CONSERVAR Strong Avenue Greenwood, MS Estimado padre, madre o tutor:

Estimado padre, madre o tutor:

La Clínica de niños de Greenwood Leflore Hospital y la escuela de su hijo tienen la misión de mejorar la salud y el bienestar de nuestros niños. Los pediatras de la Clínica de niños se asociaron con un dentista y optómetra locales para brindarle las evaluaciones de los servicios de EPSDT a las escuelas de los alrededores.

El programa School Kids de la Clínica de niños de Greenwood trabaja junto con el estado de Misisipi, el programa de servicios de EPSDT de la División de Medicaid, un programa de atención de la salud para niños de Misisipi desde el nacimiento hasta los 17 años de edad. Los servicios del programa School Kids incluyen lo siguiente: historial integral de salud y desarrollo, exámenes completos físicos, vacunas corre-spondientes, pruebas de laboratorio, como detecciones de toxicidad de plomo, consejería para adolescentes, educación de salud, servicios de la vista, audición y dentales.

¿Qué significa EPSDT?

• Temprano - identificación temprana de los problemas que pueda estar teniendo su hijo. • Periódico - control de la salud del niño según las recomendaciones para su edad.

• Detección - Realizar pruebas físicas, mentales, de desarrollo, dentales, auditivas, de la vista y otras pruebas de detección para descubrir problemas potenciales.

- Después del examen de detección inicial de la vista de su hijo, si es necesario, llevar a cabo un examen más exhaustivo, derivaremos a su hijo a nuestro socio, el Dr. Todd Hall, o a un médico de la vista de su elección.

- De acuerdo con la edad de su hijo, se realizarán los análisis de sangre para detectar anemia, exposición al plomo, trigliceridos y reagina rápida en plasma (RPR).

• Diagnóstico - realizar pruebas de diagnóstico o derivar a su hijo para que le realicen pruebas cuando se identifica un riesgo. • Tratamiento - si se detectan problemas que deben tratarse, podemos tratarlos en la clínica con una visita de seguimiento.

¿Por qué nos dedicamos a brindarle este servicio a su hijo? Consideramos que los exámenes de rutina, incluidos los exámenes de detección dentales y de la vista, ayudan a millones de niños a estar saludables, lo que promueve el éxito en la escuela.

Para que su hijo pueda recibir estos exámenes, usted debe completar los formularios adjuntos y devolverlos a la escuela a la mayor brevedad. Esperamos poder ayudar a su hijo. Si tiene preguntas, comuníquese con nuestro coordinador del programa School Kids al 662.459.7030.

Atentamente. La Clínica de niños

AR

Acuerdo de padres para realizar visitas de bienestar basadas en la escuela y

consentimiento para recibir tratamiento

Nombre del niño: _____________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____/_____/_____Nombre en letras de imprenta del padre, madre o tutor: ___________________________ Números de contacto en caso de emergencia: ( ) __________-_____________ ( ) __________-_____________ A. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO: Doy mi consentimiento para que la Clínica de niños de Greenwood Leflore Hospital (GLH) y sus afiliadas proporcionen el tratamiento médico que se considere necesario y adecuado para las evaluaciones basadas en la Es-cuela del Programa de Detección, diagnóstico, y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT) descrito en este documento.

B. CONSENTIMIENTO PARA LOS USOS Y LAS DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN DE SALUD: Doy mi consentimiento para que GLH y sus afiliadas utilicen y divulguen la información de salud de mi hijo para el tratamiento, el pago y las operaciones de salud. Entiendo que puedo obtener el Aviso de prácticas de privacidad y la Política de quejas de los pacientes que describe mis derechos con respecto a los usos y la divulgación de la información de salud. Puedo obtener una copia impresa del coordinador del Programa School Kids de la Clínica de niños o una copia electrónica en http://www.glh.org/inc/privacyPractices2013.pdf.

C. ASIGNACIÓN DE LOS DERECHOS DE REEMBOLSO DE BENEFICIOS: Por el presente, asigno y transfiero de manera irreversible el pago directamente a GLH por cualquier beneficio pagadero a mi nombre, que no exceda los cargos regulares de GLH, incluidos, entre otros, los seguros de automóviles (pagos médicos, responsabilidad civil, automovilista sin seguro y sin cobertura suficiente, indemnización por acci-dentes laborales, propietarios de vivienda, premisas, responsabilidad civil de los fabricantes, mala praxis, salud, hospitalización, Medicare, Medicaid y su acuerdo, resolución o beneficio aplicable), y acepto que GLH tiene el derecho de efectuar demandas directas ante un tercero por dicho pago. Autorizo al hospital a obtener cualquier tipo de información que consideren necesaria, incluida la información de seguro y los informes de accidentes.

D. PROMESA DE PAGO: Reconozco que soy responsable de los gastos incurridos y acepto pagar cualquier saldo no cubierto por la compañía de seguros o los programas de beneficios del hospital, incluidos todos los gastos y honorarios del abogado y por el cobro necesarios para obtener el pago de la factura. También reconozco que GLH tiene un gravamen sobre cualquier reclamación que pueda haber contribuido a los servicios médicos prestados y autorizo a cualquier aseguradora o a mi abogado para solicitarle a GLH directamente. Además, reconozco que GLH facturará por los servicios prestados.

E. DECLARACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE MEDICARE/MEDICAID: Si corresponde, certifico que soy un beneficiario elegible conforme al Título XIX del Programa Medicaid de la Ley de Seguro Social. Si corresponde, también certifico que soy un beneficiario elegible conforme al Título XVIII del Programa Medicare de la Ley de Seguro Social. Entiendo que si presento o proporciono información falsa para reclamar la elegibi-lidad para Medicare, Medicaid u otros beneficios del programa de salud del gobierno, me arriesgo a ser acusado por el gobierno de fraude y, en caso de ser declarado culpable, quedaré sujeto a multas y encarcelamiento.

F. RETIRO DEL MATERIAL DE DATOS: Autorizo a GLH para que retire, destruya o de otro modo deseche las radiografías u otros datos después de un período habitual, y deseche cualquier residuo médico y tejido humano de la manera en que GLH considere adecuado.

G. AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, certifico, como madre, padre o tutor legal del estudiante mencionado anteriormente, que entiendo que los servicios de EPSDT incluirán lo siguiente: historial integral de salud y desarrollo, exámenes completos físicos, vacunas correspondientes, pruebas de laboratorio, como detecciones de toxicidad de plomo, consejería para adolescentes, educación de salud, servicios de la vista, Escuela: ______________________

Grado: __________

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lario demográfico es precisa y completa. HE LEÍDO ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE Y ENTIENDO QUE SI TENGO PREGUNTAS, PUEDO LLAMAR AL COORDINADOR DEL PROGRAMA SCHOOL KIDS DE LA CLÍNICA DE NIÑOS DE GREENWOOD AL 662.459.7030 PARA OBTENER CUALQUIER TIPO DE EXPLICACIÓN ANTES DE FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN.

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Firma del padre, madre o tutor Fecha

Consentimiento del padre o madre

Nombre del estudiante: _________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________ N.º de Seguro Social (SSN): _____________ Sexo: Masculino Femenino

CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES PARA UN EXAMEN DENTAL

¿Su hijo tiene dolor de dientes? Sí / No Si la respuesta es afirmativa, ¿hace cuánto tiempo? ______________________ Indique cualquiera de los siguientes problemas:

___ Molestias, chasquidos o crujidos de la mandíbula ___ Empastes perdidos/rotos ___ Dientes manchados ___ Rigidez de la mandíbula ___ Encías rojas, inflamadas o sangrantes ___ Rechinar de dientes ___ Zumbidos en los oídos ___ Ampollas/llagas en o alrededor de la boca ___ Mal aliento

___ Diente roto/picado ___ Diente flojo ___ Otros: ___________

¿Su hijo necesita medicación previa? Sí / No Si la respuesta es afirmativa, ¿durante cuánto tiempo? ____________________ Dentista anterior: ____________________________________________________________ o Mi hijo nunca fue al dentista Fecha del último examen dental: _____/_____/_____ Fecha de las últimas radiografías dentales: _____/_____/_____

¿Cuántas de veces por día se cepilla los dientes su hijo?: _____________________________ ¿Cuántas veces por día su hijo se limpia los dientes con hilo dental?: _____________________ ¿Su hijo es alérgico a alguno de los siguientes?

___ Látex ___ Penicilina ___Tetraciclina ___ Anestésico dental (Novacaine) ___ Aspirina

___ Alergias a algún alimento. Si la respuesta es afirmativa, indique a continuación: _________________________

___ Otros: __________________________________________________________________________________________ ¿Su hijo tiene alguno de los siguientes problemas?: ___ Se chupa el dedo/pulgar ___ Se muerde/empuja con la lengua

___ Respira por la boca ___ Se muerde/succiona los labios

Autorizo a Todd Fincher, odontólogo, y a su personal autorizado a hacerle a mi hijo exámenes dentales, radiografías y colocarle fluoruro. Estos servicios se le facturarán a su aseguradora; sin embargo, no se le facturará a usted ningún gasto de bolsillo. Si el menor de edad se encuentra bajo el cuidado de un dentista de la familia, siga con su rutina para brindarle la atención dental al menor de edad a través de su dentista.

No quiero que se le examinen los dientes y la boca a mi hijo.

Tenga en cuenta: Los servicios dentales se le facturarán a su aseguradora; sin embargo, si no tiene seguro o su seguro no paga, NO se le facturará a usted los servicios dentales.

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Formulario demográfico

Nombre de la escuela: _________________________________________________________________________________ Nombre del estudiante: _________________________________________________________________________________ Dirección postal: ______________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ______________________ N.º de Seguro Social (SSN): _______________ Sexo: Masculino Femenino N.º de teléfono de casa: _______________________________ Celular del padre o madre: ______________________________ Dirección de correo electrónico del padre o madre: _____________________________________________________________ Medicare/Medicaid/MSCAN/CHIPS: _________________________________ N.º de póliza: _____________________________ Nombre que aparece en la tarjeta: _________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________________ N.º de Seguro Social (SSN): ______________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________________ Seguro PRIVADO O SECUNDARIO: __________________________________ N.º de póliza: _____________________________ Nombre del suscriptor/garante: ___________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento del suscriptor/garante: _______________________ SSN del garante/suscriptor: _______________________ Dirección del suscriptor/garante: __________________________________________________________________________ Nombre de la farmacia: ________________________________ Ciudad: __________________________________________ Proveedor que da la referencia/de atención primaria: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________/_____/__________________________

Firma del padre, madre o tutor Fecha

Complete todo este formulario. Se utilizará para actualizar los registros de esta visita y nos permitirá comunicarnos con usted si hay alguna pregunta o inquietud en cuanto a su atención y tratamiento.

Gracias.

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1405 Strong Avenue • Greenwood, MS 38930 • 662.459.7030 • www.glh.org Todd Fincher, Odontólogo

113 East Market Greenwood, MS 38917

662.453.1708

Todd Hall, Optómetro Mary Kathryn Wilson, Optómetra

814 West Park Avenue Greenwood, MS 38930

Cuestionario establecido de salud para pacientes

Nombre del niño: _________________________________ Fecha de nacimiento ____/_____/_____ Masculino Femenino Indique las alergias que tenga: ____________________________________________________________________________ Indique los medicamentos que consume actualmente: ___________________________________________________________

HISTORIAL DE SALUD FAMILIAR

(marque todas las opciones que correspondan)

Madre Padre Hermana/ Abuela/ _{Hermano Abuelo}

Anemia

Asma

Diabetes

Cáncer

SIDA

Presión arterial alta Problemas cardíacos Tuberculosis Enfermedad mental Drogas o drogas y alcohol Anemia de células falciformes Convulsiones Otro

HISTORIAL DE SALUD DEL NIÑO

¿Vive en una casa particular o apartamento? _________________ _________________________________________________ ¿Conoce la temperatura del agua en su hogar? _______________ _________________________________________________ ¿Funciona su detector de humo? Sí / No

¿Hay fumadores en su casa? Sí / No

¿Tiene problemas con la pintura descascarada, los insectos, las ratas o los ratones? Sí / No

Vacunas previas

¿Las vacunas de su hijo están actualizadas? Sí / No

¿Tuvo alguna reacción alérgica a alguna de las vacunas? Sí / No ¿A cuáles? :________________________________________ _________________________________________________ Hospitalizaciones previas:

¿Tuvo alguna cirugía u hospitalización o visitas a la sala de emergencia? Sí / No

Si la respuesta es afirmativa, indique los motivos: _____________ Fecha: ___________________________________________ Historial médico previo

Eccema Diarrea

Infección del oído Neumonía

Varicela Asma

Anemia Tos recurrente

Problemas cardíacos o soplo cardíaco Problemas urinarios

Convulsiones/ataques epilépticos/problemas nerviosos Retrasos en el desarrollo y el habla

Dolores de garganta

Problemas dentales: ____________________________ Problemas de la vista: __________________________ Otro: ______________________________________ Historial quirúrgico anterior

Apendicectomía Adenoidectomía Cirugía dental Reparación de hernia inguinal Amigdalectomía Reparación de hernia umbilical Colocación de tubos

Otro:______________________________________

__________________________________________________________________/_____/__________________________