Guías chilenas de manejo de hepatitis C

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Guías chilenas de manejo de hepatitis C

Dr. Alejandro Soza Profesor Asociado

Departamento de Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chile

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Declaración de conflictos de interés

• Speaker para MSD, Roche, BMS

• Consultor / Participación en Advisory Board Meetings para MSD, Abbvie, Gilead, Vertex, Roche, Janssen

• Acciones Gilead / Enanta

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“There are decades where nothing happens;

and there are weeks where decades happen”

Vladimir Ilyich Lenin

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Guías clínicas:

Modelo tradicional (pre 2014)

• Guías de la AASLD y EASL

• Guías locales posteriormente

• Adoptadas ampliamente

• Publicadas en revistas con comité editorial

• Época de cambios graduales, incrementales

• Ensayo clínico:

– 18 meses desde último paciente randomizado

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Tratamiento de la hepatitis C

1991 2001

0 20 40 60 80 100

8-12

SVR (% )

15-20

38-43

25-30

50-60

1995 1998

Interferón standard

(6 m)

^[1]

Interferón standard (12-18 m)

^[2,3]

Interferón/

RBV

(6-12 m)

^[3,4]

PEG monoterapia

(6-12 m)

^[5,6]

PEG/RBV (6-12 m)

^[6,7]

2011

70-75

PI + PEG/RBV (6-12 m)

^[8-10]

1. Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343:1666-1672. 3.

Poynard T, et al. Lancet. 1998;352:1426-1432. 4. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492. 5. Lindsay KL, et al.

Hepatology. 2001;34:395-403. 6. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 7. Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:958-965.

8. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 9. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 10. Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011;365:1014-1024.

2014

95 - 100

SOF + LDV

(6)

Progresos

Ef ica cia

Tolerancia / Seguridad

IFN IFN/RBV PEG/RBV

PEG/RBV + BOC/TVR

“Perfectivir”

100%

Peg/RBV + DAA 2

^a

gen

PEG/RBV + 2 DAA

Combos

IFN-free

(7)

“resource-limited countries”

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¿Funciona este modelo en 2014?

• Avalancha de evidencia

• Estudios fase 3

• Múltiples compuestos

• Combinaciones “inter” laboratorios

• Cambios en meses / semanas

– Faldaprevir: No aplicará para aprobación

– Prioridad de tratamiento F3 / F4 AASLD

– Discontinuación de telaprevir

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Nuevas guías “vivas”

• AASLD e IDSA (Infectious Diseases Society of America

• www.hcvguidelines.org

– SOF + PEG + RBV 1ª línea

– SMV + PEG + RBV 2ª línea

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(11)

(12)

Guía WHO

• Screening:

– Antecedente de exposición – Población de alta prevalencia

• Recomendaciones de exámenes

– Confirmación con RNA

• Cuidados generales:

– Reducir consumo de alcohol

– Tests de fibrosis simples: APRI / FIB4 (Fibroscan si está disponible)

• Tratamiento:

– Todo infectado debe ser evaluado para tratamiento – Interferón pegilado mejor que IFN regular

– Telaprevir / boceprevir mejor que terapia doble

– Sofosbuvir + RBV (con o sin PEG) mejor que PEG/RBV

– Simeprevir con PEG/RBV para genotipo 1b (o 1a no mutado)

(13)

Guía WHO

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Screening poblacional

Tratamiento

(15)

Screening poblacional

(16)

Annual age-adjusted mortality rates from hepatitis B and hepatitis C virus and HIV infections listed as causes of death in the United States between 1999 and 2007

Ly K N et al. Ann Intern Med 2012;156:271-278

(17)

¿El tratamiento sirve?

(18)

Carcinoma hepatocelular

Van de Meer et al. JAMA 2012. “Association Between Sustained Virological Response and All-Cause Mortality Among Patients With Chronic Hepatitis C and Advanced Hepatic Fibrosis”

(19)

Mortalidad de causa hepática

(20)

Mortalidad global en hepatitis C

(21)

Respuesta viral sostenida en Chile (Intención de tratamiento)

Soza et al, Plan Piloto de Tratamiento Hepatitis C, Congreso Chileno Gastroenterología, 2009

(22)

Realidad del tratamiento (USA)

Holmberg S, et al, NEJM, 2013

)

(23)

(24)

(25)

Screening poblacional: Guías

• AASLD:

– Nacidos entre 1945-1965

• WHO:

– Antecedente de exposición

– Población de alta prevalencia (no definido), mejor que examen a sintomáticos

• EASL:

– No lo menciona

• ALEH:

– Mayores de 50 años (en edición)

(26)

Prevalence by age in Mexico

Valdespino et al, Salud pública Méx 2007; 49: s395–s403.

(27)

Prevalencia de HCV por edad en Brasil

Prevalence and risk factors of Hepatitis C virus infection in Brazil, 2005 through 2009: a cross-sectional study. Pereira L et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:60.

0 1 2 3 4

10-19 20-39 40-59 60-69

Preva le nci a (%)

Edad

N: 19503

(28)

Prevalence by age in Chile (year 2000)

González, Soza et al, Annals Hepatol 2005 0.54

0.9

1.52

1.77

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

20-34 35-49 50-64 ≥65

Age (years)

Prevalence (%)

N: 1115 1.15% (ELISA)

0.83% (RIBA)

0.52% (RNA)

(29)

Muestras confirmadas ISP

(30)

Factores de riesgo (Chile)

Soza, Ann Hepatol, 2004

N=147

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Recomendación Chile

Anti-HCV a todas las personas mayores de 50

años una vez en la vida

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Tratamiento

(33)

Tratamiento actual

• GES (julio 2010):

– Peginterferón + ribavirina

– No boceprevir – No telaprevir

– No antivirales de 2ª generación

• Ojalá: Obtener boceprevir / telaprevir (?)

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Requisitos para centros tratantes:

• Educación continua del equipo tratante

• Necesidad de apoyo:

• Enfermera

• Horas de dedicación

• Acceso a especialistas (dermatólogo, siquiatra)

• Acceso a exámenes virológicos

• Mecanismos para evaluar que se sigan algoritmos/stopping rules

• Registro de pacientes

• Evaluación de resultados

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Rash por telaprevir

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Aplicabilidad de las guías

AASLD-IDSA Para USA

“Prohíbe”

telaprevir/bocepr evir

EASL

Acceso a nuevas drogas no es uniforme

WHO Mantiene

PEG/RBV, pero 1ª línea:

Sofosbuvir

ALEH 1ª línea:

Sofosbuvir

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Resumen guías AASLD (pacientes naive)

Genotipo Tratamiento recomendado Alternativa No recomendado

1

IFN elegible:

SOF + PEG/RBV (12 sem)

IFN inelegible^b:

SOF + SMV ± RBV (12 sem)

IFN elegible:

SMV (12 sem) + PEG/RBV (24 sem)^a

IFN inelegible^b: SOF + RBV (24 sem)

PEG/RBV ± TVR o BOC

Monoterapia con PEG, RBV o un DAA

No tratar cirróticos

descompensados con PEG o SMV

2 SOF + RBV (12 sem) Ninguna

PEG/RBV (24 sem)

3 SOF + RBV (24 sem) SOF + PEG/RBV (12 sem)

PEG/RBV (24 o 48 sem)

Cualquier régimen con TVR, BOC o SMV

4

IFN elegible:

SOF + PEG/RBV (12 sem)

IFN inelegible^b: SOF + RBV (24 sem)

SMV (12 sem) + PEG/RBV (24 a 48 sem)

PEG/RBV (48 sem)

Cualquier régimen con TVR o BOC

5 y 6 SOF + PEG/RBV (12 sem) PEG/RBV (48 sem)

Cualquier régimen con TVR o BOC

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EASL: Genotipo 1

Option Regimen

1 Sofosbuvir 400 mg/day + peginterferon + weight-based ribavirin for 12 wks 2 Treatment-naive or previous relapser: Simeprevir 150 mg/day for 12 wks +

peginterferon + weight-based ribavirin for 24 wks

Previous partial or null responder: Simeprevir 150 mg/day for 12 wks + peginterferon + weight-based ribavirin for 48 wks

3 For subgenotype 1b HCV only:

Daclatasvir 60 mg/day for 12 wks + peginterferon + weight-based ribavirin for 24 wks if HCV RNA < 25 IU/mL at Wk 4 and undetectable at Wk 10; administer triple regimen for 24 wks if HCV RNA ≥ 25 IU/mL at Wk 4 or detectable at Wk 10

4 For interferon-intolerant or interferon-ineligible patients only:

Sofosbuvir 400 mg/day + weight-based ribavirin for 24 wks 5 Sofosbuvir 400 mg/day + simeprevir 150 mg/day for 12 wks

6 Sofosbuvir 400 mg/day + daclatasvir 60 mg/day for 12 wks in treatment-naive

patients or 24 wks in treatment-experienced patients (including patients who

experienced treatment failure with peginterferon/ribavirin and either telaprevir or

boceprevir)

(39)

Guía chilena: Propuesta genotipo 1

1ª línea Terapia oral

• Asunaprevir 200 mg c/12 h + daclatasvir 60 mg/d (24 sem)

• ABT-450/r/ombitasvir 150/100/25 mg/d + dasabuvir 250 mg c/12 h con o sin ribavirina (12 sem)

• Sofosbuvir/ledipasvir 400/90 mg/d (8 a 12 sem)

• Sofosbuvir 400 mg/d + daclatasvir 60 mg/d (12 sem)

• Sofosbuvir 400 mg/d + simeprevir 150 mg/d (12 sem)

• Sofosbuvir 400 mg/d + ribavirina 1000-1200 mg/d (24 sem)

2ª línea

DAA 2ª gen + P/R

• Sofosbuvir + P/R

• Simeprevir + PR

• Daclatasvir + PR

3ª línea

DAA 1ª gen + P/R

• Boceprevir o telaprevir + P/R

• P/R en genotipo 1 IL28B CC, naive, no cirrótico, no DM2, respondedor rápido