Factores asociados al fracaso en la colocación de catéteres doble J en pacientes con uropatía obstructiva por cáncer

www.elsevier.es/uromx ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

ARTÍCULO

ORIGINAL

Factores

asociados

al

fracaso

en

la

colocación

de

catéteres

doble

J

en

pacientes

con

uropatía

obstructiva

por

cáncer

I.

Jiménez-Vázquez

_,

_I.A.

_{Reyes-García}

_,

_A.R.

_{Aragón-Tovar}

_,

_G.C.

_{Palacios-Saucedo}

_,

A.

García-Mendoza

_,

_A.

_{Michel-Chávez}

_y

_M.E.

_{Huitrado-Duarte}

a_{DepartamentodeUrología,UnidadMédicadeAltaEspecialidadn.}o_{25,InstitutoMexicanodelSeguroSocial(IMSS),Monterrey,}

Mexico

b_{DepartamentodeInvestigacióndelaSalud,UnidadMédicadeAltaEspecialidadn.}o_{25,InstitutoMexicanodelSeguroSocial}

(IMSS),Monterrey,México

c_{EscueladeMedicina,UniversidaddeMonterrey,Monterrey,México}

Recibidoel5deseptiembrede2015;aceptadoel5deoctubrede2015 DisponibleenInternetel14deenerode2016

PALABRASCLAVE Uropatíaobstructiva; Obstrucciónureteral maligna; Colocacióncatéteres ureterales; Derivaciónurinaria Resumen

Objetivo: Analizarlosfactoresclínicos,imagenológicosyquirúrgicosqueseasocianalfracaso enlacolocacióndecatéteresdobleJenpacientesconuropatíaobstructivaporcáncer.

Materialesymétodos:Esunestudiotransversalanalítico.Comovariablesseanalizaron:edad, sexo,diagnósticooncológicodebase,estadioclínico,tiempodediagnóstico,tratamiento reci-bido,estudiosdelaboratorioprequirúrgicos(Hb,leuc,Cr,BUN,urea)ydeimagen(ECOoTAC) eintentoquirúrgicodecolocacióndecatéteresdobleJ.Sehizoanálisiscomparativoentreel grupodecolocaciónfallidayexitosa.SeutilizaronUdeMann-WhitneyyconX2_{paraanálisis}

estadísticoyfinalmentelarazóndemomiosconunintervalodeconfianzaal95%.

Resultados: De48pacientes,en27fuefallidala colocacióndeloscatéteresdobleJ,en21 exitosa.Seencontrócomofactoresderiesgoparacolocaciónfallidalaelevaciónprequirúrgica deurea_≥40mg/dL(OR:16.67,IC:2.66-134.92[p=0.0001]);creatinina_≥2mg/dL(OR:7.27,IC: 1.41-42.25[p=0.004]);BUN≥40mg/dL(OR:4.00,IC:0.93-18.06[p=0.031]);Hb≤9mg/dL(OR: 6.32,IC:1.37-21.55[p=0.005]);yeltrígonodeformado(OR:3.29,IC:1.18-9.19[p=0.002]).

Conclusiones:Laelevaciónprequirúrgicadelacreatinina,laurea,elBUNyladeformidaddel trígonovesicalsonmarcadoresdefracasoenlacolocacióndecatéteresdobleJ.

©2015SociedadMexicanadeUrología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Esteesun artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.Carolina131-202.ColoniaNochebuena.Del.BenitoJuárez,MéxicoDF.CP:03720.Teléfono:5532331756.}

Correoelectrónico:ivanjiv@gmail.com(I.Jiménez-Vázquez). http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.10.005

2007-4085/©2015SociedadMexicanadeUrología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Obstructiveuropathy; Malignantureteral obstruction; Ureteralstents placement; Urinarydiversion

Factorsassociatedwithfaileddouble-Jstentplacementinpatientswithobstructive

uropathyduetocancer

Abstract

Aim:To analyze the clinical, imaging, and surgical factorsthat are associated with failed double-Jstentplacementinpatientswithobstructiveuropathyduetocancer.

Materialsandmethods: Ananalytic,cross-sectionalstudywasconducted.Thevariables analy-zed were: age, sex, oncologicdiagnosis, clinical stage, diagnostic time course, treatment received,preoperativelaboratorystudies(Hb,leuc,Cr,BUN,urea),imagingstudies(USorCAT), andthesurgicalattempttoplacethedouble-Jstent.Acomparativeanalysiswasdonebetween thefailedandsuccessfulplacementgroups.Statisticalanalysiswascarriedoutusingthe Mann-WhitneyUtestandthechi-squaretest,andfinally,theoddsratiowitha95%confidenceinterval wasemployed.

Results:Of the 48 patients, 27 had failed double-J stent placement and 21 had suc-cessful placement. Risk factorsfor failed placement were elevatedpreoperative levelsof urea_≥40mg/dL (OR: 16.67, CI: 2.66-134.92 [P=.0001]), creatinine _≥ 2mg/dL (OR:7.27, CI:1.41-42.25[P=.004]),andBUN≥40mg/dL (OR:4.00,CI:0.93-18.06[P=.031])andalow Hblevel≤9mg/dL(OR:6.32,CI:1.37-21.55[P=.005]),aswellasadeformedtrigone(OR:3.29, IC:1.18-9.19[P=.002]).

Conclusions:Elevatedpreoperativelevelsofcreatinine,urea,andBUN,andadeformedbladder trigonearemarkersforfaileddouble-Jstentplacement.

© 2015SociedadMexicana deUrología. Publishedby Masson Doyma MéxicoS.A. This isan open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Eltratamientodelauropatíaobstructivauobstrucción ure-teralcausadaporcánceresundesafíoparaelmédico.Los síntomasconlosquesemanifiestasonvariadosydependen delaagudezadelpadecimientodebase.Enlamayoríade loscasossetratadeunprocesolento peroprogresivocon síntomasvagoseinespecíficostalescomodolorenflancoo malestargeneral,sinembargo,tambiénpuedepresentarse concuadros de obstrucciónaguda conintenso dolor, náu-seasyvómito1_{.Laobstrucciónsedebeprincipalmentea3} posiblescausas: compresiónureteraldirecta porel tumor (vejiga, colorrectal, próstata), compresión extrínseca por expansióndelacavidadretroperitoneal(sarcoma)o atrapa-mientoureteralporganglioslinfáticosagrandados2_.Unode losmecanismosmásestudiadosinvolucradosenla fisiopato-logíadeldolorporlaobstrucciónureteralestárelacionado conlacontractilidadureteraldurantelaobstruccióncuando la presión intraluminal incrementada resulta en la hiper-contractilidadyenactivacióndenociceptores.Además,la isquemiadel músculo liso y la hipoxia por la compresión arterialureteralpuedenactivarnociceptoresadicionales3,4_. Lacolocacióndeloscatéteresenestadolenciallegaaser demayordificultad técnica,contrario acasospor litiasis, estenosisureteralode launiónureteropiélica; latasade falloses másalta especialmente cuando se acompa˜na de hidronefrosis;lafallasedefineporlapersistenciadeldolor ydelahidronefrosisasociadosalaimposibilidaddeascender elcatéterporencimadelsitiodelaobstrucciónohastalas cavidadesrenales,estosucedeenel16%yhastael58%de lospacientesconobstrucciónureteraldebidaacánceryen estos casos se requiere una nefrostomía percutánea para derivarlavíaurinaria5,6_.

Encontraste con estos últimos datos, tambiénexisten publicacionescon mejorestasas deéxito enlacolocación deloscatéteresureterales,alcanzandodesdeel75%hasta el84%5,7_{.Ladiferenciadeléxitoserelacionaconeltipode} cáncer pélvico,porejemplo, uréteresobstruidos por cán-cervesical,prostáticoocervicouterinolleganatenertasas de éxito del 15-21%, mientras que pacientes con cáncer colorrectalodemamamuestranmejorestasasdeéxito6,8_.

El objetivo de este estudio es identificar factores de riesgo asociados al fracaso en la colocación de catéteres dobleJ enpacientes con uropatíaobstructiva por cáncer quepudieranayudaratomarladecisiónsobrequétipode derivacióninicialesmásconvenienteparaestospacientes enfuncióndelaprobabilidaddefracasooéxito.

Material

y

métodos

Seincluyeron48 pacientesconcáncer yuropatía obstruc-tivamanifestada pordolor ydilataciónde lavía urinaria, con o sin elevación de azoados,los cualesfueron valora-dosurológicamenteenlosúltimos3a˜nosenelHospitalde Especialidadn.o_{25,quenocontabanconningúntipode}

deri-vaciónurinariapreviayaquienselesintentólacolocación retrógradaendoscópicadecatéteresdobleJenquirófano. RealizadobajolaaprobaciónyregistroantedelComitéLocal deInvestigaciónyÉticadelhospitalybajoconsentimiento informadodelosparticipantes.

Las variables que se estudiaron fueron la edad, sexo, diagnóstico oncológico, tiempo de diagnóstico del mismo (meses), etapa clínica avanzada, valores prequirúrgicos (<48hantesdelacirugía)decreatinina,BUN,ureay hemo-globina obtenidos, el diámetro máximo de longitud de la pelvisrenalobtenidoporultrasonografíaotomografíaaxial

computada(mm) yla presenciade lainvasión o deformi-daddeltrígonovesicalvaloradaporcistoscopia.Seestudió si estas variables tenían un factor de riesgo para el fra-casoenlacolocacióndecatéteresdobleJenlospacientes valorados. Se dividió la serie en 2 grupos, aquellos con colocación de catéteres fallida yaquellos con colocación exitosa.Definimosfallidacomoelfracasoenlacolocación deloscatéteresdobleJdeformabilateralyeléxitocomo lacolocacióndeformauni-obilateralparacadapaciente. Sehizoanálisiscomparativodelosvaloresdecadavariable enambosgrupos.Elanálisisestadísticoserealizóaplicando test de U de Mann Whitney y prueba de X2_{, así como la}

determinacióndela razóndemomioscon unintervalode confianza al 95% (IC95%) (p=0.05). Seutilizó el paquete estadísticoSPSS®_versión15.

Resultados

Se incluyeron 48 pacientes en losque se intentó coloca-ción de catéteres doble J que se dividieron en 2 grupos deacuerdoacolocaciónfallida ocolocaciónexitosa. Fue-ron41mujeres(85.4%)y7hombres (14.6%).Elgrupocon colocación fallida lo formaron 27 pacientes (56.3%) y el grupoexitoso 21(43.7%) el cualfueconformadoen reali-dadpor15pacientesdeéxitounilateralysolo6pacientes con éxito bilateral. La edad promedio fue de45.1±13.6 a˜nos, la mediana del tiempo de evoluciónconsiderado el periodoentreelmomentodeldiagnósticoyeldela valora-ciónpor eldesarrollo deuropatíaobstructivafuede 13.5 meses (1-108); el diagnóstico más frecuente fue cáncer cervicouterinocon32casos(66.7%);lamedianadelos valo-resprequirúrgicosdecreatininafuede6mg/dL(0.4-26.4),

BUN 65mg/dL (6-156) y urea de 130mg/dL (13-338), de hemoglobina8.4mg/dL (5.4-10.9)yde dilataciónmáxima anteroposteriordelapelvisrenalde33.29mm (10-53),la presenciadeladeformidaddeltrígonovesicalestuvo pre-senteen34pacientes(70%)ylaetapaclínicaavanzadapara cadatipodecáncerestuvopresenteen47individuos(97%). Lasvariablescualitativasfueronelsexo,eldiagnóstico, laetapaclínicaavanzadayladeformidaddeltrígonovesical comohallazgoquirúrgicoenlacistoscopia;elgénero feme-ninorepresentó el85.4%, enasociación con lacolocación deloscatéteres dobleJ fallidoshubo unaoddsratio(OR) 1.024,IC95%: 0.407-2.578(p=0.644).Ladeformacióndel trígonovesicalobservadoenlacistostopiaseevidencióen 34pacientes(24delosfallidosy10delosexitosos)ynose observóen14 pacientes(3delosfallidosy11delos exi-tosos),lapresenciadetrígonovesicaldeformadotieneun riesgoparacolocaciónfallidadeOR:3.294,IC95%1.18-9.19 (p=0.002).Laetapaclínicaavanzadaestuvopresenteenel 97%delaserie.

Las variables cuantitativas fueron analizadas con la pruebadeUMannWhitneyyasociadasalavariabledel fra-caso oéxito enla colocaciónde loscatéteres. Seobtuvo razón de momios con un IC 95% para los riesgos en dife-rentespuntos decorteparacadavariablesignificativa.La medianadecreatininafue7mg/dL(0.7-26.4)mg/dLenlos fallidosyenlosexitosos3.5mg/dL(0.4-11.8),(p=0.009); la mediana del BUN en los fallidos fue 74mg/dL (9.0-156.0) y en los exitosos 47mg/dL (6.0-131.0) (p=0.012); la mediana de la urea fue 148mg/dL (19.3-338.0) en los fallidosyenlosexitosos124mg/dL (19.3-338)(p=0.031); lamedianadela hemoglobina7.6mg/dL(5.4-10.5) enlos fallidosyenlosexitosos9mg/dL (5.7-10.9)(p=0.002);la mediana del diámetro máxima de la pelvis renal en los

Tabla1 Característicasclínicas,imagenológicasyurológicasde48pacientesenlosquelacolocacióndelcatéterJJfueexitosa ofallida

ColocacióndecatéteresdobleJ

Fallidos(n=27) Exitosos(n=21) OR(IC95%) p

Edad(a˜nos) 46.1±14.1 43.4±11.9 0.56 Sexo Femenino 23 18 Masculino 4 3 Diagnóstico(cáncer) Cervicouterino 18 14 Endometrio 4 2 Testículo 3 1 Recto 1 3 Ovario 0 1 Indeterminado 1 0

Tiempodediagnóstico(meses) 13(1-96) 18(4-108) 0.140

Etapaclínicaavanzada 27(100%) 20(95%) 0.438

Creatinina≥2mg/dl 24(88.8%) 11(52%) 7.27(1.41-42.25) 0.004

BUN≥40mg/dl 22(81.4%) 11(52%) 4(0.93-18.06) 0.03

Urea≥60mg/dl 25(92.5%) 9(42%) 16.6(2.66-134.92) 0.0001

Hemoglobina≤9g/dl 23(85%) 10(47.6%) 6.32(1.37-21.55) 0.005

Diámetrodelapelvisrenal(mm) 33(10-53) 32(13-52) 0.479

fallidosfue33mm(10-53)yenlosexitosos32mm(13-52) (p=0.479);lamedianadeltiempodediagnósticoenlos falli-dosfue13meses(1-96)yenlosexitosos18meses(4-108) (p=0.140).

Los valores asociados a riesgo de fracaso en la

colocación de catéteres doble J se obtuvieron para

la creatinina≥2mg/dL, RM: 7.27, IC 95%: 1.41-42.25 (p=0.004); el BUN≥40mg/dL, OR: 4, IC 95%: 0.93-18.06 (p=0.031), la urea≥60mg/dL, OR: 16.67, IC 95%: 2.66-134.92(p=0.0001);lahemoglobina≤9mg/dL,OR:6.32,IC 95%1.37-31.55(p=0.005);yladeformidaddeltrígono vesi-calpresenteenel88.8%delgrupofallidoyenel47.6%del grupo exitoso, la OR:3.294, IC 95%: 1.18-9.19 (p=0.002) (tabla1).

Discusión

Hay2formasdeinterpretarlosresultadosdelos porcenta-jesdeéxito.Primero,enbase alnúmerodepacientesde laserietotal(48)conformadapor27fallidosbilateraly21 exitososuni-obilaterales;lasegundaenbasealnúmerode unidadesureteralesqueseintentóderivar,deestaforma, elnúmeroglobaldeunidadesureteralesesde96(69fallidos y27exitosos),loquedaunéxitoenfuncióndelnúmerode pacientesdel56%yunéxitoglobalenelnúmerodeunidades ureteralesderivadasdel29%.Porotraparte,eldiagnóstico másfrecuente en esta serie fueel cáncer cervicouterino (68%)ylaedadpromediode45.1±13.6a˜nosquecontrasta importantemente con reportes previos donde el éxito ha sidoreportadoenun81%,consoloun6.7%porcáncer cer-vicouterino y una edad promedio de 61 a˜nos9_{. La mayor} frecuenciareportada hastaahora decasosdeobstrucción ureteralmalignaporcáncercervicouterinoeradel53.5%10_. Tambiénesremarcableenlaseriedelpresenteestudioque el97%delospacientesteníaunaetapaclínicaavanzada.

Eltiempo promedioenel quesedesarrollóla uropatía obstructivadesde el momento del diagnóstico oncológico fuede 20.65±21.9 meses, que contrastatambién con el reportadoporWongetal.6_{,quienesinformaronuntiempode} 11mesesyunaedadpromediode62a˜nos.Elsexonomostró diferenciasignificativaenfuncióndelriesgodefracaso,lo cualesapoyadoenotrosreportes9_.

La hidronefrosis ha sido identificada como factor de riesgoparaelfracasoenlacolocacióndeloscatéteresdoble J5,6,9_{,sinembargo,elobjetivodeesteestudiofuebuscarun} puntodecortededilatacióndelapelvisrenalquepudiera estarrelacionadoconelfracaso,algoquenoselogróalno encontrardiferenciassignificativasentreambos gruposde estudio,33y32mmde medianaenel grupode fracasoy éxitorespectivamente(p=0.479).

Los valores queson factores deriesgo paracolocación fallidason:laelevaciónprequirúrgicadeurea≥40mg/dL, OR: 16.67, IC 95%: 2.66-134.92 (p=0.0001); la creati-nina≥2mg/dL,OR7.27, IC95%: 1.41-42.25(p=0.004);el BUN≥40mg/dL, OR:4.00, IC 95%: 0.93-18.06 (p=0.031); la hemoglobina≤9mg/dL, OR: 6.32, IC 95%: 1.37-21.55 (p=0.005); y el trígono deformado, OR: 3.29, IC 95%: 1.18-9.19 (p=0.002). En la literatura consultada no se encontrarontalesnivelesderiesgoasociadoalosfactores aquídescritos ni se han establecido puntos de corte que tenganunasignificaciónestadísticasuficiente.

En este estudio no se ha descrito la supervivencia de la muestra ni la viabilidad de loscatéteres exitosamente colocados;ambascosastendrán queserestudiadas poste-riormente.Losfactoresaquídescritosdeberánseraplicados prospectivamenteparavalidar suusocomoguías de reco-mendaciónenlatomadedecisiones.

Conclusión

Enel manejomultidisciplinario de lospacientes con cán-cer y uropatía obstructiva secundaria, este estudio ha encontrado5 factoresderiesgoasociadosalfracasoenla colocación de catéteres doble J: la elevación prequirúr-gica de urea≥40mg/dL, OR: 16.67, IC 95%: 2.66-134.92 (p=0.0001); la creatinina≥2mg/dL, OR: 7.27, IC 95%: 1.41-42.25 (p=0.004); el BUN≥40mg/dL, OR: 4, IC 95%: 0.93-18.06(p=0.031);lahemoglobina≤9mg/dL,OR:6.32, IC95%:1.37-21.55(p=0.005);yeltrígonodeformado,OR: 3.29,IC95%:1.18-9.19(p=0.002).Esprobablequeelgran porcentajedefracasoenlacolocacióndecatéteresdobleJ reportadoenesteestudiohayapermitidoencontrarfactores deriesgoclarosconsignificaciónestadística.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidos seconformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconla AsociaciónMédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos en el artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiación

Nninguna.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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