1ro de enero - 31 de diciembre
ANUAL DE
MODIFICACIONES
Y EVIDENCIA
DE COBERTURA
H5410_18_56767S <status> Para más información, por favor contacte a:El Departamento de Servicios a los Miembros de Leon Medical Centers Health Plans, al 305.559.5366 ó al número gratuito 1.866.393.5366 ó, los usuarios de TTY, 711, los siete días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm o visite
www.lmchealthplans.com.
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Para más información, por favor contacte a:
El Departamento de Servicios a los Miembros de Leon Medical Centers Health Plans, al 305.559.5366 ó al número gratuito 1.866.393.5366 ó, los usuarios de TTY, 711, los siete días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm o visite
Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)
Actualmente, está inscrito como miembro de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares. El año próximo, habrá algunas modificaciones en los costos y beneficios del plan. En este libro, encontrará información acerca de las modificaciones.
• Usted tiene tiempo para realizar modificaciones en su cobertura de Medicare para el año próximo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
¿Qué hacer ahora?
1. PREGÚNTESE: ¿Cuáles son los cambios que se aplican a usted?
Revise los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si los afectan a usted.
• Es importante revisar su cobertura en estos momentos para asegurarse de que satisfará sus necesidades el año que viene.
• ¿Están afectados por los cambios los servicios que usted utiliza?
• Fíjese en la Sección 2.5 para informarse de los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.
Revise los cambios en el folleto de nuestra cobertura de medicinas por receta para ver si lo afectan a usted.
• ¿Tendrán cobertura sus medicinas?
• ¿Están sus medicinas en un nivel distinto con costos compartidos distintos?
• ¿Algunas de sus medicinas tienen restricciones nuevas, como necesitar la aprobación nuestra antes de pedir que se le despache su receta?
• ¿Se pueden seguir utilizando las mismas farmacias? ¿Ha habido cambios en el costo de utilizar esta farmacia?
• Revise la Lista de Medicinas del 2018 y fíjese en la Sección 2.6 para informarse de los cambios en nuestra cobertura de medicinas.
Revise a ver si sus médicos y demás proveedores estarán en nuestra red el año que viene. • ¿Están sus médicos en nuestra red?
• ¿Y qué de los hospitales y demás proveedores que usted utiliza?
consume habitualmente?
• ¿Cuánto se gastará usted en su prima y deducibles?
• ¿Cuál es el costo total de su plan en comparación con otras opciones de cobertura de Medicare?
Piense en si está contento con nuestro plan.
2. COMPARE: Entérese de otros planes que son opciones
Compruebe la cobertura y costos de los planes de su área.
• Utilice la función de búsqueda personalizada en el Buscador de Planes de Medicare (Medicare Plan Finder en inglés) en la dirección de internet https://www.medicare.gov. Haga clic en “Find health & drug plans.” (Buscar planes de atención médica y suministro de medicinas)
• Revise la lista que está al dorso del manual llamado Medicare & You (Medicare y Usted). • Fíjese en la Sección 3.2 para enterarse mejor acerca de sus opciones.
Una vez que usted seleccione la opción del plan preferido, confirme sus costos y cobertura en el sitio de internet del plan.
3. ESCOJA: Decida si quiere cambiar de plan
• No tiene que hacer nada si se quiere quedar con Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares. Usted se quedará con Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares.
• Para cambiarse a otro plan que tal vez satisfaga mejor sus necesidades, se puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.
4. INSCRÍBASE: Para cambiar de plan, afíliese a un plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre del 2017
• Si no se afilia dentro del plazo que termina el 7 de diciembre del 2017, usted seguirá con Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares.
• Si se afilia dentro del plazo que termina el 7 de diciembre del 2017, su cobertura nueva empezará el 1ro de enero del 2018.
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llamar al 711). El horario es de 8:00 am a 8:00 pm, los siete días de la semana.
• Este documento puede estar disponible en otros formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
• La cobertura bajo este Plan califica como una cobertura esencial mínimo (MEC) y satisface la Protección al Paciente y Ley del Cuidado de Salud Asequible (ACA) del requisito de la
responsabilidad individual compartida. Por favor, visite la página web del Departamento de Tesorería (IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para más información.
Acerca de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares
• Leon Medical Centers Health Plan es un plan HMO con un contrato Medicare. La inscripción en Leon Medical Centers Health Plans depende de la renovación del contrato.
• Cuando este libro dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Leon Medical Centers Health Plans. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares.
La siguiente tabla compara los costos de 2017 y 2018 de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de las modificaciones. Es importante que lea el resto de esta Notificación anual de modificaciones y que revise la Evidencia de cobertura adjunta, para saber si le afectan las demás modificaciones de costos o beneficios.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Prima mensual del plan*
* Es posible que su prima tenga un costo superior o inferior que esta cantidad. Consulte la Sección 2.1 para obtener detalles.
$0 $0
Cantidad máxima de bolsillo Este es la cantidad máxima de bolsillo que usted pagará
por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.
(Consulte la Sección 2.2 para obtener detalles).
$6,700 $6,700
Visitas al consultorio médico Visitas de atención primaria: $0 por visita.
Visitas a especialistas: $0 por visita.
Visitas de atención primaria: $0 por visita.
Visitas a especialistas: $0 por visita.
Atención hospitalaria para pacientes internados
Incluye atención aguda, rehabilitación para pacientes internados, hospitales de cuidados a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para
pacientes internados. La atención hospitalaria para pacientes internados comienza el día en que ingrese
formalmente al hospital con la orden de un médico. El día anterior al día que le den de alta es su último día como paciente internado.
Cobertura de medicamentos recetados Parte D
(Consulte la Sección 2.6 para obtener detalles.)
Deducible: $0
Copago/coaseguro que se aplica durante la etapa de cobertura inicial:
• Nivel 1 de medicamentos: Copago de $5 por el
suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido estándar. Copago de $15 por el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido estándar. Copago de $0 por el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido. Copago de $0 por el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido.
• Nivel 2 de medicamentos: Copago de $10 por el
suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido estándar.
Deducible: $0
Copago/coaseguro que se aplica durante la etapa de cobertura inicial:
• Nivel 1 de medicamentos: Copago de $5 por el
suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido estándar. Copago de $15 por el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido estándar. Copago de $0 por el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido. Copago de $0 por el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido.
• Nivel 2 de medicamentos: Copago de $10 por el
suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido estándar.
Copago de $30 por el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido estándar. Copago de $0 por el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido. Copago de $0 por el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido.
• Nivel 3 de medicamentos: Coaseguro del 33 % por el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido o estándar.
Copago de $30 por el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido estándar. Copago de $0 por el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido. Copago de $0 por el suministro para tres meses (90 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido.
• Nivel 3 de medicamentos: Coaseguro del 33 % por el suministro para un mes (30 días) de todos los medicamentos en este nivel de una farmacia de venta al público de la red con costo compartido preferido o estándar.
Índice
Resumen de costos importantes para 2018 ... 2
SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será automáticamente inscrito en Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares en 2018 ... 6
SECCIÓN 2 Modificaciones de beneficios y costos para el año próximo ... 6
Sección 2.1: Modificaciones en la prima mensual ... 6
Sección 2.2: Modificaciones en la cantidad máxima de bolsillo ... 7
Sección 2.3: Modificaciones en la red de proveedores ... 7
Sección 2.4: Modificaciones en la red de farmacias ... 8
Sección 2.5: Modificaciones de costos y beneficios por servicios médicos ... 8
Sección 2.6: Modificaciones a la cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D ... 10
SECCIÓN 3 Cómo decidir el plan a elegir ... 13
Sección 3.1: Si decide permanecer en Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares ... 13
Sección 3.2: Si desea cambiar de plan ... 13
SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan ... 14
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare ... 14
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar medicamentos recetados ... 14
SECCIÓN 7 ¿Preguntas? ... 15
Sección 7.1: Cómo obtener ayuda de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares ... 15
Medical Centers Health Plans – Leon Cares en 2018
Si no hace nada para cambiar su cobertura de Medicare antes del 7 de diciembre de 2017, lo inscribiremos automáticamente en Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares. Esto significa que a partir del 1. º de enero de 2018, obtendrá su cobertura médica y de medicamentos recetados a través de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares. Si lo desea, puede cambiarse a un plan de salud de Medicare diferente. También puede cambiarse a Original Medicare. Si desea cambiar de plan, puede hacerlo entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si reúne los requisitos de los subsidios por bajos recursos, puede cambiarse de plan en cualquier momento.
La información que se proporciona en este documento le informa sobre las diferencias entre sus beneficios actuales en Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares y los beneficios que tendrá desde el 1.º de enero de 2018 como miembro de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares.
SECCIÓN 2 Modificaciones de beneficios y costos para el año próximo
Sección 2.1: Modificaciones en la prima mensual
Costo
2017 (este año) 2018 (próximo año)
Prima mensual
(También debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare).
$0 $0
• Su prima mensual del plan será más si usted está obligado a pagar una multa de por vida por inscripción tardía en una Parte D por permanecer sin otra cobertura de medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también conocida como "cobertura loable") por 63 días o más, si se inscribe en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el futuro.
• Si tiene ingresos superiores, es posible que deba pagar una cantidad adicional cada mes directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
• La cantidad de su prima mensual será inferior si recibe “Ayuda adicional” para los costos de sus medicamentos recetados.
Para su protección, Medicare exige a todos los planes de salud limitar la cantidad “de bolsillo” que usted paga durante el año. Este límite se denomina “cantidad máxima de bolsillo”. Una vez que usted alcanza esta cantidad, en general, no pagará ningún costo durante el resto del año por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.
Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Cantidad máxima de bolsillo Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) se aplican a la cantidad máxima de bolsillo. Las cantidades que paga por la prima del plan y los medicamentos recetados no se computan para la cantidad máxima de bolsillo.
$6,700 $6,700
Una vez que haya pagado la cantidad de bolsillo de $6,700 por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, no deberá pagar nada por dichos servicios durante el resto del año calendario.
Sección 2.3: Modificaciones en la red de proveedores
Se realizaron modificaciones en nuestra red de proveedores para el año próximo. Encontrará un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web, www.lmchealthplans.com. También puede llamar al Departamento de Servicios a los Miembros para obtener información actualizada de proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo. Revise el
Directorio de proveedores y farmacias para el año 2018 para consultar si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas,hospitales,etc.) están en nuestra red.
Es importante que sepa que, durante el año, es posible que realicemos modificaciones en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Existen diversas razones por las que es posible que su proveedor deje su plan, pero si su médico o especialista lo dejan usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
• Aunque nuestra red de proveedores puede variar durante el año, Medicare requiere que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas cualificados.
• Haremos un esfuerzo de buena fe por darle un aviso de que su proveedor se va de nuestro plan con –por lo menos—30 días de anticipación a fin de que tenga tiempo de escoger un proveedor nuevo.
• Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor cualificado que continúe cubriendo sus necesidades de atención médica.
interrumpido.
• Si piensa que no le hemos proporcionado un proveedor cualificado para sustituir a su proveedor anterior o que su atención no se está gestionando correctamente, tiene derecho a presentar una apelación contra nuestra decisión.
• Si descubre que su médico o especialista va a dejar su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a gestionar su atención.
Sección 2.4: Modificaciones en la red de farmacias
Es posible que las cantidades que paga por sus medicamentos recetados dependan de la farmacia que utiliza. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red. Nuestra red incluye farmacias con costos compartidos preferidos, que pueden ofrecerles costos
compartidos más bajos que los costos compartidos estándar que ofrecen otras farmacias de la red para ciertas medicinas.
El año próximo, se realizarán modificaciones en nuestra red de farmacias. Encontrará un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web, www.lmchealthplans.com. También puede llamar al Departamento de Servicios a los Miembros para obtener información actualizada de proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo. Consulte el Directorio de proveedores y farmacias 2018 para saber qué farmacias forman parte de nuestra red.
Sección 2.5: Modificaciones de costos y beneficios por servicios médicos
El año próximo, modificaremos nuestra cobertura de ciertos servicios médicos. La información que aparece a continuación describe estas modificaciones. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar), de la Evidencia de cobertura 2018.
Servicios dentales Usted paga $0 de copago Servicios que no son de rutina: Sin límite;
Servicios diagnósticos: Sin límite;
Servicios restaurativos: Sin límite;
Endodoncia: Sin límite; Periodoncia: Sin límite; Extracciones: Sin límite; Prostodoncia, Otras cirugías Bucales/Maxilofaciales, otros servicios: Sin límite
La cantidad máxima anual permitida es de $1,600, combinado para beneficios preventivos e integrales.
Usted paga $0 de copago Servicios que no son de rutina: Sin límite;
Servicios diagnósticos: Sin límite;
Servicios restaurativos: Sin límite;
Extracciones: Sin límite; Prostodoncia, Otras cirugías Bucales/Maxilofaciales, otros servicios: Sin límite
La cantidad máxima anual permitida es de $2,200, combinado para beneficios preventivos e integrales.
Emergency care Usted paga $0 de copago Se paga $50 de copago por la atención de emergencia recibida dentro y fuera del área de cobertura del plan. Quedará dispensado del copago si se le ingresa en el hospital dentro de 24 horas. Se pagan $50 de copago por servicios de transporte por emergencias recibidos fuera del área de cobertura del plan.
Urgently needed services Usted paga $0 de copago Se paga $0 de copago por servicios necesarios por urgencias leves recibidos dentro del área de cobertura del plan.
Se pagan $50 de copago por servicios necesarios por urgencias leves recibidos fuera del área de cobertura del plan. Quedará
dispensado del copago si se le ingresa en el hospital dentro de 24 horas.
Sección 2.6: Modificaciones a la cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D
Modificaciones en nuestra Lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o “Lista de medicamentos”. Hay una copia de nuestra Lista de medicamentos en este sobre.
Realizamos modificaciones en nuestra Lista de medicamentos, incluidas las modificaciones en los medicamentos que cubrimos y en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de determinados medicamentos. Consulte la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos tengan cobertura el año próximo y para saber si existirá alguna restricción.
Si se ve afectado por algún cambio en la cobertura de medicamentos, puede hacer lo siguiente: • Trabajar con su médico (u otra persona que recete medicamentos) y solicitar al plan que
haga una excepción para cubrir el medicamento. Les recomendamos a los miembros actuales que soliciten una excepción antes del próximo año.
o Para obtener información sobre qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el
Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) o llame al Departamento de Servicios a los Miembros.
• Trabaje con su médico (u otro profesional que recete medicamentos) para encontrar un medicamento diferente que cubramos. Puede llamar al Departamento de Servicios a los
alterado en la menor medida posible.
• Si posee una excepción actual al formulario para 2017, se deberá reenviar su cobertura de la receta para 2018.
Modificaciones en los costos de medicamentos recetados
Tenga en cuenta: Si usted se encuentra en un programa que le ayuda a pagar los medicamentos (“Ayuda adicional”), es posible que la información sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique en su caso. Hemos incluido un folleto por separado denominado “Cláusula de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar medicamentos recetados” (también denominado “Cláusula de subsidio para personas de bajos ingresos” o la “Cláusula LIS”) que le brinda información sobre el costo de medicamentos. Si usted recibe “Ayuda adicional” y no ha recibido este folleto en este paquete, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros y solicite la “Cláusula LIS”. Los números de teléfono del Departamento de Servicios a los Miembros se encuentran en la Sección 7.1 de este libro.
Existen cuatro “etapas de pago de medicamentos”. La cantidad que paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentra. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de la Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de las etapas).
La información que se incluye a continuación muestra las modificaciones para el próximo año realizadas en las dos primeras etapas: la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no alcanza las otras dos etapas: la Etapa de período sin cobertura y la Etapa de cobertura en situación catastrófica. Para obtener información sobre las cantidades que paga en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura adjunta).
Modificaciones en la Etapa de deducible
Etapa 2017 (este año) 2018 (próximo año)
Etapa 1: Etapa de deducible anual Debido a que no tenemos deducible, esta etapa de pago no es aplicable en su caso.
Debido a que no tenemos deducible, esta etapa de pago no es aplicable en su caso.
Modificaciones en sus costos compartidos durante la Etapa de cobertura inicial
Para saber cómo funcionan los copagos y coaseguros, consulte la Sección 1.2 del Capítulo 6, Tipos de costos personales que posiblemente deba pagar por sus servicios cubiertos en la Evidencia de cobertura.
Modificaciones a la Etapa de período sin cobertura y a la Etapa de cobertura en situación catastrófica
Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la Etapa de período sin cobertura y la Etapa de cobertura en situación catastrófica) son para personas que tienen costos altos de medicamentos. La mayoría de los miembros no alcanza la Etapa de período sin cobertura ni la Etapa de cobertura en situación catastrófica. Para obtener información sobre las cantidades que paga en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7 de la Evidencia de cobertura.
2017 (este año) 2018 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial
Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga la suya.
Los costos en este nivel son por un suministro para un mes (30 días) cuando adquiere sus medicamentos recetados en una farmacia de la red. Para obtener información sobre los costos para un suministro a largo plazo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de la Evidencia de cobertura.
Hemos cambiado el nivel de algunos de los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Para determinar si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos.
Su costo para el suministro de un mes en una farmacia de la red :
Genéricos:
Costo compartido estándar: Usted paga: $5 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $0 por receta.
De marca:
Costo compartido estándar: Usted paga $10 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $0 por receta.
Especialidad:
Costo compartido estándar: Usted paga el 33 % del costo total.
Costo compartido preferido: Usted paga el 33 % del costo total.
______________
Cuando la cantidad total que paga por medicamentos haya alcanzado los $4,000; pasará a la etapa siguiente (la Etapa de período sin cobertura).
Su costo para el suministro de un mes en una farmacia de la red :
Genéricos:
Costo compartido estándar: Usted paga: $5 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $0 por receta.
De marca:
Costo compartido estándar: Usted paga $10 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $0 por receta.
Especialidad:
Costo compartido estándar: Usted paga el 33 % del costo total.
Costo compartido preferido: Usted paga el 33 % del costo total.
______________
Cuando la cantidad total que paga por medicamentos haya alcanzado los $4,000; pasará a la etapa siguiente (la Etapa de período sin cobertura).
Sección 3.1: Si decide permanecer en Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares
Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en otro plan ni se cambia a Original Medicare antes del 7 de diciembre, automáticamente quedará inscrito como miembro de nuestro plan para 2018.
Sección 3.2: Si desea cambiar de plan
Esperamos que el año próximo siga siendo miembro de nuestro plan, pero si desea cambiar en 2018, siga estos pasos:
Paso 1: Infórmese sobre sus opciones y compárelas • Puede inscribirse en otro plan de salud de Medicare.
• O puede cambiarse a Original Medicare. Si se cambia a Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.
Para obtener más información sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea Medicare y usted 2018, llame a su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (consulte la Sección 5) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).
También puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área si utiliza el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Vaya a https://www.medicare.gov y haga clic en “Buscar planes de salud y de medicamentos.” (Encontrar planes de medicamentos y de salud). Aquí podrá encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para los planes de Medicare.
Paso 2: Modifique su cobertura
• Para cambiarse a otro plan de salud de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se cancelará automáticamente su inscripción en Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares.
• Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se cancelará automáticamente su inscripción en Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares.
• Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados, debe optar por lo siguiente:
o Envíenos una solicitud por escrito para darle de baja. Comuníquese con el Departamento
de Servicios a los Miembros si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la Sección 7.1 de este libro).
1-877-486-2048.
SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan
Si desea cambiarse a otro plan o a Original Medicare el año próximo, puede hacerlo entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. La modificación tendrá vigencia a partir del 1.º de enero de 2018. ¿Es posible realizar modificaciones en otro momento del año?
En ciertas situaciones, se permite realizar modificaciones en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas que cuentan con Medicaid, aquellas que reciben “Ayuda adicional” para pagar sus
medicamentos, aquellos que han dejado o están dejando la cobertura del empleador y quienes se muden fuera del área de servicio tienen permitido efectuar una modificación en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura.
Si se inscribió en un plan de Medicare Advantage antes del 1.º de enero de 2018 y no está conforme con su elección de plan, puede cambiarse a Original Medicare entre el 1.º de enero y el 14 de febrero de 2018. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare
El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En Florida, el SHIP se denomina Atendiendo las necesidades de seguro de salud de los ancianos (Serving Health Insurance Needs, SHINE).
SHINE es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratuito de seguro de salud local a las personas con Medicare. Los asesores de SHINE pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a comprender las opciones de su plan de Medicare y pueden responder preguntas sobre el cambio de planes. Puede comunicarse con SHINE al 1-800-963-5337. Puede obtener más información sobre SHINE en su sitio web
(www.floridashine.org).
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar medicamentos recetados
Usted puede reunir los requisitos para obtener ayuda para pagar medicamentos recetados.
• “La Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para "Ayuda Adicional" para pagar sus costos de medicamentos recetados. Si califica, Medicare podría pagar hasta un 75% o más de sus costos de medicamentos, incluyendo las cuotas mensuales de medicamentos recetados, deducibles anuales y seguro secundario.
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
o La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre las 7 am y las 7 pm, de lunes a
viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes).
o La Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes).
• Asistencia de costos compartidos de medicamentos recetados para personas con VIH/SIDA. El Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a asegurar que las personas elegibles para el ADAP con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos contra el VIH que salvan vidas. Las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluida una prueba de residencia en el estado y de estado de VIH, bajos ingresos según los defina el estado, y la persona no debe estar asegurada o debe tener un seguro insuficiente. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos en virtud del ADAP califican para la asistencia de costos compartidos de medicamentos recetados a través de El Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA de Florida. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o sobre cómo inscribirse en el
programa, llame al 1-800-352-2437.
SECCIÓN 7 ¿Preguntas?
Sección 7.1: Cómo obtener ayuda de Leon Medical Centers Health Plans – Leon
Cares
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 305-559-5366 o al número gratuito 1-866-393-5366. (Solamente los usuarios de TTY deben llamar al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Las llamadas a estos números son gratuitas.
Lea la Evidencia de cobertura 2018 (allí encontrará detalles sobre los beneficios y costos del año próximo)
Esta Notificación anual de modificaciones le ofrece un resumen de las modificaciones que se realizarán en sus beneficios y costos para el año 2018. Para obtener detalles, consulte la Evidencia de cobertura 2018 para Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener cobertura de servicios y medicamentos recetados. En este sobre, se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.
También puede visitar nuestro sitio web: www.lmchealthplans.com. Le recordamos que nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos).
Sección 7.2: Cómo obtener ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área si utiliza el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver información sobre los planes, visite https://www.medicare.gov y haga clic en (“Encontrar planes de medicamentos y de salud”).
Lea Medicare y usted 2018
Puede leer el manual Medicare y usted 2018. Este libro se envía por correo anualmente, en otoño, a las personas que tienen Medicare. Incluye un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, y respuestas a preguntas frecuentes acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este libro, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)
Sus beneficios y servicios de salud, y la cobertura de medicamentos recetados de
Medicare como miembro de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)
En este libro, se proporcionan los detalles de la cobertura de salud y de medicamentos recetados de
Medicare desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Se explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares, es ofrecido por Leon Medical Centers Health Plans. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros” “nos” o “nuestro”, significa Leon Medical Centers Health Plans. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares).
Leon Medical Centers Health Plan es un plan HMO con un contrato Medicare. La inscripción en Leon Medical Centers Health Plans depende de la renovación del contrato.
Este documento se facilita gratuitamente en inglés.
Por favor, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 305-559-5366 o al número gratuito 1-866-393-5366 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8:00 am a 8:00 pm, los siete días a la semana.
Este documento puede estar disponible en otros formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
Los beneficios y/o los copagos/coaseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero de 2019.
El Formulario, red de farmacias, y/o red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
La red de farmacias de Leon Medical Centers Health Plans ofrece acceso limitado a las farmacias con costos compartidos preferido en las zonas urbanas y suburbanas del Condado Miami-Dade, FL. Los costos más bajos anunciados en nuestros materiales del plan de estas farmacias podrían no estar disponibles en la farmacia que usted utiliza. Para información actualizada sobre nuestras farmacias de la red, incluyendo las farmacias con costos compartidos preferidos, por favor llame al 1-866-393-5366, usuarios de TTY deben llamar al 711 o consultar el directorio de farmacias en nuestro sitio web www.lmchealthplans.com.
Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de cualquier capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Comenzar como miembro ... 5 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este
libro. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción atrasada en la Parte D, su tarjeta de membrecía del plan y la forma de mantener actualizado su registro de membrecía.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 25 Informa cómo comunicarse con nuestro plan (Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares) y con otras organizaciones, lo que incluye a Medicare, el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP), la Organización para la Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos bajos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios. Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ... 44
Explica puntos importantes que debe saber sobre cómo recibir su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo utilizar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe
pagar) ... 61 Proporciona los detalles sobre los tipos de atención médica cubierta y no cubierta
para usted como miembro de nuestro plan. Explica la cantidad que pagará en concepto de su parte del costo para su atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D ... 100 Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Informa cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar los medicamentos que están cubiertos. Informa los tipos de
medicamentos que no están cubiertos. Explica diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde adquirir sus medicamentos recetados. Informa sobre los programas del plan sobre seguridad y administración de medicamentos.
Informa sobre las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de período sin cobertura, Etapa de cobertura en situación catastrófica) y cómo estas etapas afectan las cantidades que usted paga por sus medicamentos. Se explican los tres niveles de costos compartidos para sus medicamentos de la Parte D y se ofrece información sobre lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costos compartidos.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por
medicamentos o servicios médicos cubiertos ... 145 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitar un reembolso
del costo por sus medicamentos o servicios cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 153 Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de
nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que no se respetan sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ... 166 Informa detalladamente qué hacer si tiene problemas o quejas como miembro de nuestro plan.
• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura de
medicamentos recetados, y pedirnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto.
• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Cómo finalizar su membrecía en el plan ... 226 Informa cuándo y cómo puede finalizar su membrecía en el plan. Explica
Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ... 241 Explica términos clave utilizados en este libro
CAPÍTULO 1
Capítulo 1.
Comenzar como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ... 7
Sección 1.1 Está inscrito en Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares, que es un plan
de Medicare HMO ... 7 Sección 1.2 ¿De qué trata el libro Evidencia de cobertura? ... 7 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ... 7 SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ... 8
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 8
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ... 8 Sección 2.3 Esta es el área de servicio de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares ... 9 Sección 2.4 Ciudadanos de EE.UU. o Presencia Legal ... 9 SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ... 10
Sección 3.1 Su tarjeta de membrecía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica
y todos los medicamentos recetados cubiertos ... 10 Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores y
farmacias de la red del plan ... 12 Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ... 13 Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes con
un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la
Parte D ... 13 SECCIÓN 4 Su prima mensual en Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares ... 14
Sección 4.1 ¿Cuál es la cantidad de su prima del plan? ... 14
SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “sanción por inscripción tardía” de la
Parte D? ... 15
Sección 5.1 ¿Qué es la “sanción por inscripción tardía” de la Parte D? ... 15
Sección 5.2 ¿Cuál es la cantidad de la sanción por inscripción tardía de la Parte D? ... 15 Sección 5.3 En algunas situaciones, usted puede realizar una inscripción tardía y no tener
que pagar la sanción ... 16 Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su sanción por inscripción tardía? ... 17
SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus
ingresos? ... 17
Sección 6.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos? ... 17
Sección 6.2 ¿Cuál es la cantidad adicional por la Parte D? ... 18 Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional por la
Parte D? ... 19 Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional por la Parte D? ... 19 SECCIÓN 7 Más información acerca de su prima mensual ... 19
Sección 7.1 Si paga una sanción por inscripción tardía de la Parte D, existen varias maneras
de pagar dicha sanción ... 20 Sección 7.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ... 21 SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de membrecía del plan ... 21
Sección 8.1 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted ... 21
SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ... 22
Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ... 22
SECCIÓN 10 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ... 22
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1 Está inscrito en Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares, que es un plan de Medicare HMO
Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura para atención médica y
medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares.
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares es un plan de Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización para el mantenimiento de la salud) aprobado por Medicare y administrado por una empresa privada.
Sección 1.2 ¿De qué trata el libro Evidencia de cobertura?
En este libro, Evidencia de cobertura, se le informa cómo obtener su atención médica y sus
medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. En este libro se explican sus derechos y responsabilidades, lo que se cubre y lo que usted paga como miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y los servicios médicos, y los medicamentos recetados que se encuentran disponibles para usted como miembro de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares.
Es importante que usted sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este libro Evidencia de cobertura.
Si está confundido, preocupado o simplemente tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este libro).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura
Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estas notificaciones algunas veces se denominan “cláusulas” o “enmiendas”.
El contrato tiene vigencia durante los meses en los que está inscrito en Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares entre el 1. º de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y beneficios de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares después del 31 de diciembre de 2018. Además, podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de 2018.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicaid renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan siempre y cuando:
• Tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 explica sobre la Parte A y la Parte B de Medicare).
• Viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 que está a continuación describe nuestra área de servicio).
• No padezca enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con
excepciones limitadas, como contraer ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que finalizó.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos en la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde lo siguiente:
• Por lo general, la Parte A de Medicare cubre servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de servicios médicos domiciliarios).
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como suministros y equipo médico duradero (DME)).
Sección 2.3 Esta es el área de servicio de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares
Si bien Medicare es un programa federal, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares está disponible solo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estas partes de los condados en Florida: Miami-Dade, los siguientes códigos postales únicamente:
33010, 33012, 33013, 33014, 33015, 33016, 33018, 33054, 33055, 33056, 33125, 33126, 33127,33128, 33129, 33130, 33131, 33132, 33133, 33134, 33135, 33136, 33137, 33138, 33139, 33140, 33141, 33142, 33143, 33144, 33145, 33146, 33147, 33150, 33155, 33156, 33157, 33158, 33161, 33165, 33166, 33167, 33168, 33169, 33170, 33172, 33173, 33174, 33175, 33176, 33177, 33178, 33182, 33183, 33184, 33185, 33186, 33187, 33189, 33190, 33192, 33193, 33194, 33196.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o
inscribirse en un plan de medicamentos o de salud de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Sección 2.4 Ciudadanos de EE.UU. o Presencia Legal
Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano de EE.UU. o permanecer legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a León Medical Center Health Plans - Leon Cares, si usted no es elegible para continuar siendo miembro sobre esta base. Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares debe cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membrecía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y todos los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membrecía del plan cuando obtenga cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que adquiera en las farmacias de la red. También debe mostrarle su tarjeta de Medicaid a su proveedor, si es aplicable. La siguiente es una muestra de la tarjeta de membrecía que ilustra cómo será la suya:
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Si su tarjeta de membrecía del plan está dañada, se perdió o la robaron, llame al Departamento de Servicios a los Miembros inmediatamente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Departamento de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este libro).
Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores y farmacias de la red del plan
Los proveedores y las farmacias de nuestra red aparecen en el Directorio de proveedores, farmacias y proveedores de equipos médicos duraderos.
¿Qué son “los proveedores de la red” y las “farmacias de la red”?
Los proveedores de la red son médicos y otros profesionales de atención médica, grupos de médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y todo costo compartido del plan como pago total. Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan usted debe utilizar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son casos de emergencia, servicios de urgencia cuando la red no se encuentra disponible (en general, fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares autoriza la utilización de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia al Departamento de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Puede solicitar más información al Departamento de Servicios a los Miembros sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus cualificaciones. Además, puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en www.lmchealthplans.com o descargarlo de este sitio web. El Departamento de Servicios a los Miembros y el sitio web pueden ofrecerle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.
¿Por qué necesita conocer las farmacias de la red?
Puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. El año próximo, se realizarán modificaciones en nuestra red de farmacias. Encontrará un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web, www.lmchealthplans.com. También puede llamar al Departamento de Servicios a los Miembros para obtener información actualizada de proveedores
o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo. Consulte el Directorio de proveedores y farmacias 2018 para saber qué farmacias forman parte de nuestra red. El Directorio de proveedores y farmacias también le informará qué farmacias de nuestra red tienen costos compartidos preferidos, que pueden ser más bajo que los costos compartidos estándar que se ofrece en otras farmacias de la red para ciertas medicinas.
Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia al Departamento de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). En cualquier momento, usted puede llamar al Departamento de Servicios a los Miembros para obtener información actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web, www.lmchealthplans.com El Departamento de Servicios a los Miembros y el sitio web pueden ofrecerle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de farmacias.
Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos”. Esta informa qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por los
beneficios de la Parte D incluidos en Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
medicamentos de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares.
La Lista de medicamentos también le informa si existen algunas reglas que limitan la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(www.lmchealthplans.com) o llamar al Departamento de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este libro).
Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes con un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y realizar un seguimiento de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted (u otras personas que actúen en su nombre) gastó en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo esta puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
El resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible a pedido. Para obtener una copia, llame al Departamento de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este libro).
SECCIÓN 4
Su prima mensual en Leon Medical Centers Health Plans - Leon
Cares
Sección 4.1 ¿Cuál es la cantidad de su prima del plan?
Usted no paga una prima mensual separada del plan separada por Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (excepto cuando Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B).
En algunos casos, su prima del plan podría ser por una cantidad mayor
En algunos casos, su prima del plan podría superar la cantidad indicado anteriormente en la Sección 4.1. Este caso se describe a continuación.
• Algunos miembros deben pagar una sanción por inscripción tardía de la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron elegibles, o porque mantuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura de medicamentos recetados “acreditable”. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y como mínimo, tanto como una cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la sanción por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. Su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su sanción por inscripción tardía.
o Si usted debe pagar la sanción por inscripción tardía de la Parte D, la cantidad de su
sanción depende del tiempo que esperó antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos, o la cantidad de meses durante la cual estuvo sin cobertura de
medicamentos después de ser elegible. En el Capítulo 1, Sección 5, se explica la sanción por inscripción tardía de la Parte D.
o Si tiene una sanción por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, podría ser
Sección 5
¿Tiene que pagar la “sanción por inscripción tardía”
de la Parte D?
Sección 5.1 ¿Qué es la “sanción por inscripción tardía” de la Parte D?
Tenga en cuenta: Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, no pagará una sanción por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es una cantidad que se agrega a su prima de la Parte D. La sanción por inscripción tardía se puede aplicar si en algún momento tras finalizar su período de inscripción inicial tuvo un período continuo de 63 días o más cuando no tenía cobertura de la Parte D u otra cobertura de medicamentos recetados acreditable. La “Cobertura de medicamentos recetados acreditable” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como una cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. La cantidad de la sanción depende del tiempo que esperó para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados acreditable en cualquier momento una vez finalizado su período de inscripción inicial, o la cantidad de meses calendarios completos que estuvo sin cobertura de medicamentos recetados acreditable. Tendrá que pagar esta sanción siempre que tenga cobertura de la Parte D.
Cuando se inscriba por primera vez en Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares, le informaremos sobre la cantidad de la sanción. La sanción por inscripción tardía se considera la prima de su plan. Sección 5.2 ¿Cuál es la cantidad de la sanción por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina la cantidad de la sanción. Funciona de la siguiente forma:
• Primero cuente la cantidad de meses completos que tardó en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de ser elegible para inscribirse. O bien, puede contar la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura de medicamentos recetados acreditable si la interrupción en la cobertura fue mayor a 63 días. La sanción es del 1 % por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo: si está 14 meses sin cobertura, la sanción será del 14 %.
• Luego, Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en la nación del año anterior. Para el año 2018, esta cantidad de la prima promedio es de $35.02.
• Para obtener su sanción mensual, multiplique el porcentaje de la sanción y la prima mensual promedio, y luego redondee la cifra a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería el 14 % de $35.02, lo que equivale a $4.90. Esto se redondea a $4.90. Esta cantidad se agregaría a la prima mensual para alguien con una sanción por inscripción tardía.
Existen tres aspectos importantes que tener en cuenta sobre esta sanción por inscripción tardía mensual: • Primero, la sanción puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar
cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determinado por Medicare) aumenta, su sanción aumentará.
• Segundo, continuará pagando una sanción todos los meses durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.
• Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe los beneficios de Medicare, la sanción por inscripción tardía de la Parte D se restablecerá cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su sanción por inscripción tardía se basará solo en los meses que no tiene cobertura posterior a su período de inscripción inicial por envejecimiento para Medicare.
Sección 5.3 En algunas situaciones, usted puede realizar una inscripción tardía y no tener que pagar la sanción
Incluso si realizó una inscripción tardía en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando cumplió los requisitos por primera vez, algunas veces no tiene que pagar la sanción por inscripción tardía de la Parte D.
Usted no tendrá que pagar una sanción por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones:
• Si usted ya cuenta con una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Medicare la denomina “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en cuenta:
o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un empleador o
sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informarán cada año si su cobertura de
medicamentos es una cobertura acreditable. Podrá recibir esta información por carta, o se la puede incluir en un boletín informativo del plan. Conserve esta información porque la puede necesitar si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare posteriormente.
Tenga en cuenta: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando finaliza su cobertura de salud, puede no significar que su cobertura de
medicamentos recetados fuera acreditable. La notificación debe establecer que usted tenía una cobertura de medicamentos recetados “acreditable” que se esperaba que pagase la misma cantidad que lo que paga el plan de medicamentos recetados estándar de Medicare.
o Las siguientes no son coberturas de medicamentos recetados acreditables: tarjetas de
descuentos de medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuentos de medicamentos.