y/oanomalías enla exploraciónfísica(dismorﬁas,visceromegalias,etc.) o enla historia clínica (infecciones de repetición,ﬁebre,

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medicamentos,etc.)deben, almenos,hacerreplantearse eldiagnósticodePTI^7,8.

LaPTIesunaenfermedadbenignayautolimitada.Diver- sosregistrosypublicacioneshandemostradounaremisión superioral60%enlos6mesestraseldiagnóstico,indepen- dientementedel tratamientorecibido^3,9.La identiﬁcación de factores predictores de la remisión es difícil de establecer; se ha encontrado una relación entre la evolución favorableylossiguientes:sexomasculino,edad<10a˜nos, inicioabrupto,presenciadeinfecciónpreviayrecuentode plaquetasmuybajo(<5.000/mm³)^10-13.Tambiénlapresen- ciadeleucopeniapareceasociarseaunmayorriesgodePTI persistenteocrónica¹⁴.

Los fármacos más frecuentemente empleados para su tratamiento han sido los corticoides y las inmunoglobuli- nasintravenosas (IGIV)^15-18. Clásicamentela indicaciónde tratamiento se basaba en aumentar las cifras de plaquetas.Conlosdatosque tenemosenla actualidad,sobrela rarezadelsangradosignificativo,la ausenciadeevidencia dequeeltratamientoprevengaelsangradograve,yloscos- tesytoxicidadesconocidosdelosdiferentestratamientos, seaboga por un manejo másconservador, recomendando laobservaciónparalosniñosasintomáticosomínimamente sintomáticos.Enelcasoderecibirtratamiento,alnoexistir unoquehayademostradosusuperioridad,esrecomendable valorar lospros ycontras conlos pacientesysus familias paraalcanzarunplanindividualizado^3,9,19.Estecambiode estrategiaterapéuticaquedarecogidoenlosdiferentespro- tocolos y guías publicados en los últimos años, como el protocolodelaSociedadEspañoladeHematologíayOnco- logíaPediátricas(SEHOP)^19-21.

En2013sepusoenmarchaunaconsultaespecializadaen HematologíaPediátricaenelHospitalInfantilMiguelServet deZaragoza,paraencargarsedeldiagnóstico,tratamiento yseguimientodelospacientesdiagnosticadosdeprocesos hematológicosnooncológicos,entreellos,lospacientescon PTI.Hastaesafecha,loscasosdePTIenestecentroeran tratados por diferentes profesionales no especialistas en HematologíaPediátrica.Apartirdelapuestaenmarchade laconsulta especializada,seemplearondeformasistemá- ticaprotocolosavaladosporsociedadescientíﬁcasexpertas enHematologíaPediátrica²⁰.

Elobjetivodeestetrabajoesconocerlascaracterísticas clínicas,analíticasyevolutivasdeloscasosvaloradosenesa consultaespecializada,yestudiarlosfactoresderiesgoque pudieronrelacionarseconunaevoluciónmástórpida.

Población y métodos

Serealizóunestudioretrospectivo,observacional yanalí- ticomediantelarevisióndehistoriasclínicasdepacientes diagnosticadosdePTI,atendidosentreenerode2013yoctu- bre de 2016 enla consulta especializada en Hematología PediátricaenelHospitalInfantilMiguelServetdeZaragoza.

Seincluyeronlospacientesmenoresde15a˜nosdiagnos- ticadosdePTI,atendidosenestaconsultaeneseintervalo de tiempo, independientemente dela fecha del diagnós- ticoinicial.Seexcluyerondelestudiolospacientessindatos suﬁcientesdeseguimiento.

Seemplearonloscriterios diagnósticos,derespuestay lostratamientosrecogidosenelprotocolosobrePTIdela SEHOPvigente²⁰.

Los datos recogidos incluían variables demográﬁcas y epidemiológicas, analíticas, de tratamiento, respuesta al mismoe información sobreelseguimiento ylaevolución.

Todalainformaciónfuerecogidabajoelcumplimientodela LeydeProteccióndeDatosvigente.

Las variables se compararon mediante las pruebas de

␹y y t de Student. Para establecer relaciones entre las variablesseempleóelestudioderegresiónlogísticabina- ria,siendolavariabledependienteeltipodePTIsegún el tiempo deevolución(menoro iguala12 meses/mayorde 12 meses).Se realizó también un estudio de supervivencia, definiendo supervivencia libredeeventos (SLE) como eltiempotranscurridoenmesesdesdeeldiagnósticohasta laapariciónde(loqueocurrieseprimero):descensodepla- quetas<30.000/mm³,muerte,alta,ofinaldelestudio(31 deoctubrede2016).Las curvasdesupervivenciasereali- zaronmedianteelmétododeKaplan-Meier.Secomparóla diferenciaenlaSLEenfuncióndediferentesfactoresclíni- cos,diagnósticosyterapéuticos(edad, sexo,presenciade sangradomucoso,antecedenteinfeccioso,cifradeplaque- tas y deleucocitos, atención enconsulta especializada o previaalapuestaenmarchadelamisma)medianteanálisis univariableporKaplan-Meier,empleandoeltestlog-rank.La significaciónestadísticaseestablecióparaunvalordep o Bmenorde0,05.Elanálisisestadísticoserealizóutilizando elprogramaIBMSPSSversión24.

Resultados

Entreenerode2013yoctubrede2016fueronvaloradosenla consultadeHematologíaPediátrica509pacientesporalgún trastornohematológicobenigno.Deestos,44(8,6%)estaban diagnosticadosdetrombocitopenia,y31(70%delastrom- bocitopenias)teníanundiagnósticodePTI.Conestosdatos ylosdemográficos delInstitutoAragonés deEstadísticase puedeestablecerunaincidenciaenmenoresde15añosde 2,6casospor100.000habitantes/año.

Ladistribuciónporgénerofuede18hombresfrentea13 mujeres(relación1,3:1),conunaedadmediaaldiagnóstico de4,5años,medianade4añosyunintervalode0-13años.

Lamayoríadelospacientes(27/31)teníanunaedadmenor de10a˜nosaldiagnóstico.

Enrelaciónconlasmanifestacionesclínicas,2pacientes (6,5%) nopresentaban ningún signode sangrado,estable- ciéndose el diagnóstico al hacer una analítica por otros motivos.Enlos29restantes seobjetivaronsignosdesan- grado:cutáneoentodosellos,ymucosoen12casos(38,7%), siendolaepistaxiselsangradomáshabitual(10/12; 83%), seguido del sangrado gastrointestinal.En ningúnpaciente seregistróelantecedentedevacunación,existiendoante- cedenteinfecciosoprevioen13casos(41,9%).

La cifra media de plaquetas al diagnóstico fue de 11.000/mm³, y la mediana de 9.000/mm³. El 83,8% de pacientespresentaban<20.000plaquetas/mm³aldiagnós- tico y se encontró trombocitopenia muy grave (<5.000 plaquetas/mm³) en un 13% de la muestra. Las plaquetas aldiagnóstico delaserie nosuperaronenningún casolas 50.000/mm³. Las cifras de hemoglobina iniciales fueron

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Tabla1 Valoresanalíticosaldiagnóstico

n Mínimo Máximo Media Mediana Desviaciónestándar

Leucocitostotales/mm³ 29 4.900 15.700 9.891 10.100 3.051

Hemoglobina(g/dl) 29 7,6 14,3 12,5 13 1,4

Plaquetas/mm³ 31 457 47.000 11.079 9.000 9.348

Volumenplaquetario(ﬂ) 25 8,6 22,5 12,9 11,4 4

Tabla2 Característicasclínicas,analíticasyterapéuticasdelospacientesenfuncióndeltiempodeevolución

Todoslospacientes(n=31) ≤12meses(n=23) >12meses(n=8) Sexo,n(%)

Hombre 18(58,1) 15(65,2) 3(37,5)

Mujer 13(41,9) 8(34,8) 5(62,5)

Edadena˜nos

Media(intervalo) 4,5(0-13) 3,7(0-13) 7(4-11)

<10a˜nos,n(%) 27(87,1) 22(95,7) 5(62,5)

≥10a˜nos,n(%) 4(12,9) 1(4,3) 3(32,5)

Sangradocutáneo,n(%)

No 2(6,5) 2(8,7) 0

Sí 29(93,5) 21(91,3) 8(100)

Sangradomucoso,n(%)

No 19(61,3) 14(60,9) 5(62,5)

Sí 12(38,7) 9(39,1) 3(37,5)

Infecciónprevia,n(%)

No 18(58,1) 10(43,5) 8(100)

Sí 13(41,9) 13(56,5) 0

Plaquetastotales

Media/mm³ 11.079 9.889 14.500

Mediana/mm³ 9.000 9.000 9.000

Intervalo/mm³ 457-47.000 457-27.000 5.000-47.000

Plaquetas,n(%)

<10.000/mm³ 16(51,6) 12(52,2) 4(50)

≥10.000/mm³ 15(48,4) 11(47,8) 4(50)

Plaquetas,n(%)

<5.000/mm³ 4(12,9) 4(17,4) 0

≥5.000/mm³ 27(87,1) 19(89,6) 8(100)

Leucocitostotales

Media 9.891 10.560 7.323

Mediana 10.100 10.700 7.045

Intervalo 4.900-15.700 4.900-15.700 4.900-11.150

Leucocitos,n(%)

<6.000/mm³ 6(19,4) 2(8,7) 4(50)

≥6.000/mm³ 25(80,6) 21(91,3) 4(50)

Tratamiento,n(%)

No 3(9,7) 3(13) 0

Sí 28(90,3) 20(87) 8(100)

Tipodetratamiento,n(%)

IGIVsólo 5(16,1) 5(21,7) 0

Prednisonasólo 8(25,8) 5(21,7) 3(37,5)

IGIV+prednisona 12(38,7) 10(43,5) 2(25)

IGIV+prednisona+otros 3(9,7) 0 3(37,5)

Esplenectomía 3(9,7) 1(4,3) 2(25)

IGIV:inmunoglobulinaintravenosa.

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anormalesen2casos,enlosqueserealizóunestudiode médulaósea,queconﬁrmóelorigenperiféricodelatrom- bocitopenia.Seispacientes(19,4%)presentaronleucocitos

<6.000/mm³ al diagnóstico, y de estos, la mayoría (66%) evolucionaronhaciaPTIcrónica(tabla1).

Delos31pacientes, 3(9,7%)norecibieronningún tratamiento médico a lo largo del seguimiento; todos ellos evolucionaron a la curación en los 6 meses siguientes.

Trece (46,8%) recibieron un tratamiento, siendo el más empleadolaprednisona(8pacientes),seguido delas IGIV (5pacientes).Docepacientesprecisaronrecibir2líneasde tratamiento,porescasarespuestaclínicay/oanalítica,yen 3casosseemplearonotrasterapias(dexametasona,rituxi- mab,análogos de la trombopoyetina, esplenectomía). Un pacientepresentóepistaxisqueprecisóterapiatransfusio- nalporrepercusión hemodinámica.Noseregistróninguna muerteniningúnsangradoamenazanteparalavidaentoda lamuestraenelperiododeestudio.Segúnlaescaladesan- gradosdelaOMS,lamayoríadelospacientes(28/3190,3%) presentaronhemorragia grados1-2.Seregistraron2casos congrado0,uncasocongrado3ynohuboningúncasocon sangradogrado4.

Veintinueve pacientes (93,5%) alcanzaron una cifra

>100.000 plaquetas/mm³, con un tiempo medio de 150díasyunamedianade65días.Oncecasos(35,4%)pre- sentaronundescensopordebajode30.000plaquetas/mm³ durante el seguimiento, con un intervalo medio de 87 días y una mediana de 30 días desde el diagnós- tico. Todos los que disminuyeron las cifras de plaquetas recibieron, en algún momento al menos, un tratamiento:

3pacientessolamenteprednisona,4pacientesprednisona e inmunoglobulinas y 4 pacientes al menos 3 fármacos inmunomoduladores.

De los 31 pacientes, la mayoría (23/31; 74,2%) resol- vieron la trombocitopenia en los siguientes 12 meses al diagnóstico,y8pacientes (25,8%)cumplieroncriteriosde PTI crónica. Los pacientes con PTI crónica eran más frecuentemente mujeres, con una edad media más elevada que la muestra total, una cifra media de plaquetas más elevada al diagnóstico, leucocitos más bajos al diagnós- ticoysinantecedentedeinfecciónprevia.Enlospacientes con PTI de más de 12 meses de evolución, comparándo- losconlospacientesconPTIagudaorecurrentedemenos de12mesesde evolución, seencontróunarelaciónesta- dísticamente signiﬁcativa con una edad más elevada al diagnóstico, la presencia de leucopenia y la ausencia de infección.Noseencontróunarelaciónestadísticamentesig- niﬁcativaenrelaciónconlacifradeplaquetas,lapresencia desangradomucoso,nieltratamientorecibido(tablas2y 3).

Respectoaltipodeatención recibidaporlospacientes conPTI,en13casoseldiagnósticofuehechoantesdelinicio dela consulta especializada enHematología, y en los18 restantes,traslapuestaenmarchadelamisma.

Enelanálisis deregresiónlogísticabinaria,empleando comovariabledependienteeltipodePTI(aguda/persistente ocrónica),noseencontróningunaasociación signiﬁcativa con las variables independientes: sexo, edad, leucocitos y plaquetas al diagnóstico, presencia de sangrado mucosoytratamientorecibido.

SecomparólaSLE enfuncióndevarios factoresepide- miológicos,clínicosyterapéuticos,encontrándosequefue

menor,aunquesinalcanzarsigniﬁcaciónestadística,enlas mujeres (p=0,37),en losmayores de10 a˜nos (p=0,056), sinsignosdesangradomucoso(p=0,95),concifrasdepla- quetas superiores a 5.000/mm³ (p=0,16), con leucopenia

<6.000/mm³ (p=0,06), y tratados antes del inicio de la atención especializada en Hematología (p=0,06). La SLE fue signiﬁcativamentemás baja(p=0,001) en lospacien- tessinantecedentesdeprocesoinfecciosoprevio(tabla4y ﬁgs.1-4).

Delos31pacientesestudiados,19(61,3%)fuerondados de alta de la consulta, tras al menos un año de segui- mientodespuésdelaresolucióndelatrombocitopenia.Doce pacientescontinuaronseguimientoenlaconsultadeHema- tología Pediátrica, bienpor la cronicidadde sucuadro, o bienporqueafechadefindelestudionosehabíacumplido unañodeseguimiento.

Discusión

Los datosepidemiológicosobtenidoseneste estudiocoin- ciden con la literatura y los recogidos en diferentes registros en cuanto a la distribución por edad y sexo de los casos de PTI, siendo el grupo etario más frecuente los varones de entre 2 y 4 años^3,5. La tasa de incidencia obtenida de 2,6 casos por 100.000 pacientes pediátricos por año se encuentra por debajo de los 5 casos por 100.000 por año que se estima en la mayor parte de las publicaciones^3,5. Esta baja estimación de los casos puede atribuirse a varios factores: el primero, que no todos los casos de PTI en Aragón se controla- ron en el centro donde se realizó el estudio. Además, en la presente serie, la mayoría de los pacientes tenían una trombocitopenia grave (media de 11.000/mm³, cénit de 47.000/mm³), no habiéndose registrado los casos con trombocitopenialeve,quetambiéncumpliríanloscriterios diagnósticosdePTI.Sisehubiesenincluidoestospacientes con un cuadromenos sintomático, probablementela tasa de incidencia se acercaría más a la encontrada en otras publicaciones^3,5.

Lafrecuenciadecomplicaciones hemorrágicasrelevan- tesessimilaralaspublicadas(3%),yladesangradosgraves esaúnmenorqueladescritaenlaliteratura^3,6,9.Noseregis- tróningúncasodesangradopotencialmentemortaldurante el seguimiento.Dosni˜nospresentaron anemiaenrelación conlossangrados,precisandosolamenteunolaadministra- cióndehemoderivados.Estosdatosavalanlaaﬁrmaciónde quelaPTIenlainfanciaesunaenfermedadbenigna,yque raravezasociamorbimortalidad.

LaPTIesfrecuentementeuntrastornoautolimitadoque durapocassemanasomeses,aunqueenaproximadamente el 25-30% se convierte en crónica^3,13,14. En esta serie, la mayoría de lospacientes alcanzaron unacifra deplaque- tasnormalesenmenosde6mesesymásdedosterciosde lamuestrapresentaronuncuadrodemenosde12mesesde evolución.

No se encontraron diferencias entre las terapias reci- bidas. Lo más reseñable fue que los 3 pacientes que no recibieronningúntratamientoevolucionaron alacuración espontáneaenmenosde6meses.Lainterpretacióndeestos resultados está supeditada al pequeño tamaño muestral, pero parece reafirmar que la evoluciónde este trastorno

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Tabla3 Variables consigniﬁcaciónestadística asociadasatrombocitopenia inmuneprimariacrónica(másde 12mesesde evolución)

≤12meses(n=23) >12meses(n=8) p

Edadena˜nos

Media 3,70 7 0,01

<10a˜nos 22 5 0,01

≥10a˜nos 1 3

Leucocitostotales

Media 10.560 7.323 0,01

<6.000/mm³ 2 4 0,01

≥6.000/mm³ 21 4

Infecciónprevia

No 10 8 0,005

Sí 13 0

Tabla4 Supervivencialibredeeventos(SLE)enfuncióndefactoresclínicos,analíticosysegúnelmomentodelaatención recibida

Variable Pacientes(n) Eventos(n) SLE(%) p

Sexo 30 11

Hombre 17 5 70,6 0,37

Mujer 13 6 56,8

Edad 30 11

<10a˜nos 26 8 69,2 0,056

≥10a˜nos 3 3 25

Sangradomucoso 30 11

No 18 7 61,1 0,95

Sí 12 4 66,7

Infecciónprevia 30 11

No 17 11 35 <0,05

Sí 13 0 100

Plaquetas 30 11

<5.000/mm³ 4 0 100 0,16

≥5.000/mm³ 26 11 57,7

Leucocitos 30 11

<6.000/mm³ 6 4 33,3 0,06

≥6.000/mm³ 24 7 70,8

Momentodeatención 30 11

Antesdeiniciodeatenciónespecializada 20 10 50 0,06

Atenciónespecializada 10 1 90

Elvalordepsehaobtenidomedianteeltestlog-rank.

hacialacuraciónocronicidadnodependedeltratamiento administrado^3,10.

Discernirquéfactorespuedeninﬂuirenlaevoluciónde estetrastornosehaconvertidoenuntemaprincipaldeestu- dioenlospacientesconPTI^9-14,yaquecuandoelmédicose enfrenta a un diagnóstico nuevo,no puede determinar si el ni˜nova apresentar unaenfermedad autolimitadao va aevolucionarauntrastornocrónico,conlasimplicaciones queestainformacióntienedecaraalmanejodelpaciente ysuentorno.

En esta serie los pacientes diagnosticados de PTI cró- nicaeranmásfrecuentementemujeres,conunaedadmedia más elevada, sin trombocitopenia grave, con leucopenia ysin antecedente de infección previaen la anamnesis al

diagnóstico. Se encontró unaasociación estadísticamente signiﬁcativaentrelaPTIcrónicaylaedadmáselevada,la presenciadeleucopenia yla ausenciade antecedentede infección.

Elestudioderegresiónnoaportóresultadosconsignifi- caciónestadística,probablementeporel reducidotamaño muestral,pero enelestudiodesupervivencia seconfirmó laausencia de unantecedente infecciosocomo un factor consignificaciónestadísticaparalarecaída.Laexplicación podríaserque,alexistirunclarodesencadenanteinfeccioso delprocesoautoinmune,elcomportamientoseríaelclásico yesperado,con unaevoluciónbenignayautolimitada.La ausenciadeestedesencadenanteinfecciosopodríasermás sugestivodequeelprocesofisiopatológicoquedesencadena

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Figura 1 Representación gráﬁca del estimador de Kaplan- Meierparala supervivencialibre deeventos(SLE)enfunción delantecedentedeinfecciónprevia(p=0,001).

Figura 2 Representación gráﬁca del estimador de Kaplan- Meierparala supervivencialibre deeventos(SLE)enfunción delaedad(p=0,056).

Figura 3 Representación gráﬁca del estimador de Kaplan- Meierparala supervivencialibre deeventos(SLE)enfunción delacifradeleucocitos(p=0,06).

el fenómeno de disregulación inmune es máscomplejo y multifactorial, con una tendencia a la croniﬁcación del cuadro.Otrosfactoresqueseasociaronaunasupervivencia menor, sin llegar a alcanzar la signiﬁcación, aunque con cifrascercanasaella,fueronlamayoredad,lapresenciade leucopeniaylaatenciónnoespecializadaenHematología.

Conclusiones

Losdatosepidemiológicosydeevolucióndenuestramuestra coincidenconlosdeotrosregistros:lamayoríadelospacien- tes son varones, deedad preescolar, con antecedentede infecciónprevia,consignosdesangradomayoritariamente

Figura 4 Representación gráﬁca del estimador de Kaplan- Meier paralasupervivencialibredeeventos(SLE)enfunción delmomentodelaatención(p=0,06).

cutáneos,unatrombocitopenia gravealdiagnóstico yuna evoluciónbenignaymenorde12meses.

Lospacientesqueseanmujeres,deedadescolaromayor, sinunclaroantecedenteinfeccioso,sinsignosdesangrado mucoso,conunatrombocitopenianomuygravey/oleuco- peniainiciales,parecenpresentarunriesgomayordetener unaevolucióntórpidayrecurrente,contendenciaalacroni- ficación.Dadalabajaprevalenciadeestaenfermedadsería recomendablerealizarunestudiomulticéntricoprospectivo conmayortamañomuestralquepermitiesecorroborarestos datosconmayorprecisiónysignificación.

Eneste estudio la evolución de lospacientes fue más favorableapartirdeliniciodelaatenciónespecializadaen Hematología.Conlosdatosobtenidos,teniendoencuenta las limitacionesdelestudio,pareceadecuadorecomendar que lasenfermedadespocofrecuentes, comolaPTI, sean manejadasenunidades especializadas, conel objetivode disminuirlavariabilidadenlapráctica clínicayofrecerel tratamientomásadecuado,basadoenlamásactualycon- trastadaevidenciacientíﬁca.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Bibliografía

1.RodeghieroF,StasiR,GernsheimerT,MichelM,ProvanD,Arnold DM,etal.Standardizationofterminology,deﬁnitionsandout- comecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadults and children: report from an international Working Group.

Blood.2009;113:2386---93.

2.ProvanD,StasiR,NewlandAC,BlanchetteVS,Bolton-MaggsP, BusselJB,etal.Internationalconsensusreportontheinvesti- gationandmanagementofprimaryimmunethrombocytopenia.

Blood.2010;115:168---86.

3.BusselJ.D.Immunethrombocytopenia(ITP)inchildren:Clinical featuresanddiagnosisUpToDate.[actualizado22Jun2017].

4.KühneT,ImbachP,BoltonMaggsPH,BerchtoldW, Blanchette V, Buchanan GR. Newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood: anobservational study.Lancet.

2001;358:2122---5.

5.Cuker A, Cines B, Neunert C. Controversies in the treat- ment of immune thrombocytopenia. Curr Opin Hematol.

2016;23:479---85.

6.NeunertC,NorooziN,NormanG,BuchananGR,GoyJ,NaziI, etal.Severebleedingeventsinadultsandchildrenwithprimary

(8)

immunethrombocytopenia:asystematicreview.JThrombHae- most.2015;13:457---64.

7.ThachilJ,HallGW.Isthisimmunethrombocytopenicpurpura?

ArchDisChild.2008;93:176---81.

8.Directricesdediagnóstico,tratamientoyseguimientodelaPTI:

DocumentodeConsenso.Madrid:SociedadEspa˜noladeHema- tologíayHemoterapia;2011.

9.LabarqueV,vanGeetC.Clinicalpractice:immunethrombocy- topeniainpaediatrics.EurJPediatr.2014;173:163---72.

10.ElAlfy M, Farid S, Abdel Maksoud A. Predictors of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Pediatr Blood Cancer.

2010;54:959---62.

11.EdslevPW, RosthøjS,TreutigerI,RajantieJ,ZellerB, Jons- sonOG,NOPHOITPWorkingGroup.Aclinicalscorepredicting a brief and uneventful course of newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in children. Br J Haematol.

2007;138:513---6.

12.GlanzJ,FranceE,XuS,Hayes T,HambidgeS.Apopulation- based, multisite cohort study of the predictors of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in children. Pediatrics.

2008;121:506---12.

13.YacobovichJ,Revel-VilkS,TamaryH.Childhoodimmunethrom- bocytopenia----whowillspontaneouslyrecover?SeminHematol.

2013;50Suppl.1:S71---4.

14.Ahmed I, Rajpurkar M, Thomas R, Chitlur M. Initial lymp- hocyte count and the development of persistent/chronic

immune thrombocytopenic purpura. Pediatr Blood Cancer.

2010;55:508---11.

15.SartoriusJA.Steroid treatmentofidiopathicthrombocytope- nic purpurain children.Preliminary resultsof arandomized cooperativestudy.AmJPediatrHematolOncol.1984;6:165---9.

16.Van Hoff J, Ritchey AK. Pulse methylprednisolone therapy for acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura.

JPediatr.1998;113:563---6.

17.CarcaoMD,ZipurskyA,ButchartS,LeakerM,BlanchetteVS.

Short-course oral prednisone therapy in children presenting withacuteimmunethrombocytopenicpurpura(ITP).ActaPae- diatr.1998;424:71---4.

18.Imbach P, Barandun S, d’Apuzzo V, Baumgartner C, Hirt A, Morell A, et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet.

1981;1:1228---31.

19.CukerA,NeunertC.HowItreatrefractoryimmunethrombocy- topenia.Blood.2016;128:1547---54.

20.MonteagudoE,Fernández-DelgadoR,SastreA,TollT,LlortA, MolinaJ, et al.,Grupo deTrabajo de laPTI dela Sociedad Espa˜noladeHematologíayOncologíaPediátricas(SEHOP).Pro- tocolodeestudioytratamientodelatrombocitopeniainmune primaria(PTI-2010).AnPediatr(Barc).2011;74:414.e1---8.

21.BerruecoR, DapenaJL, SebastiánE, SastreA. Controversies inthetreatmentofpaediatricimmunethrombocytopenia.An Pediatr(Barc).2018;89:189e1---8.