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Módulo 9. Obesidad y enfermedades asociadas. Introducción. Comorbilidades asociadas con la obesidad:

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Módulo 9

Obesidad y enfermedades asociadas Introducción

En el módulo anterior vimos que el órgano adiposo disfuncional y específicamente su localización abdominovisceral explican el síndrome metabólico y todas las comorbilidades relacionadas con la obesidad.

En el presente módulo analizaremos cómo las personas con sobrepeso y obesidad se encuentran en riesgo de sufrir un gran número de patologías asociadas a una elevada morbimortalidad.

Comorbilidades asociadas con la obesidad:

▪ Cardiopatía isquémica.

Es importante recalcar un error frecuente por parte de muchos médicos que consideran que es posible la existencia del “paciente obeso metabólicamente sano” y abordan separadamente las patologías asociadas a la obesidad mientras que, simultáneamente, ignoran a la enfermedad crónica “disparadora” de todas principalmente a través del fenómeno inflamatorio además de factores mecánicos o psicosociales.

Actividad

Antes de continuar con la lectura los invitamos a escribir el listado de enfermedades que considera ligadas a la obesidad, y luego compararlo con el que presentamos a continuación…

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▪ Hipertensión arterial (HA).

▪ Hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI).

▪ Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

▪ Enfermedad cerebrovascular (ateroesclerosis, ACV).

▪ Diabetes tipo 2 (DM2).

▪ Cáncer de mama, cuello y endometrio, ovario, colon y recto, riñón, linfoma, próstata.

▪ Litiasis vesicular, enfermedad de la vía biliar.

▪ Esteatosis hepática no alcohólica –esteatohepatitis– cirrosis.

▪ Reflujo gastroesofágico.

▪ Artrosis degenerativa de articulaciones de carga, lumbalgia crónica.

▪ Hiperuricemia, gota.

▪ Síndrome de apnea obstructiva del sueño, asma, síndrome de hipoventilación.

▪ Dislipidemias.

▪ Infertilidad femenina y masculina.

▪ Alteraciones menstruales.

▪ Síndrome de ovario poliquístico (SOP).

▪ Complicaciones obstétricas.

▪ Trastornos venosos y linfáticos.

▪ Incontinencia urinaria, síntomas urogenitales, disuria.

▪ Problemas dermatológicos: intertrigo, dermatitis, forunculosis, celulitis, acantosis nigricans.

▪ Pseudotumor cerebral o hipertensión endocraneana benigna.

▪ Deterioro cognitivo precoz. Enfermedad de Alzheimer.

▪ Problemas psicosociales: trastornos de ansiedad, depresión, aislamiento, alteración en la autoestima, problemas en las relaciones sociales y en la sexualidad, discriminación, menores posibilidades de empleo, menor nivel de estudios e ingresos.

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▪ Alteraciones de la inmunidad: en el contexto de la pandemia, se refuerza el concepto de que la obesidad altera la respuesta inmunitaria aumentando el riesgo de enfermedad crítica y muerte por COVID-19.

Figura 1: Comorbilidades de la obesidad. QOL calidad de vida. Fuente: Upadhyay Med Clin N Am - 2017

La obesidad se asocia con mayor mortalidad. Cada 5 kg/m2 de aumento en el IMC por encima de 25 kg/m2 aumenta la mortalidad global en un 30%; la mortalidad vascular en un 40%; y la mortalidad por diabetes, enfermedad renal y hepática entre 60% y 120%. Con un IMC 30 a 35 kg/m2 la sobrevida media se reduce en 2 a 4 años y con IMC 40 a 45 kg/m2 se reduce en 8 a 10 años.i Las principales causas de muerte incluyen cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y complicaciones relacionadas con la diabetes.

Hay múltiples mecanismos fisiopatológicos que interactúan en el desarrollo de comorbilidades de la obesidad. Los graficamos en la siguiente figura.

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Figura 2: ERGE, reflujo gastroesofágico; HTN, hipertensión; NAFLD, hígado graso no alcohólico; NASH, esteatohepatitis no alcohólica. Fuente: Upadhyay Med Clin N Am – 2017

En un estudio publicado en JAMA Cardiology por Kahn y cols, se obtuvieron datos de adultos de 10 grandes cohortes prospectivas de EE. UU. con 3,2 millones de personas (seguimiento desde 1964 hasta 2015). Todos los participantes estaban libres de ECV al inicio del estudio y analizaron la aparición de ECV según IMC. La Obesidad se asoció con menor longevidad y aumentó significativamente el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular en comparación con IMC normal. En el caso del sobrepeso, este se asoció con riesgo significativamente mayor de ECV a una edad más temprana, lo que resulta en una mayor proporción de vida vivida con morbilidad cardiovascular.

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Figura 3: Kahn S Association of Body Mass Index With Cardiovascular Disease Morbidity JAMA Cardiol.

doi:10.1001/jamacardio.2018.0022 Published online February 28, 2018.

Contenidos

En el transcurso de este módulo describiremos las siguientes patologías y su relación con la obesidad:

Hipertensión arterial (HA).

Dislipidemias.

Diabetes tipo 2.

Apnea del sueño.

Cáncer.

Artrosis.

Obesidad y COVID-19.

Objetivos

- Analizar las diferentes comorbilidades de la obesidad.

- Jerarquizar los factores de riesgo cardiovascular, su diagnóstico y prevención.

- Interactuar a través del foro con el cuerpo docente.

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Las comorbilidades cardiovasculares

La presencia de los Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) es, en general, silente.

Los FRCV son los que se relacionan con la aterosclerosis (ATE) de todo el árbol vascular. La ATE de las arterias coronarias puede provocar IAM o muerte súbita. La de las arterias cerebrales puede manifestarse como deterioro cognitivo, demencia o provocar accidente cerebrovascular (ACV). A nivel renal, puede llevar a enfermedad renal crónica ( ERC) y, en los miembros inferiores, puede causar arteriopatía periférica.

La enfermedad aterosclerótica y la obesidad comparten rasgos fisiopatológicos comunes.

Los lípidos contribuyen críticamente al desarrollo de la obesidad y la aterosclerosis. Las partículas LDL oxidadas y los AGL pueden gatillar inflamación e iniciar la enfermedad vascular. La inflamación es mediadora de la lesión temprana hasta el desarrollo de la complicación aterosclerótica, y se asocia con obesidad, insulinorresistencia y DM 2.

La inflamación constituye el nexo entre obesidad y aterosclerosis: las adipoquinas liberadas por el tejido adiposo inducen insulinorresistencia, disfunción endotelial, hipercoagulabilidad e inflamación sistémica, todo lo cual puede promover aterosclerosis.

La acumulación de macrófagos, la activación de células T, la muerte celular y los efectos de numerosas citoquinas caracterizan tanto a la obesidad como a la aterosclerosis.

Los pacientes tampoco suelen considerar a la obesidad como una enfermedad, sino como un tema estético, por lo que la falta de consulta médica lleva al subdiagnóstico de las patologías asociadas.

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La respuesta inflamatoria a una variedad de factores de riesgo es un componente central en la patogénesis de la ateroesclerosis. En respuesta a las citoquinas, en particular TNF-alfa e IL- 6, aumenta la producción hepática de reactantes de fase aguda (PCR) y la producción de moléculas de adhesión por las células endoteliales (E-selectina, VCAM, ICAM-1) que facilitan la migración de células inflamatorias al espacio subendotelial, evento precoz en la formación de la placa aterosclerótica (Fig. 4).

Figura 4. La PCR, al igual que la injuria endotelial, induce la expresión de moléculas de adhesión tales como la ICAM-1 (intercellular- adhesión molecule1) y la VCAM-1 (vascular-cell adhesión-molecule1). La PCR induce la expresión de MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1) que recluta monocitos hacia la íntima arterial.

Una vez en la íntima, los monocitos se transforman en macrófagos y expresan receptores scavenger que ligan partículas LDL modificadas por oxidación o glicación, transformándose en células espumosas. Estas a su vez, secretan citoquinas proinflamatorias, PCR, ROS, metaloproteinasas y factor tisular, promoviendo futura inflamación y complicaciones trombóticas.

Fuente: Labarrere. Am. J. Med., 2004.

Conceptos generales

La obesidad visceral se relaciona con mayor riesgo cardiometabólico.

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En la siguiente figura (Fig. 5) se observa a la obesidad visceral en el centro de las alteraciones fisiopatológicas que aumentan el riesgo cardiometabólico: disfunción renal, insulino y leptino-resistencia, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, disfunción endotelial, inflamación, estrés oxidativo, activación del sistema nervioso simpático y retención de agua y sodio.

Figura 5.

Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Los factores de riesgo pueden dividirse en (Fig. 6):

• No modificables: la edad, el género y la herencia.

• Modificables: peso, inactividad física, tabaquismo, susceptibles de abordar mediante intervenciones.

¿Qué es un factor de riesgo?

Es una condición que precede a la enfermedad, mantiene con ella una significativa correlación estadística, posee gran poder predictivo y tiene mecanismos etiopatogénicos plausibles, basados en observaciones de investigación básica y clínicas.

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Figura 6.

La mayor parte de la carga de la enfermedad en Argentina por enfermedades cardiovasculares está relacionada con factores de riesgo modificables y podría reducirse mediante intervenciones efectivas en función del costo, asequibles y factibles.1

Recuerden:

En Argentina, al igual que en los países desarrollados, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad.

Factores que contribuyen al riesgo cardiometabólico global

Varios factores de riesgo relacionados con la obesidad se conjugan en el aumento del riesgo cardiometabólico global (diabetes y enfermedad cardiovascular). (Fig. 7)

1 Rubinstein A., Colantonio L., Bardach A., Caporale J., García Martí S., Kopitowski K., et al. Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuible a factores de riesgo modificables en Argentina. Rev Panam.

Salud Pública. 2010; 27(4):237–45.

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Los principales factores de riesgo son:

• Edad (hombres > 45 años y mujeres > 55).

• Tabaquismo.

• HA (TA > 140/90 mmHg, o medicación antihipertensiva).

• HDL colesterol bajo < 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres.

• Diabetes tipo 2

• Historia familiar de ECV precoz (hombres <55, mujeres <65 años).

Existen equivalentes de FR para enfermedad aterosclerótica: arteriopatía periférica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad de las carótidas sintomática o su obstrucción mayor al 50%.

Figura 7. El esquema muestra que varios factores están relacionados con la obesidad. Fuente: Asociación Americana de Diabetes (ADA).

Otra forma de clasificar los FRCV es en clásicos y emergentes. Esto se debe a que una vez eliminados los primeros, continúa habiendo un riesgo adicional. Así surgen los nuevos o emergentes.

FR clásicos relacionados con la obesidad: aumento de C-LDL, HA, intolerancia a la glucosa, y tabaquismo.

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FR emergentes: obesidad central, dislipidemia aterogénica (↑TG y ↓ C-HDL), glucemia alterada en ayunas, inflamación (↑PCR ultrasensible, IL-6), hipercoagulabilidad (↑PAI-1), hiperhomocisteinemia, albuminuria.

Hipertensión arterial ( HA)

La obesidad promueve HA. Los individuos con IMC > 30 kg/m2 tienen 9 veces más riesgo de tener presión arterial elevada.ii En el estudio INTERSALT (estudio multicéntrico 10.000 pacientes) se observó que un exceso de 10 kg de peso se asocia al aumento de 3 mm Hg en la presión arterial sistólica y de 2,3mm Hg en la diastólica. Estas diferencias de tensión arterial suponen un aumento del 12% en el riesgo de enfermedad coronaria y del 24% en el riesgo de accidente cerebrovascular.

Datos provenientes de estudios epidemiológicos como el Framingham Heart Study sugieren un riesgo relativo para el desarrollo futuro de hipertensión arterial de 1.75 y 1.46 en hombres y mujeres con sobrepeso, respectivamente, respecto de sujetos con IMC normal.2

Como contrapartida, la pérdida de peso se asocia con descenso en los niveles de presión arterial. Por cada 1 kg de peso perdido, la presión arterial sistólica y la diastólica descienden aproximadamente 1 mm de Hg.

En la siguiente figura (Fig. 8) se observa cómo la presencia de obesidad desplaza la curva de prevalencia de HTA hacia la derecha.

El consumo de alcohol acentúa este fenómeno.

2 Wilson PW, D’Agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB.Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: The Framingham Experience. Arch Intern Med, 2002; 162:1867–1872.

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Figura 8.

Mecanismos implicados en la fisiopatología de la HA relacionada a la obesidad:

1- La obesidad se caracteriza por sobrecarga de volumen, aumento del gasto cardiaco, aumento de la resistencia periférica.

2- El alto consumo de sodio daña la homeostasis.

3- Existe mayor reabsorción de sodio combinado con mayor flujo renal e hiperfiltración glomerular con cambios estructurales y disfunción renal.

4- Cambios hormonales: hiperaldosteronismo, hiperinsulinemia e hiperleptinemia con activación del sistema renina-angiotensina aldosterona, estimulación del SNS y disminución de la actividad parasimpática.

5- La disfunción endotelial combinada con rigidez vascular, aumento del stress oxidativo e inflamación crónica de bajo grado lleva a la injuria vascular.

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Figura 9.

Siglas: SRA: sistema renina-angiotensina, SNA: sistema nervioso autónomo, ON: óxido nítrico, vasodilatador.

Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina:

La hiperinsulinemia puede ejercer numerosos efectos que contribuyen al incremento de la tensión arterial debido a:

1. Efecto anti-natriurético de la insulina.

La insulina favorece la retención de Na+ por sus efectos directos sobre los túbulos renales e, indirectamente, por el aumento de la producción de aldosterona (mediada por la angiotensina II). Además, altera la secreción del péptido natriurético auricular.

2. Incremento del sistema nervioso simpático.

La hiperinsulinemia se acompaña de un aumento de catecolaminas, mayor sensibilidad y actividad simpática, además de aumento del tono alfa y betaadrenérgico.

3. Proliferación del músculo liso vascular.

La hipertrofia de la célula muscular lisa provoca un aumento de la resistencia vascular y la estrechez del calibre de los vasos.

4- Alteraciones del transporte iónico de la membrana.

La insulina actúa sobre el intercambio de Na+/Ca++ y K+, influyendo en el flujo iónico y favoreciendo la retención de sodio a nivel renal y vascular.

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4. Sensibilidad al sodio.

La HA ligada a la obesidad es sodio-sensible. Estaría relacionado con la hiperinsulinemia y la activación del sistema nervioso simpático.

5. Hiper-reactividad del sistema nervioso simpático.

La mayor ingesta se asocia a un aumento del tono simpático por incremento del metabolismo de glucosa y el nivel de noradrenalina. La noradrenalina es vasopresora e incrementa la reabsorción tubular de sodio.

La activación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona produce vasoconstricción, liberación de NA, retención de sodio y remodelación con promoción del crecimiento de células musculares lisas, hipertrofia y proliferación fibroblástica.

Daño de órgano blanco

Se denomina daño de órgano blanco a las lesiones orgánicas que la HA produce a nivel cardíaco, SNC, riñón, retina y sistema arterial periférico. Numerosas enfermedades son atribuibles a HA.

- Sistema cardiovascular: cardiopatía isquémica, IAM, HVI, aneurisma de aorta, ICC, edema agudo de pulmón, esclerosis valvular aórtica.

- Cerebro: AIT, ACV, encefalopatía hipertensiva. Lesión de sustancia blanca: depresión, deterioro cognitivo, demencia multiinfarto.

- Riñón: IRC, creatinina > 1,5 en el hombre y > 1,4mg/dl en la mujer. Proteinuria > a 300mg/día. Aumento de urea, ácido úrico e hiperkalemia.

- Enfermedad arterial periférica.

- Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva: hemorragias, exudados, edema de papila.

El daño de órgano blanco subclínico se define como:

• HVI: masa ≥125g/m2 en el hombre y ≥110g/m2 en la mujer.

• Aumento de creatinina: 1,3-1,5mg/dl en el hombre y 1,2 – 1,4mg/dl en la mujer.

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• Albuminuria: 30 – 300mg/día.

• Engrosamiento medio-íntima: por ecodoppler carotídeo, espesor ≥ 0,9mm o placas ateroscleróticas.

Clasificación de niveles de HA

La última actualización del Informe del Joint National Comittee Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial es el JNC 9 y está disponible en la bibliografía adjunta (Hypertension 2018;71:e13-e115).

Tabla 1.

Categoría PA PAS PAD

Normal < 120 y < 80

Elevada 120 - 139 y 80 - 89

Hipertensión

Estadio 1 130 - 139 o 80 - 89

Estadio 2 ≥ 140 o ≥ 90

* PAD, presión arterial diastólica; y PAS, presión arterial sistólica. Las personas con PAS y PAD en 2 categorías deben ser designadas para la categoría de PA más alta. La presión arterial indica presión arterial (basada en un promedio de ≥2 lecturas cuidadosas obtenidas en ≥2 ocasiones

Fuente: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

Tener en cuenta:

El efecto “guardapolvo blanco” ocurre en 13-35% de los pacientes. En ese sentido, el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) y el monitoreo en el hogar son mejores predictores de riesgo de ECV.

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¡Atención!

Es importante poseer en el consultorio un manguito adecuado: debe tener 15 cm de ancho y > 33 cm de longitud.

Adecuada medición de la tensión arterial

Reposo previo de 5 minutos. No fumar, no cafeína 30 minutos previos. Posición sentada, espalda apoyada, brazos colgando. Manguito adecuado (80 % del brazo).Fase 1 de los sonidos de Korotkoff PAS, fase 5 o desaparición PAD.2 mediciones separadas por 2 minutos (+ de 5 mmHg de diferencia mediciones adicionales). Esfigmomanómetro de mercurio bien calibrado o semiautomático validado.Explicar el monitoreo domiciliario.

Fuente: Dra. Laura Brandani (Fundación Favaloro).

Figura 10.

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Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2019 con respecto a HA y DM:

− Para las personas con DM e HA con mayor riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente o riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años >15%), 130/80 mmHg puede ser apropiado.

− Para las personas con DM e HA con menor riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años, < 15%), tratar con un objetivo de presión arterial de 140/90 mm Hg.

− En pacientes embarazadas con DM e HA preexistente que reciben tratamiento antihipertensivo, se sugieren objetivos de PA 120–160 / 80–105 mm Hg para optimizar salud materna y fetal

El 30% de las personas hipertensas presenta síndrome metabólico, caracterizado como vimos en el módulo anterior por obesidad central, insulinorresistencia (IR), HA, dislipidemia.

La IR se relaciona con mayor daño cardíaco y vascular. A nivel cardíaco, hay mayor incidencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), y a nivel vascular, se produce un envejecimiento precoz de la pared arterial, que se manifiesta en daño orgánico y funcional.

El daño orgánico puede medirse por ecodoppler de vasos del cuello (aumento del espesor miointimal a nivel de las carótidas) y el daño funcional por la velocidad de la onda de pulso (VOP) para evaluar la rigidez arterial, que es otro factor de riesgo independiente. Recordemos que las arterias conducen la sangre hacia los tejidos periféricos y amortiguan la onda pulsátil cardiaca para mantener la llegada continua de sangre a los tejidos a irrigar.

En la obesidad hay una sobrecarga de volumen y un aumento de sustancias inflamatorias vasculares liberadas por los adipocitos disfuncionales.

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Figura 11. Tejido adiposo, funciones endócrinas e HTA.

Fuente: Adaptado de Egan B., Am. J. Hypertens 2001; 14:116S–125S.

Los cambios hemodinámicos llevan al desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), es decir, engrosamiento de las paredes ventriculares sin dilatación de la cavidad (remodelación concéntrica) y agrandamiento auricular izquierdo, lo que hace que aumente el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), de fibrilación auricular (FA) y de arritmias complejas.

Numerosos estudios han informado una asociación entre el IMC y el accidente cerebrovascular. Por cada 1 unidad de aumento del IMC, hubo un incremento de alrededor de 5% en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico.

El riesgo de accidente cerebrovascular puede atribuirse a una mayor prevalencia de HTA y a un estado protrombótico/proinflamatorio que acompaña el exceso de acumulación de tejido adiposo, así como a la mayor probabilidad de fibrilación auricular.

Metas terapéuticas

▪ Mejor control de la TA.

▪ Tratar la TA y los FRCV modificables.

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Dado que la HA es una manifestación de la obesidad, resulta claro que su abordaje no debe dejar de lado la implementación de cambios en el estilo de vida. Estos contemplan pautas de alimentación, ejercicio y manejo de las emociones. De hecho la pérdida programada de peso resulta en una disminución significativa de la presión sistólica y diastólica.3

Resulta fundamental trabajar en la incorporación de cambios en el estilo de vida que resulten sostenibles en el tiempo.

Observen en la tabla que sigue:

Dentro del tratamiento no farmacológico de la TA, la disminución de peso es la medida más efectiva para bajar la presión arterial sistólica. Cada 10 kg de descenso de peso la presión arterial sistólica disminuye 5-20 mmHg.

Tabla 2.

3 Gay HC, Rao SG, Vaccarino V, Ali MK. Effects of Different Dietary Interventions on Blood Pressure.

Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension 2016;67:733-739.

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La disminución de la ingesta de sodio se asocia con disminución de TA.

La HA, con el aumento de la post-carga, lleva a hipertrofia ventricular izquierda concéntrica con engrosamiento de la pared del ventrículo, pero sin dilatación de la cámara del ventrículo (hipertrofia concéntrica). La obesidad, a través de sus efectos hemodinámicos (aumento del volumen circulante, aumento del retorno venoso y gasto cardíaco), lleva a dilatación de la cámara del ventrículo sin demasiado aumento de la pared del ventrículo (hipertrofia excéntrica). Estas dos condiciones están fuertemente ligadas y, a menudo, coexisten ejerciendo un efecto dual sobre la disfunción sistólica y diastólica.

Consecuencias de la Hipertrofia VI

Figura 12.

Insuficiencia cardiaca

La obesidad es un factor de riesgo para la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) a través de la hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo.

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Mecanismos de IC en obesidad

Figura 13.

Fuente: Dra. Laura Brandani. Fundación Favaloro.

Se estima que hay un aumento del riesgo de ICC del 5% para hombres y del 7% para mujeres por cada punto de aumento del IMC (Fig. 14)

Incidencia acumulada de IC de acuerdo a IMC

Figura 14.

Fuente: Satish Kenchaiah. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 305-13.

Dislipidemias

Uno de los principales contribuyentes a la mayor morbilidad cardiovascular producida por la obesidad son las dislipidemias con las siguientes características:

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• disminución de partículas HDL colesterol,

• elevación de triglicéridos

• niveles normales de colesterol LDL

• aumento de partículas LDL pequeñas y densas.

Además, hay mayor concentración y tamaño de las VLDL, aumento de apoproteína B.

Repasemos algunos conceptos….

La lipoproteinlipasa (LPL) se ubica en las células endoteliales de los capilares y es activada por la insulina. La LPL hidroliza los TG trasportados por los quilomicrones (QM), que luego entran a la célula para ser reesterificados.

La lipasa hepática (LH) se localiza en las membranas celulares de los hepatocitos e hidroliza los TG de las partículas remanentes. La insulina aumenta la actividad LH que interviene en el catabolismo de las HDL2.

La lecitin-colesterol aciltransferasa (L-CAT) es una enzima que circula en plasma unida a las HDL y esterifica el colesterol. La totalidad del colesterol esterificado que circula en las HDL, VLDL y LDL resulta de la acción de esta enzima.

La CETP, cholesteryl ester transfer protein, modula el transporte de colesterol total desde las lipoproteínas antiaterogénicas HDL a las aterogénicas ricas en TG y apo B (Figura 15).

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Figura 15.

En la obesidad, los AGNE (ácidos grasos no esterificados) ingresan al hígado masivamente y su captación es directamente proporcional a su concentración plasmática. Es un proceso no regulado determinado por la concentración del sustrato. Una vez en hígado, los AGNE procedentes de la dieta y de la lipólisis periférica, en presencia de hiperinsulinemia, son reesterificados para volver a formar TG.

Figura 16.

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La secreción hepática de VLDL es un complejo fenómeno en el que intervienen diversas hormonas, particularmente la insulina y el glucagón. La hiperinsulinemia (característica de la DM2, obesidad e HA asociada a resistencia a la insulina) favorece la síntesis exagerada de VLDL y, por ende, es causa de hipertrigliceridemia.

Ahora sí estamos en condiciones de analizar los cambios que ocurren a nivel del metabolismo de las lipoproteínas en la obesidad.

En los individuos con obesidad se observa un aumento de la producción de apolipoproteína B, apo-B de VLDL y TG de VLDL. Existe aumento de producción de partículas de VLDL, por mayor disponibilidad de sustratos para la síntesis de TG: las concentraciones de AGNE tienden a estar elevadas en la obesidad, especialmente en la obesidad visceral. El aumento de AGNE podría ser debido, también, a aumento de lipólisis de partículas postprandiales.

El clearance de LDL es mayor en la obesidad y hay una menor proporción de VLDL, que son convertidas en LDL. A pesar de la mayor entrada de Apo-B en las LDL, éstas pueden ser normales o incluso inferiores en la obesidad, debido al aumento del clearance de VLDL y LDL.

Estos cambios se deben a un intercambio de colesterol y TG mediado por la proteína de transferencia de éster de colesterol (CETP), seguido de una depleción de lípidos y partículas de LDL por hidrólisis. El clearance de LDL elimina, preferentemente, las partículas más grandes.

Las bajas concentraciones de colesterol HDL en pacientes con obesidad son el resultado de una serie de cambios metabólicos, que podrían clasificarse en 2 grupos generales: Aumento del clearance fraccional de HDL secundario a la reducción del contenido de colesterol y Reducción de producción de apoproteínas cardioprotectoras, sobre todo Apo A1.

Varias enzimas involucradas en el metabolismo del HDL se alteran en pacientes con obesidad con insulinoresistencia (ver tabla). Si bien los bajos niveles de HDL en pacientes con obesidad se observan muy frecuentemente concomitantemente con hipertrigliceridemia, pueden ocurrir independientemente del valor elevado de triglicéridos.

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La asociación entre obesidad y dislipidemia se observa en adultos también, niños y adolescentes. En general, prevalece una elevación leve de LDL, un incremento moderado- severo en TG, junto con una disminución de HDL. Este patrón ha sido asociado con iniciación y progresión de aterosclerosis en niños y adolescentes. Se considera la resistencia a la insulina como un factor implicado.

Investigadores del Bogalusa Heart Study informaron que, en comparación con niños de peso normal en edad escolar, los niños con sobrepeso tenían entre 2,4 y 7,1 más veces hipercolesterolemia, aumento de la LDL y de los triglicéridos y 12,6 veces más posibilidades de hiperinsulinemia. La recomendación es que los niños y adolescentes con riesgo alto para dislipidemia deben ser identificados utilizando la historia familiar.

Solicitud de estudios de laboratorio

Para identificar las dislipidemias debe solicitarse un perfil lipídico:

CT, LDL-C, HDL-C y TG en ayunas. En pacientes con diabetes, la Asociación Americana de Diabetes propone que, si un paciente adulto no está tomando estatinas, se le debería solicitar un perfil lipídico al diagnóstico de DM2, al iniciar una evaluación médica y luego cada 5 años o más frecuentemente si está indicado. También recomiendan pedir perfil lipídico al iniciar un tratamiento con estatinas y periódicamente para monitorear si responde al tratamiento.

En el material adjunto disponen de este material, donde en la sección “Cardiovascular Disease and Risk management” podrán encontrar las recomendaciones ADA 2020 del manejo de lípidos en pacientes con diabetes.

De este modo, podemos clasificar el tipo de dislipidemia de nuestro paciente con obesidad:

• Hipercolesterolemia aislada (aumento del CT a expensas del cLDL).

• Dislipidemia mixta (aumento de CT y de TG).

• Hipertrigliceridemia aislada (aumento de TG).

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Algunos estudios de laboratorio ayudan a descartar causas secundarias de dislipidemias que suelen normalizarse una vez controlado el factor desencadenante. Deben solicitarse de acuerdo con el cuadro clínico del paciente: Glucemia. Función renal. Hepatograma. TSH para evaluar la función tiroidea (el hipotiroidismo puede producir aumento de IDL y LDL).Cortisol libre urinario para descartar enfermedad o síndrome de Cushing. Subunidad beta para descartar embarazo. Interrogar sobre uso de progestágenos, corticoides, esteroides anabólicos.

Causas de dislipidemias secundarias

Figura 17.

Repasando, podemos decir que la obesidad abdomino visceral se asocia con:

- Aumento de TG.

- Reducción de C-HDL.

- Aumento de partículas de LDL pequeñas y densas.

El patrón hiperTG + cHDL bajo es un marcador de insulinorresistencia. La estimación adquiere mayor precisión dosando apolipoproteínas B.

Obesidad Diabetes mellitus

Hipotiroidismo Síndrome metabólico

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Dislipidemias como factor de riesgo cardiovascular

El C-LDL en exceso es el mayor responsable del proceso aterogénico. Existen diferentes tipos de LDL, con resistencia variable a la oxidación y, por lo tanto, distinto riesgo aterogénico. En la circulación se produce un intercambio de TG por colesterol esterificado. Este proceso se llama remodelación de las lipoproteínas.

Las LDL pequeñas y densas, al ser pequeñas, atraviesan más fácilmente la barrera endotelial y, una vez en el subendotelio, pueden ser parcialmente oxidadas por las especies reactivas de oxígeno o sometidas a una variedad de modificaciones: enzimáticas, glicación, agregación y formación de complejos inmunes; de ahí su potencial aterogénico. Este proceso se modifica de acuerdo a la cantidad de antioxidantes que posea su molécula, la presencia de HDL, etc.

Las LDL oxidadas que permanecen en el endotelio activan la expresión de una serie de moléculas de adhesión y proinflamatorias que movilizan a los monocitos desde la circulación hacia el subendotelio, se transforman en macrófagos con receptores específicos (scavenger) para LDL oxidadas, las fagocitan derivando en las células espumosas (foam cells) que se aglutinan y forman el núcleo de la placa ateromatosa.

Las estatinas, además de reducir la LDL y aumentar la HDL, poseen otros efectos protectores sobre el endotelio llamados más allá del colesterol o efectos pleiotrópicos. Estos fármacos esencialmente inhiben la regulación de las citoquinas proinflamatorias en gran medida porque aumentan la biodisponibilidad de óxido nítrico (un vasodilatador endógeno).

Se han identificado 7 subgrupos de LDL, numerados del 1 al 7 y progresivamente más pequeñas. Estas partículas pequeñas y densas (subclases 4 a 7) se han asociado al desarrollo del infarto del miocardio.

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El proceso de formación de la placa ateromatosa descripto se muestra en la siguiente figura:

Figura 18.

Fuente: N. Engl. J. Med. 337 (1997).

Un sistema antagónico, el C-HDL, remueve el exceso de colesterol de todos los tejidos, incluyendo las paredes arteriales Por esa razón, el C-HDL se considera un factor protector o factor de riesgo negativo si es > 60mg/dl.

Un bajo nivel de HDL constituye un FR independiente de complicaciones CV.

Recuerden:

Por cada 1% de reducción del LDL, disminuye 1% el riesgo CV.

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Para pensar…

A partir de la información recibida, ¿cómo estiman el riesgo CV de sus pacientes?

………

En la prevención primaria se incluyen, en primer lugar, cambios en el estilo de vida: cesación tabáquica, pérdida de peso, plan alimentario saludable y actividad física. El tratamiento farmacológico asociado con antihipertensivos e hipolipemiantes es necesario en la mayoría de los casos.

En la prevención secundaria (es decir, después de haber sufrido un evento cardiovascular) se agrega a lo anterior: estatinas, aspirina, beta bloqueantes.

Diabetes

En el módulo de Síndrome Metabólico revisamos el diagnóstico de diabetes. Veremos ahora algunos datos adicionales y conceptos básicos sobre el tratamiento y los objetivos para el adecuado control de la enfermedad.

De la obesidad a la diabetes

Podemos decir que al menos tres mecanismos han sido propuestos como factores que explican la progresión de la obesidad y la insulinorresistencia hacia la diabetes tipo 2:

1. El aumento de adipoquinas con insulinorresistencia y un nivel reducido de adiponectina.

2. Depósito de grasa ectópica, particularmente en el hígado, pero también en el músculo esquelético.

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3. Disfunción mitocondrial: podría ser uno de los defectos más importantes que ligan a la obesidad y la diabetes.

4. Disfunción de célula beta pancreática Los factores que contribuyen a la mayor carga de trabajo de las células β y a una respuesta disminuida de las células β dan lugar al desarrollo de hiperglucemia (Fig 24).

Relación entre insulinorresistencia y disfunción de la célula beta

Figura 19.

Fuente: Dra. Graciela Fuente, Htal. Durand.

Tratamiento de la diabetes 2

Recordemos que el tratamiento de la obesidad es central en el tratamiento de la diabetes 2. La Asociación Americana de Diabetes y la Europea proponen un nuevo abordaje de los pacientes, que prioriza el “traje a medida” teniendo en cuenta características clínicas importantes como la presencia de Enfermedad Cardiovascular (ECV) o indicadores de alto riesgo de ECV, otras comorbilidades como la obesidad, el riesgo de efectos adversos, así como la seguridad, tolerabilidad, y el costo. Esto constituye un importante avance a la hora de personalizar el tratamiento y jerarquizar dos aspectos centrales en el manejo del paciente con DM2: prevención cardiovascular y manejo del peso corporal.

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Varios Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) informan de reducciones estadísticamente significativas de ECV en pacientes DM2 tratados con inhibidores-SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) o agonistas GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida). En todos se observó la ralentización de la progresión de Enfermedad Renal Crónica (ERC). (ADA 2020)

Figura 20. Guía conjunta ADA-EASD (septiembre de 2018).

Propuesta de tratamiento:

1er Paso: iniciar con cambios del estilo de vida y Metformina.

Una nueva recomendación en base a los resultados del estudio VERIFY (2020) es que se puede considerar la terapia combinada temprana al inicio del tratamiento en algunos pacientes para retrasar el fracaso terapéutico (A) (ADA 2020)

2do Paso: independientemente de la HbA1c basal y del objetivo de control de HbA1c, Evaluar enfermedad cardiovascular, si predomina ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease, enfermedad ateromatosa) o HF (heart faillure, insuficiencia cardiaca)

/CKD (chronic kidney disease, enfermedad renal crónica)

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Figura 21.

ADA 2020

Si predomina enfermedad ateromatosa o múltiples factores de riesgo de ASCV4:

• Agonista del R GLP-1 con beneficio CV comprobable

• I-SGLT2 con beneficio cardiovascular

Si predomina Insuficiencia Cardiaca (ICC) o Enfermedad Renal Crónica (ERC)5, CONSIDERAR i- SGLT2 como parte de la estrategia de tratamiento.

3er paso: Si no predomina Enfermedad Ateromatosa, ICC ni ERC, tener en cuenta dos aspectos:

• Si la prioridad es el manejo del peso corporal: priorizar aGLP-1 y iSGLT-2

• Si la prioridad es minimizar riesgo de hipoglucemia: seleccionar entre agonistas GLP- 1, inhibidores SGLT-2, inhibidores DPP IV y tiazolidindionas.

4 edad >55 años, hipertrofia ventrículo izquierdo, estenosis coronaria, carotidea o de arteria de miembro inferior

> 50%

5 específicamente FG 30-60 ml/min/ o Cociente albumina-creatinina en orina > 30 mg/g (particularmente si es

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Vemos el resumen de esta propuesta, en la siguiente figura:

Figura 22. Standards of Diabetes Care, 2020.

Existen estrategias que directa o indirectamente pueden reducir eventos cardiovasculares: el estudio EMPA-REG y el estudio LEADER (el primero publicado en el año 2015 y el segundo en el año 2016). El estudio EMPA-REG demostró efectos cardioprotectores con el inhibidor SGLT- 2 empaglifozina en pacientes DM2 de alto riesgo cardiovascular. Y el estudio LEADER demostró efectos cardioprotectores (reducción de riesgo de muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal) del agonista GLP-1 liraglutide en pacientes DM2 de alto riesgo cardiovascular. Más recientemente, el estudio DECLARE (17.000 pacientes) y un gran número de pacientes en prevención primaria (sin enfermedad cardiovascular previa) mostró que dapagliflozina redujo de forma significativa la combinación de hospitalización por ICC y muerte cardiovascular. Secundariamente los pacientes que fueron tratados con el fármaco tuvieron una menor progresión de enfermedad renal.

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En el Standards of Medical Care 2020 de la ADA la sección sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 incluye: a) comorbilidades importantes, como ASCVD, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca, b) riesgo de hipoglucemia, c) efectos sobre el peso corporal, d) efectos secundarios, e) costos y f) preferencias del paciente. También se revisó el enfoque de la terapia con medicamentos inyectables. Se puede observar una recomendación para la mayoría de los pacientes que necesitan la mayor eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor de GLP1 debería ser la primera opción, antes de la insulina.

En este momento contamos con numerosos ECA importantes que muestran reducciones estadísticamente significativas en eventos cardiovasculares para tres inhibidores SGLT2 aprobados por FDA (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina) y cuatro agonistas GLP-1 aprobados por FDA (liraglutida, albiglutida [aunque fue retirado del mercado por razones comerciales], semaglutida y dulaglutida). Los metanálisis de los ensayos hasta la fecha sugieren que los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de ECV mayores en un grado comparable en pacientes con DM2 y ASCVD establecido. Los inhibidores de SGLT2 también parecen reducir el riesgo de hospitalización por ICC y la progresión de la enfermedad renal en pacientes con ASCVD establecida, múltiples factores de riesgo de ASCVD o enfermedad renal por diabetes.

Resumen de Recomendaciones 2020 de la ADA en tratamiento farmacológico de DM2 1- La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la

DM2. A

2- Una vez iniciada, metformina debe continuarse siempre que se tolere y no esté contraindicada; otros agentes, incluida insulina, deben agregarse a la metformina. A 3- En algunos pacientes se puede considerar la combinación temprana de fármacos al

inicio del tratamiento para extender el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. A

4- Se debe considerar insulinización temprana si hay evidencia de catabolismo (pérdida de peso), síntomas de hiperglucemia o niveles muy altos de A1C (> 10%) o de glucosa en sangre (≥300 mg/dL). E

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5- Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de fármacos.

Las consideraciones incluyen comorbilidades cardiovasculares, riesgo de hipoglucemia, impacto en el peso, costo, riesgo de efectos secundarios y preferencias del paciente. B

6- Entre los pacientes con DM2 que tienen ECV aterosclerótica establecida o indicadores de alto riesgo, enfermedad renal establecida o ICC, se recomienda como parte del esquema terapéutico un iSGLT2 o un aGLP-1 con beneficio demostrado para ECV, para reducir la glucosa independientemente de la HbA1C y en consideración de factores específicos del paciente. A

7- En pacientes con DM2 que necesitan una mayor reducción de la glucosa de la que se puede obtener con agentes orales, se prefieren los a-GLP1 a la insulina cuando sea posible. B

8- No se debe retrasar la intensificación del tratamiento para pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos del tratamiento. B

9- El tratamiento debe reevaluarse a intervalos regulares (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar factores específicos que influyan en la elección del tratamiento.

Un comité de expertos de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) publicó en el año 2016 las GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

− Con respecto a fármacos, recomienda metformina como fármaco de elección de primera línea para el tratamiento de personas con DM2, tanto en aquellas con sobrepeso u obesidad como con peso normal, pero control glucémico inadecuado.

− Combinación de metformina con otros fármacos: la elección del fármaco a asociar se realizará de acuerdo a sus propiedades, sobre todo seguridad y eficacia, la complementariedad funcional con la droga, las características del paciente que lo recibirá y otros factores como costo y facilidad para la dosificación.

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Evaluación del control glucémico. El manejo de la glucemia se evalúa principalmente con la prueba A1C, que refleja la glucemia promedio durante aproximadamente 3 meses. El autocontrol del paciente de la glucosa en sangre, (automonitoreo glucémico: AMG) puede ayudar con el ajuste de la medicación, especialmente en personas que usan insulina. La monitorización continua de la glucosa (MCG) también tiene un papel importante en la evaluación de la eficacia y seguridad del tratamiento en pacientes con DM1, y también puede ser útil en pacientes seleccionados con DM2, como los que utilizan insulina.

Recomendaciones de A1C (ADA 2020)

1- Realizar la prueba de A1C al menos dos veces al año en pacientes que tengan control glucémico estable.

2- Realizar la prueba de A1C trimestralmente en pacientes cuya terapia haya cambiado o que no estén cumpliendo los objetivos glucémicos.

O

bjetivos de A1c: Recomendaciones ADA (American Diabetes Association)

- HbA1c < 7%: reduce las complicaciones microvasculares y está asociada con una reducción a largo plazo de la enfermedad macrovascular.

- HbA1c 6.5% deseable para individuos con diabetes de reciente comienzo, larga expectativa de vida, pacientes sin ECV, si puede obtenerse sin hipoglucemias significativas.

- HbA1c 8% adecuados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, limitada expectativa de vida, complicaciones micro y macrovasculares avanzadas, y comorbilidades

A continuación vemos la propuesta de la SAD (Sociedad Argentina de Diabetes)…

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Tabla 3: Objetivos glucémicos SAD (2016)

Siglas: GA (glucemia en ayunas), GPP (glucemia post prandial).

Inicio del tratamiento: cambios en el estilo de vida y metformina (simultánea o rápidamente luego del diagnóstico, a menos que tenga contraindicaciones).

Si después de 3-6 meses no se logra el target de A1C: elegir combinaciones neutras con respecto al peso, o que favorezcan la pérdida de peso (DPP-4, neutros o los agonistas de receptor GLP-1 e inhibidores SGLT2 que favorecen la pérdida de peso)

La cirugía bariátrica posee rol en el tratamiento de la DM tipo 2 asociada a obesidad. Según Asociación Americana de Diabetes (ADA), en su “Standards of Medical Care 2009”, declaró que la cirugía bariátrica debería ser considerada para adultos con IMC mayor o igual a 35 kg/m2 cuando la diabetes el abordaje del estilo de vida y la terapia farmacológica son eficaces.

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) publicó en 2011 su posición “Cirugía Bariátrica en el Tratamiento de pacientes con obesidad con Diabetes tipo 2”, donde incluyó a la cirugía bariátrica por primera vez en el algoritmo de tratamiento del paciente con obesidad a partir de IMC 35 kg/m2. En actualmente pacientes con obesidad grado I (IMC 30-34.9 kg/m2) y diabetes tipo 2 serían candidatos para la cirugía “metabólica” ya que el principal objetivo es la resolución de la diabetes. En Latinoamérica contamos con dos Consensos (Brasil y Argentina).

En Argentina se elaboró un Consenso entre la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) y la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO).

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Hiperuricemia

Los sujetos con hiperuricemia tienden a presentar intolerancia a los hidratos de carbono, dislipemia, obesidad e hipertensión arterial. La hiperuricemia podría constituir otra faceta del síndrome metabólico. Existe correlación positiva entre ácido úrico y circunferencia de cintura, IMC e insulinemia. El aumento de peso corporal no es la causa hiperuricemia, sino que el aumento de insulina indirectamente incrementa el ácido úrico porque estimula la vía de las pentosas.

Las consecuencias más directas de la hiperuricemia son la gota y los cálculos renales.

La HA aumenta los niveles de ácido úrico a través de:

1. Disminución del flujo sanguíneo renal que estimula la reabsorción de urato.

2. Isquemia local microvascular.

3. Aumento de producción de lactato por la isquemia que bloquea la secreción de urato en el túbulo proximal.

4. Aumento en la degradación de ARN Y ADN, lo cual aumenta la síntesis de ácido úrico por acción de la xantino-oxidasa.

5.

Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)

Se denomina síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) a la presencia de episodios repetidos de apnea o hipopnea durante el sueño, asociados a somnolencia diurna y ronquidos. Se relaciona con aumento de la morbimortalidad por complicaciones cardio- respiratorias y neurológicas. Asimismo, se ha comprobado que existe una estrecha correlación entre la presencia de SAHOS y los accidentes de tránsito. Son eventos centrales en el desarrollo de los síntomas del SAHOS:

-Estrechamiento excesivo de la vía aérea superior durante el sueño.

-Recurrentes despertares durante el sueño.

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Tabla 4.

Fuente: Tomado de Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 349-362.

El 70% de los pacientes tienen obesidad. La reducción de peso lleva a la mejoría clínica y de la saturación de oxígeno. El SAHOS es uno de los trastornos respiratorios crónicos más frecuentes. Su prevalencia es >14% en hombres de edad media.6 Es un cuadro subdiagnosticado: 80% de los hombres y 90% de las mujeres con SAHOS moderado/severo que concurren al médico, no son diagnosticados.7 La obesidad, en particular la obesidad visceral, es el factor de riesgo más importante en el desarrollo del SAHOS.

Apneas

Es la ausencia de flujo de aire buconasal de 10 segundos o más medido por los sensores de flujo. Las apneas pueden ser obstructivas, centrales y mixtas.

Hipopneas

Son eventos respiratorios que duran >=10 segundos, con reducción de >50% del flujo o una caída en la saturación de O2 >3%, y/o de un microdespertar.

La severidad del SAHOS se mide considerando la frecuencia de episodios de apnea/hipopnea, la caída en la saturación de O2, y las manifestaciones clínicas y ECG asociadas.

6 Garvey J, Pengo M, Drakatos P y Kent B. Epidemiological aspects of obstructive sleep apnea. J Thorac Dis 2015; 7(5):920-929

7 Kapur VK. Obstructive sleep apnea: diagnosis, epidemiology, and economics. Respir Care 2010; 55:1155-67

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Índice de apnea/hipopnea del sueño (IAHS)

Es un índice que se obtiene dividiendo el número de episodios de apnea e hipopnea que se producen durante el registro del sueño por el número de horas de sueño.

El SAHOS se produce como consecuencia de episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior con cese de flujo de aire de 10 o más segundos de duración, a pesar de los esfuerzos respiratorios. dando lugar a caídas en la saturación de oxígeno y a desestructuración de la arquitectura del sueño como consecuencia de los micro despertares. La alteración del sueño se asocia a somnolencia diurna y alteración cognitiva. La hipoxemia se asocia a arritmias e hipertensión pulmonar, hipercapnia, acidosis respiratoria y aumento de la actividad simpática que genera hipertensión arterial, enfermedad cardio-vascular y cerebro-vascular, arritmias nocturnas y menor expectativa de vida.

Los relajantes musculares tales como el alcohol y los benzodiacepinas reducen el tono en la faringe y pueden producir ronquido y apnea obstructiva. Durante el sueño, se reduce la actividad ventilatoria de todos los músculos respiratorios, incluidos los de la vía aérea superior. Esto lleva a un incremento en la resistencia de la VAS y a una elevación de la pCO2 de 3-7mmHg.Durante la fase de sueño REM (rapid eye movements o movimientos oculares rápidos) hay una inhibición generalizada de músculos esqueléticos, incluidos los dilatadores faríngeos, por lo que la ventilación depende exclusivamente de la función diafragmática.

La apnea de sueño puede tener consecuencias:

▪ socio-laborales importantes como son los accidentes laborales y de tránsito o el ausentismo (por la excesiva somnolencia diurna) y

▪ clínicas de gravedad variable: hipertensión arterial, muerte súbita, arritmias, infarto de miocardio, accidente cerebro-vascular, aumento del riesgo de diabetes, disminución de la libido, depresión.

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Consecuencias clínicas

El SAHOS tiene como consecuencias fisiopatológicas más importantes la desestructuración de la arquitectura del sueño y la desaturación de la oxihemoglobina con hipoxemia e hipercapnia.

El Sleep Heart Health Study, un estudio multicéntrico prospectivo diseñado para analizar la relación entre apneas y enfermedad CV en 6500 sujetos norteamericanos, mostró que el SAHOS severo se asocia con mayor probabilidad de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), con un OR ajustado de 2,20 (95% IC: 1,11-4,37).8 Diversos estudios lo identificaron como un factor de riesgo independiente de mortalidad.910 El Wisconsin Sleep Cohort Study describió que la presencia de SAHOS severo se asocia con un HR de 5,2 de mortalidad de origen cardiovascular. 11 El SAHOS, además de causar hiperactividad del sistema nervioso simpático, inflamación sistémica con incremento de los niveles de PCR, TNFalfa e IL6, intolerancia a la glucosa y disfunción endotelial. Estas alteraciones están implicadas en la patogénesis de la enfermedad CV y correlacionan SAHOS, ECV, infarto de miocardio y ACV. En relación con su impacto cognitivo, se asocia con problemas de atención y de concentración, menor velocidad de reacción y mayor número de accidentes laborales y de tráfico. Esto último se agrava en los pacientes que, además, consumen alcohol.

8 Chami HA, Resnick HE, Quan SF, Gottlieb DJ. Association of Incident Cardiovascular Disease with Progression of Sleep-Disordered Breathing. Circulation 2011; 123:1280-1286.

9 Wang H, Parker JD, Newton GE, et al. Influence of obstructive sleep apnea on mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1625-31.

10 Punjabi NM et al. Sleep-disordered breathing and mortality: a prospective cohort study. PLoS Med. 2009; 6(8):

e1000132.

11 Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D, Nieto FJ, et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep. 2008; 31:1071-8.

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Diagnóstico de SAHOS

El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica, los síntomas y el examen físico:

Los ronquidos y la somnolencia diurna son los síntomas más frecuentes. Los ronquidos están presentes en 90-95% de los pacientes. Menos habituales son los trastornos de la memoria, de la atención o la concentración, el compromiso de la capacidad intelectual, cambios en la personalidad o humor, irritabilidad, nicturia. Menos frecuentes son las cefaleas matinales, reducción de la libido y sudoración nocturna.

Para reflexionar juntos

Recordando pacientes atendidos en su práctica clínica…

¿Creen haber visto pacientes con SAHOS?

………

¿Cuáles son los métodos que utilizan habitualmente para identificar SAHOS?

………

¿Qué preguntas hacen o deberían hacer para identificar apnea del sueño?

………

¿Qué comentarios hacen los pacientes que pueden darles “pistas” sobre la presencia de apnea?

………

Como dato ilustrativo, se debe tener en cuenta que aproximadamente el 40% de los hombres y el 20-25% de las mujeres son roncadores habituales.

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Después de este “repaso” de la bibliografía personal y la práctica habitual, los invitamos a seguir leyendo…

Examen físico

Al realizarlo se debe considerar:

- Medida de la circunferencia del cuello: el cuello corto y ancho, >43 cm en el hombre y >40,5 cm en la mujer es factor predictivo de SAHOS.

- Examen cardiovascular: HA - Cavidad bucal: macroglosia.

- Vías aéreas superiores: micro- o retrognatia, hipertrofia de amígdalas, adenoides -

Veremos los dos métodos más utilizados: polisomnografía y poligrafía respiratoria.

Polisomnografía nocturna con oximetría

Es el registro de múltiples variables fisiológicas del sueño: electroencefalograma (EEG), electro-oculograma, electromiograma (EMG) mentoniano, de la posición y de los movimientos involuntarios del cuerpo y de los miembros inferiores (sensor de posición, electromiograma tibial anterior) de la función cardiopulmonar: oximetría de pulso, electrocardiograma (ECG), sensor de movimientos torácicos y abdominales y ronquidos detectados por un micrófono.

Poligrafía respiratoria

La gran ventaja de la poligrafía respiratoria es que el estudio puede ser realizado en el domicilio del paciente y su costo es menor. Estos equipos deben ser capaces de registrar al menos las siguientes señales: flujo aéreo (sensor de presión y termistor), esfuerzo respiratorio y oximetría. Adicionalmente, se pueden incorporar: sensor de posición corporal, detector de ronquido, frecuencia cardíaca, tiempo de tránsito de pulso y señal electrocardiográfica.

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La evidencia disponible muestra que la poligrafía respiratoria es comparable a la polisomnografía para el diagnóstico del SAHOS en pacientes con sospecha clínica. Sin embargo, en sujetos con elevada sospecha clínica y un estudio negativo o con deficiencias técnicas, se recomienda realizar una PSG en el laboratorio de sueño.

El tratamiento con CPAP (sus siglas en inglés: continuous positive airway pressure) mejora la sensibilidad a la insulina (lo desarrollamos más adelante).

Las siguientes tablas correlacionan el índice de apnea/hipoapnea de sueño con la gravedad del síndrome.

Tabla 5.

Severidad del SAHOS: por IAHS

Leve: 5 – 15

Moderado: 15 - 30

Severo: >30

Tabla 6.

Por nivel de saturación de O2

Leve: > 86 %

Moderado: 80 - 85 %

Severo: < 79 %

Tratamiento

Objetivo: Mejorar los síntomas y disminuir la morbimortalidad y Descenso de peso.

Además de evitar el consumo de alcohol y de sedantes y el decúbito supino (algunos autores sugieren coser una pelotita de ping pong en la espalda del pijama).

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CPAP: continuous positive airway pressure o Presión Continua en las Vías Aéreas.

Evita el colapso faríngeo y mejora los síntomas pues proporciona presión sobre las vías aéreas.

Síndrome de obesidad asociado a hipoventilación (SOH) o Síndrome de Pickwick

Su nombre se debe al personaje de la novela de Dickens (The Posthumous Papers of the Pickwck Club). Es observado en personas con obesidad e hipercapnia arterial diurna (pCO2

>45 mmHg). Se presenta con síntomas similares al SAHOS, sin embargo, estos pacientes tienen hipoxemia e hipercapnia diurnas asociada a policitemia, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva derecha (corpulmonale). Un porcentaje pequeño no presenta episodios de apnea/hipopnea durante el sueño. Su diagnóstico frecuentemente pasa inadvertido ya que se usa la oximetría para detectar las desaturaciones nocturnas sin pesquisar la presencia de hipercapnia. El O2 suplementario no revierte la hipoventilación.

Cáncer y obesidad

El exceso de peso corporal se asocia con el riesgo de cáncer. Tanto la obesidad como la inactividad física podrían ser responsables de 25-30% de varios cánceres prevalentes: colon, mama, endometrio. En los Estados Unidos, el 14 por ciento de las muertes por cáncer en hombres y el 20 por ciento de las muertes en mujeres se atribuyeron al exceso de peso y a la obesidad.

Importante: solicitar gases en sangre para confirmar la hipercapnia, acidosis respiratoria crónica compensada e hipoxemia.

El descenso de peso sigue siendo uno de los primeros pilares del tratamiento.

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En algunos estudios se discute si la aparición del cáncer se relaciona con la obesidad o con la dieta. Por ejemplo, la ingesta de grasa saturada en alta cantidad produciría un desequilibrio hormonal que propiciaría tumores hormonosensibles. La grasa saturada y el bajo consumo de fibra se relacionan con el cáncer de colon.

El sobrepeso y la obesidad ejercen un impacto negativo sobre la evolución de las neoplasias, la respuesta al tratamiento y la sobrevida.

Asociación entre cáncer y obesidad

Existe evidencia consistente sobre la asociación entre obesidad y los siguientes tipos de cáncer: adenocarcinoma de esófago, adenoma y adenocarcinoma de colon y recto, cáncer de mama en la postmenopausia, cáncer de endometrio y cáncer de riñón, cáncer de ovario, próstata, vesícula, páncreas, tiroides, cuello de útero y tumores linfáticos y de tejidos hematopoyéticos (linfoma no H, mieloma múltiple), hepatocarcinoma y melanoma.

Figura 23.

Fuente: Instituto Nacional del Cancer, USA.

Referencias

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