¿Qué es Head Start? CSA Head Start es un programa preescolar financiado por el Gobierno Federal que sirve a niños(as) de 3 a 5 años de edad y es ofrecido a ningún costo para las familias de bajos ingresos. El Programa ofrece servicios integrales de desarrollo infantil que promueven la preparación escolar al mejorar el desarrollo social, emocional y cognitivo de los niños(as). Además, Head Start ofrece comidas y bocadillos nutritivos diariamente; satisface las necesidades especiales de los niños(as) con discapacidades leves a graves; ofrece servicios de transporte limitados a circunstancias especiales; provee evaluaciones de visión, auditivos y evaluaciones para el desarrollo; apoya a todas las familias en el desarrollo y el logro de sus objetivos. ¡Se involucran a los padres en todos los aspectos del programa, y mucho, mucho más!
¿Cómo solicitar para el programa preescolar? Los ingresos de los últimos 12 meses deberán ser verificados a nivel de las normas federales de pobreza. En algunas excepciones será categóricamente elegibles. Esto se refiere algo siguiente; si el niño(a) solicitante esta en adopción temporal; su familia recibe y continuamente recibirán ayuda temporal en efectivo de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF por sus cifras en Inglés) o Ingreso de Seguro Suplementario (SSI por sus cifras en Inglés); o si su familia se encuentra actualmente sin hogar. En algunos casos los requisitos en cuanto al ingreso podrían ser anulados en caso de que el niño(a) solicitante sea diagnosticado con necesidades especiales o alguna incapacidad.
¿Que necesito para llenar la solicitud de mi niño(a)? Hemos incluido la siguiente lista para su referencia en lo que necesita que entregar. Si usted provee toda la documentación al momento de entregar su solicitud esto hace que se apresure y facilite la determinación. En caso de no entregar alguno de los siguientes documentos la solicitud será determinada incompleta hasta entregar lo necesario.
Sección 1 – Documentación para el Niño(a) Solicitante
☐ Acta de Nacimiento (si usted no puede proporcionar este documento, por favor háganoslo saber) ☐ Cartilla de Vacunación
☐ Tarjeta de Seguro Social (si disponible) ☐ Tarjeta de Seguro Médico (si disponible)
☐ Papeles de Tutela y/o Custodia, Plan para la crianza, y/o orden de Protección (si aplicable) ☐ Documentación de discapacidad o documentación de necesidades especiales (si aplicable) Sección 2 – ¿Es categóricamente elegible? Si no, proceda a la Sección 3
☐ TANF/ o Asistencia de SSI puede verificar con la carta de Concesión de beneficios más reciente y prueba de la próxima fecha de determinación. ☐ Estatus del niño(a) de la crianza puede ser verificada con la letra de colocación del hogar.
☐ Estatus sin hogar puede ser verificado con una declaración de un refugio o una declaración por escrito del padre/ tutor. Sección 3 – Documentación de Elegibilidad de Ingresos (si no elegible categóricamente)
☐ Regreso Actualizado del reembolso de ingresos individual y W-2 de ambos padres/Tutores en el hogar.
☐ Últimos recibos de 4 talones de cheque que muestra total de ganancias brutos del año actual para todos los trabajos en el año actual.
☐
La situación de ingresos de cada familia es diferente y puede haber más fuentes adicionales o diferentes de ingresos. Ingresos de TODAS LAS FUENTES indicados en la solicitud de inscripción deberán de ser provistos por los últimos 12 meses previos (de este mes DEL AÑO PASADO al actual). Favor de ver página 5 de la solicitud para mirar ejemplos de ingresos contables. Si usted no está seguro de lo que necesita traer, nosotros estaremos más que felices de revisar su solicitud con usted y de informarle de la documentación necesitada para poder completar su solicitud.
¿Dónde entrego mi solicitud?
Mandar por Fax al (775) 333-8684 Attn: HS Enrollment Escanear y mandar por correo electrónico a [email protected]
Traer a nuestra oficina ubicada en 1100 E 8th Street, Reno, NV 89512 entre 8:00 a.m. y 4:30 p.m., lunes a viernes Enviar por correo a CSA Head Start Enrollment, PO Box 10167, Reno, NV 89510
Información de Niño(a) Solicitante para Head Start
Complete la siguiente página para el niño(a) que usted desea inscribir en el programa preescolar.
Primer Nombre SN Apellido Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)
Genero
☐ Masculino ☐ Femenino
Idioma Primario
☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro: ______________________
Habilidad para Hablar Inglés
☐ Ninguno ☐ Mala ☐ Bien ☐ Muy Bien
Etnicidad
☐ Hispano
☐ No Hispano
Raza
☐ Indio Americano/Nativo de Alaska
☐ Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico
☐ Asiático
☐ Blanco
☐ Negro/Afroamericano
☐ No Especificado
Salud e Discapacidad Cobertura de Seguro Médico
☐ Ninguno ☐ Medicaid ☐ Nevada Check Up ☐ VA/Tricare ☐ Privado ID de Seguro o Número de Póliza: _____________________________
☐ Sí ☐ No ¿Este niño(a) es un miembro de una tribu quien reciba Servicios de Salud para Indígenas?
Doctor
☐ Sí ☐ No ¿Su niño(a) tiene doctor?
Doctor: ____________________________________________________ Domicilio: _________________________________________________________________
Número de Teléfono: ______________________________________ Fecha de Último Examen Físico (MM/AAAA): ________________________
Dentista
☐ Sí ☐ No ¿Su niño(a) tiene dentista?
Dentista: _______________________________________________ Domicilio: _________________________________________________________________ Número de Teléfono: ______________________________ Fecha de Último Examen Dental (MM/AAAA): ________________________
Condiciones Médicas y Medicamento
☐ Sí ☐ No ¿Este niño(a) tiene alguna alergia o condición medica? Especifique: ____________________________________________________
☐ Sí ☐ No ¿Tiene este niño(a) algún medicamento o tratamiento? Especifique: ____________________________________________________
Necesidades Especiales y Discapacidades
☐ Sí ☐ No ¿Tiene este niño(a) alguna necesidad o discapacidad diagnosticada especial? Especifique: ____________________________________________
☐ Sí ☐ No ¿Tiene este niño(a) un Programa de Educación Individualizada (IEP)?
☐ Sí ☐ No ¿Este niño(a) está siendo referido por el Proyecto de Child Find?
☐ Sí ☐ No ¿Hay alguna preocupación por necesidades especiales o Discapacidad? Especifique: ____________________________________________
Información Adicional
☐ Sí ☐ No ¿Este niño(a) es actualmente un niño(a) de la crianza o a él/ella estado previamente en un hogar de la crianza o en la custodia de Servicios Sociales?
☐ Sí ☐ No ¿El niño(a) solicitante ha sido expuesto/presenciado o sujeto a negligencia/abuso o en peligro de violencia?
☐ Sí ☐ No ¿Esta este niño(a) actualmente en la transición del Programa Early Head Start de UNR?
☐ Sí ☐ No ¿Tiene este niño(a) un padre/tutor quien ha estado encarcelado en los últimos 12 meses?
☐ Sí ☐ No ¿Tiene este niño(a) una madre biológica o el padre quien ha fallecido?
☐ Sí ☐ No ¿Tiene este niño(a) un padre/tutor quien han experimentado problemas con el abuso de alcohol/drogas en los últimos 12 meses?
☐ Sí ☐ No ¿Esta este niño(a) siendo referido por el Departamento de Servicios Sociales, División de Niño(a) e Servicios de Familia, Servicios Protección para
Niños(as), o alguna otra agencia de bienestar del niño(a)?
Custodia/Tutela del Niño(a) que está Solicitando
☐ Sí ☐ No ¿Existen órdenes judiciales u otras ordenes de tutela/documentos relativos a la custodia de este niño(a)?
☐ Sí ☐ No ¿Es este niño(a) un niño(a) de la crianza quien actualmente este viviendo en un hogar de crianza o en casa de algún familiar?
☐ Sí ☐ No ¿Esta este niño(a) actualmente esperando colocación de crianza en Kids Kottage?
Situación de Vivienda del Niño(a) que está Solicitando
☐ Sí ☐ No ¿Están los padres biológicos viviendo en la misma casa que este niño(a)?
☐ Sí ☐ No ¿Están los padres biológicos separados y esta el niño(a) viviendo SOLAMENTE con la madre biológica?
☐ Sí ☐ No ¿Están los padres biológicos separados y esta el niño(a) viviendo SOLAMENTE con el padre biológico?
☐ Sí ☐ No ¿Están los padres biológicos separados y esta el niño(a) viviendo la mitad del tiempo entre la madre y padre biológicos?
☐ Sí ☐ No ¿Esta esté niño(a) actualmente viviendo con otros parientes o personas?
Preferencias de Lista de Espera
MARQUE HASTA 4 UBICACIONES ABAJO SELECCIONAR TODOS LOS HORARIOS DE CLASE DESEADOS POR UBICACIÓN 1ra Opción 2da Opción 3ra Opción 4to
Opción Ubicaciones de Salón de Clase
Mañana 8:00 AM a 11:30 AM lunes a jueves Tarde 1:00 PM a 4:30 PM lunes a jueves Día Completo 8:00 AM a 3:30 PM lunes a jueves
☐ ☐ ☐ ☐ ESCUELA PRIMARIA AGNES RISLEY
1900 Sullivan Lane, Sparks 89431 ☐ ☐ N/A
☐ ☐ ☐ ☐ ESCUELA PRIMARIA BERNICE MATHEWS
2750 Elementary Drive, Reno 89512 ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ESCUELA PRIMARIA COTTONWOOD
915 Farm District Road, Fernley 89408 ☐ ☐ N/A
☐ ☐ ☐ ☐ ESCUELA PRIMARIA DESERT HEIGHTS
5310 Echo Avenue, Reno 89506 ☐ ☐ N/A
☐ ☐ ☐ ☐ ESCUELA PRIMARIA ECHO LODER
650 Apple Street, Reno 89502 ☐ ☐ N/A
☐ ☐ ☐ ☐ ESCUELA PRIMARIA SMITHRIDGE
4950 Filbert Road, Reno 89502 ☐ ☐ N/A
☐ ☐ ☐ ☐ OFICINA CENTRAL SUTRO
1100 East 8th Street, Reno 89512 ☐ ☐ N/A
☐ ☐ ☐ ☐ ESCUELA SECUNDARIA WOOSTER
1950 Villanova Drive, Reno 89502 ☐ ☐ N/A
Tamaño de la Familia y Tipo
¿Cuántas personas viven en el hogar? Escriba la cantidad por cada uno por debajo.
EJEMPLO: Madre: 1 Padre: 1 Sus Niños(as): 4 Otros Adultos: 2 Otros Niños(as): 0
Madre: __________ Padre: __________ Sus hijos(as): __________ Otros Adultos: __________ Otros Niños(as): __________
Tipo de Familia
☐ Familia de Solo un Padre
☐ Familia de Dos Padres
Tipo de Padre/Tutor
☐ Familia de Dos Padres
☐ Familia de Abuelos
☐ Solo la Figura de la Madre
☐ Familia del Cuidado de la Crianza
☐ Solo la Figura del Padre
☐ Otros Familiares o Personas
☐ Sí ☐ No ¿Está usted viviendo en la casa de otra persona O tiene otros adultos que vivan en su hogar?
Padre/Tutor 1
Complete esta sección para el padres/tutor en el hogar.
Padre/Tutor 2
Complete esta sección para el OTRO padre/tutor en el hogar.
Primer Nombre SN Apellido Primer Nombre SN Apellido
Fecha de Nacimiento(MM/DD/AAAA): _____________________________
Genero
☐ Masculino ☐ Femenino
Etnicidad
☐ Hispano ☐ No Hispano
Raza
☐ Indio Americano/Nativo de Alaska ☐ Asiático
☐ Negro/Afroamericano ☐ Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico
☐ Blanco ☐ No Especificado
Idioma Primario
☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro: ______________________
Habilidad Para Hablar Inglés
☐ Ninguno ☐ Mala ☐ Bien ☐ Muy Bien
Cobertura de Seguro Médico
☐ Ninguno ☐ Medicaid ☐ Nevada Check Up ☐ VA/Tricare
☐ Privado
Más Alto Nivel de Educación
☐ Grado 9 o Menos ☐ Escuela Secundaria No Graduado
☐ Diploma de Escuela Secundaria ☐ GED
☐ Alguna Educación Superior ☐ Título de Asociados
☐ Título de Bachillerato ☐ Maestría
Estado Civil
☐ Casado ☐ Separado Legalmente ☐ Soltero ☐ Divorciado
☐ Viudo
Relación al el Niño(a) Solicitante
☐ Padre Biológico ☐ Padrastro por Matrimonio
☐ Padre de Crianza ☐ Adoptivo/Tutor Legal
☐ Abuelo(a) ☐ Ninguna Relación Legal o de Sangre
☐ Otro: ___________________________________________
Información Adicional
☐ Yes ☐ No ¿Está discapacitado?
☐ Yes ☐ No ¿Es usted un veterano?
☐ Yes ☐ No ¿Está usted actualmente en el Ejercito?
☐ Yes ☐ No ¿Está recibiendo asistencia de TANF en efectivo?
☐ Yes ☐ No ¿Está recibiendo asistencia de SSI en efectivo?
Fecha de Nacimiento(MM/DD/AAAA): _____________________________
Genero
☐ Masculino ☐ Femenino
Etnicidad
☐ Hispano ☐ No Hispano
Raza
☐ Indio Americano/Nativo de Alaska ☐ Asiático
☐ Negro/Afroamericano ☐ Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico
☐ Blanco ☐ No Especificado
Idioma Primario
☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro: ______________________
Habilidad Para Hablar Inglés
☐ Ninguno ☐ Mala ☐ Bien ☐ Muy Bien
Cobertura de Seguro Médico
☐ Ninguno ☐ Medicaid ☐ Nevada Check Up ☐ VA/Tricare
☐ Privado
Más Alto Nivel de Educación
☐ Grado 9 o Menos ☐ Escuela Secundaria No Graduado
☐ Diploma de Escuela Secundaria ☐ GED
☐ Alguna Educación Superior ☐ Título de Asociados
☐ Título de Bachillerato ☐ Maestría
Estado Civil
☐ Casado ☐ Separado Legalmente ☐ Soltero ☐ Divorciado
☐ Viudo
Relación al el Niño(a) Solicitante
☐ Padre Biológico ☐ Padrastro por Matrimonio
☐ Padre de Crianza ☐ Adoptivo/Tutor Legal
☐ Abuelo(a) ☐ Ninguna Relación Legal o de Sangre
☐ Otro: ___________________________________________
Información Adicional
☐ Yes ☐ No ¿Está discapacitado?
☐ Yes ☐ No ¿Es usted un veterano?
☐ Yes ☐ No ¿Está usted actualmente en el Ejercito?
☐ Yes ☐ No ¿Está recibiendo asistencia de TANF en efectivo?
☐ Yes ☐ No ¿Está recibiendo asistencia de SSI en efectivo?
Padre/Tutor 1
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Padre/Tutor 2
Complete esta sección para el OTRO padre/tutor en el hogar.
Primer Nombre SN Apellido Primer Nombre SN Apellido
Situación Actual Laboral
(MARQUE TODAS LAS APLICABLES)
☐ Empleado Tiempo Completo ☐ Empleado Tiempo Parcial
☐ Empleado por Temporada ☐ Entrenamiento
☐ Estudiante ☐ Jubilado o Discapacitado
☐ Desempleado
Empleo y Escuela en los Últimos 12 Meses
☐ Sí ☐ No ¿Ha tenido usted por lo menos 1 puesto de trabajo en
los últimos 12 meses?
☐ Sí ☐ No ¿Es usted un padre quien se queda en casa?
☐ Sí ☐ No ¿Está usted actualmente en la escuela?
☐ Sí ☐ No ¿Ha asistido a la escuela en los últimos 12 meses?
Empleo Actual
Empleador Actual: _______________________________________________
Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ____________________________
Empleo Anterior en los Últimos 12 Meses
Empleador Anterior: _______________________________________________
Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ______________
Fecha de Salida (MM/AAAA): ______________
Empleador Anterior: _______________________________________________ Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ______________
Fecha de Salida (MM/AAAA): ______________
Empleador Anterior: _______________________________________________
Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ______________
Fecha de Salida (MM/AAAA): ______________
Empleador Anterior: _______________________________________________ Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ______________
Fecha de Salida (MM/AAAA): ______________
Apoyo Regular
☐ Sí ☐ No ¿Ha recibido el apoyo regular o ayuda de dinero de
amigos, familia, o alguien quien no viva en el hogar? Esto NO incluye la manutención de niños(as). Valor Total Mensual: $ ______________
¿En qué meses recibe usted este ingreso?
Ejemplo: 1/2013, 4/2013, 9/2013 to 12/2013 O “Todos los 12 meses no tuve ingresos.” _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Situación Actual Laboral
(MARQUE TODAS LAS APLICABLES)
☐ Empleado Tiempo Completo ☐ Empleado Tiempo Parcial
☐ Empleado por Temporada ☐ Entrenamiento
☐ Estudiante ☐ Jubilado o Discapacitado
☐ Desempleado
Empleo y Escuela en los Últimos 12 Meses
☐ Sí ☐ No ¿Ha tenido usted por lo menos 1 puesto de trabajo en
los últimos 12 meses?
☐ Sí ☐ No ¿Es usted un padre quien se queda en casa?
☐ Sí ☐ No ¿Está usted actualmente en la escuela?
☐ Sí ☐ No ¿Ha asistido a la escuela en los últimos 12 meses?
Empleo Actual
Empleador Actual: _______________________________________________
Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ____________________________
Empleo Anterior en los Últimos 12 Meses
Empleador Anterior: _______________________________________________
Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ______________
Fecha de Salida (MM/AAAA): ______________
Empleador Anterior: _______________________________________________ Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ______________
Fecha de Salida (MM/AAAA): ______________
Empleador Anterior: _______________________________________________
Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ______________
Fecha de Salida (MM/AAAA): ______________
Empleador Anterior: _______________________________________________ Fecha de Ingreso (MM/AAAA): ______________
Fecha de Salida (MM/AAAA): ______________
Apoyo Regular
☐ Sí ☐ No ¿Ha recibido el apoyo regular o ayuda de dinero de
amigos, familia, o alguien quien no viva en el hogar? Esto NO incluye la manutención de niños(as). Valor Total Mensual: $ ______________
¿En qué meses recibe usted este ingreso?
Ejemplo: 1/2013, 4/2013, 9/2013 to 12/2013 O “Todos los 12 meses no tuve ingresos.” _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Ingreso Familiar
Complete la siguiente página y especifique todas las fuentes de ingresos que su familia ha recibido durante los últimos 12 meses.
RESPONDA SI O NO A TODAS POR CADA PADRE/TUTOR
Padre/Tutor 1 Padre/Tutor 2 Recurso de Ingresos de los Últimos 12 Meses
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Empleador
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Ingresos de negocio o trabajo propio
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Empleo ocasional
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Propinas en efectivo
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Estipendios (entrenamiento, internando, aprendiz)
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Compensación por desempleo
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Compensación de trabajadores o beneficios de huelga de fondos sindicales
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Ayuda financiera de la escuela (otorgaciones, becas)
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Ingreso escolar (trabajo y estudio, compañerismos, ayudantías)
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Manutención de cónyuge o pensión alimenticia
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) ayuda en efectivo NO ESTAMPILLAS DE COMIDA
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Ingreso de Seguro Suplementario (SSI) ayuda en efectivo
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Ganancias de juego o lotería
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Pensión o retiro
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Dividendos o interés
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Pagos de dinero de Asistencia de Emergencia, Asistencia General, o Programas de Alivio General
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Regalías netas (de ventas de lectura, música, arte, rendimiento, sistemas de computación, asistencia técnica, etc.)
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Seguro Regular o pagos de anualidad
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Los ingresos netos por alquileres
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Recibos periódicos de sucesiones o fideicomisos (¿es usted un beneficiario?)
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Seguro social
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Beneficios de veteranos (incluyendo beneficios de Post 9/11 GI Bill)
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Subsidios para el cuidado de crianza o adopción
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Asignaciones familiares militares (¿es usted un cónyuge que recibe ayuda de los militares?)
☐ Sí ☐ No ☐ Sí ☐ No Especifique otra fuente:
En los últimos 12 meses, ¿Hubo ocasiones que usted no tuvo ningún ingreso? ESPECIFIQUE ABAJO POR CADA UNO DE LOS PADRES/TUTORES.
☐ Sí ☐ No Padre/Tutor 1
Si contesto SÍ, ¿En cuales meses no tuvo usted ningún ingreso? Ejemplo: 1/2013, 4/2013, 9/2013 to 12/2013 O “Todos los 12 meses no tuve ingresos.”
_____________________________________________________________________________________________________________________ Si contesto SÍ, explican cómo sus necesidades, deudas, facturas, gastos, etc, se ocuparon de cuando tenías no hay ingresos:
_____________________________________________________________________________________________________________________
☐ Sí ☐ No Padre/Tutor 2
Si contesto SÍ, ¿En cuales meses no tuvo usted ningún ingreso? Ejemplo: 1/2013, 4/2013, 9/2013 to 12/2013 O “Todos los 12 meses no tuve ingresos.”
_____________________________________________________________________________________________________________________ Si contesto SÍ, explican cómo sus necesidades, deudas, facturas, gastos, etc, se ocuparon de cuando tenías no hay ingresos:
_____________________________________________________________________________________________________________________
En los últimos 12 meses, ¿Ha recibido manutención de niños(as), efectivo, o necesidades del otro padre?
ESPECIFIQUE ABAJO POR CADA UNO DE LOS NIÑOS(AS). Vea la página 6 para asignar niños(as) adicionales.
Niño(a) Solicitante de Head Start Niño(a) Adicional 1 Niño(a) Adicional 2 Niño(a) Adicional 3 Niño(a) Adicional 4
Niños(as) Adicionales Que Viven en el Hogar
Completar esta página para sus niños(as) adicionales (NO PARA EL NIÑO(A) QUIEN ESTE SOLICITANDO) que viven en el hogar.
NI ÑO( A) AD IC IONA L 1
Primer Nombre Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) Genero ¿Está este niño(a) discapacitado?
☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Sí ☐ No
Apellido Idioma Primario Habilidad Para Hablar Ingles
☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro: ☐ Ninguno ☐ Mala ☐ Bien ☐ Muy Bien
Raza
☐ Indio Americano/Nativo de Alaska ☐ Asiático ☐ Negro/Afroamericano ☐ Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico ☐ Blanca ☐ No Especificado
Etnicidad Cobertura de Seguro Médico
☐ Hispano ☐ No Hispano ☐ Ninguno ☐ Medicaid ☐ Nevada Check Up ☐ VA/Tricare ☐ Privado
Relación a PADRE/TUTOR 1 Relación a PADRE/TUTOR 2
☐ Niño(a) Biológico ☐ Especifique Otro: ☐ Niño(a) Biológico ☐ Especifique Otro:
NI ÑO( A) AD IC IONA L 2
Primer Nombre Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) Genero ¿Está este niño(a) discapacitado?
☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Sí ☐ No
Apellido Idioma Primario Habilidad Para Hablar Ingles
☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro: ☐ Ninguno ☐ Mala ☐ Bien ☐ Muy Bien
Raza
☐ Indio Americano/Nativo de Alaska ☐ Asiático ☐ Negro/Afroamericano ☐ Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico ☐ Blanca ☐ No Especificado
Etnicidad Cobertura de Seguro Médico
☐ Hispano ☐ No Hispano ☐ Ninguno ☐ Medicaid ☐ Nevada Check Up ☐ VA/Tricare ☐ Privado
Relación a PADRE/TUTOR 1 Relación a PADRE/TUTOR 2
☐ Niño(a) Biológico ☐ Especifique Otro: ☐ Niño(a) Biológico ☐ Especifique Otro:
NI ÑO( A) AD IC IONA L 3
Primer Nombre Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) Genero ¿Está este niño(a) discapacitado?
☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Sí ☐ No
Apellido Idioma Primario Habilidad Para Hablar Ingles
☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro: ☐ Ninguno ☐ Mala ☐ Bien ☐ Muy Bien
Raza
☐ Indio Americano/Nativo de Alaska ☐ Asiático ☐ Negro/Afroamericano ☐ Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico ☐ Blanca ☐ No Especificado
Etnicidad Cobertura de Seguro Médico
☐ Hispano ☐ No Hispano ☐ Ninguno ☐ Medicaid ☐ Nevada Check Up ☐ VA/Tricare ☐ Privado
Relación a PADRE/TUTOR 1 Relación a PADRE/TUTOR 2
☐ Niño(a) Biológico ☐ Especifique Otro: ☐ Niño(a) Biológico ☐ Especifique Otro:
NI ÑO( A) AD IC IONA L 4
Primer Nombre Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) Genero ¿Está este niño(a) discapacitado?
☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Sí ☐ No
Apellido Idioma Primario Habilidad Para Hablar Ingles
☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro: ☐ Ninguno ☐ Mala ☐ Bien ☐ Muy Bien
Raza
☐ Indio Americano/Nativo de Alaska ☐ Asiático ☐ Negro/Afroamericano ☐ Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico ☐ Blanca ☐ No Especificado
Etnicidad Cobertura de Seguro Médico
☐ Hispano ☐ No Hispano ☐ Ninguno ☐ Medicaid ☐ Nevada Check Up ☐ VA/Tricare ☐ Privado
Relación a PADRE/TUTOR 1 Relación a PADRE/TUTOR 2
Vida Familiar y la Información de Contacto
Domicilio de Vivienda Unidad/Espacio Ciudad Estado Código Postal
Domicilio Postal Unidad/Espacio Ciudad Estado Código Postal
Teléfono Principal Números de Teléfono Correo Electrónico
☐ Home: ( ) - Correo Electrónico de Padre/Tutor 1:
☐ Celular: ( ) - ☐ Sí ☐ No ¿Revisa su correo electrónico con frecuencia?
☐ Celular: ( ) - ☐ Sí ☐ No ¿Prefiere usted contacto por correo electrónico?
☐ Trabajo: ( ) - Correo Electrónico de Padre/Tutor 2:
☐ Trabajo: ( ) - ☐ Sí ☐ No ¿Revisa su correo electrónico con frecuencia?
☐ Mensaje: ( ) - ☐ Sí ☐ No ¿Prefiere usted contacto por correo electrónico?
Tipo de Vivienda (MARQUE SOLO UNA)
☐ Apartamento ☐ Vivienda Unifamiliar ☐ Condominio/Estudio ☐ Dúplex/Triplex/4-plex ☐ Casa Móvil/Traila ☐ Motel/Hotel ☐ Albergue
☐ Vivienda de Transición ☐ Parque, calle, automóvil, garaje, campamento, o comúnmente utilizado como un espacio de residencia/espacio de dormir de noche
Situación de Vivienda (MARQUE SOLO UNA)
☐ Ser dueño de vivienda ☐ Alquiler y haciendo pagos ☐ Ningún pago por viviendo ☐ Actualmente sin hogar y en situación de vivienda temporal
ESTA SU FAMILIA SIN HOGAR, Especifique las Razones por la Pérdida de la Viviendo por Debajo (PASAR SI USTED NO ESTÁ SIN VIVIENDO)
☐ Dificultad Financiera o Económica ☐ Pérdida de Empleo ☐ Desalojo o una Elocución Hipotecaria ☐ Huyendo de la Violencia Domestica
☐ Divorcio o Separación
☐ Otro: _____________________________________________________________________________________________
Tipo de Transportación
☐ Automóvil ☐ Automóvil de Amigo o Familiar ☐ Transportación Publica ☐ No transportación
¿Qué tipo de servicios o asistencia ha recibido su familia o ACTUALMENTE RECIBE?
☐ WIC ☐ Estampillas de Comida (SNAP) ☐ Programa de Asistencia de Energía ☐ Viviendo de Sección 8 ☐ HUD Asistencia de Vivienda
☐ NINGUN SERVICIO NECESITADO
☐ Otro: _____________________________________________________________________________
¿Qué tipo de servicios o asistencia actualmente NECESITA su familia?
☐ Comida ☐ Vivienda ☐ Vestidura ☐ Médico ☐ Transportación ☐ Preparación de Impuestos ☐ Entrenamiento de Trabajo o Plazo
☐ Energía o Utilidades ☐ NINGUN SERVICIO NECESITADO
☐ Otro: _____________________________________________________________________________
¿Cómo te enteraste del Programa de CSA Head Start?
☐ Folleto por Correo Postal de CSA Head Start ☐ Guía Telefónica ☐ Página de Internet ☐ Eventos de la Comunidad
☐ Poster/Volante de CSA Head Start ☐ Radio ☐ Televisión ☐ Familia ☐ Amistad ☐ Periódico
☐ Referencia Interna de CSA Head Start – Especifique: _____________________________________________________________________________
Declaración de la Revelación del Solicitante al Programa
Por favor, lea la siguiente declaración y firme abajo. Por favor, lea lo siguiente:
