Nuevos horizontes frente a la muerte súbita cardíaca: la desfibrilación externa semiautomática

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Revisión

Correspondencia: Fe rnando Ayuso Baptista

C/ Manuel Cano El Pireo, 3, 1º 3 14005 Córdoba

E-mail: fay u s o b @ t e r ra . e s

Fecha de recepción: 18-12-2002 Fecha de aceptación: 13-1-2003

INTRODUCCIÓN

Actualmente se sabe que el 80% de las Muertes Súbitas C a rdíacas (MSC) ocurren por episodios de fi b rilación ve n t ri-cular (FV)1.

El gesto más trascendente en el tratamiento de la MSC es

la desfi b rilación y la precocidad con la que se realiza será el principal determinante de la supervivencia en este tipo de pa-cientes2.

Cuando hablamos de desfi b rilación, estamos trazando la línea que separa la muerte de la vuelta a la vida; se trata real-mente de una herramienta reanimadora.

RESUMEN

M

ás del 80% de las Muertes Súbitas Cardíacas (MSC) en adultos son secundarias a episodios de Fibrilación Ve n t r i-cular (FV), siendo la desfibrilación cardíaca precoz el pilar principal en su tratamiento. El retraso en la desfibrilación guarda una relación inversamente proporcional con el éxito de la misma, habiéndose comprobado que la supervivencia disminuye de un 7-10% por cada minuto que pasa sin realizars e. Esta necesidad de disminuir el lapso de tiempo, junto con los avances tecnológicos (cambios en el diseño de los desfibriladores y cada vez más pe-queños y transport a bles) y el cambio de mentalidad del mu n d o sanitario (uso extrahospitalario de los desfibriladores por equipos de emergencias prehospitalarios) dio lugar a la salida del hospital de los desfibriladores. A pesar de estos avances, los tiempos de demora siguen siendo elevados, imperando la necesidad de acer-car más aún el tratamiento (desfibrilación más precoz) al escena-rio donde se produce la MSC. Este fin se está consiguiendo gra-cias a la dotació n y formació n e n Desf ib rilación E xte rna Semiautomática (DESA) y a un nuevo elemento en la asistencia a las emergencias, los primeros intervinientes. En este artículo se ha plasmado el resultado de una minuciosa revisión de la literatu-ra científica sobre la MSC y el desarrollo de la DESA como contri-bución para aumentar la supervivencia.

ABSTRACT

New horizons in sudden cardiac death: Semiautomatic extern a l

d e f i b r i l l a t i o n

M

ore than 80% of sudden cardiac deaths are due to ventricular fibrillation whose main treatment is a early cardiac defibrilla-tion. The delay in defibrillation is inv e rs e ly pro p o rtional to the success of this therapy and it has been demostrated that ev e ry m i nute without defibrillation dismish surv i val by 7-10%. The need to reduce the interval between collapse and counters h o ck, along with the technological advance (ch a n ges in defibrillators design, smaller and more transport a ble) and the ch a n ge in healthcare pers o n n e l mentality gave rise to the use of defibrillator out of hospital. Despite these advances, defibrillation delay is still high and it is necessary to shorten this interval by getting closer this treatment (earlier defi-brillation) to the scene where sudden cardiac death is ocurring. This aim is being reached thank to the use and training on semiau-tomatic external defibrillator and a new element in emerge n cy care: the first responder personnel. This art i cle rev i ew the scientific litera-ture on cardiac sudden death and the semiautomatic external defi-brillator contribution to increase surv i va l .

Nuevos horizontes frente a la muerte súbita cardíaca:

la desfibrilación externa semiautomática

F. Ayuso Baptista*, G. Jiménez Moral*, F. J. Fonseca del Pozo**, M. Ruíz Madruga*, A. Garijo Pérez*, J. Jiménez Corona*, A. López Mayo rg a * * *

* EPES-061. CÓ R D O B A, ** DI S T R I T OSA N I TA R I OGU A D A L Q U I V I R D ECO R D O B A, *** ES C U E L AAN D A L U Z A D ETES. GRUPO DEA. S E M E S - AN D A L U C Í A.

Palabras cl av e :Desfibrilador externo automático. Muerte súbita cardíaca. Parada cardiorrespiratoria. Resucitación

cardiopulmonar. Primer interviniente.

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CONSIDERACIONES HISTÓRICAS DE LA

DESFIBRILACIÓN (TABLA 1)

El episodio cl ave en la historia de la desfi b rilación ocurre en 1947 cuando Claude S. Beck, cirujano jefe del Hospital de Cle-ve l a n d, se encontraba realizando una toracotomía a un paciente de 14 años, por una defo rmación congénita3 , 4. El enfe rmo sufri ó una parada card i o rre s p i rat o ria (PCR) de la que nadie conseg u í a s o b rev ivir en esa fe cha, pero Beck comenzó a masajear dire c t a-mente aquel corazón. El cirujano jefe pidió un monitor y un d e s fi b rilador ex p e rimental que Beck guard aba en su lab o rat o ri o y con el que había desfi b rilado a centenares de perros, siendo colocado directamente sobre el peri c a rdio y administrados 1.500 voltios (60 Hz) de electri c i d a d, con los que tras sucesivos inten-tos consiguió re s t ablecer la circulación espontánea.

Era sólo el principio, Beck desconocía lo mucho que que-daba por recorrer hasta la aparición de los desfibriladores ex-ternos semiautomáticos (DESA) de peso y tamaño muy redu-cido y fácil manejo, que posibilitan su uso por personal no facultativo.

Lo que no ha cambiado nada desde esa pri m e ra vez es que no ha surgido ninguna técnica que supere la desfibrilación para revertir los casos de MSC.

El segundo hito histórico ocurre en 1966, cuando Pa n-t ri d ge J. F. pone en marcha la pri m e ra UVI móvil en Belfa s n-t , con desfi b rilador de corriente continua portátil dotado de bterías, publicándose en agosto de 1967 los pri m e ros re s u l t a-dos. Tras atender 10 PCR en el hogar de los pacientes, todos f u e ron reanimados e ingresados en el hospital y cinco fuero n dados de alta. Este concepto significó algo revo l u c i o n a ri o , vo l ver a la vida a víctimas de MSC antes de la llegada al h o s p i t a l5.

En la década de los 70 el desfibrilador recibió un cerebro, se le dotó de un softwa rd que le pro p o rcionó capacidad de analizar y detectar ritmos cardíacos subsidiarios de desfibrila-ción, enviando al que lo maneja un mensaje de voz para que realice la descarga. En ese momento comienza la historia de los DESA.

En 1979, Diack et al.6 d e s c ri b i e ron la ex p e riencia con el primer DESA. Tras varios años de estudios clínicos se consi-guieron dispositivos con una alta sensibilidad y especificidad, optimizando uno de los mayores problemas como era el peso y el tamaño con la aparición de las ondas bifásicas.

Hoy el tamaño de los DESA se asemeja al de un ordena-dor portátil, pesa algo más de un kilogramo, dispone de bate-rías con una duración de cinco años y su coste es de 2.500 $ (Figura 1).

Figura 1. DESAs última generación. Medtro n i c 2002.

1899 Prevost y Batelli aplican una descarga eléctrica de alto voltaje al corazón de un animal y terminaba la situación de FV.

1933 Kouwenhoven, Langworthy y Hooker publican el éxito logrado al aplicar, en animales de experimentación, una desfibrilación interna con

co-rriente alterna.

1947 Beck desfibrila con éxito a un paciente que padecía una cardiopatía congénita. La desfibrilación se realizó sobre el pericardio. 1948 Safar expone las bases de la ventilación boca a boca.

1949 Kouwenhoven propone la realización de un masaje cardíaco externo. 1949 Reddig impone la adrenalina como droga principal en las PCR.

1950 Kouwenhoven logra revertir una FV aplicando los electrodos sobre la pared torácica de animales con FV. 1956 Zoll logra realizar la primera desfibrilación externa, con éxito, a tórax cerrado.

1960 Lown y Edmark logran desfibrilar con aparatos de corriente continua. Desde este momento disminuyen el tamaño y peso de los aparatos. 1966 Pantridge pone en marcha la primera UVI móvil en Belfast con desfibrilador de corriente continua dotado de baterías.

1967 Cinco pacientes son dados de alta del hospital tras haber sido atendidos en su domicilio con una FV.

1970 Se dota a los DESA de un programa que es capaz de analizar ritmos subsidiarios de desfibrilación y solicita al usuario que lo realice. 1979 Diack describe la primera desfibrilación con DESA.

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En USA pueden suministra rse a través de Internet con prescripción médica, si se es un paciente de alto riesgo, inclu-yendo el precio un Programa de Formación en su uso.

La Agencia de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha au-t o rizado a la Philips Elecau-tronics para que comience a ve n d e r un DESA en las farmacias de USA con receta médica.

Los expertos en MSC consideran la desfibrilación externa semiautomática como el más grande avance en la RCP desde que Safar en 1948 expusiera el boca a boca.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL MARCO LEGAL

DE LA DESA

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Los pro blemas legales que el DESA puede plantear, se o bvian explicando que su eficacia está fuera de la más míni-ma duda; discutir actualmente la utilidad de los DESA es co-mo poner en duda la eficacia del masaje cardíaco.

Su utilización por cualquier profesional no facultativo for-mado y acreditado no tiene mayor problema legal que el que pudiese tener la puesta en marcha de cualquier maniobra de R C P. Pe ro la seg u ridad que da para su empleo el que ex i s t a j u ri s p rudencia al respecto, además de pro t eger el dere cho de los pacientes a ser reanimados y el proceder de los reaniman-tes con buena fe, universalizaría su uso8.

La AHA y la Emerge n cy Services Association han trab a-jado durante años para incluir en la legislación fe d e ral de EEUU la "Cardiac Arrest Surv ival Act" del que destacamos el establecimiento de un programa fe d e ral de entre n a m i e n t o p a ra pri m e ros intervinientes, concretar los luga res en que o bl i gat o riamente deben instalarse DESA, ga rantizar la inmu-nidad para pri m e ros intervinientes, pro p i e t a rios de locales con DESA y usuarios de estos en ge n e ral, desarrollo de una base de datos nacional para regi s t ro y evaluación de su utili-z a c i ó n .

En mayo de 2000 se aprobó una norma federal que reco-m e n d aba a las autoridades a pro reco-m over el acceso público a la desfibrilación en los edificios públicos y a generalizar la pro-tección de propietarios y usuarios entrenados en DESA.

De manera simultánea surgi e ron en EEUU una serie de d e c retos que obl i gaban su instalación en edificios del go b i e r-no, aero p u e rtos, líneas aéreas, casinos, estadios y centros co-merciales.

Treinta y seis estados de USA, en 1994, permitían usar d e s fi b ri l a d o res a paramédicos. En 1996, se permitía su uso a p e rsonal de re s c ate y policía, en 27 estados, con progra m a s fe d e rales de entrenamiento DESA, un regi s t ro nacional de personal acreditado en su manejo y leyes que garantizaban su inmunidad.

Q u e remos destacar la gran heterogeneidad existente en Eu-ropa. En 1998, la ERC revisó el estado de la desfi b rilación en 28 países, y sólo en dos (Grecia y Tu rquía) ap a rece la desfi b ri l a-ción como una herramienta terapéutica ex cl u s ivamente médica.

En España y Reino Unido no existe ningún impedimento l egal para poder utilizar DESA, aunque tampoco hay ningún documento jurídico que la autorice.

En Francia, en marzo de 1998, se publicó un decreto, sin finalidad en la prevención de litigios, que se basa en la expo-sición de los requisitos de formación y acreditación que debe-rá tener quien utilice estos dispositivos, teniendo en cuenta las recomendaciones del ERC.

Las sociedades científicas coinciden en la necesidad de legislación no solo a nivel autonómico sino del estado en ma-teria de DESA por personal no médico, aunque un profesional capacitado y acreditado en el uso del DESA tiene el deber de prestar socor ro (Código Penal) y las víctimas deben acogerse al derecho a la vida que les garantiza la Carta Magna de todos los españoles. La Xunta de Galicia elaboró y ap robó un De-creto 251/2000 del 5 de octubre del 2000 en que regula el uso del DESA por personal no médico (ambulancias), aunque no contempla su uso por primeros intervinientes ni por los ciuda-danos en general.

En mayo de 2002 se concluye el decreto andaluz (Decreto 200/2001), que regula el uso del DESA en la comunidad autó-noma andaluza, y el decreto navarro (Decreto foral 105/2002).

En la Comunidad de Madrid se está preparando un decre-to que regule el uso de DESA por no facultativos, también en el País Vasco, Canarias y Cataluña9-11.

MUERTE SÚBITA CARDÍACA E INFARTO

AGUDO DE MIOCARDIO

Se define la MSC como una muerte natural debida a cau-sas cardíacas, inesperada en el tiempo, precedida por una pér-dida brusca de conciencia en un paciente, con frecuencia afec-to de card i o p atía, que puede benefi c i a rse de maniobras de reanimación, al revertir el proceso de parada cardiorrespirato-ria (PCR) y devolver al paciente a la vida12. Hay quien alude a la MSC como una consecuencia de un mal funcionamiento del sistema eléctrico del corazón. "Son cora zones demasiado sanos para morir" (Claude Beck).

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supuestamente sanos, aunque con fa c t o res de ri e s go card i o-vascular y/o alteraciones estructurales cardíacas13.

En tres ciudades de Gran Bretaña se desarrolló un estudio que estableció que la MSC prehospitalaria ocurría en menores de 50 años en una relación 15,6/1 respecto a la hospitalari a , proporción que se transforma en 2/1 cuando la edad es supe-rior a los 70 años14.

La eficiencia de procedimientos hospitalarios frente a la MSC, sobre pacientes afectos de isquemia cardíaca, es muy li-mitada.

Según el clásico estudio multicéntrico BEECIM, realizado en 102 hospitales de España, cada año se producen 67.835 in-fartos agudos de miocardio, estimándose en 15.961 los falleci-dos por esta causa, antes de recibir la asistencia y la tecnolo-gía necesarias15.

Durante las primeras 48 horas de la fase aguda del infarto de miocardio (IAM), existe una elevada posibilidad de que aparezca un episodio de FV, que se traduce súbitamente en un cese de la circulación o PCR16.

De un subregi s t ro del MONICA (Au s bu rg Myo c a rd i a l I n fa rction Register), se deduce que cerca del 30% de los pa-cientes que fallecen tras sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM) lo hacen en la primera hora, el 40% de todos los falle-cidos por IAM lo hacen en las cuat ro pri m e ras horas y algo más del 51% durante el primer día17,18.

El European Resuscitation Council (ERC), a través de la Task Force, afirma que un 30% de los casos de IAM mueren antes de la llegada al hospital, la mayor parte de ellos en la p ri m e ra hora tras la ap a rición de los síntomas, siendo en el 25% de los casos la MSC la primera manifestación de enfer-medad coronaria.

Mientras que el cáncer causa 280.000 muertes anuales en USA y el SIDA 130.000, la MSC es la re s p o n s able de 350.000 fallecimientos. Hoy están mu riendo en USA 1.000 personas por MSC y de ellas, sólo 50 sobrevivirán. La mayo-ría de esas muertes son innecesarias y es una realidad cuando afirmamos que podrían evitarse.

En España, en el estudio Manresa publicado en 1987, se pre-senta una incidencia anual de 1,07/1.000 habitantes en un seg u i-miento de 15 años hecho en 1.059 va rones de 30 a 59 años1 9 , 2 0.

En el año 1999 se pre s e n t a ron cifras de 9.000 MSC al año entre la población española de 25 a 74 años. Tan sólo el 29% de los pacientes llegó a recibir asistencia hospitalaria21.

APLICACIÓN PRECOZ DE SOPORTE VITAL

BÁSICO

H ay que insistir al personal instruído en Soporte Vi t a l

Básico (SVB), de la necesidad de pedir ayuda al Centro Coor-dinador de Urgencias y Emergencias (112, 061, etc.) nada más detectar que el paciente está inconsciente y comprobar la re s p i ración, ap o rtando la máxima info rmación posibl e. Una vez transmitida esa información por un testigo o el propio re-animador en ausencia de aquel, volverá junto al paciente para empezar a aplicar maniobras de SVB, hasta la llegada del D e s fi b rilador Externo Semiautomático (DESA) y los Serv i-cios de Emergencias Médicas (SEM)18,22-25.

Durante la MSC ocurre un dramático descenso del oxíge-no aportado a las células. En el cerebro y miocardio se produ-ce en cada una de sus células un cambio drástico de metabo-lismo aerobio a anaerobio, de fo rma que ya no se pro d u c e n 48 moléculas de ATP por cada molécula de glucosa y ácido láctico, ahora sólo se producen dos. Las reservas de ATP celu-lar se habrán agotado a los cinco minutos de la PCR, destru-yéndose las bombas metabólicas dependientes de ATP, dando lugar a deplección intracelular de potasio y magnesio junto a la destrucción de los canales de sodio y activación de los cnales lentos de calcio, que desencadena la respuesta infl a m a-toria celular26.

Las medidas de RCP, incluidas dentro del término Sopor-te Vital Básico (SVB), consisSopor-tenSopor-tes en ap e rt u ra de vía aére a , ventilación con aire exhalado por el reanimador y compresiones torácicas externas, ralentizan el proceso degenerativo des -crito en el apartado anterior. La aplicación precoz de SVB en un episodio de MSC pro l o n ga la FV, re t rasando la ap a ri c i ó n de asistolia y haciendo disminuir el deterioro cardíaco y cere-bral que tendrían lugar sin su aplicación27.

Con el masaje cardíaco externo conseguimos de un 5-10% del gasto cardíaco basal, pasando a un 40% cuando se hace uso de drogas presoras.

Si comenzamos el SVB antes de que tra n s c u rran cuat ro m i nutos tras la PCR, duplicamos las posibilidades de su-p e rv ivencia al alta. Las maniobras de SVB no salvan vidas, p e ro mantienen el flujo circ u l at o rio y la ventilación mínma y eficaz al corazón y cereb ro, disminu yendo la ve l o c i-dad de consumo de los depósitos de ATP en el miocard i o2 8. Si el inicio del SVB se establece tra n s c u rridos cinco minu-tos desde la pérdida de pulso, la superv ivencia es cercana a c e ro. Sin embargo, si comenzamos las maniobras de SVB antes de tra n s c u rridos cuat ro minutos y las maniobra s avanzadas antes de los ocho, la superv ivencia es cercana al 4 3 %2 9.

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APLICACIÓN PRECOZ DE DESFIBRILACIÓN

El ERC, a través de la Task Fo rc e, contempla la obl i ga-ción a los equipos de salud de estar entrenados y equipados para realizar desfibrilación precoz, abordando la necesidad de unos tiempos de respuesta ante la MSC de tres minutos, pa-sando a considerarse una actitud terapéutica clase I.

Al darse la posibilidad de poder realizar maniobras de d e s fi b rilación cualquier ciudadano, no necesariamente sanita-rio, que supere un programa de formación acreditado, se acor-taría claramente el tiempo entre la aparición de MSC y la pri-mera descarga31.

La importancia de la desfi b rilación precoz estriba en que el ritmo cardíaco más frecuente en la MSC es la FV1,32 y que la desfibrilación es el único tratamiento eficaz para este ritmo, pero si ésta se retrasa, deja de serlo, disminuyendo su eficacia con el paso de los minu t o s2 , 3 3. Los índices de superv ive n c i a disminuyen de un 7-10% por cada minuto que pasa sin reali-zarse la desfibrilación. Si ésta se realizara inmediatamente tras la PCR presenciada, las supervivencias serían del 67%34.

S egún Larsen, Eisenberg y Cumming, la superv ive n c i a disminuía un 2,3% cada minuto si no se aplicaba RCP básica, un 1,1% si no se desfi b ri l aba y un 2,1% si no se re a l i z ab a SVA34.

La máxima supervivencia comunicada ha sido del 89% al producirse una PCR presenciada por un equipo médico duran-te la realización de un programa de rehabilitación cardíaca35.

En 2001 ap a reció un estudio donde se analizaba la in-fluencia del tiempo de respuesta de las ambulancias en la su-pervivencia de la MSC. Se diseñó un estudio de cohortes que se desarrolló durante siete años en el Servicio de Ambulancias de Escocia, donde todas ellas están equipadas con desfi b ri l a-dores semiautomáticos (DESA) y todos los trabajaa-dores adies-trados en su uso. De las 10.554 PCR no presenciadas y aten-didas por este Servicio en un tiempo infe rior a 15 minu t o s , sólo el 6% sobrevivió y fue dado de alta en el hospital. De di-cho estudio se extrapolaron datos mediante regresión logística y se concluyó que si el tiempo de respuesta se redujese a o cho minutos en el 90% de las asistencias la superv ive n c i a llegaría a ser del 8% y si bajara de cinco minutos podríamos hablar de un 11%. Otra opción para conseguir el mismo obje-tivo sería disponer de DESA en lugares públicos y adiestrar al personal en su uso36.

La razón fundamental del interés por la extensión de los DESA es disminuir el lapso de tiempo entre la ap a rición de PCR y la aplicación de desfi b rilación, lo que conllevaría un aumento de la supervivencia.

Un reciente estudio publicado en JAMA cuestiona si la desfibrilación debe realizarse de forma tan inmediata en casos

de FV o se deben efectuar durante unos minutos maniobras de SVB previamente a la desfi b rilación. Las re c o m e n d a c i o n e s que da este estudio son para las PCR no presenciadas. La des-fibrilación inmediata es indiscutible cuando el DESA llega an-tes de uno o dos minutos, si esto no es así se debe re a l i z a r uno o dos minutos de RCP básica, para mejorar la situación m e t abólica del miocardio, optimizando la disponibilidad de fo s fatos de alta energía y limpiando el medio ex t racelular de lactatos y potasio37.

Resultados contra rios a los anteri o res observó Niemann en su estudio, a pesar de la pequeña mu e s t ra con la que se t rabajó. En el estudio se incl u ye ron dos grupos de animales, el pri m e ro con 20 cerdos en el que indujo FV que perm a n e-ció cinco minutos tras los cuales realizó desfi b rilae-ción, ap a re-ciendo pulso en 13 de ellos. En el segundo grupo tras cinco m i nutos de FV inducida a 11 cerdos, se re a l i z aban 90 seg u n-dos de RCP y después se desfi b ri l aba, con lo que sólo se consiguió reve rtir positivamente la situación en dos de los 11 a n i m a l e s3 8.

NUEVOS TIEMPOS EN LA ASISTENCIA

P R E H O S P I TALARIA A LA MSC

La mayoría de los estudios dedicados a PCR prehospitala-rios presentan tiempos no infe ri o res a los 12 minutos desde que se produce la MSC hasta que se realiza la primera desfi-brilación. Eso hace que hablemos de supervivencias bajas, di-fícilmente superiores al 7%39,40.

En nu e s t ro medio no se conocen superv ivencias docu-mentadas que superen el 5% con los SEM, dado el escaso porcentaje de PCR que se benefician de maniobras de SVB y la ausencia de desfibrilación precoz por parte de primeros in-tervinientes en el lugar del suceso.

En Galicia, a través de la Fundación Urxencias-061 se han formado a más de 900 auxiliares de transporte sanitario y técnicos de emergencias. Se han asistido 42 PCR, por pers o-nal no facultativo con DESA y se ha conseguido duplicar las supervivencias de antaño, objetivándose un 12% de pacientes reanimados, con alta hospitalaria, sin secuelas neurológicas41.

Los SEM de grandes áreas metropolitanas, previamente a la implantación de los DESAs como New York, han publica-do supervivencias de sólo 1,4%40. En Chicago los SEM consi-g u i e ron porcentajes de superv ivencias similares, 1,8%, todo ello debido a las grandes aglomeraciones de edificios y tráfico que se dan en estos núcleos urbanos de más de 10 millones de habitantes42.

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la AHA recomienda el establecimiento de los DESA y el ac-ceso público a la desfibrilación8,43.

En países europeos de nu e s t ro entorno como Bélgica y Francia se han publicado superv ivencias menores del 3%, en ellos los intervalos desde la PCR hasta la pri m e ra desfi b ri l a-ción eran de 18 minutos, sólo se realizó RCP básica al 10% de las víctimas y tras un tiempo excesivo (5,5 minutos), por lo que el ritmo cardíaco más frecuentemente encontrado era la asistolia (75%)44.

En un estudio realizado en la región canadiense de Onta-rio se concluyó que las tasas de superv ivencia tras RCP pre-hospitalaria eran del 2,5% en una primera fase, posteriormen-te se mejoró la superv ivencia tras re a l i z a rse una serie de i n t e rvenciones (Ontario Prehospital Advanced Life Support –OPALS-). Estas intervenciones iban encaminadas a reducir el i n t e rvalo de tiempo desde la petición de ayuda hasta la asis-tencia in situ con DESA por paramédicos, planteándose como objetivo que al menos un 90% de casos tuviesen intervalos de tiempo infe ri o res a ocho minutos. Se comparó mediante un e n s ayo clínico controlado la superv ivencia obtenida tras RCP en 36 meses (fase I, previa a la intervención) con la obtenida en los 12 meses siguientes a la intervención (fase II). En la fase I se asistió un 76,7% de PCR antes de ocho minutos, as-cendiendo el porcentaje tras la fase II a un 92,5%. Ello se t radujo en una superv ivencia del 5,2%, lo que equivale a 21 vidas más salvadas que antes de la intervención. La implanta-ción de este programa supone 42.000 €por cada vida salvada y un mantenimiento de 2.405 €por vida salvada al año45.

Son inaceptables las cifras de supervivencias de MSC tras la actuación del SEM (1-5%) en nuestro medio. Los episodios de MSC deben asistirse allí donde se producen, en la calle, domicilio, etc., debiendo hacerse siempre en tiempos no supe-ri o res a los ocho minu t o s4 6. Antes de ese tiempo debe hab e r un desfibrilador junto a la víctima.

En Cookeville (Tennessee) comenzó a ponerse en marcha en 1998 un programa DESA. Se ubicaron 30 dispositivos en d i cho municipio de 26.000 habitantes. Se situaron en 16 co-ches de policía, cuat ro camiones de bomberos y en todos los edificios oficiales, así como en el polideportivo, residencia de ancianos, centro re c re at ivo, palacio de justicia, bibl i o t e c a , c e n t ro penitenciario, iglesia y Unive rs i d a d. Pa ralelamente se e n t renó a 500 ciudadanos vo l u n t a rios y el coste del proye c t o fue de 77.000 dólares (Rev. Philips Medical Systems, medi-news 2002;9:6-9).

Se encuentra sobradamente documentado que es este ele-mento el máximo determinante de la supervivencia en la MSC y es el que marca diferencias entre distintos sistemas de emer-gencias2.

INCORPORACIÓN DE PRIMEROS

INTERVI-NIENTES EN LOS SISTEMAS INTEGRALES

DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (Figura 2)

La fi g u ra del Primer Interviniente (policía, bombero s , guardias de seguridad, etc.) aparece la pasada década en USA, como un eslabón más de la cadena asistencial a situaciones de e m e rgencias, facilitándoles fo rmación en soporte vital básico optimizado y autorizándoles para utilizar los DESA.

La Universidad de Miami realizó un análisis, antes y des-pués de suministrar DESAs al Dep a rtamento de Policía. El C e n t ro reg u l a rizador de llamadas de emergencias sanitari a s e nv i aba la alerta simultáneamente al paramédico (EMD-T) y al Departamento de Policía. En el 56% de los casos la Policía de Miami fue la primera en llegar. La supervivencia de los pa-cientes con fibrilación ventricular fue del 17,2% frente al 9% previo al uso de los DESA47.

D u rante toda la década de los 90 la expansión de los DESA ha sido tórpida debido a los temores legales para su uso, al tener que poner una herramienta terapéutica médica en manos de per-sonal no fa c u l t at ivo, a pesar de su demostrada eficacia clínica.

El ERC establece como paso previo a extender el uso de la DESA, el formar a los Primeros Intervinientes y proveer de d i s p o s i t ivos semiautomáticos a las ambulancias con pers o n a l auxiliar entrenados inicialmente en su uso.

Los primeros intervinientes pueden así asumir los tres pri-m e ros eslabones de la cadena de superv ivencia, copri-mo son la petición de ayuda, la aplicación de SVB y la desfi b ri l a c i ó n realizada de manera precoz48.

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de la MSC desde que se describieron las técnicas de RCP49-51. Los programas de fo rmación en DESA para pri m e ros in-tervinientes están totalmente justificados cuando se prevé una frecuencia de PCR, que haría usar los DESA una vez a lo lar-go de cinco años, lo que equivale a un episodio de MSC/1.000 habitantes/año. También lo justifica el hecho de que los tiempos desde que se produce la llamada hasta que acude el Servicio de Emergencias Médicas (SEM), supere n los cinco minutos8,52.

En la literatura científica tenemos constatación de tasas de s u p e rv ivencia muy superi o res a las conseguidas con la sola implantación de los SEM3 1, presentándose cifras de hasta el 49% tras aplicación de Programas DESA53,54.

Aunque hasta pasados unos años no tendremos constan-cia de los resultados, el Instituto Nacional de Card i o l ogía de USA, con la AHA y las empresas de la industria de los DE-SA invo l u c radas, han iniciado un estudio clínico pro s p e c t ivo , mu l t i c é n t rico y controlado para llegar a concretar la efi c i e n-cia de situar un DESA en dife rentes encl aves públicos.

Los DESA se situarán en hospitales5 5, ambulancias, con-sultas médicas y de dentistas, casinos, hoteles, gi m n a s i o s , aviones, aero p u e rtos, grandes estadios, campos de go l f, esta-ciones de esquí, centros comerciales, teat ros, cines, edifi c i o s o ficiales, torres de oficinas, grandes hoteles, campos de go l f, centros penitenciarios, edificios industriales, grandes fábricas, á reas urbanas muy congestionadas y zonas ru rales donde los SEM tienen un difícil acceso56,57.

Una mayor disponibilidad de DESA y de sus posibl e s u s u a rios, se debe traducir en un aumento de la superv ive n c i a de la PCR58.

Los equipos DESA son seguros, de fácil uso, poco tama-ño, bajo peso, mantenimiento mínimo y bajo precio. Deb e destacarse que la seguridad que nos ofrecen está fuera de toda duda y por ello surge el concepto de acceso público a la desfi-brilación59.

La alta sensibilidad para detectar ritmos cardíacos desfb ri l adesfbles y elevada especificidad para definir los no sucep t i-bles de desfibrilación, que nos ofrecen, refuerzan todavía más su mayor disponibilidad.

Se realizó un análisis de las PCR desfibriladas en 407 am-bulancias en Escocia. Todas iban dotadas por DESA y de TES p rep a rados. En él se comprobó una sensibilidad en la detec-ción de FV del 99,7% y una especificidad del 82%60.

Con estos dispositivos tenemos posibilidad de grabar y re-gistrar todo procedimiento que se realice con él.

Un grupo de trabajo en desfi b rilación en EEUU inspec-cionó 600 desfi b ri l a d o res manuales y analizó 1.400 info rm e s de fallos de estos dispositivos, la mayoría de ellos se debieron a erro res de operación por parte del usuario y a irreg u l a ri d

a-des en su mantenimiento.

La facilidad y simplicidad de uso ha hecho que ap a re z c a el concepto de "acceso público a la desfi b rilación". Ciudada-nos no entrenados en el uso del DESA son capaces de utili-zarlo viendo simplemente vídeos demostrativos en las salas de espera de los aeropuertos61.

En España, el primer proyecto de uso de desfi b ri l a d o res por p ri m e ros intervinientes surge en Andalucía, en el Distrito Sani-t a rio Guadalquivir de Córdoba. Se elaboró un proyecSani-to de im-plantación de DESA, dentro del Programa DAV I DA al cora z ó n de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, asesora d o s por el grupo DEA de SEMES-Andalucía (León Dugo, 2001)6 2, p a ra su uso por policía local de los ayuntamientos del área de i n fluencia de dicho distrito. Actualmente el Centro de Fo rm a-ción de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias en cola-b o ración con dicho distrito sanitario, se encuentra impart i e n d o los programas de fo rmación incluidos en dicho proye c t o5 2.

INTEGRACIÓN DEL DESA EN LA CADENA

DE SUPERVIVENCIA (Figura 3)

En el ámbito prehospitalario los datos publicados más es-pectaculares son los de Hertliz63, que en cinco áreas europeas se pasa de unos índices de supervivencia del 27 al 55% con la

SCORE de Thompson 0 1

Tiempo en recuperar

circulación espontánea > 25 min < 25 min

Presión arterial sistólica

a su llegada a urgencias < 90 mm Hg > 90 mm Hg

Estado neurológico

a su llegada a urgencias Inconsciente Alerta

Figura 3. Cadena de supervivencia i n c l u yendo el DESA como tercer eslabón. Deferencia del National Center for Early defibrillation. USA.

(8)

implantación de programas DESA. En King County se pasó de una supervivencia del 7 al 26%64y en el condado de Iowa las cifras de sobrevida se dispararon del 3 al 19%65.

El valor de un DESA ap a rece sólo y ex cl u s iva m e n t e cuando forma parte de una cadena de supervivencia fortaleci-da, con una ciudadanía fo rmada y re s p o n s abilizada en pedir ayuda al Centro Coordinador para que se active el SEM, en aplicar maniobras de SVB a la MSC, y un SEM rápido y efi-caz. La fuerza de la cadena de superv ivencia estará defi n i d a por la fortaleza del eslabón más débil. Los DESA no vienen a sustituir a nadie, los SEM son y seguirán siendo el último e i m p re s c i n d i ble eslabón de la asistencia a la MSC pre h o s p i t a-l a ri a5 2. El equipo de emergencias deberá conocer el DESA y asumir al paciente, previamente atendido por un pro fe s i o n a l no sanitario, pudiendo hacer uso de su monitor- d e s fi b ri l a d o r manual o seguir con el DESA ya dispuesto en la víctima8.

MORTALIDAD Y SECUELAS DE LA MSC

TRAS LA REANIMACIÓN

A pesar de que se está concl u yendo la implantación de los SEM en todo el terri t o rio nacional, más del 50% de las PCR reanimadas pre h o s p i t a l a riamente quedan con secuelas neurológicas, por los amplios intervalos de tiempo necesarios para que los Equipos de SVA lleguen al lugar donde ocurre el episodio de MSC, para realizar en casi la totalidad de los ca-sos la primera desfibrilación (si estuviese indicada).

S egún Thompson (1998), los pacientes que presentan incons-ciencia durante un período menor de media hora suelen tener buen pronóstico. Éste será óptimo si se re c u p e ra el pulso antes de 25 minutos tras ocurrir la MSC, durante los cuales se ha re a l i z a-do Soporte Vital, y si se consiguen y mantienen PAS superi o res a 90 mm Hg. De los pacientes superv ivientes de PCR pre h o s p i t a l a-ria, el 70% fallecen o quedan con graves secuelas neuro l ó gi c a s , p e ro el 30% son dados de alta sin secuelas. La estancia hospitala-ria de los pacientes reanimados por los SEM es pro l o n gada, so-b re todo en los que fallecen o terminan con secuelas graves. Es-tos pacientes suelen coincidir con los que el ritmo card í a c o inicial era asistolia, en los que no hubo SVB o el inicio de estas m a n i o b ras fue superior a los cinco minutos desde la PCR. Po r ello se enfatiza que si tenemos la seg u ridad de que han tra n s c u-rrido más de 10 minutos desde la PCR, sin que se haya efe c t u a-do ningún tipo de maniobra, no debería iniciarse el SVA6 6.

Thompson elaboró un score que iba de cero a tres puntos, con cifras de mortalidad hospitalaria de 90% para pacientes con cero puntos, 71% si suman uno, 42% si suman dos y 18% si los puntos totales son tres (Tabla 2)67.

EVIDENCIAS CIENTÍFICAS QUE JUSTIFICAN

LA DESA

P resentamos algunos resultados sobre la eficacia de los D E S A8, cuya contundencia científica evidencia la eficacia de los dispositivos semiautomáticos en manos de pro fe s i o n a l e s no sanitarios:

1. New Yo rk (1996). Se instruyó a la Policía y se dotó a sus coches patrulla con DESA. Se objetivó un 58% de super-vivencia al alta hospitalaria en los casos de MSC asistidos por policías y una disminución de los intervalos de tiempo hasta la primera desfibrilación, que fue de 5,5 minutos68.

2. Quantas Airlines (Australia) (1997). Se recogieron las PCR tras cinco años de seguimiento tras la dotación con DE-SA de 55 aviones. Se atendieron 46 casos de MSC, con un in-tervalo PCR-primera desfibrilación de 38 segundos, siendo la supervivencia global al año de un 26%69.

3. American Airlines (1997). Se desarrolla un Progra m a AED (Automatic External Defibrillation) para implantarlos en todos sus vuelos y se entrena a 24.000 pro fesionales. Hasta entonces la superv ivencia de la PCR en vuelos comerc i a l e s e ra del 0%, una vez implantado dicho programa nos mostra-ron su experiencia de 25 meses, durante los cuales habían he-cho uso de sus aviones más de 70.000.000 de pasajeros y fue-ron más de 600.000 los vuelos realizados. Concluido el estudio se estimó que podían salva rse cerca de 100 vidas al año en todos los vuelos del mundo si en ellos hubiese un DE-SA cerca. En dicho trabajo, los DEDE-SA se utilizaron en 200 ocasiones, tanto en vuelos como en las terminales del aero-puerto. De todas las ocasiones en que se empleó, sólo 13 fue-ron FV y en todas ellas se recuperó el pulso con la pri m e ra d e s c a rga, aunque la superv ivencia al alta hospitalaria fue del 40%70.

4. Seattle (1998). Se comparó la desfi b rilación re a l i z a d a por bomberos mediante DESA y la aplicada por paramédicos. La dife rencia de superv ivencia fueron signifi c at ivas entre los pacientes en FV atendidos inicialmente por bomberos (30%) y los asistidos por paramédicos (19%) con tiempos marc a d a-mente superiores de estos últimos hasta que se realizó la pri-mera desfibrilación (hasta cinco minutos más)71.

5. Condado de Allegheny (USA) en 1998. Tras entrenar a la policía y dotarla con más de 30 DAE, se objetiva en un 26% la supervivencia al alta hospitalaria frente al 3% clásico de los SEM del condado, acortándose el intervalo de tiempo que tra n s c u rre hasta la 1ª desfi b rilación en casi cuat ro minu-tos72.

(9)

desfi-b rilación llega ra antes de ocho minutos a más del 90% de las PCR, lo que consiguió un aumento de la sobrevida del 33%4 5. 7. Rochester (1999). Se pilotó un Programa DESA entre la Policía de Rochester (Minnessota) y se compararon los re-sultados de actuación en las PCR sobre las que actuaban para-médicos vs policía, tras ser alertados de fo rma simu l t á n e a . F u e ron contabilizados 84 casos de MSC en FV. Las superv i-vencias en ambos grupos fueron cercanas al 50%, con resulta-dos discretamente superiores del grupo atendido primeramente por la policía. Estos marcaron un intervalo PCR-primera des-fi b rilación de 5,5 minutos, siendo algo menos de un minu t o inferior al del grupo de los paramédicos. Si la tasa de supervi-vencia de MSC de Rochester (43%) se extrapolara a la totali-dad de los estados de USA, se ahorrarían 100.000 vidas/año73. 8. Madrid (1999). En Madrid se están empleando los DESA por Oficiales de Tra n s p o rte Sanitario (OTS) de SA-MUR, desde el año 1997, habiéndose disminuido sensibl e-mente los tiempos de los SEM tradicionales hasta la pri m e ra d e s fi b rilación de 17 a seis minutos, con superv ivencias del 66% al alta hospitalaria. Entre 1997-99 el nº de superv iv i e n-tes de PCR tras ser asistidos por unidades de SVB y SVA de SAMUR Madrid fue de 273. El grupo con el que mayor su-p e rv ivencia se obtuvo fue el que recibió SVB y DESA su-por OT S, llegando el equipo de emergencias después. Las cifra s de superv ivencia en este grupo fueron del 75%7 4.

9. Las Vegas (USA) en 1999. Los resultados de las desfi-b rilaciones odesfi-btenidas tras emplear los DESA en las PCR ocu-rridas en casinos, por personal de seg u ri d a d, fueron contunden-tes, al presentar superv ivencias del 74% en los casos en los que la desfi b rilación se aplicó antes de los tres minutos. Más de la mitad de las víctimas re c i b i e ron SVB antes de los tre s m i nutos tras la PCR y se consiguió la pri m e ra desfi b ri l a c i ó n en poco más de cuat ro minutos. Este es un estudio observa c i o-nal pro s p e c t ivo, durante un período de 32 meses, obtenido de las PCR acaecidas en 32 casinos. Se re c ogi e ron 148 regi s t ro s con confi rmación de parada, de los que el 71% era FV (105 casos). De ellos el 63% llegó al hospital con signos de circ u l a-ción espontánea y el 53% fue dado de alta vivos. En las PCR p resenciadas el tiempo medio de respuesta hasta la pri m e ra d e s fi b rilación fue de 3,5 minutos y cerca de 10 minutos el in-t e rvalo de in-tiempo hasin-ta la llegada de los paramédicos, en esin-tos casos sobrev ivió el 59%. En las PCR no presenciadas, sólo se a l c a n z a ron superv ivencias del 20%. Con este estudio sobre los DESA, la evidencia de la utilidad de estos dispositivos dis-puestos en luga res de gran afluencia de público, y su uso por p ro fesionales no sanitarios entrenados, está fuera de la más mí-nima duda7 5.

10. Chicago. En un estudio realizado por la Unive rs i d a d de Chicago, en los tres aero p u e rtos de esta ciudad, por

don-de pasan cada año 100.000.000 don-de viajeros, se pusieron a p ru eba personas testigos de PCR sin entrenamiento en DE-SA, con el fin de demostrar su sencillo manejo. Se mostra-ron mediante anuncios en medios de comunicación, fo l l e t o s y en emisiones de vídeo en salas de espera. Se at e n d i e ro n 21 personas en PCR, 18 de las cuales estaban en fi b ri l a c i ó n ve n t ri c u l a r. Once de esos pacientes se re a n i m a ron con ex i t o por testigos que no re c i b i e ron programa de entre n a m i e n t o6 1.

11. En Australia, en el Merbourne Cricket Ground, se han p resentado superv ivencias del 67% obtenidas tras la práctica de DESA precoz a pacientes con FV76.

Un muy reciente estudio7 7a fi rma que la superv ivencia de los pacientes crece más si se dota a policías y bomberos de DESA, pero cuestiona la relación coste/eficacia de la implanta-ción de DESAs en luga res públicos sin una va l o raimplanta-ción prev i a s e ria de su necesidad. Según este estudio, los aumentos de la tasa de superv ivencia en la mayoría de casos re c ogidos en él son pequeños (5-6,3%), en DESA instalados en luga res públ i-cos. Los autores ab ogan por instruir al personal vo l u n t a rio de los edificios en RCP y disminuir las cronas de las ambu l a n-cias, policía o bomberos dotados de DESA. El artículo hace re fe rencia a los pro blemas de control de erro res de uso, actos vandálicos contra los DESA, etc. y concl u ye afi rmando que d ebe re a l i z a rse un estudio previo de necesidades porm e n o ri z a-do de cada zona o edificio a-donde se pretenda implantar3 6.

Los Programas DESA no solo han demostrado su eficacia en cuanto a reducción de tiempos y aumento de superv ive n-cia, sino en relación a la reducción del gasto. En el OPA L S II, se documentó un gasto de 42.071 euros por cada vida sal-vada con la puesta en marcha del programa DESA, y 1.893 euros en su mantenimiento45.

PREMISAS QUE DEBEN CUMPLIR LOS

PROGRAMAS DESA

Las recomendaciones de la Task Fo rce del ERC del año 1997 coinciden con las que emitió la AHA junto al Ameri-can College of Cardiology en 19948, 21-25,52.

1. No debemos olvidar que la desfibrilación semiautomá-tica sólo tiene valor y eficacia si se contempla integrada den-t ro de una cadena de superv ivencia, con solidez en cada uno de sus eslabones.

2. La DESA debe seguir un Plan de implantación progre-sivo, que contemple Programas de Formación Inicial y Conti-nuada a personal de dife rentes niveles, comenzando con los TES.

(10)

d i s p o s i t ivos. La implantación se iniciará en centros sanitari o s (plantas de hospitalización, centros de salud, residencias y am-bulancias) y se irá extendiendo a coches pat rulla de policía, grandes edificios comerciales, aero p u e rtos, estaciones de fe

rro-c a rril y terminales de tra n s p o rte en ge n e ral, edifirro-cios ofi rro-c i a l e s , estadios dep o rt ivos, luga res de grandes ag l o m e raciones huma-nas (teat ros, cines, auditorios), gimhuma-nasios, edificios de gran al-t u ra, fe rro c a rriles, aviones, al-tra s aal-tlánal-ticos, eal-tc. En esal-tos punal-tos

E

EVVAALLUUAARRCOCONNCCIIEENNCCIIAA E

EVVAALLUUAARRVEVENNTTIILLAACCIIOÓNN PEPERRMMEEABABIILLIIZZAARRVVIÍAAAAEÉRREEAA 2

2VVEENNTTIILLAACCIIOONNEESS,,mmiieennttrraasslllleeggaaeellDDEESSAA C

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REGRESO A LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA

MANTENER CONECTADO DESA EXPLORAR SIGNOS VITALES APOYO VÍA AEREA

APOYO RESPIRATORIO HASTA QUE LLEGUE AYUDA

S

SIINNPPUULLSSOO

RCP 1 MINUTO

COMPROBAR PULSO : SI ESTÁ AUSENTE

PULSAR ANÁLISIS DESFIBRILAR HASTA 3 VECES

CONTINUAR ALGORITMO HASTA OIR MENSAJE:

“DESCARGA NO INDICADA”

A

A

N

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A

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L

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I

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R

N

N

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O

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D

DEESSCCAARRGGAA

ASEGURE EL ENTORNO

¡ PEDIR AYUDA !

(11)

p rev i amente se habrá fo rmado a personal vo l u n t a rio o de se-guridad.

4. Todo potencial usuario del DESA deberá superar un pro-grama obl i gat o rio de fo rmación inicial y continua acreditado, es-te último de fo rma anual. Todos los programas de fo rmación de-ben ser acreditados y avalados por sociedades científicas y a u t o rizados por la administración que será la encargada de regi s-t rar los das-tos de los usuarios aus-torizados en el uso del DESA.

5. Todo profesional que por su profesión pueda socorrer a una víctima de MSC debe ser autorizado, una vez entrenado e instruido en DESA.

6. Todo vehículo destinado al transporte de pacientes debe ir equipado con un DESA y tener personal entrenado en su uso.

7. Debe existir un médico responsable de los usuarios del d i s p o s i t ivo y del buen mantenimiento del DESA en los dife-rentes establecimientos o servicios donde se utilice.

8. Deben revisarse cada uno de los casos donde se utilice un DESA por una comisión médica.

9. El usuario del DESA deberá ajustarse estrictamente al algoritmo recomendado por las Sociedades Científicas.

10. Sólo utilizar dispositivo DESA sin opción de descarga manual y con posibilidad de grabación de sucesos.

Algoritmo DESA.25,52 Figura 4.

INDICACIÓN DE DESA

8,21-25,52

- En pacientes de edad superior a 8 años o con un peso mayor de 25 kilos.

- Cada vez que objetivemos una PCR.

Sólo cuando llegue el SEM, el DESA dejará de utilizarse. El Equipo de Emergencias aplicará maniobras de Soporte Vi-tal Avanzado y tomará el mando de la situación. Ta m b i é n hay autores que aconsejan que si tras la realización de 12 des-c a rgas, el DESA redes-comienda nu evas desdes-cargas y no tenemos la seguridad de que llegue ayuda especializada, se trasladará a la víctima de MSC en la ambulancia, continuando con manio-bras de SVB.

CONTRAINDICACIONES DE LOS DESA

8,21-25,52

- Si el paciente respira o tiene pulso.

- En pacientes de edad infe rior a 8 años o con un peso por debajo de 25 kilos.

- Mientras analiza nadie tocará al paciente (no se aplicará masaje ni ventilación) y la ambulancia se detendrá.

- Ninguna maniobra tiene pri o ridad sobre el análisis del ritmo y dar la orden de choque si estuviese indicado.

TIPO DE ONDA DE DESFIBRILACIÓN

5 2

(Figura 5)

G e n é ricamente se conocen dos modalidades de onda de ch o q u e, el monofásico y el bifásico. En el tipo de onda mono-fásico, la energía se pro p aga en una sola dirección, con la bifá-sica, una vez que sale del electrodo positivo y at raviesa el cora-zón, llega al negat ivo, se inv i e rte y vuelve al punto de p rocedencia.

En las recientes guías de la AHA se plantea una seg u ri-dad y eficacia igual o superior de la desfi b rilación con tipo de onda bifásica, con choques infe ri o res a 200 J, respecto a la desfi b rilación con ondas monofásicas. No obstante, ello no supone que las herramientas terapéuticas tradicionales mono-fásicas vayan en menoscabo de la salud de los pacientes ni sean inseg u ras o inefi c a c e s .

Los DESA mandan en cada descarga la energía que tienen p rogramada, sin necesidad de que el usuario deba seleccionarla.

Tra d i c i o n a l m e n t e, se han venido usando descargas cre-cientes de energía monofásica a 200-200 y 360 julios. Ac-tualmente los DESAs que más se comercializan son los que realizan descargas siempre de 150 julios de energía con ondas bifásicas truncadas exponenciales, con resultados similares y menor daño miocárdico77, aunque realmente no existe acuerdo con la energía óptima a utilizar8.

Pa ra la AHA, la tecnología ADAPTIV es la mejor que ofre-ce el mercado. Ensayos clínicos en los que se han puesto en es-cena estos modos de desfi b rilación, que seleccionan la energía de m a n e ra intelige n t e, han evidenciado efe c t ividad del 100%, lleva-dos a cabo en Servicios de Card i o l ogía (Cleveland Clinic, Ce-d a rs-Sinai MeCe-dical Center) y Ce-del 89% en el meCe-dio pre h o s p i t a l a-ri o7 8.

(12)

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Figure

Figura  1.  DESAs  última  generación.  Medtro n i c 2002.

Figura 1.

DESAs última generación. Medtro n i c 2002. p.2
Figura  3.  Cadena  de  supervivencia  i n c l u yendo  el DESA  como  tercer  eslabón

Figura 3.

Cadena de supervivencia i n c l u yendo el DESA como tercer eslabón p.7
Figura 4. Algoritmo DESA 25 .

Figura 4.

Algoritmo DESA 25 . p.10
Figura 5. Electrodos de un DESA sobre el tórax con cami- cami-no de ida y vuelta. Onda bifásica.

Figura 5.

Electrodos de un DESA sobre el tórax con cami- cami-no de ida y vuelta. Onda bifásica. p.11

Referencias

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