SERVICIOS DE SALUD DE NAYARIT
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA
UNIDAD ADMINISTRATIVA RESPONSABLE DE SU ELABORACION: CENTRO ESTATAL DE CANCEROLOGIA FECHA DE ACTUALIZACION: 19 08 2015CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓN 2
II. OBJETIVO DEL MANUAL 4
III. PRESENTACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS 5
" Atención de Pacientes Referidos de 1er y 2° Nivel” 6 a) Objetivo del
procedimiento………... 7 b) Normas de
operación………... 7 c) Descripción del procedimiento………. 11 d) Diagrama de flujo……… 13
IV. ANEXOS 17
V. GLOSARIO DE TÉRMINOS 23
I. INTRODUCCIÓN
El presente manual proporcionará al personal del Centro Estatal de Cancerología, información clara y sencilla, de los procedimientos a desarrollar para cumplir de manera eficaz con las funciones encomendadas para la referencia y contra-referencia de pacientes.
Inicia con Identificación, el Contenido, la Introducción, el Objetivo del Manual, Presentación de los procedimientos, Desarrollo de los procedimientos, Nombre y Objetivo del procedimiento, Normas de operación, Descripción del procedimiento, Diagrama de flujo del procedimiento, Formas y guías de llenado, Otros documentos, Glosario de términos y Autorización.
En su desarrollo, cada procedimiento, contempla su objetivo específico, las normas de operación, la descripción secuencial de las actividades por cada procedimiento y el diagrama de flujo que muestra la imagen de la ruta a seguir para cada una de las actividades.
II. OBJETIVO DEL MANUAL
Disponer de un instrumento administrativo, que muestre las rutas de actividades propias para la referencia y contra-referencia de pacientes del Centro Estatal de Cancerología, a fin de cumplir de la mejor manera con las responsabilidades asignadas al personal, y a su vez optimizar los recursos disponibles.
DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO:
AREA RESPONSABLE: Centro Estatal de Cancerología
PROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er y 2° Nivel
OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO
Favorecer la atención médica oportuna integral y de calidad, mediante el adecuado y ágil flujo de pacientes referidos y contra-referidos entre los niveles de atención.
NORMAS DE OPERACIÓN
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico,
NORMAS DE OPERACION
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Articulo 4° párrafo III
“toda persona tiene el derecho a la Protección de la Salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las Entidades Federativas en materia de salubridad general”
Ley General de Salud, título tercero capítulo 1°Art.26
“Para la organización y administración de los servicios de salud, se definan criterios de distribución de universos de usuarios, regionalización y escalonamientos de los servicios así como de universalización de cobertura”.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica Art. 16 y 75.
La atención médica será otorgada conforme a un escalonamiento de los servicios de acuerdo a la clasificación del modelo que la Secretaría determine”.
“El traslado se llevará a cabo con recursos propios de la unidad que hace el envío, bajo la responsabilidad de su encargado y conforme a las normas respectivas. De no contarse con los medios de transporte adecuado, se utilizarán los de institución receptora”.
Acuerdo No. 79, relativo a la aplicación, instrumentación y actualización del Manual para la Referencia y Contra-referencia de pacientes y envío de muestras y especímenes.
“El Manual de Referencia y Contra-referencia de pacientes es un instrumento elaborado por la Secretaria de Salud, con la participación de las instituciones del Sector que atiende a población abierta, con el propósito de que sus tres niveles de
atención se cuente con un documento normativo que facilite la atención de los pacientes que acuden a solicitar servicios”.
“Este manual es de observancia obligatoria para las unidades de atención médica de la Secretaría de Salud”
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Art. 23
I. Proponer las bases para el establecimiento y conducción de la política nacional en materia de servicios de atención médica y de asistencia social así como para el establecimiento y desarrollo de los modelos de atención a la salud.
II. Definir las normas políticas y estratégicas para mejorar la calidad de los servicios de atención médica y de asistencia social, así como supervisar su cumplimiento.
III. Elaborar y explicar las normas oficiales mexicanas a que deberá sujetarse la prestación de los servicios de salud de las instituciones públicas, sociales y privadas así como vigilar su cumplimiento.
IV. Verificar, controlar y avaluar, en coordinación con las unidades administrativas competentes, la operación y funcionamiento de todo tipo de establecimientos de servicios de salud, y la prestación de éstos con excepción de los destinados a los servicios de salud mental.
El personal de trabajo social revisará en cada turno los pendientes anteriores garantizando la atención continua a pacientes y familiares.
Los formatos e instrumentos de registro de trabajo social deberán llenarse con calidad, claridad y mantenerse actualizados.
Las cuotas de recuperación serán clasificadas por trabajadoras sociales de acuerdo con los resultados derivados del estudio socioeconómico establecido por la institución, el cual deberá ser anexado al expediente clínico del paciente.
La trabajadora social deberá dar a conocer el resultado del estudio socioeconómico a la Subdirección para su autorización.
Las actividades arriba mencionadas deberán ser reportados en los formatos SISPA.
Todo paciente referido una vez que se le otorgó la atención médica se le elaborará contra-referencia para seguimiento de tratamiento en su unidad de origen.
IV.LINEAMIENTO GENERALES
El Titular de los servicios estatales de salud será el responsable del adecuado funcionamiento del Sistema de Referencia y Contra-referencia de Pacientes.
Los servicios estatales de salud deberán integrar un Grupo de Trabajos con el propósito de realizar seguimiento, coordinación y control del Sistema de Referencia y Contra-referencia de Paciente.
Una vez que opere adecuadamente el Grupo de Trabajo estatal podrán integrarse grupos a nivel jurisdiccional; en los casos que éstos ya existan, deberán continuar su función de manera regular.
La jurisdicción sanitaria debe vigilar el cumplimiento del sistema de Referencia y Contra-referencia.
El paciente deberá tener trato preferencial en la unidad a la que fue referido, evitando largos tiempos de espera para la consulta o diferimiento de la atención.
En toda referencia y Contra-referencia de pacientes se debe requisito la forma “SRF” (Solicitud de Referencia y Contra-referencia).
Deberá existir constancia escrita de la referencia o Contra-referencia en el expediente clínico, detallando los aspectos médicos.
Toda unidad médica deberá disponer de un directorio de unidades de acuerdo a su regionalización operativa.
Se programarán reuniones técnicas para que de manera conjunta, los médicos tratantes de ambos niveles revisen aquellos casos que por su importancia así lo ameriten.
A nivel estatal y jurisdiccional se buscarán mecanismos innovadores que favorezcan el desarrollo del sistema de Referencia y Contra-referencia, incluyendo lo referente al traslado de pacientes (exención de pago, aplicación de la clasificación más baja del tabulador, etc.)
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA DE PACIENTES
Los elementos del Sistema de de Referencia y Contra-referencia que a continuación se presenta constituye una herramienta que pretende apoyar al personal operativo en el envío del paciente a la unidad médica adecuada; simplifican los pasos administrativos y coadyuvan a un mejor funcionamiento del sistema.
Los elementos del sistema son los siguientes:
El grupo de Trabajo Estatal para el sistema de Referencia y Contra-referencia de Pacientes.
El Director de Unidades Médicas
El formato SRC (Solicitud de referencia y Contra-referencia) con talonarios.
1.-El grupo de Trabajo Estatal para el Sistema de Referencia y Contra-referencia de Pacientes.
El grupo de trabajo se define como el grupo técnico que cumple las funciones de analizar los problemas detectados en la referencia y Contra-referencia, identifican las causas que los originan, implementa acciones que hagan funcionar el sistema en forma adecuada y corrige en su caso en el nivel correspondiente.
El grupo de Trabajo para la Referencia y Contra-referencia de Pacientes estará constituido por:
El Titular de los Servicios de Salud. El Subjefe de los Servicios de Salud.
El responsable del área de Regulación de los Servicios de Salud o su equivalente. (Atención médica)
El responsable de Trabajo Social a nivel estatal, en caso de no existir. Los Jefes Jurisdiccionales y los Directores de hospitales.
2.-Dierectorios de las unidades Médicas.
Todas las unidades médicas de primer y segundo nivel de atención, deberán contar con un directorio regionalizado de las unidades de su ámbito de influencia, para que el personal de salud pueda referir al paciente a la unidad que resuelva su problema, dependiendo del caso que presente. El directorio contendrá-.el nombre de la unidad, domicilio, número telefónico, el nombre del responsable del sistema, los servicios que brinda y el horario de éstos.
3.-Formato SRC (Solicitud de referencia y Contra-referencia).
En este formato se registran los datos más relevantes del paciente para su adecuado manejo durante el proceso de referencia y Contra-referencia; funciona como un mecanismo de información que ayuda al equipo de salud en el control de los pacientes enviados a otra unidad, permite un manejo adecuado de los seguimientos realizados y sirve como base para avaluar el comportamiento del sistema.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO FECHA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE
19 08 2015 1 2
PROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er y 2° Nivel
ÁREA: Centro Estatal de Cancerología
SERVICIO: Trabajo Social
RESPONSABLE ACT.
NUM. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
FORMA O DOCUMENTO
Trabajo social 1 Recibe paciente que acude directamente con hoja de referencia de 1er o 2° nivel.
Hoja de referencia
2 Determina la urgencia del paciente, si se encuentra en consulta el médico a donde se deriva, se habla con él para ver si es posible que la atienda ese mismo día
.
NO URGENCIA
Referencia
3 Paciente ordinario se envía al área de citas para que se le otorgue una fecha de consulta. Nota:
4
5
En caso de recibir solicitud de cita Vía telefónica de 1er o 2° nivel, se acude o se remite a la extensión de área de citas para que otorguen fecha al médico especialista que se requiera.
Sugiere al paciente presentar hoja de referencia y resultados de protocolo.
Enfermera
6
7
Recibe paciente lo valora y le brinda atención inmediata, registra en la hoja diaria del médico.
Verifica hoja de referencia, datos del paciente y el servicio al que viene referido.
8
¿ES REFERENCIA CORRECTA? No
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO FECHA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE
19 08 2015 2 2
PROCEDIMIENTO:Referencia de Pacientes del Nivel Operativo
UNIDAD RESPONSABLE: Centro Estatal de
Cancerología ÁREA: Consulta externa
RESPONSABLE ACT.
NUM. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
FORMA O DOCUMENTO Enfermera Medico Enfermería Archivo Trabajo social 9 10 11 12 13 14 15 16 Si
Registra en bitácora de referencia y contra-referencias y en la hoja diaria del médico para que reciba la consulta.
Nota:
Conserva talonario para realizar seguimiento de la referencia.
Toman signos vitales, se informa turno que le corresponde.
Recibe paciente, orienta sobre el motivo e importancia de la referencia.
Registra en el expediente el cuadro clínico y el diagnostico presencial con que refiere al paciente.
Llena el apartado V, de la forma SRC, en original y copia elaborando un resumen clínico claro y completo. Y entrega el formato al paciente para que asista a la unidad de la cual fue referido para su seguimiento.
Una vez que sale consulta, se lleva al paciente a archivo clínico para la elaboración de expediente, entrega de carnet para agendar su próxima cita.
Registra en el SISPA la referencia, entrega carnet y remite al paciente al área de citas para agendar próxima consulta.
En caso de requerir estudios se canaliza a trabajo social para orientación de exámenes médicos u cualquier otro tipo de trámite.
Termina Procedimiento.
Hoja diaria del medico Formato Referencia Talonario Forma SRC, resumen clínico, expediente
DIAGRAMA DE FLUJO FECHA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE
19 08 2015 1 4
PROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er Nivel
ÁREA: Centro Estatal de Cancerología DEPARTAMENTO: Trabajo Social
Área de Trabajo Social Enfermera Medico Archivo
NO URGENCIA INICIO
1
Recibe paciente con hoja de referencia de 1er nivel.
Determina la urgencia de la paciente si se encuentran en consulta el médico a donde se deriva, se habla con él para ver si es posible que la atienda ese mismo día.
2
Paciente ordinario se envía al área de citas para dar fecha de consulta. 3
Vía telefónica de 1er nivel acudo al área de citas para que otorguen fecha al médico especialista que se requiera, se deberá presentar el paciente con su hoja de referencia y resultado histopatología.
4
Sugiere al paciente presentar hoja de referencia y resultados de protocolo. 5 Hoja de referencia Referencia A
DIAGRAMA DE FLUJO FECHA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE
19 08 2015 2 4
PROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er Nivel
ÁREA: Centro Estatal de Cancerología DEPARTAMENTO: Trabajo Social
Área de Trabajo Social Enfermera Medico Archivo
6 Recibe paciente lo valora y le brinda atención inmediata, registra en la hoja diaria del médico.
Verifica hoja de referencia, datos del paciente y el servicio al que viene referido. 7 A ¿ES REFERENCIA CORRECTA? NO Deriva a la atención correspondiente. 8 Si Registra en bitácora de referencia y contra-referencias y en la hoja diaria del médico para que reciba la consulta.
9
B Hoja diaria del
DIAGRAMA DE FLUJO FECHA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE
19 08 2015 3 4
PROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er Nivel
ÁREA: Centro Estatal de Cancerología DEPARTAMENTO: Trabajo Social
Área de Trabajo Social Enfermera Medico Archivo
Conserva talonario para realizar seguimiento de la referencia.
Toman signos vitales, se informa turno que le corresponde.
10 B
Recibe paciente, orienta sobre el motivo e importancia de la referencia. 11 Registra en el expediente el cuadro clínico y el diagnostico presencial con que refiere al paciente.
12 C Formato de referencia Talonario Llena el apartado V, de la forma SRC, en original y copia elaborando un resumen clínico claro y completo. Y entrega el formato al paciente para que asista a la unidad de la cual fue referido para su seguimiento.
13
Una vez que sale consulta, se lleva al paciente a archivo clínico para la elaboración de expediente, entrega de carnet para agendar su próxima cita.
DIAGRAMA DE FLUJO FECHA DE AUTORIZACIÓN HOJA DE
19 08 2015 4 4
PROCEDIMIENTO: Atención de Pacientes Referidos de 1er Nivel
ÁREA: Centro Estatal de Cancerología DEPARTAMENTO: Trabajo Social
Área de Trabajo Social Enfermera Medico Archivo
Registra en el SISPA la referencia, entrega carnet y remite al paciente al área de citas para agendar próxima consulta.
15 C
En caso de requerir estudios se canaliza a trabajo social para orientación de exámenes médicos u cualquier otro tipo de trámite. 16 Forma SRC, resumen clínico, expediente TERMINA
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADE LA FORMA “SRC” Propósito.
Registra los datos clínicos más relevantes de los pacientes en los procedimientos de referencia y contra-referencia de pacientes.
Manejo de la forma.
Esta forma será llenada con letra de molde o a máquina.
El original y una copia se proporcionarán al paciente, quien a su vez las entregará a la unidad médica correspondiente en donde concluida su atención, recibirá la contra-referencia para entregarla a la unidad de origen.
Procedimiento de llenado.
En el caso de la referencia, la forma será llenada por el médico tratante.
Para la contra-referencia, el médico tratante. deberá llenar el apartado que se indica al reverso.
Para la visita domiciliaria: la trabajadora social o enfermera del centro de salud deberán realizar nota de visita.
Descripción de la Hoja de Referencia (anverso)
Consta de unas partes:
La parte superior se anotaran los siguientes datos:
Fecha de referencia: anotar el día, mes y año en que el paciente es referido a otra unidad médica.
Urgencia: Señalar con una cruz si la referencia se considera de urgencias
No. De control: corresponde al folio; anotar de manera progresiva el número de folio correspondiente a las hojas SRC 0/1, solicitud de referencia y contra-referencia. Nombre del paciente: Anotar el nombre completo del paciente.
Número de expediente: anotar con número claros.
Edad : Anotar con número arábigos la edad del paciente en años cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un año o días cuando el paciente sea menor de un mes.
Sexo: Anotar una “M” o una “F” según se trate de masculino o femenino respectivamente.
Domicilio del paciente: Anotar el nombre de la calle, número, código postal, ciudad y teléfono.
Unidad a la que se refiere: Anotar el nombre de la unidad médica a la que se refiere al paciente.
Unidad a la que se refiere: anotar el nombre de la unidad médica a la que se refiere al paciente.
Servicio al que se envía: anotar el nombre del servicio.
Motivo de la referencia: (resumen clínico del padecimiento): describir de manera clara y completa, incluyendo signos vitales y síntomas del padecimiento que motiva la referencia del paciente a otra unidad médica. En caso de que la referencia sea motivada únicamente con fines de estudio de laboratorio o gabinete deberá justificarse en este rubro. Anotar en el rubro correspondiente la tensión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso y talla del paciente. Impresión diagnóstica: Anotar el diagnóstico definitivo o presuncional que apoye la refiere.
Tratamiento otorgado: anotar tratamiento si se le dio o no:
Nombre y firma del responsable de la unidad: registrar el nombre completo y firma del médico responsable de la unidad que refiere al paciente, con el propósito de avalar el procedimiento:
Nombre del médico que refiere: anotar nombre y apellidos del médico tratante, especificar si es médico general o especialista:
HOJA DE CONTRA-REFERENCIA (REVERSO)
Consta de una parte:
La parte corresponde a los datos de la unidad que contra refiere: Unidad médica que contra-refiere:
Servicio anotar el nombre del servicio que atendió al paciente así como fecha y hora: Manejo del paciente:
Resumen clínico: anotar las condiciones clínicas en las que el paciente referido ingreso a la unidad médica, así como su evolución durante su estancia en la misma y las medidas terapéuticas que se llevaron a cabo, señalando el nombre de los medicamentos, la dosis y la duración del tratamiento.
Diagnóstico de ingreso: anotar el o los diagnósticos clínicos probables. Diagnóstico de egreso: anotar el diagnóstico definitivo en forma clara.
Instrucciones y recomendaciones y control del paciente: anotar sugerencias o comentarios sobre el caso clínico para el control subsecuente del paciente en su unidad de origen, en éste se incluirán las sugerencias de manejo dietético, higiénico, dar por terminado el tratamiento, indicar si se continuará el tratamiento, regreso a consulta subsecuente al servicio y la fecha, así como informar en el caso de enviar al paciente a otra área de especialidad.
Anotar el nombre completo y firma del médico que trató al paciente referido anotar el nombre completo y firma del médico responsable de la unidad que contra-refiere al paciente.
1.-Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, colección Porrúa , 113ª Edición. México 1996
2.-Ley General de Salud, Porrúa. México 1996, décima tercera edición. 3.-Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000
4.-Modelo de Atención a la Salud para Población Abierta. Secretaria de salud 1995. 5.-Guía Metodológica para Atención Modular. V.- Procedimiento.5.3 Referencias y Contra-referencia de Pacientes. Secretaria de Salud. 1994
6.-Manual para la referencia y contra-referencia de pacientes y envío de muestras y especímenes, SSA. México 1988.
7.-Mecanismo Facilitador del Sistema de Referencia y Contra-referencia en los Sistemas Locales de Salud. Secretaria de Salud 1994.
GLOSARIO DE TÉRMINOS
ONG’S.- Organizaciones No Gubernamentales TAC Tomografía DX Diagnostico RT Radio Terapia Tx Tratamiento Cx Cirugía Rx Radiografía
Los elementos del sistema de Referencia y Contra-referencia son los siguientes:
El grupo de Trabajo Estatal para el sistema de Referencia y Contra-referencia de Pacientes.
El Director de Unidades Médicas
El formato SRC (Solicitud de referencia y contra-referencia) con talonarios. El grupo de trabajo: se define como el grupo técnico que cumple las funciones de analizar los problemas detectados en la referencia y contra-referencia, identifican las causas que los originan, implementa acciones que hagan funcionar el sistema en forma adecuada y corrige en su caso en el nivel correspondiente.
El grupo de Trabajo para la Referencia y contra-referencia de Pacientes estará constituido por:
El Titular de los Servicios de Salud. El Subjefe de los Servicios de Salud.
El responsable del área de Regulación de los Servicios de Salud o su equivalente (atención médica).
