Resumen
Objetivo: Estudio de las atenciones por intoxicación etílica (IE) en un servicio de emergencias médicas prehospitalario (SEMP) en Madrid, describiendo el tipo de pacientes atendidos, las enfermedades asociadas y valorando el manejo dado a estos pacientes.
Métodos: Se revisaron los informes de asistencia sanitaria de un período de 4 semanas realizados por unidades de soporte vital avanzado (USVA) y unidades de soporte vital básico (USVB) del Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate- Protección Civil (SAMUR-PC) del Ayuntamiento de Madrid, analizándose los informes que reflejaban IE como diagnóstico final.
Resultados: De los 4.426 informes revisados se identificaron 291 (6,6%) diagnósticos de IE, de los cuales 61 (21%) se negaron a ser atendidos.
Doscientos seis (70,8%) de las IE en las que se registró el sexo se dieron en varones y 51 (17,5%) en mujeres. La media de edad fue de 36,8 años (límites de 14-71). Las IE en menores de 25 años se atendieron en las noches y fines de semana. Diecinueve (7,2%) de las personas con IE presentaron bajo nivel de consciencia. A excepción de las lesiones traumáticas menores, no se encontró otra enfermedad asociada de relevancia. Doscientos catorce pacientes fueron atendidas por
USVB, frente a 77 por USVA. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre un mayor
porcentaje de traslado a centro hospitalario y un bajo nivel de consciencia, así como por la asistencia de una USVB. Sesenta y nueve (89,1%) de los pacientes asistidos por una USVA no requirieron tratamiento farmacológico, y ninguno necesitó técnicas de aislamiento de la vía aérea.
Conclusiones: La IE por sí sola supone un volumen de pacientes muy importante para un SEMP en nuestro medio. Se observan diferentes patrones de IE según las edades de los pacientes, ocurriendo en los menores de 25 años durante las noches del fin de semana mientras que en los mayores se distribuyen en todos los días de la semana por igual. Los pacientes con IE aislada no presentan gravedad importante a priori, por lo que, para un mejor aprovechamiento de recursos, deben ser atendidos por una USVB.
Palabras clave: Intoxicación alcohólica. Servicio de
emergencias médicas. Prehospital.
Prehospital Emergency Medical
Service intervention for Alcohol
Intoxication in Madrid
Abstract
Objective: Study of a Prehospital Emergency Medical Ser-vice (PEMS) interventions for Alcohol Intoxication (AI) in
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Correspondencia: Dr. D. Arnal Velasco. C/ Rafael Salazar Alonso, 18 5ºD. 28007 Madrid. darnal@openbank.es Fecha de recepción: 17-2-1998.
Fecha de aceptación: 14-10-1998.
emergencias
O R I G I N A L
ATENCIÓN POR INTOXICACIÓN ETÍLICA EN UN
SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA
PREHOSPITALARIO EN MADRID
D. Arnal Velasco*, M. Bernardino Santos*, J. A. León Luís*,
C. Velayos Amo*, J. C. Gómez Díez**, J. L. Gilarranz Vaquero*
Madrid, describing the patterns, its associated pathology and assessing the management given to these patients.
Methods: Advanced Life Support Units (ALSU) and Basic
Life Support Units (BLSU) intervention reports of the "Servi-cio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate- Protec-ción Civil (SAMUR-PC)" over a period of 4 weeks were reviewed, assessing the reports with AI as the final diagnosis.
Results: 291 (6,6%) diagnoses of AI were identified from
the 4426 reports reviewed. Sixty-one patients (21%) refused assistance. There were 206 (70,8%) males along gender registered AI and 51 (17,5%) females. The average age was 36,8 years, with a range of 14-71 years. AI was associated with night and weekends drinking in patients below 25 years. Nineteen (7,2%) presented low level of conscious-ness. Except for minor traumatic injuries, no relevant asso-ciated pathology was found. The BLSU attended 214 patients and the ALSU 77. Hospital referral and low level of consciousness were statistically different in patients attended by a BLSU and ALSU. Sixty-nine (89,1%) of the ALSU patients did not need any pharmacological treatment and none needed airway isolation techniques.
Conclusions: AI represents a large number of emergencies
attended by a PEMS. Drinking patterns are different in young people under 25 who drink during weekends and older patients that drink along the week. Patients with AI do not usually present serious disorders and therefore should be attended by BLSU in order to get a better use of resources.
Key words: Alcohol intoxication. Emergency Medical
Service. Prehospital.
Introducción
La intoxicación etílica (IE) es un grave problema social, económico y de salud pública en todo el mun-do1. Su consideración como factor de riesgo para trau-matismos de todo tipo, accidentes de tráfico, indus-triales y domésticos y la asociación con la violencia, ha sido extensamente descrita2-4.
Concentraciones de alcohol en sangre de 0,05% e incluso menores se han relacionado con una mayor incidencia de accidentes de tráfico5, 6, habiéndose implicado el consumo de alcohol como factor causal en el 50% de los accidentes mortales2, en el 25-35% de los causantes de heridas graves y en el 6% del total5, 7. Además, su efecto sobre el estado mental del paciente, por una parte, puede enmascarar los sínto-mas de fracturas u otras lesiones8y, por otra, altera la evaluación inicial, resultando en un incremento del uso de procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos2.
A su vez, el alcohol se asocia a múltiples enferme-dades orgánicas cuya existencia debe ser tenida en cuenta ante un paciente con IE, entre las que cabe des-tacar la encefalopatía de Wernicke, la hemorragia intracraneal, la hipoglucemia, la acidosis metabólica, determinadas infecciones, arritmias cardíacas e inclu-so la muerte súbita1, 2, 9-11.
La mayoría de los estudios realizados en España en relación con la IE se han efectuado analizando pacientes ingresados en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH)6. Sin embargo, la muestra de pacientes que acuden a los SUH puede no representar a la población real de pacientes con IE, puesto que con frecuencia no son trasladados a un centro hospi-talario, lo cual supone un sesgo de selección. El estu-dio de las IE a nivel prehospitalario aportaría un pun-to de vista más cercano a la calle y, por lo tanpun-to, al origen de la afección.
En el presente trabajo se analizan las atenciones por IE aislada en un Servicio de Emergencia Médica Prehospitalario (SEMP) de Madrid (SAMUR-Protec-ción Civil), describiendo el tipo de pacientes atendi-dos, las enfermedades asociadas y valorando el mane-jo terapéutico dado a los pacientes con IE.
Métodos
Este estudio retrospectivo se basa en las asistencias sanitarias llevadas a cabo durante un período de 4 semanas (del 1 al 28 de noviembre de 1996) por Uni-dades de Soporte Vital Básico (USVB) y de Soporte Vital Avanzado (USVA) del Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate- Protección Civil (SAMUR-PC) del Ayuntamiento de Madrid.
Este servicio atiende las emergencias producidas en las vías públicas del Municipio de Madrid (población de 3.041.101 habitantes) durante las 24 horas del día. Trabaja en colaboración estrecha con el Cuerpo de Bomberos y la Policía Municipal, coordinándose con la central de esta última. Se activa habitualmente tan-to por particulares (a través del teléfono 092) como por la Policía Municipal, la Policía Nacional, el Cuer-po de Bomberos u otros. El servicio realiza aproxima-damente un total de 50.000 intervenciones anuales.
La dotación de las USVA está compuesta por un médico, un diplomado universitario en enfermería (DUE) y un oficial de transporte sanitario (OTS), y las USVB por 2 OTS o voluntarios de Protección Civil con formación sanitaria básica.
En los informes se recogen tanto el motivo de acti-vación de la unidad como el diagnóstico final. El pri-mero es transmitido desde la central de
nes, tras recibir la llamada reclamando atención sani-taria. Según el motivo de activación, siguiendo los protocolos del servicio, la central de comunicaciones enviará una USVA o una USVB, siendo obligatorio, en la medida de las posibilidades, el envío de una USVA para pacientes inconscientes o con una posible afección que suponga riesgo vital. Tras la valoración y atención por la dotación de la ambulancia se refleja el diagnóstico final.
Se definió IE como la presencia de uno o varios de los siguientes signos en un contexto acorde: fétor etí-lico, disartria, verborrea, inestabilidad de la marcha e inconsciencia no explicada por otro motivo.
En el estudio se analizaron aquellos informes que reflejaban IE como motivo de activación de la unidad o como diagnóstico final. Se excluyeron las IE asocia-das a situaciones más graves, como accidentes de trá-fico, intento autolítico u otras en las que la IE se con-sideró una afección secundaria, para centrar el trabajo en el análisis de los casos en los que la IE constituyó el motivo fundamental de la atención médica.
Se recogieron para el estudio los siguientes datos: día y hora de asistencia; sexo y edad; traslado o no a un centro hospitalario; nivel de consciencia, según la escala de Glasgow en las USVA y según AVDN (Aler-ta, respuesta a estímulos Verbales, Dolorosos, No res-puesta) en las USVB; existencia de lesiones traumáti-cas y su localización; presencia de vómitos y, en las USVA, la glucemia. De igual forma, se registró el tipo de asistencia y medicación administrada a los pacien-tes, y otros comentarios reflejados en los informes.
Se definió como fin de semana desde las 14:00 horas del viernes hasta las 00:00 horas del lunes. Se agrupa-ron las horas de asistencia en: mañana (8:00 a 14:00), tarde (14:00 a 20:00), noche (20:00 a 2:00) y madruga-da (2:00 a 8:00). Se consideró como nivel de conscien-cia bajo una puntuación en la escala de Glasgow menor o igual a 9 y la ausencia de respuesta a estímulos ver-bales en el AVDN. En aquellos informes de USVB en los que el nivel de consciencia no estaba recogido, pero en los que por otros comentarios a la asistencia se podía deducir el estado de alerta (por ejemplo, los pacientes que se negaron a ser atendidos) se catalogaron como A (alerta). En los casos en los que un USVB trasladó a un paciente tras valoración por una USVA se computó dicho traslado como realizado por una USVA.
La información obtenida se tabuló y procesó con el programa informático Epiinfo 6.0, utilizándose las pruebas de Chi cuadrado y de "t" de Student para la distribución y comparación de frecuencias y medias, respectivamente.
Resultados
Durante las 4 semanas en las que se realizó el estu-dio SAMUR-PC atendió 4.426 urgencias; se revisaron todos los informes y se identificaron 291 pacientes (6,6%) con el diagnóstico de IE, de los cuales 61 (21%) rechazaron la asistencia, 53 (24,8%) de los asistidos por una USVB y 8 (10,4%) de los atendidos por una USVA. Se pudo registrar la edad de 192 de los 291 pacien-tes. De ellos, la media fue de 36,8 ± 14,3 años (lími-tes 14-71), siendo el 70,8% varones. Casi la mitad de
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TABLA I. Distribución de pacientes con intoxicación etílica según grupos de edad< de 25 > de 24 Total Significación
n=51 n=141 n=291
Sexo
Varón 68,6% 80,9% 70,8% NS
Mujer 31,4% 19,1% 17,5%
No reflejado 0% 0% 11,5%
Día de la semana
Fin de semana 80,4% 40,4% 48,5% p<0,05
Diario 19,6% 59,6% 51,5%
Hora del día
Mañana 5,9% 17,0% 12,7%
Tarde 9,8% 27,0% 21,3% p<0,001
Noche 66,7% 42,6% 49,8%
las asistencias se llevaron a cabo durante el fin de semana, y durante la noche en relación a la hora del día (Tabla I). Se diferenciaron según la edad dos gru-pos poblacionales: menores y mayores de 25 años. El grupo más joven se asoció significativamente a IE durante la noche y el fin de semana (Figura 1).
Un 7,2% de los pacientes presentaron un nivel de consciencia muy bajo (6,3% en las USVA y 7,5% en las USVB), efectuándose más frecuentemente en éstos el traslado a un SUH, tanto en USVA como en USVB (p<0,05) (Tabla II).
El 20% de los pacientes de la serie presentaron alguna afección asociada (Tabla II), siendo la más fre-cuente la lesión traumática menor (15,1%): principal-mente heridas (68,2%), seguido de las contusiones (52,3%), frente a un 2,3% de fracturas cerradas y nin-gún caso de fractura abierta, aplastamiento o sección. Se observó un predominio de localización en cabeza (93,3% de las heridas y 91,3% de las contusiones). No se encontró correlación estadísticamente significativa entre la existencia de lesión traumática y el nivel de consciencia. Otras enfermedades asociadas fueron: trastornos psiquiátricos (2,1%), abuso de otras drogas (2,4%) y epilepsia (0,7%).
Se registró la glucemia en 15 casos (19,5%) de los atendidos por USVA (tabla II), obteniéndose una media de 116 mg/dl. Un 33,3% presentó una glucemia
superior a 120 mg/dl, mientras que un 13,3% mostró cifras inferiores a 90 mg/dl, ninguna por debajo de 50 mg/dl. No se halló asociación estadísticamente signi-ficativa entre el nivel de consciencia y los niveles de glucemia.
El 91% de los motivos de activación por IE se confirmaron posteriormente como tales en el nóstico final. Sin embargo, el 51,9% de las IE diag-nosticadas por las USVB habían tenido un motivo de activación diferente, frente al 94,8% de las diagnosti-cadas por las USVA, siendo para estos últimos la pre-sencia de una persona inconsciente en la vía pública el motivo de activación más frecuente entre los que posteriormente resultaron ser IE. No se encontró correlación estadísticamente significativa entre la presencia de una persona inconsciente en la vía pública como motivo de activación y la observación posterior de un bajo nivel de consciencia en la esca-la de coma de Gesca-lasgow.
La mayoría de las IE de la serie, 214, fueron aten-didas por USVB, frente a 77 por USVA (Tabla II). Un 42,6% de los pacientes fueron trasladados a un centro hospitalario, observándose una tendencia a realizar más traslados por las USVB que por las USVA (p<0.05). Tanto las USVB como las USVA trasladaron más frecuentemente a los pacientes con bajo nivel de consciencia a un centro hospitalario (p<0.001 y
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TABLA II. Valoración y traslado a servicios de urgencia hospitalarios de pacientes con intoxicación etílica
Nº de pacientes Traslado
Valoración atendidos (%)
USVB USVA USVB USVA *
214 77 99(43,3%) 25(32,5%)
Nivel de consciencia
Alto 178 60 42,7% 35%
Bajo 15 4 93,3% 100%
Glucemia capilar 15 73,3%
>90 mg/dl 13 77%
<90 mg/dl 2 50%
Vómitos 17 3 64,7% 66,7%
Enfermedad asociada
Lesiones traumáticas 31 13 45,2% 54%
Otros 6 9 66,7% 100%
p<0.05, respectivamente). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre traslado y el resto de variables.
El 89,1% de los pacientes asistidos por una USVA no requirieron tratamiento farmacológico. Cuatro reci-bieron tiamina, 2 piridoxina, 1 flumazenilo y 1 nalo-xona, sin que se pudiera encontrar relación entre la administración de fármacos y el nivel de consciencia de los pacientes. Ningún paciente requirió la realiza-ción de técnicas de intubarealiza-ción orotraqueal.
Discusión
Pese a que el contexto cultural modifica la cantidad y forma de consumo del alcohol, y las complicaciones derivadas del mismo12, en nuestro medio la epidemio-logía y manejo de la IE en un SEMP no había sido suficientemente estudiada. En este sentido, el 6,6% que representa la IE en las atenciones realizadas por SAMUR-PC puede ser comparable con el 8,6% publicado por un SEMP en una ciudad asiática13. El número de pacientes afectos de IE, sin embargo, debe ser sustancialmente mayor debido a que sólo han podido ser valorados los pacientes con IE como diag-nóstico principal. Su prevalencia en accidentes de trá-fico, traumatismos mayores u otras enfermedades importantes no era el objeto de este estudio y, por lo tanto, no se ve reflejada en esta cifra. Cuando la IE se asocia a una enfermedad más grave a menudo va a ser ésta la que se refleje en el informe, quedando la IE "enmascarada".
Debe señalarse la posibilidad de que, al haber rechazado la asistencia un 21% de pacientes con una presunta IE, exista un sesgo de selección en la serie ya que, al no ser valorados convenientemente, pueden haber pasado desapercibidas lesiones traumáticas o alteraciones de la glucemia, y el porcentaje de trasla-dos al hospital podría haber variado sustancialmente.
En concordancia con otros estudios6, las IE se observaron con mayor frecuencia en varones. Dicha relación se recoge en los dos grupos de edad en que hemos dividido nuestros pacientes y probablemente se pueda explicar por razones culturales y sociales. El hecho de que en los menores de 25 años la diferencia se atenúe debido al incremento de IE en el grupo de mujeres parece indicar un cambio en las costumbres sociales en este aspecto.
Se observa también un patrón diferente de bebida. Los más jóvenes presentan la IE durante la noche y la madrugada del fin de semana, mientras que los mayo-res de 25 años mantienen una incidencia constante a lo largo de la semana. Estos datos concuerdan con los de publicaciones precedentes14, 15.
Los pacientes atendidos por IE aislada no presenta-ron gravedad y, con la salvedad del bajo nivel de cons-ciencia, en general sólo se detectaron asociadas lesio-nes traumáticas leves, y ninguna hipoglucemia franca. Se ha descrito el coma y el subsiguiente riesgo de hipotermia en un ambiente frío como complicación grave de la IE aguda aislada16. De hecho, de los facto-res estudiados, un nivel de consciencia bajo es el
úni-41
Figura 1. Frecuencia de la intoxicación etílica según grupo de edad y día de la semana.Lunes Miércoles Viernes Domingo
Martes Jueves Sábado
Día de la semana
P
acientes con IE
30
20
10
0
Grupos de Edad
Más de 25 años
co con el que se ha encontrado una asociación esta-dísticamente significativa con la decisión de traslado de las IE a un centro hospitalario.
El predominio de heridas y contusiones en la cabe-za corrobora estudios realicabe-zados en los SUH en los que el 42% de los pacientes con heridas en esta loca-lización presentaban niveles de alcohol en sangre superiores a 100 mg/dl17. Sin embargo, como ya se ha señalado, la coexistencia de estas lesiones no parece influir en la mayoría de los casos en la decisión de traslado debido a la levedad de las mismas.
La previsiblemente escasa gravedad de los cuadros de IE y la elevada tasa de confirmación en el diagnós-tico final de los motivos de activación de la unidad para esta afección, explican que la mayor parte fueran valoradas inicialmente por una USVB, dado que la movilización sistemática de una USVA para este pro-ceso supondría un consumo innecesario de recursos. En contrapartida, probablemente por no contar con personal facultativo y suficientes medios técnicos, las USVB trasladaron a un centro hospitalario significati-vamente un porcentaje mayor de pacientes que las USVA. Este hecho puede significar una sobrecarga para los SUH, pero se justifica por la necesidad de pro-veer de una observación y ambiente adecuados duran-te la fase de recuperación de la intoxicación aguda18.
El porcentaje relativamente elevado de atenciones por USVA (26,5%) se explica en gran medida por la activación de la unidad por encontrar al paciente inconsciente en la vía pública. Sin embargo, dado que esta supuesta inconsciencia no se confirmó a menudo a la llegada de la USVA, se deduce que muchas de estas unidades fueron activadas injustificadamente, provocando el desaprovechamiento de un recurso escaso, caro y necesario para otras situaciones de emergencia vital. En este mismo sentido, en los EE.UU. se le atribuye a la IE el 20% de los casos de mal uso de ambulancias19. Una mayor concienciación y educación acerca de la forma de informar al 092 derivaría en un mejor aprovechamiento de los recur-sos, ya que el ciudadano es, al menos en parte, el res-ponsable de una adecuada activación del SEMP.
Se ha sugerido que el ingreso hospitalario de un paciente con lesiones traumáticas de mediana gravedad es una oportunidad para el tratamiento de sus proble-mas con el alcohol17. En este sentido, y dado que la mayoría de las IE asistidas por un SEMP no presentan gravedad y son atendidas y dadas de alta en el lugar, este es, para muchos pacientes, el único contacto con el sistema sanitario y un buen momento para una orien-tación terapéutica inicial. Una intervención breve,
como informar al paciente acerca de instituciones de apoyo a pacientes con alcoholismo (tales como centros de rehabilitación y alcohólicos anónimos), puede ser efectiva para motivarle en la búsqueda de ayuda y pue-de reducir las consecuencias negativas pue-de la bebida20, 21. El perfil de los pacientes con IE había sido estudia-do a su llegada al SUH. No obstante, aquél se ve influi-do por diversos factores, sieninflui-do uno de los más impor-tantes el filtro que realizan los SEMP en su decisión de trasladar o no al paciente. El presente trabajo comple-menta a los anteriores enfocando el problema desde la perspectiva del primer escalón en la asistencia sanitaria a la IE. En futuros estudios, sería de gran interés el seguimiento de los pacientes con IE trasladados a los SUH, objetivando el porcentaje de ingresos hospitala-rios y su evolución posterior, con lo que se lograría una visión global de la atención a la IE aguda.
Agradecimientos
Al Dr. F. Arnal y al Dr. J. R. Villagrasa por su ase-soría y revisión crítica del trabajo.
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