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Características clínicas del brote epidémico de dengue en una institución privada de la ciudad de Córdoba

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Características clínicas del brote epidémico de dengue en una institución privada de la ciudad de Córdoba

Sanchez P., Carballo V., Oyola M., Zlocowski J., Zarate A.

Servicio de Infectología Hospital Privado Centro Médico de Córdoba

Resumen

Introducción: El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos Aedes aegypti. Puede variar desde presentaciones clínicamente inaparentes hasta causar cuadros graves de choque o hemorragias severas. Durante el año 2009, se produjo un brote de dengue (serotipo 1) en diferentes provincias de Argentina; en 11 de ellas, Córdoba incluida, nunca se habían registrado casos autóctonos de la enfermedad.

Objetivo: Descripción de las características clínicas de los pacientes asistidos en nuestra Institución por sospecha de dengue, durante el brote epidémico de Córdoba en el año 2009. Material y Método: Se realizo un estudio retrospectivo y descriptivo con datos recolectados de las historias clínicas de los pacientes asistidos en el Hospital Privado Centro Médico de Córdoba, por sospecha de dengue durante el brote epidémico. Para su análisis, estos pacientes fueron divididos en Grupos A, B o C según las guías DENCO. Resultados: Hubo 29 pacientes con sospecha de dengue, de los cuales 8 (27,5%) fueron catalogados como Grupo B y requirieron internación. No hubo casos en el Grupo C. En 15 (52%) pacientes se confirmó el diagnóstico de dengue por los métodos de laboratorio disponibles, 20 (69%) fueron catalogados como casos autóctonos. Las manifestaciones clínicas de los pacientes del Grupo A se dividieron en 3 categorías: 1- Las que se presentaron en más del 90% de los casos (fiebre-cefalea-mialgias) 2- Las que se presentaron en 40 a 70% de los pacientes (artralgias-dolor retro ocular-nauseas) y 3- Manifestaciones presentadas por menos del 40% de los pacientes. En este grupo, los datos de laboratorio más significativos fueron leucopenia en 72% de los pacientes, alteraciones de las transaminasas en 80%

(máximo aumento de GOT: 283 mg/dl y GPT: 396 mg/dl) y trombocitopenia en 25% de los casos. Las manifestaciones clínicas del Grupo B se clasificaron en: 1- Presentadas por 70 a 90% de los pacientes (fiebre-cefalea-mialgias-exantema) 2- Presentadas por 40% (artralgias-dolor retro ocular-nauseas-diarrea- prurito) y 3- Presentadas en menos del 20% de los casos. Los datos de laboratorio más significativos del Grupo B fueron leucopenia y trombocitopenia en 71% de los casos y alteración de las transaminasas; sin elevación del hematocrito. No hubo fallecimientos. Conclusiones: La mayoría de los pacientes se incluyeron en el grupo A según guías DENCO, presentando fiebre, cefalea y mialgias, y en segundo lugar las artralgias y el dolor retro ocular. En el Grupo B la fiebre y las mialgias fueron las principales características clínicas seguidas por las erupciones cutáneas; existió mayor número de pacientes con trombocitopenia en este grupo y la hepatitis leve se presento en un alto porcentaje. No hubo pacientes en el grupo C. No se registro fallecimiento en ninguno de los tres grupos.

Palabras Claves: dengue-manifestaciones clínicas-epidemia-hospital privado

CASUÍSTICA

Domicilio:

Sánchez Pablo Esteban

Paraguay 1060 B° Observatorio Córdoba Capital CP 5000 TE: 0358-154113268

E-mail: pabloe_sq@yahoo.com.ar

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Abstract

Introduction: Dengue is a viral disease transmitted by mosquitoes of genus Aedes aegypti. It ranges from clinically unapparent presentations to severe shock or massive hemorrhages. During year 2009, an outbreak of dengue virus (serotype 1) was registered in several provinces of Argentina; in 11 of them, Cordoba included, autochthonous cases of this disease had not been previously recorded. Objective:

Description of clinical characteristics of patients who consulted at our Institution with suspicion of dengue during the outbreak occurred in Córdoba during year 2009. Material and Methods: Retrospective and descriptive study based on data obtained from medical records of patients who attended at Hospital Privado Centro Medico de Córdoba with suspicion of dengue during the outbreak. The patients were classified in groups A, B and C according to DENCO guidelines for the analysis of the data. Results: Twenty nine patients had suspicion of dengue. Eight of them (27.5%) were classified as Group B and required hospitalization. None of the patients was included in Group C. Fifteen patients (52%) had confirmed diagnosis of dengue by means of the available laboratory tests. Twenty (69%) were defined as autochthonous cases. Clinical manifestations of Group A were divided into 3 categories: 1- Those found in more than 90% of the cases (fever, headache, myalgias), 2- Those presented by 40-70% of the patients (arthralgia, retro-ocular pain, sickness) and 3- Those found in less than 40% of the cases. In this group, most remarkable laboratory findings were leukopenia in 72% of the cases, altered levels of liver enzymes in 80% (maximum values of AST: 283 mg/dl and ALT: 396 mg/dl) and thrombocytopenia in 25% of the cases. Clinical manifestations of Group B were classified as: 1- Those presented by 70-90% of the patients (fever, headache, myalgias, exanthema), 2- Those found in 40% of the cases (arthralgia, retro-ocular pain, sickness, diarrhea, itching) and 3- Those presented by less than 20% of the patients. More significant laboratory findings of Group B were leukopenia and thrombocytopenia in 71% of the patients and altered levels of liver enzymes. Hematocrit did not rise and none of the patients died. Conclusion: Most patients were included in group A as guides DENCO, with fever, headache and body aches, and secondly and pain arthralgias retro eye. In Group B fever and myalgia were the main clinical features followed by a rash, there was a larger number of patients with thrombocytopenia in this group and mild hepatitis was present in a high percentage. There were no patients in group C. There were no deaths in any of the three groups.

Key words: dengue-clinical features-epidemic-Hospital Privado

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Introducción

El dengue (Flavivirus) es una enfermedad viral de carácter endémico-epidémico transmitida por mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti (1).

Existen cuatro serotipos, denominados DENV-1, DENV- 2, DENV-3 y DENV-4 respectivamente (2). Cualquiera de ellos puede producir formas graves de la enfermedad.

Se calculan 50 millones de infecciones por año, medio millón de hospitalizados y más de 25.000 muertes (2).

La picadura del mosquito vector es la única vía de transmisión de importancia clínico-epidemiológica y transmite los 4 serotipos del virus del dengue. El Aedes aegypti es un mosquito doméstico o peri doméstico cuya hembra requiere alimentarse de sangre humana para reproducirse (1). Las hembras son de hábito diurno, silenciosas y prefieren picar en las partes bajas del cuerpo como los tobillos (3), pueden vivir hasta dos meses y picar varias veces por día (1). Los sitios de cría de los huevos son principalmente recipientes artificiales con agua limpia, ubicados cerca o dentro de las viviendas (3).

El vector se encuentra en nuestro país en las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Chaco, Córdoba, Corrientes, Entre Ríos, Formosa, Jujuy, La Pampa, La Rioja, Mendoza, Misiones, Salta, San Luis, Santa Fe, Santiago del Estero, Tucumán y Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Durante la epidemia que hubo en Córdoba durante el año 2009, la distribución temporal registró actividad de las hembras de Aedes aegypti desde octubre hasta mayo, con dos picos de abundancia, uno en diciembre y otro en marzo (3).

El incremento del dengue a escala mundial se debe a factores de tipo climáticos (calentamiento global) y de tipo social (aumento de la población mundial, urbanización desordenada, viajes internacionales y factores relacionados con la pobreza: vivienda, educación, abastecimiento de agua y recolección de desechos sólidos, entre otros.

La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente o causar enfermedad de variada intensidad, que varía desde formas leves con fiebre, dolor en el cuerpo y mayor o menor afectación del organismo hasta cuadros graves de choque y hemorragias severas.

El curso de la enfermedad incluye tres etapas clínicas: la etapa febril (la única para la mayoría de los enfermos), la etapa crítica y la etapa de recuperación.

El estudio internacional DENCO (Dengue Control) clasificó la enfermedad en DENGUE y DENGUE SEVERO y la subdividió en grupos A, B o C según su severidad, para pautar el manejo terapéutico (1).

También identificó algunos signos y síntomas de alarma (1) que ayudan al diagnóstico de dengue y alertan a los médicos acerca de la severidad de la enfermedad y el riesgo de un potencial resultado fatal (4).

El hematocrito y el recuento plaquetario son exámenes de laboratorio indispensables y la leucopenia es un hallazgo frecuente en estos pacientes.

El diagnóstico se realiza por: 1) Aislamiento del virus del suero, plasma, leucocitos o muestras de autopsia; 2) Seroconversión de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antígenos del virus en muestras séricas; 3) PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en el tejido de la autopsia, suero o muestras de líquido cefalorraquídeo.

Aunque no se considera diagnóstico de confirmación, la elevación de IgM específica de dengue, a partir del 6to día de la enfermedad, contribuye al diagnóstico y a la vigilancia epidemiológica (1).

Hasta la actualidad, han circulado en la Argentina los serotipos DEN1, DEN2 y DEN3 (5).

En 1916 se produjo el primer brote conocido de dengue en nuestro país, que afectó las provincias de Corrientes y Entre Ríos. Durante los siguientes ochenta años, no se reportaron nuevos casos de esta enfermedad y el vector se erradicó del país y de todo el continente en 1960; reapareciendo en 1984.

Desde 1998, el dengue se ha presentado en forma de brotes esporádicos, con casos autóctonos en las provincias de Salta, Formosa, Jujuy, Corrientes y Misiones. En el año 2009 hubo un brote de dengue causado por el serotipo 1; el total de casos confirmados llegó a 25.989 al final del brote, afectando a 14 jurisdicciones (Provincias de Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Chaco, Entre Ríos, La Rioja, Santa Fe, Santiago del Estero, Tucumán, Salta, Jujuy, Corrientes y Catamarca y Ciudad Autónoma de Buenos Aires), once de las cuales no habían tenido casos autóctonos en el pasado.

Descripción de las características clínicas de los pacientes asistidos en nuestra institución con sospecha de dengue durante el brote ocurrido en Córdoba durante las semanas epidemiológicas 10 a 21 del año 2009.

Experiencia Médica - Vol 28 - Nº 2 - 2010

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Material y Método

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo con datos recolectados de las historias clínicas de los pacientes asistidos en el Hospital Privado Centro Médico de Córdoba por sospecha de dengue durante el brote epidémico ocurrido desde la semana 10 a la 21 del año 2009 en la ciudad de Córdoba.

El diagnostico se realizo con PCR en suero si se presentaba a la consulta antes de los 5 días de comenzada la fiebre o por seroconversion de anticuerpos IgM o IgG pasado los 5 días de comenzada esta.

Para la descripción, los pacientes fueron agrupados en tres diferentes grupos según la severidad de la enfermedad siguiendo las pautas del estudio DENCO para el manejo de pacientes con dengue.

GRUPO A: -Pacientes con buen estado general, sin signos de alarma, buena tolerancia a líquidos por vía oral y hematocrito estable: Manejo ambulatorio.

GRUPO B: -Pacientes con uno o más signos de alarma (dolor abdominal, vómitos persistentes, edemas, sangrado de mucosas, letargia, intranquilidad), condiciones co-existentes (embarazo, infancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, coagulopatías, etc.), circunstancias sociales (vive solo, lejos, sin medio de transporte, etc.): Internación.

GRUPO C: -Dengue severo (pérdida de fluidos corporales c/ shock y/o acumulación de ellos con distrés respiratorio, sangrado severo o daño severo de órgano/s): Tratamiento de urgencia.

Se realizo análisis bivariado con respecto de la edad, el sexo y el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la consulta en cada grupo por t test, siendo estadísticamente significativo una p <0,05.

Resultados

Durante el brote epidémico de dengue, en los diferentes servicios de nuestro hospital (guardia central, pediatría y medicina ambulatoria) se recibió un promedio de 550 consultas por día entre marzo y abril;

el promedio de consultas por síndrome febril fue de 33 por día en marzo y 45 en abril. Durante este lapso, 29 pacientes fueron catalogados como casos probables de dengue, 6 (20%) eran hombres y 23 (80%) mujeres.

21 de los 29 pacientes fueron incluidos en el Grupo A y ninguno fue hospitalizado. 8 de 29 (27.5%) pacientes fueron incluidos dentro del Grupo B y todos estos fueron internados. No hubo casos en el Grupo C.

Se realizo análisis bivariado de las características demográficas edad y sexo por t test el cual no fue estadísticamente significativo para el sexo (p=0,17) pero si para la edad con una p=o, oo41 observándose que los de mayor edad pertenecían al grupo B con un promedio de edad de 51 años (DS 17,6), contra 33 años en el grupo A.

Del total de pacientes, en 15 (52%) se confirmó el diagnóstico por seroconversion, 9 del Grupo A y 6 del Grupo B. (Figura 1)

Veinte (69%) de los 29 pacientes fueron catalogados como casos autóctonos y 9 con nexo epidemiológico (considerándose como nexo epidemiológico un viaje reciente a zonas endémicas).

Un dato a tener en cuenta es el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la consulta. En nuestros pacientes, el promedio fue de 4,3 días con una pequeña diferencia entre los grupos A y B la cual no fue estadísticamente significativa (p=0,30) (Figura 2)

Las manifestaciones clínicas de los pacientes del Figura 1: Distribución de casos confirmados

Figura 2: Tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la consulta

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Grupo A fueron divididas en tres categorías. (Figura 3) 1- Las que se presentaron en más del 90% de los casos (fiebre-cefalea-mialgias).

2- Aquellas halladas en 40 a 70% de los pacientes

(artralgias-dolor retro ocular-nauseas).

3- Las que se presentaron en menos del 40% (exantema- dolor abdominal-vómitos-inyección conjuntival -diarrea- prurito-síndrome hemorrágico-ictericia-hipotensión).

En este grupo, los datos de laboratorio más significativos fueron leucopenia en 72% de los pacientes, alteraciones de las transaminasas en 80%

(máximo aumento de GOT: 283 mg/dl y 396 para GPT) y trombocitopenia en 25% de los casos.

Las manifestaciones clínicas en el Grupo B también se dividieron en tres categorías según la frecuencia de presentación (Figura 4)

1- Las que se presentaron con una frecuencia de 70 a 90% (fiebre-cefalea-mialgias-exantema).

2- Alrededor del 40% (artralgias-dolor retro ocular- nauseas-diarrea-prurito).

3- Menos del 20% (dolor abdominal-vómitos).

Los datos de laboratorio más significativos del Grupo B fueron leucopenia y trombocitopenia en 71% de los pacientes; en 88% de los casos hubo aumento de la GOT (máximo valor hallado: 130 mg/dl) y en 63% de la GPT

(valor más elevado: 233 mg/dl). Es importante destacar que en ningún grupo se encontró elevación del hematocrito. No hubo casos de muerte.

Figura 3 : Características Clínicas Dengue en el Grupo A

Figura 4: Características Clínicas Dengue Grupo B

Experiencia Médica - Vol 28 - Nº 2 - 2010

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Discusiones

Desde 1998, el dengue se ha presentado en forma de brotes esporádicos, con casos autóctonos en el norte de nuestro país, con solo casos exportados o con nexo epidemiológico en nuestra ciudad. En el año 2009 hubo un brote de dengue causado por el serotipo 1; el total de casos confirmados llegó a 25.989 al final del brote entre las distintas provincias afectadas.

De los 29 pacientes atendidos con sospecha de dengue en nuestra institución pudimos llegar al diagnostico de certeza en 15 de ellos.

Presentaron un promedio de edad mayor los del grupo B con respecto a los del grupo A.

Las manifestaciones clínicas en el grupo en Grupo A según DENCO se presentaron con mayor frecuencia fiebre, cefalea y mialgias, y en segundo lugar artralgias y dolor retroocular siendo menos frecuente el exantema y el dolor abdominal.

En el Grupo B también fueron la fiebre, cefalea y mialgias las causas más frecuentes de consulta pero en este grupo también se encontró con una alta frecuencia el exantema. El exantema en otros estudios se ha encontrado en forma variable y no parece tener implicancia pronostica. En segundo lugar fueron, además de artralgias y dolor retroocular, la diarrea y el prurito síntomas presentes.

Es de destacar que en el grupo A en un numero importante de pacientes se presento con leucopenia y aumento en las transaminasas, y, en menor medida, presentaban trombocitopenia; mientras que en el Grupo

B también en la mayoría de los pacientes se encontró leucopenia y aumento de las transaminasas pero en este grupo la trombocitopenia se presento en un alto porcentaje de los pacientes indicando probablemente mayor morbilidad en este grupo ya que se ha demostrado que las plaquetas comienzan a descender en forma progresiva, coincidiendo el valor mas bajo con el momento de mayor gravedad, para luego recuperarse en forma rápida.

Este grupo no conoce otro trabajo en donde se compare las características clínicas de los pacientes con sospecha de Dengue agrupándolos según la severidad de la enfermedad en grupos (A, B o C) para el manejo del paciente con Dengue.

Conclusiones

En esta primer epidemia de dengue autóctono en nuestra ciudad la mayoría de los pacientes pertenecieron al grupo A según guías DENCO, presentando fiebre, cefalea y mialgias como hallazgos principales, quedando en segundo lugar las artralgias y el dolor retro ocular;

existió un alto porcentaje de pacientes que presentaron leucopenia y hepatitis leve, pero bajo porcentaje de trombocitopenia. En el Grupo B la fiebre y las mialgias fueron las principales características clínicas de los pacientes seguidas por las erupciones cutáneas; existió mayor número de pacientes con trombocitopenia en este grupo y la hepatitis leve se presento en un alto porcentaje. En general fueron pacientes de mayor edad que los del grupo anterior pero la muestra fue pequeña para sacar conclusiones definitivas. No hubo pacientes que estuvieran dentro del grupo C. No se registro ningún fallecimiento en ninguno de los tres grupos.

BIBLIOGRAFIA

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Experiencia Médica - Vol 28 - Nº 2 - 2010

Referencias

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