Percepción de los factores que condicionan la
realización de actividad física en personas entre 45 y 75
años. Una interpretación a partir del modelo de
promoción de la salud de Pender
Victoria Morín FraileAquesta tesi doctoral està subjecta a la llicència Reconeixement- NoComercial – CompartirIgual 3.0. Espanya de Creative Commons.
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Percepción de los factores que condicionan la realización de actividad física
en personas entre 45 y 75 años. Una interpretación a partir del modelo de
promoción de la salud de Pender
Tesi doctoral
Victoria Morín Fraile
Directora
Dra. M. Pilar Torres Egea
Tutora
Dra. M. Teresa Icart Isern
Programa de Doctorat en Ciències Infermeres Barcelona, 2014
A Xavier Salarich Fortuny que, con infinita paciencia, respetó y apoyó a una joven enfermera entusiasta
A Rosa Tosquella Babiloni que me ayudó a volar
A Mercè Serra Galceran y a Magda González Soriano, habéis sido, sois y seréis un ejemplo para mí
Estima i viu cada instant en els coses. No es repeteixen els colors ni les veus es repeteixen.
Durante el desarrollo de la Tesis Doctoral he aprendido muchas cosas importantes, en lo académico y en lo personal; he apreciado con mayor intensidad lo esencial de la colaboración entre las personas.
Agradezco, en primer lugar, el apoyo recibido de la Dra. Pilar Torres Egea, directora de la presente tesis. He sido afortunada por haber contado con su inestimable ayuda, sobre todo en las circunstancias más difíciles.
Mi profunda gratitud a mi familia. Por vuestra presencia, comprensión y ánimo durante todo este tiempo. A Manuel, por tu dedicación a todo, por tu amor y humor. A Àlex, Joan y Luna, vuestro ejemplo me ha dado fuerzas. A Maite y Quino, por todo lo bueno que aprendo de vosotros. A mi madre y a mi padre, por vuestra generosa ayuda durante todos estos años.
Mi reconocimiento y recuerdo a todas las personas que han sido importantes en mi historia de vida profesional y académica: mis antiguas profesoras de l’Escola Universitària d’Infermeria de Bellvitge, mis compañeras/os de la ABS Can Serra y mis colegas de la Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. El interés por ahondar en el conocimiento debo agradecérselo a todas ellas y todos ellos.
Mención especial merecen mis compañeras de l’Escola Superior d’Infermeria del Mar; en la realización de esta tesis hemos estado implicadas todas. Quiero agradecer, de forma especial, el ánimo y apoyo de Mercè Serra Galceran, ella plantó la semilla de la presente investigación; de Magda González Soriano, ella me acompañó en una parte del camino; de Paloma Garcimartín Cerezo, su tesón en su trabajo ha sido un continuo estímulo en el mío.
Agradezco también, el cordial recibimiento y apoyo de mis compañeras/os de l’Escola Universitària d’Infermeria de la Universitat de Barcelona. Su colaboración, durante este curso, ha sido el envite definitivo para concluir la presente tesis. A mi tutora, Teresa Icart Isern, por su asesoramiento. Al equipo directivo de l’Escola y al Departament de Salut Pública, Salut Mental i
Mi agradecimiento a las enfermeras y médicas/os de l’Equip d’Atenció Primària Raval Nord, l’Equip d’Atenció Primària Raval Sud y l’Equip d’Atenció Primària de Pallejà, por su interés y colaboración en facilitarme el contacto con los participantes en el estudio. Agradezco especialmente la ayuda de Montse Vázquez Archilla.
Finalmente, mi especial agradecimiento a las personas participantes en la investigación, ha sido un placer compartir tantas horas de trabajo de campo.
RESUMEN
Percepción de los factores que condicionan la realización de actividad física en personas entre 45 y 75 años. Una interpretación a partir del modelo de promoción de la salud de Pender.
Introducción: El Modelo de Promoción de la Salud de N. Pender representa la naturaleza multidimensional de las personas en interacción con su entorno interpersonal y físico. Las conductas promotoras de salud son el resultado de acciones dirigidas a obtener una situación de salud positiva, de bienestar óptimo y de logro personal. La práctica de actividad física, como comportamiento que promueve un buen envejecimiento, requiere ser estudiada como un fenómeno complejo, desde la perspectiva de las vivencias de las personas.
Objetivos generales: Aportar evidencia sobre los factores que condicionan la adopción y el mantenimiento de la actividad física como conducta promotora de la salud. Ampliar y corroborar las proposiciones teóricas del Modelo de Promoción de la Salud de Pender.
Metodología: Se ha desarrollado una metodología de investigación cualitativa, basada en el paradigma constructivista, la perspectiva teórica de la fenomenología y los procedimientos de análisis de la teoría fundamentada. Se entrevistaron 25 participantes, mujeres y hombres, entre 45 y 75 años, de un entorno urbano y semiurbano.
Resultados: Los factores personales biológicos psicológicos y sociales, afectan a la capacidad y disposición de los participantes, para realizar actividad física. La experiencia previa de realización de ejercicio facilita la construcción de conductas activas, durante la madurez y la vejez. Los conocimientos y creencias sobre los beneficios y las barreras para la realización de actividad física, influyen en la decisión de los participantes de iniciarla. La percepción positiva de autoeficacia y los aspectos afectivos en la realización de ejercicio, son esenciales para el mantenimiento del mismo. Su ausencia actúa desmotivando para el desarrollo de la conducta. Las demandas inmediatas y las preferencias que compiten con la decisión de realizar ejercicio, no inciden en el compromiso con el mismo. La familia, los profesionales de la actividad física y los profesionales sanitarios, condicionan la motivación de los participantes para mantenerse activos e interaccionan potenciando o disminuyendo el compromiso. Un entorno seguro y con recursos para el ejercicio, es percibido como
condicionante de la adquisición de hábitos de mayor actividad física. Conclusiones: Las
características y experiencias individuales y las cogniciones y afectos son factores que se condicionan mutuamente e intervienen en la decisión de realizar ejercicio. Los factores contextuales son determinantes para el desarrollo de actividad física. Ambos aspectos se han manifestado, en la presente investigación, de forma diferencial al MPS. Se corrobora el Modelo de Promoción de la Salud de Pender, como marco referencial para explorar los factores mencionados y sus relaciones.
ABSTRAT
Perception of factors affecting physical activity in people aged 45 to 75. An interpretation based on Pender’s Health Promotion Model.
Introduction: N. Pender’s Health Promotion Model represents the multidimensional nature
of persons interacting with their interpersonal and physical environment. Health-promoting behaviors are the result of actions aimed to obtain a situation of positive health, optimal well-being and personal achievement. Maintenance of regular physical activity, such a behavior that promotes good aging, requires to be studied as a complex phenomenon, from people experiences perspective.
General aims: To provide evidence about the conditioning factors in adoption and maintenance of physical activity as a health-promoting behavior. To expand and corroborate Pender’s health promotion model theoretical propositions.
Methodology: A qualitative research methodology, based on the constructivist paradigm, the phenomenology theoretical perspective and de grounded theory analysis procedures was developed. Twenty five participants, women and men, aged 45 to 75, from an urban and semi-urban environment were interviewed.
Results: Biological, psychological and social personal factors affect participant’s physical activity capacity and willingness. Prior exercise experience facilitates the construction of actives behaviors, during adulthood and old age. Cognitions and beliefs about physical activity benefits and barriers influence participant’s decision to start them. Positive perceptions of self-efficacy and exercise-related positive affect, are essential for their maintenance. Absence of them acts demotivating on the behavior development. Immediate competing demands and preferences don’t impact on exercise commitment. Family, physical activity professionals and health professionals influence participant’s motivation to maintain physical activity, and they all interact increasing or decreasing commitment to exercise. Environment safety and availability of exercise resources are perceived as
determinants of physical activity habits. Conclusions: Individual characteristics and
experiences, and cognitions and activity-related affect are mutually conditioned factors and involve in the decision to exercise. Contextual factors are decisive for the development of physical activity. Both aspects, in the present investigation, have been expressed in a differential way to MPS. Pender’s health promotion model is corroborated as a framework to explore these factors and their relationships.
ÍNDICE
Pág.
INTRODUCCIÓN
Contexto de la investigación ... 15
CAPÍTULO 1. MARCO TEÓRICO 1.1. LA PROMOCIÓN DE LA SALUD ... 27
1.2.EL MODELO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD DE PENDER ... 37
1.2.1. Antecedentes ... 39
1.2.2. Asunciones y proposiciones teóricas ... 40
1.2.3. Factores que condicionan las conductas promotoras de salud ... 41
1.3.LA ACTIVIDAD FÍSICA COMO PROMOTORA DE LA SALUD Y EL ENVEJECIMIENTO ACTIVO ... 58
CAPÍTULO 2. OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN 2.1. PLANTEAMIENTO DEL TEMA DE ESTUDIO ... 77
2.2. OBJETIVOS GENERALES ... 79
2.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 79
CAPÍTULO 3. MARCO METODOLÓGICO 3.1. PARADIGMA ... 84
3.2. PERSPECTIVA TEÓRICA ... 87
3.3. ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS ... 89
3.3.1. Ámbito del estudio, acceso a la muestra y muestreo ... 89
3.3.2. Características sociodemográficas y perfiles de los participantes ... 92
3.3.3. Técnicas de recogida de la información ... 93
3.3.4. Procedimientos y técnicas de análisis de los datos ... 95
3.3.6. Consideraciones éticas ... 102
3.3.7. Límites y potencial de la investigación ... 103
CAPÍTULO 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. ANÁLISIS DE LAS ENTREVISTAS. METACATEGORÍAS, CATEGORÍAS Y SUBCATEGORÍAS ... 116
4.1.1. Características y experiencias individuales ... 118
4.1.2. Cogniciones y afectos relacionados con la actividad física ... 137
4.1.3. Factores contextuales ... 175
4.2. RELACIONES ENTRE LAS METACATEGORÍAS. DISCUSIÓN Y ANÁLISIS COMPARATIVO CON EL MPS ... 192
CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES 5.1. CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES Y EXPERIENCIAS ... 201
5.2. COGNICIONES Y AFECTOS RELACIONADOS CON LA ACTIVIDAD FÍSICA ... 202
5.3. FACTORES CONTEXTUALES ... 203
CAPÍTULO 6. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA 6.1. IMPLICACIONES PARA LA ATENCIÓN ENFERMERA A LAS PERSONAS, FAMILIAS Y COMUNIDAD ... 207
6.2. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN ENFERMERA ... 209
6.3. IMPLICACIONES PARA LA FORMACIÓN ENFERMERA ... 210
BIBLIOGRAFÍA
...
212ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Esquema adaptado del Modelo de Promoción de la Salud ... 42
Figura 2. Esquema de las relaciones entre las metacategorías ... 117
Figura 3. Categoría: Factores personales biológicos, psicológicos, socioculturales y sus subcategorías ... 119
Figura 4. Categoría: Beneficios percibidos de la AF y sus subcategorías ... 139
Figura 5. Categoría: Barreras percibidas para la AF y sus subcategorías ... 147
Figura 6. Categoría: Autoeficacia percibida para la AF y sus subcategorías ... 152
Figura 7. Categoría: Afecto relacionado con la AF y sus subcategorías ... 160
Figura 8. Categoría: Demandas inmediatas que compiten con la AF, preferencias y sus subcategorías ... 172
Figura 9. Categoría: Influencias interpersonales y sus subcategorías ... 176
Figura 10. Categoría: Influencias situacionales y sus subcategorías ... 186
Figura 11. Esquema de las metacategorías, categorías, subcategorías y sus interrelaciones ... 193
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Perfil de actividad física de los participantes ... 93
Tabla 2. Datos sociodemográficos y perfil de los participantes ... 94
Tabla 3. Subcategorías, categorías y metacategorías ... 100
Tabla 4. Tabla de las referencias de unidades de significado ... 108
ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Frecuencia de las categorías de la metacategoría: Características personales y experiencias individuales ... 118
Gráfico 2. Frecuencia de las categorías de la metacategoría: Cogniciones y afectos específicos de la actividad física ... 138
Gráfico 3. Frecuencia de las subcategorías de la metacategoría: Factores contextuales ... 175
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INTRODUCCIÓN
CONTEXTO DE LA INVESTIGACIÓN
La idea de vejez. Breve recorrido histórico y conceptual
¿Nos percibimos envejeciendo? ¿Cómo es ese proceso de autopercepción? ¿Se envejece de golpe o es un proceso lento que permite una adaptación progresiva?
Sin duda alguna el tema de la vejez ha estado siempre presente en el pensar y el vivir de los humanos. La vejez, para muchas personas, es reconocida a partir del tiempo acumulado, como una indicación del tiempo pasado, independientemente del significado que ello tiene en cada cultura en un momento histórico concreto (Ramos, Meza, Maldonado, Ortega & Hernández., 2009). Las definiciones de vejez han sido variadas y formuladas desde diferentes disciplinas y de manera distinta según el momento histórico (Brigeiro, 2005). En el campo de la filosofía, Cicerón, en el siglo 1 a. C., en su obra De Senectute, ya presentaba lo que se podría considerar una visión alentadora del envejecer. Sin embargo, a lo largo de la historia las concepciones de la vejez no han sido nunca uniformes y han oscilado entre la consideración de ella como un bien social, como una parte importante para la comunidad, a la que se le atribuía la sabiduría, las capacidades en el campo de la política y la filosofía (García, 2003), a visiones más negativas en las que se interpretaba como algo indeseable frente a las bondades de la juventud. Estas representaciones sociales se han ido gestando y alternando a lo largo de la historia de la humanidad y continúan apareciendo en el discurso actual sobre el tema (García, 2003). Así, Améry, en su libro Revuelta y Resignación. Acerca del envejecer (1968) y De Beauvoir en su obra La Vejez (1970), presentan una mirada que resalta más los aspectos negativos del envejecer. Mientras que autores como Norberto Bobbio, en su obra también titulada De Senectute (1997), hace una aproximación mucho más realista de lo que supone hacerse viejo/a. Los autores anteriores pueden ser un ejemplo de la evolución histórica, desde la
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filosofía, de aportaciones hechas en primera persona, desde la propia estancia en la vejez, que orientan en la búsqueda de respuestas a las preguntas formuladas.
Al igual que la variedad de representaciones sociales de la vejez, ocurre lo mismo con su conceptualización, aunque los diferentes conceptos han compartido tres dimensiones (Ramos et al., 2009). La dimensión biológica, implícita en definiciones en las que la vejez se contempla en función de un patrón de referencia cronológico o a partir de los cambios anatomofisiológicos. La dimensión psicológica incorporada en las definiciones en que se indican los cambios en los procesos psicológicos básicos y en la personalidad. Por último, la dimensión social se ve reflejada en las conceptualizaciones desde la demografía, la sociología e incluso la economía, que plantean los cambios en la visión y el papel que se asigna a las personas en un grupo determinado (Ramos et al., 2009).
El umbral de la vejez se ha ido retrasando en los últimos veinte años de manera que hoy la persona sexagenaria sólo se considera vieja en sentido administrativo, por haber llegado al momento en que puede jubilarse y tiene derecho a cobrar una pensión. Es, esta, una perspectiva cronológica de la vejez. En cambio, la vejez fisiológica e incluso la social, más allá de la laboral, comienzan, en la actualidad, cuando las personas se acercan a los ochenta. Por lo que se refiere a la edad psicológica, el desarrollo humano continúa mientras siguen produciéndose las transacciones entre el organismo biológico y el contexto sociocultural (Fernández-Ballesteros, 2000). En el balance entre desarrollo y deterioro existen factores psicológicos que experimentan ganancias y otros que experimentan pérdidas. Así, durante la infancia y la juventud se producen el máximo de cambios positivos, durante la adultez se da una cierta estabilidad y no es hasta entrados los 70 años, que se empiezan a experimentar declives considerables (Heckhausen, 1997).
Este desplazamiento de la etapa de la vejez ha obligado a reconsiderar las etapas tradicionales del curso de la vida, de manera que tras la infancia, la juventud y la madurez, no se puede hablar de la vejez sin más. A no ser que el período de la madurez se extienda más allá de los 65 años y que incluso se diferencien subetapas de la vejez (Brigeiro, 2005).
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De la madurez a la vejez: la vivencia de envejecer saludablemente
A partir de la publicación de los resultados de la investigación longitudinal, conocida como el estudio de Baltimore (Shock, 1984), se evidencia que las personas mayores son diferentes física y mentalmente entre ellas y envejecen a velocidades diferentes. Estas evidencias han ido contradiciendo las representaciones sociales existentes durante las últimas tres décadas, respecto del envejecimiento, en el sentido de que envejecer no supone mayoritariamente ni necesariamente disminución ni pérdidas. Esto, ha permitido que se hayan generado cambios de actitudes hacia el envejecimiento. Moñivas (1998) identifica tres factores que han venido posibilitando dicho cambio de actitudes. El primero se relaciona con un cambio epistemológico que ha facilitado, entre otros aspectos, centrarse en la persona como sujeto de estudio y no en las deficiencias; apreciar la diversidad del proceso de envejecimiento y tomar como objeto de estudio el envejecimiento normal a través del enfoque del Ciclo Vital, valorando cada etapa de desarrollo en sí misma y no por comparación con otras. Este aspecto se ha visto recogido en los planteamientos de las investigaciones respecto del tema, sobre todo en los estudios sobre el envejecimiento psicológico (Belsky, 2001; Ribera & Gil, 2002). El segundo factor que ha influido en la modificación de actitudes han sido las políticas de bienestar social que fueron impulsadas tras la segunda guerra mundial. En último lugar, Moñivas (1998) señala que el cambio en el autoconcepto de las personas mayores hacia visiones más positivas, ha contribuido a una mejor actitud social en torno al envejecimiento. En este sentido, la mayoría de las personas mayores perciben su vida pasada de manera positiva y valoran que su experiencia vital se ha acercado bastante a como les gustaría que fuese, ven que sus expectativas en la vida se han cumplido (Moñivas, 1998). La percepción subjetiva respecto a las expectativas vitales pasadas, influye en la forma de vida actual de las personas, de forma que percibir positivamente el modo de vida anterior supone, en etapas posteriores, afrontar la vida con un apoyo emocional consistente (IMSERSO, 2009). Para las personas mayores los aspectos de mayor satisfacción en sus vidas son su situación familiar, su salud o forma física, el tiempo libre del que disponen, su vivienda y su estilo de vida. Todos estos aspectos contribuyen a generar sentimientos positivos que prevalecen sobre
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las pérdidas. Por otra parte, todas las emociones negativas expresadas por los mayores tienen relación con el declive físico (IMSERSO, 2009). La experiencia de envejecer se valora en positivo especialmente en cuanto a la percepción de libertad para decidir cómo vivir, mientras que la disminución de la capacidad para mantener la actividad física se valora como una experiencia negativa del envejecer (Encuesta Social Europea, 2006).
Desde una perspectiva sociocultural, también es apreciable la variabilidad mencionada anteriormente, de manera que, como indica Lehr (2002), se observan patrones de diferencias culturales en los procesos de envejecimiento de las personas y estos, a su vez, varían según el momento histórico, político y económico. Así, los resultados de las investigaciones son válidos temporalmente, ya que los cambios demográficos, los cambios que influyen en el estatus y las formas de tratar a las personas mayores pueden deberse a factores vinculados a la generación a la cual pertenecen, como las condiciones sociales y culturales del momento (Fericgla, 1992), los aspectos psicológicos (Fernández-Ballesteros, 2000) e incluso la situación biológica de las personas (Hayflick, 1999).
En el análisis del envejecimiento y la salud también deben considerarse otros aspectos vinculados a las nuevas generaciones de mayores. Las personas en etapas anteriores a la vejez ven ésta como un período más largo en el que se pueden desarrollar proyectos de vida y para los cuales pueden prepararse. Las personas mayores pueden plantearse su vida con mayores posibilidades, en la colaboración activa en la vida colectiva (IMSERSO, 2011). Sin embargo, hay que considerar que el desarrollo de estas posibilidades viene determinada por la situación de salud de las personas y ésta, a su vez, está condicionada en gran medida por el historial de estilo de vida que han desarrollado. Cada vez hay mayor evidencia en cuanto a que un estilo de vida insano está asociado con un mayor riesgo de discapacidad y el riesgo se incrementa progresivamente con el número de conductas insanas (Artaud, Dugravot, Singh-Manoux, Tzourio & Elbaz, 2013). Por otro lado, la actividad física, como conducta que forma parte del estilo de vida, realizada de forma habitual está considerada como una de las actividades que más contribuye al envejecimiento saludable y al mantenimiento de la calidad
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de vida (Salinas, Cocca, Mohamed & Viciana, 2010). Si bien la responsabilidad principal en el mantenimiento de una vida saludable recae en las propias personas, el desarrollo de programas de promoción del envejecimiento activo se ha mostrado eficaz en la mejora del grado de satisfacción con la vida y en el desarrollo de hábitos nutricionales y de actividad física positivos (Fernández-Ballesteros, et al, 2005).
Dada la complejidad de los fenómenos explicados anteriormente, el estudio de los factores que contribuyen al envejecimiento saludable requiere de una perspectiva holística que contemple todos los elementos que intervienen. Si bien es innegable que acontecen pérdidas, también es cierto que hay ganancias, aunque para disminuir el impacto de las primeras y favorecer las segundas, cada vez más, se insiste en que la clave está en el mantenimiento de una vida activa en todas las dimensiones de la persona y a lo largo de todas las etapas del ciclo vital (Aparicio, Carbonell & Delgado, 2010; Jiménez, Martínez & Miró, 2008).
Envejecer activamente significa que las personas puedan desarrollarse con plenitud en todas sus dimensiones durante esta etapa de sus vidas, ejerciendo sus deseos, en base a sus capacidades y desarrollando sus propios recursos para mantener su salud y calidad de vida (Rivera et al., 2011). Estos planteamientos reflejan el desarrollo de una nueva perspectiva en torno al envejecimiento y el surgimiento de una visión más positiva del mismo, en consonancia con la perspectiva salutogénica, según la cual las personas y la comunidad disponen de sus propios activos de salud en la medida en que potencian su propios recursos (Rivera et al., 2011). Este enfoque orienta la salud hacia el desarrollo de capacidades para la comprensión y el aprendizaje continuo en todas las etapas de la vida (Lindström & Eriksson, 2010).
En la presente investigación se ha querido enfocar el tema de estudio intentando comprender los factores que intervienen en que las personas realicen o no actividad física, como una conducta que promueve el buen envejecer, sin prejuicios relacionados con la edad. Por este motivo se ha estudiado el amplio grupo etario que incluye la madurez y la vejez, respetando un posicionamiento filosófico-ideológico de la investigadora, de no prestarse a enfocar la
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investigación manteniendo los estereotipos de separar de forma artificiosa a las personas en grupos etarios restrictivos.
La contribución enfermera a la promoción del buen envejecer
En el apartado anterior se han expresado algunos de los elementos principales que acontecen durante la adultez y la vejez en relación con el envejecimiento y que se podrían resumir en cuatro premisas principales, a efectos de interés para la presente investigación:
a) Los sentimientos positivos de las personas prevalecen sobre las pérdidas. b) La mayoría de las emociones negativas expresadas por los mayores tienen
relación con el declive físico.
c) La actividad física a lo largo de todas las etapas del ciclo vital contribuye al envejecimiento saludable y al mantenimiento de la calidad de vida. d) Conviene orientar la salud hacia el desarrollo de capacidades para la
comprensión y el aprendizaje continuo en todas las etapas de la vida.
Según Bonafont (1997), promover un buen envejecimiento significa orientar los cuidados enfermeros hacia la promoción y protección de la salud, movilizando los recursos y potencialidades de la persona; el mantenimiento del máximo nivel de independencia; la prevención de las complicaciones derivadas del proceso de envejecimiento o de la enfermedad y la ayuda a desarrollar nuevas habilidades que permitan la adaptación a nuevas situaciones. Para ello, la autora, propone que las intervenciones enfermeras deben ir dirigidas a ayudar a las personas a aumentar sus conocimientos, habilidades y la motivación para que sean capaces, entre otras cosas, de mantener su funcionalidad, preservar su identidad y autoestima, establecer o mantener vínculos de relación y reducir la inactividad física, psíquica y social (Bonafont, 1997).
En esta línea, se podría valorar que algunas de las intervenciones de promoción y prevención desarrolladas por los servicios sanitarios, en especial las de Atención Primaria de Salud, pueden favorecer el enfoque de cuidados planteado por
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Bonafont. En el marco de la presente investigación interesa mencionar las actividades preventivas relacionadas con la actividad física que, como se ha dicho, pueden contribuir a promover un buen envejecimiento. En este sentido, la Agència de Salut Pública de Catalunya, suscribió un acuerdo de gobierno en agosto de 2007, por el que se desarrollaba el Pla d’Activitat Física, Esport i Salut (PAFES) que forma parte del Pla Integral per a la promoció de la salut mitjançant l’activitat física i l’alimentació saludable (PAAS, 2007). El PAFES, es un programa de promoción de la salud desde la atención primaria, mediante el consejo y prescripción de actividad física. Es un programa interdepartamental realizado por el Departament de Salut y la Secretaría General de l’Esport de la Generalitat de Catalunya. Tiene por objetivo general mejorar la salud y la calidad de vida de las personas sedentarias, incrementando los niveles de actividad física de los adultos. Los objetivos específicos son:
a) Incorporar la prescripción y el consejo de actividad física como herramientas terapéuticas de utilización en la atención primaria de salud. b) Actualizar los conocimientos y habilidades de los profesionales
implicados, mediante la formación.
c) Coordinar los recursos asistenciales de atención primaria y especializada, que pueden intervenir en el proceso de prescripción de la actividad física. d) Potenciar la utilización de equipamientos deportivos existentes en el
territorio.
e) Establecer canales de comunicación dentro de los equipos multidisciplinarios.
f) Impulsar la colaboración entre los diferentes sectores e instituciones comunitarios, trabajando conjuntamente con las administraciones locales.
El programa se desarrolla a tres niveles: consejo general para incrementar la AF y la vida activa, a través de la motivación y el refuerzo; asesoramiento continuado sobre las rutas saludables planificadas técnicamente para la realización de caminatas; ejercicio supervisado grupal en un equipamiento deportivo. Desde su implementación, se ha realizado formación a referentes enfermeros y médicos del 85% de las Àrees Bàsiques de Salut (ABS) de Catalunya. Se han construido 647
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rutas municipales para caminatas y se han constituido más de 65 grupos de AF supervisada en equipamientos deportivos. En el año 2011 se realizó la evaluación de programa y se observó que el sedentarismo había bajado de un 23,9% a un 19,1% (ESCA, 2011). En el grupo de edad de 56-74 años, que era un grupo diana en el programa, el descenso del sedentarismo fue del 34%. Por otra parte, se remarcó la buena participación de enfermeras y médicos en la valoración, consejo y registro de la actividad física en la historia clínica electrónica. El PAFES se ha consolidado como un programa de promoción de la actividad física que está dando buenos resultados en términos de mejora de las condiciones para mantener la salud de las personas y en cuanto a la participación de los profesionales de la salud en su desarrollo (ESCA, 2011).
Por otro lado, algunos autores señalan que la promoción de la salud no debe identificarse únicamente con la prevención de la enfermedad o con la actuación sobre determinadas conductas (Colomer & Dardet, 2000). Aun estando de acuerdo con ello, se considera que las intervenciones propuestas en programas como el citado anteriormente (PAAS, 2007), pueden considerarse actividades preventivas en cuanto que intentan tener efecto sobre las conductas del estilo de vida, pero también son estrategias de promoción de la salud, ya que tienen por finalidad empoderar a las personas, a partir de la información y la ayuda profesional, para que puedan mejorar tanto su propias conductas como el entorno en el que viven, con la intención de favorecer su salud y sus condiciones de vida (OMS, 1986; OMS, 2009; Rivera et al., 2011).
Como se ha señalado, la promoción de la salud lleva implícito el componente social, el cual, ha estado siempre presente en la perspectiva de la teoría y la práctica enfermera. Cabe recordar ahora, que la ciencia enfermera recoge en sus planteamientos teórico-filosóficos, la importancia del entorno de las personas como elemento que contribuye a la salud. Tanto es así, que en los modelos y teorías enfermeras se contempla como uno de los cuatro conceptos del metaparadigma enfermero descrito por Fawcet (2005). Pender (2011) lo define como el contexto social, cultural y físico en el que se desarrolla el curso de la vida. El entorno, según la autora, puede ser manipulado por las personas para
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crear un contexto positivo y facilitador de conductas que mejoren la salud. En ello contribuyen las enfermeras, como profesionales que colaboran con las personas, las familias y las comunidades en crear las condiciones más favorables para la expresión óptima de la salud y altos niveles de bienestar (Pender, Murdaugh, &
Parsons, 2011).
En la presente tesis, el Modelo de Promoción de la Salud de Pender (2011), ha guiado la investigación condicionando el abordaje del problema a estudiar, la metodología y los instrumentos utilizados. A la vez, la investigación ha contribuido a la realización de un análisis crítico del propio modelo. Se suscriben, pues, las palabras de Benner (1987) cuando afirma
En el marco de una ciencia aplicada, el progreso del saber consiste en ampliar los conocimientos prácticos mediante investigaciones científicas basadas en postulados teóricos y en el análisis de los conocimientos técnicos existentes, perfeccionados con la experiencia clínica en el ejercicio o aplicación activa de la ciencia aplicada a la que antes aludíamos.
CAPÍTULO 1.
MARCO TEÓRICO
27
CAPÍTULO 1
MARCO TEÓRICO
Los efectos de la actividad física en los individuos se han estudiado y analizado desde diferentes perspectivas y disciplinas. La presente investigación se centra en la disciplina enfermera y su planteamiento de la promoción de la salud, específicamente en la actividad física como promotora del bienestar biopsicosocial en personas mayores y de mediana edad. El Modelo de Promoción de la Salud de Nola Pender1, es, entre los distintos modelos enfermeros, el único que aborda la promoción de la salud de los individuos (Marriner et al., 2007).
En el marco teórico que sustenta la presente tesis se desarrollan tres aspectos fundamentales:
La promoción de la salud como constructo genérico.
La asunción de los principios de la promoción de la salud en el MPS.
El estudio de la actividad física como conducta promotora de salud en el envejecimiento, según los planteamientos del MPS.
1.1. LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
La I Conferencia Internacional de Promoción de la Salud tuvo lugar en 1986. Esta conferencia fue una respuesta a la demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo (OMS, 1986). En ella se elaboró la conocida como Carta de Ottawa orientada hacia la consecución del objetivo Salud para Todos en el año
1 En adelante MPS
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2000, donde se definió la promoción de la salud como un proceso que permite “proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario” (OMS, 1986).
En la Carta de Otawa (OMS, 1986) se orienta a las naciones sobre cómo participar activamente en la promoción de la salud de los individuos y se identifican cinco estrategias principales:
a) La elaboración de una política pública sana. Promover la salud significa orientar la acción más allá del cuidado de la salud. Se entiende que los responsables de elaborar los programas políticos han de contemplar la salud como principal en todos los niveles y sectores sociales, con la intención de que tomen conciencia de las consecuencias que sus decisiones tienen para la salud y de que asuman la responsabilidad en dicha materia.
b) La creación de ambientes favorables. La salud no puede entenderse sin considerar que las personas están unidas a su entorno y dependen de él para su bienestar. Las formas de vida, de trabajo, de ocio y el medio ambiente, afectan de forma significativa a la salud. Todas ellas deben ser una fuente da salud para la población y por tanto deben constituirse de forma que contribuyan a una sociedad saludable.
c) El refuerzo de la acción comunitaria. La promoción de la salud radica en la participación de la comunidad en la toma de decisiones y en la elaboración de estrategias para la mejora de la salud. Esto requiere de un acceso total a la información y a la formación de la comunidad en los aspectos sanitarios.
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d) El desarrollo de aptitudes personales. La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que proporciona educación sanitaria y favorece las aptitudes óptimas para la vida. De esta manera se aumenta la capacidad de la población para ejercer un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente.
e) La reorientación de los servicios sanitarios. La promoción de la salud es una responsabilidad compartida por los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud y para ello debe dar una nueva orientación que sea sensible a favorecer en las comunidades la necesidad de una vida más sana; a prestar mayor atención a la investigación sanitaria y a la formación.
Desde ese momento, en todas las conferencias internacionales posteriores, la promoción de la salud se ha considerado como una corriente innovadora y se ha recomendado a los gobiernos la necesidad de incluir a los individuos, las comunidades, la sociedad y las organizaciones internacionales, en el desarrollo de la misma (OMS, 2006). Expresamente, en la VII Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud de Nairobi de 2009, veinte años después, se reafirman los valores y estrategias para la promoción de la salud ya establecidas en la carta de Otawa (OMS, 2009).
Las diversas definiciones de Promoción de la Salud derivan de enfoques complementarios sobre los factores o aspectos que intervienen en la salud de las personas. Así, O’Donnel la considera el arte y la ciencia de ayudar a las personas a descubrir las sinergias entre los deseos y el bienestar, mejorando sus motivaciones para esforzarse y apoyándoles en el cambio de sus estilos de vida para avanzar hacia un estado óptimo (O’Donnel 2009). La salud óptima es un equilibrio dinámico entre las dimensiones física, emocional, social, espiritual e intelectual. Para Labonté y Litte (1992), la promoción de la salud se considera como una actividad o programa para mejorar las condiciones de vida social y ambiental de manera que aumenten la percepción de bienestar de las personas.
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Nutbeam (1986) la define como una forma de capacitar a las personas para que puedan aumentar el control sobre los determinantes de la salud y mejorarla. Downie, Tannahill & Tannahill (2000), relacionan la educación para la salud, la protección de la misma y la prevención de la enfermedad e indican que la promoción incluye los esfuerzos por aumentar la salud positiva, que engloba la calidad de vida y el bienestar. Colomer & y Dardet (2000) consideran que la promoción de la salud necesita de la participación intersectorial del conjunto de la población, ya que la contemplan como un bien público que requiere un proyecto social y político.
Desde la publicación del informe Lalonde (1974) se entiende que hay múltiples factores que intervienen en la salud de las personas y las comunidades. Dichos factores tienen un peso específico y actúan de forma conjunta y relacionada condicionando el bienestar de la población. Los factores descritos por Lalonde son, la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y el sistema de atención sanitaria. La biología humana hace referencia a la herencia genética, a los procesos de maduración y envejecimiento y a los complejos sistemas internos físicos y mentales. Se estima que este factor, como condicionante, del conjunto, representa un 27%. El medio ambiente se entiende como todos los factores del entorno humano que no forman parte de la biología humana y sobre los cuales el individuo tiene poco o nada de control como los alimentos, los medicamentos, el agua, el aire. Se le atribuye un peso específico del 19% en su participación como condicionante de la salud. El estilo de vida, se entiende como el conjunto de comportamientos que las personas deciden adoptar de forma individual, sobre los cuales tiene cierto control y que pueden afectarle. Es el factor que mayor peso tiene como condicionante y se calcula en un 43%. El sistema de atención sanitaria, se conceptualiza como el conjunto de políticas, actividades, prácticas médicas y enfermeras desarrolladas en pos del bienestar de las personas. Su participación como condicionante se estima en un 11% (Lalonde, 1974).
Dahlgren & Whitehead (1991), en su teoría socio ecológica de la salud, describen los factores que la condicionan, situándolos en capas concéntricas, donde los aspectos biológicos de los individuos son elementos personales que, junto a los
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factores del estilo de vida, las redes sociales y las condiciones políticas, socioeconómicas, culturales y medioambientales, condicionan la salud.
Los comportamientos constitutivos del estilo de vida y el entorno social son considerados como los factores que más influyen en la salud de las personas y son la clave de cualquier avance en materia de salud (Marmot, 2006).
Los cambios en el estilo de vida pueden ser facilitados a través de la combinación de experiencias de aprendizaje que mejoran la conciencia, incrementan la motivación y desarrollan habilidades a través de la creación de oportunidades que abren el acceso a entornos más saludables (OMS, 2009).
La OMS ha definido estilo de vida como una forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identificables, determinados por la interacción entre las características personales individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales. Se identifica, también como el conjunto de patrones de conducta que son característicos de la manera general de vivir de las personas o grupos. El estilo de vida saludable es el que facilita el tener una buena calidad de vida, además de contribuir a aumentarla (OMS, 1986).
El centrar la mirada en las modificaciones del estilo de vida es una de las estrategias que mayormente se utiliza por parte de los profesionales de la salud de atención primaria en los países desarrollados, considerando que es sobre la cual se tiene cierto grado de capacidad de intervención.
Las acciones orientadas a facilitar que las personas adopten o mantengan un estilo de vida saludable requieren considerar algunos principios (Marqués et al., 2009):
Las personas deben tener un papel proactivo en el proceso de cambio.
Adquirir una nueva conducta es un proceso, no un hecho puntual, que, a menudo, requiere un aprendizaje basado en aproximaciones sucesivas.
Factores psicológicos, como creencias y valores, influyen en la conducta y ésta, a su vez, influye en los valores y en la experiencia de las personas.
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Las relaciones y las normas sociales tienen una influencia sustantiva y persistente.
La conducta depende del contexto en que ocurre; la gente influye y está influenciada por su entorno físico y social.
Cuanto más beneficiosa o gratificante es una experiencia, más posibilidades hay de que se repita; cuanto más perjudicial o displacentera, menos probable es que se repita.
Si bien la responsabilidad individual en cuanto a la elección del estilo de vida es innegable, el resto de factores tienen un peso específico, además de que actúan sobre la capacidad de respuesta de los individuos (Buck, 1996). Cabe, pues, prestar igual atención a las condiciones personales que facilitan las conductas saludables y a los factores del entorno social, así como a las políticas sanitarias públicas que priorizan la promoción de la salud. El propio sistema sanitario debería organizarse en torno a la promoción, contando con la participación de la comunidad y adoptando las medidas adecuadas de forma intersectorial, dándole una dimensión ecológica en el sentido de incluir el entorno social, económico y físico (Green & Kreuter, 1999).
Por otro lado, si se atiende al concepto que las personas tienen de la salud, éste va cambiando a lo largo de la vida. Los adultos mayores mantienen una concepción que integra el bienestar físico, mental, social y espiritual. Además, los determinantes percibidos difieren entre hombres y mujeres (Denton, Prus, & Walters, 2004). El contexto estructural y social de hombres y mujeres ha sido documentado como el mayor determinante de las diferencias de género y juega un mayor papel en las mujeres (Belhadj &Touré, 2008). De nuevo se hace evidente la multidimensionalidad de la salud y de la percepción de la misma y se comprende que cambios positivos en alguna de dichas dimensiones redundan en beneficios para las personas (Benson, 1996).
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El marco que sirve de referencia en el ámbito de la promoción de la salud, desde la conferencia de Otawa, es el modelo salutogénico de Antonovsky. Es un modelo centrado en la óptica no patogénica, que proporciona una visión de salud positiva (Antonovsky, 1996). Este modelo deriva del conocimiento desarrollado desde las ciencias sociales y de la salud pública. Se centra en dar valor a lo que se ha denominado activos para la salud (Antonovsky, 1996). Se presenta como paradigma para la investigación y la práctica y se centra en la resolución de problemas, la identificación de los recursos para una salud positiva y la capacidad de las personas para orientar sus vidas (Lindström & Eriksson., 2010). El enfoque de salud positiva en la promoción de la salud se entiende como aquello que hacen las personas, las familias y la comunidad para aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla (Hernán, 2012). Esta perspectiva reorienta el enfoque hacia los activos de salud de las personas y la comunidad en la medida en que potencian su propios recursos (Rivera, Ramos, Moreno & Hernán, 2011).
Aunque los indicadores de mortalidad y morbilidad continúan siendo muy utilizados, la evidencia muestra que los factores sociales del contexto donde viven las personas, determinan su bienestar y calidad de vida. Desde esta perspectiva positiva, se enfatizan además, como indicadores de salud, las fortalezas, los recursos, las potencialidades y las capacidades de los individuos y grupos, asumiendo que hay maneras complementarias de considerarlos (Rivera et al., 2011). La salud no puede ser separada de las condiciones de vida, del barrio donde se vive, de las relaciones sociales, de la alimentación, del trabajo, etc. Ya que todos ellos pueden influir positiva o negativamente en ella (OMS, 1986).
La perspectiva salutogénica nace de los estudios que plantean de qué manera las personas logran mantenerse sanas a pesar de estar expuestas a factores perjudiciales (Lindström et al., 2010). Se centra en el mantenimiento e incremento del bienestar a través de los llamados recursos de resistencia individuales, grupales y comunitarios y en todo lo que fortalece y sirve a las personas para comprender, dirigir y encontrar sentido a lo que acontece en sus vidas. Esto, les permite tomar conciencia de lo que son capaces de hacer por ellos mismos y de lo que se debe cambiar socialmente. Este enfoque orienta la salud hacia el desarrollo
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de capacidades para la comprensión y el aprendizaje continuo en todas las etapas de la vida (Lindström et al., 2010).
La salud es un proceso inestable de autorregulación activa y dinámica. Como sistema que es, tiene tendencia al desequilibrio, a la desorganización y tiene la capacidad de reordenarse de nuevo. Por tanto la pérdida y recuperación de la misma se interpreta como un proceso natural de la vida (Antonovsky, 1996). Este planteamiento proporciona una importante perspectiva a través de la cual se pueden entender qué aspectos resultan favorables y positivos para el mantenimiento del continuum salud-enfermedad, en el que las personas se sitúan en diferentes puntos en diversos momentos de su vida, sin llegar a tener el máximo de una ni de otra (Antonovsky, 1996).
Los recursos de resistencia descritos por Antonovsky son los hábitos de salud, la autoestima, los conocimientos, el dinero, la experiencia, el apoyo social, el capital cultural, la inteligencia y la visión de la vida. Todos ellos contribuyen a la creación de un sentido de coherencia entre la vida interior y el mundo exterior, entendiendo que ello es la verdadera fuente de salud de las personas. (Flensborg-Madsen, Ventegodt, & Merrick, 2005).
El desarrollo de la práctica sanitaria, hasta no hace muchos años, ha dirigido la atención a desarrollar estrategias de prevención de la enfermedad. La detección precoz, como medida de prevención secundaria, es extremadamente importante, pero está basada en un modelo de atención centrado en la enfermedad (Porta et al., 2007). La promoción de la salud y la prevención primaria han mostrado beneficios substanciales en la mejora de la calidad de vida y la longevidad de las personas. En contraste con la prevención secundaria, la promoción y la prevención primaria se basan en modelos comportamentales o sociopolíticos de los cuidados de salud. Como indican Porta y Hernández (2007), la única prevención en sentido estricto es la prevención primaria. Es la única que previene la aparición de la enfermedad y por tanto la única que disminuye la incidencia de la misma. Es la que actúa sobre las causas que conducen a la enfermedad o al desarrollo de conductas que favorecen la enfermedad. El objetivo de mejorar el
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bienestar de la población es mayormente asumible enfatizando la promoción de la salud y la prevención primaria a lo largo de la vida (OMS, 1986).
En el informe de la OMS La atención Primaria de Salud: más necesaria que nunca, se enfatiza la necesidad que la Atención Primaria participe de las propuestas relacionadas con la promoción de la salud, en las personas de diferentes grupos de edad. De igual manera se plantea la conveniencia de combinar estrategias de intervención para abarcar los múltiples condicionantes de la misma (OMS, 2008).
Uno de los elementos que cabe considerar al desarrollar propuestas que promocionen la salud, es que la atención orientada a las personas es necesaria, pero es insuficiente. Sobre todo en lo referente a determinadas conductas, que son adquiridas en el entorno de la comunidad. El concepto comunidad ha sido definido de múltiples maneras y desde diversos enfoques. La OMS la definió como un cuerpo colectivo de individuos, identificados geográficamente, con intereses comunes, preocupaciones y valores (OMS, 1974). Una comunidad puede ser considerada una asociación, una autogenerada reunión de gente común o ciudadanos, los cuales tienen la creatividad y la capacidad para resolver problemas (McKnight, 2002). En ambas definiciones se alude a una dimensión estructural, ubicada geográficamente y a una dimensión funcional de personas interactuando y compartiendo intereses comunes.
La comunidad en la que las personas viven, trabajan y estudian, es importante para la promoción de la salud. El contexto comunitario hace referencia a la interdependencia que existe entre los diversos aspectos de un entorno dado. Así, el contexto engloba las instituciones sociales y recursos de la comunidad y las relaciones sociales (OMS, 2008).
Un entorno de riesgo para la salud es un ejemplo en el que los factores interactúan para incrementar las oportunidades de conductas insanas y daños. Según Rhodes (2004), dichos factores tienen dos dimensiones claves: el tipo de influencia del entorno (física, social, económica) y el nivel de influencia del entorno (macro nivel o micro nivel). Un ejemplo del entorno físico que puede incrementar el
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riesgo o disminuir los esfuerzos de la promoción en salud, incluye la falta de saneamiento del agua, un elevado tráfico de automóviles y un deficiente sistema de transporte público. Como ejemplo de influencias a micro nivel se pueden considerar los valores y normas sociales. Mientras que aspectos como el género, la cultura y las políticas sociales, pueden considerarse como ejemplo de macro influencias que condicionan los riesgos para la salud (Rhodes, Plotnikoff & Courneya, 2008). El conocimiento de estos factores es necesario para crear un contexto medioambiental en el que los potenciales riesgos sean reducidos para maximizar el cambio a conductas saludables (Pender et al., 2011).
Por todo lo comentado, se advierte como importante ampliar la visión de la promoción de la salud, hacia un encuadre en el que, a la dimensión individual, se añada la comunitaria, ya que las intervenciones comunitarias tienen el potencial de desarrollar cambios en la población (Green & Kreuter, 2005). Los modelos comunitarios de promoción de la salud se basan, según Minkler, Walerstein & Wilson (2008), en cuatro asunciones: las comunidades forman comportamientos individuales, a través de valores y normas; las comunidades pueden movilizarse para cambiar conductas individuales, legitimando las conductas deseables y cambiando el entorno para facilitar nuevos comportamientos; la participación de los líderes de la comunidad es crucial para el empoderamiento de la misma2; los miembros de la comunidad deben tener sentido de la responsabilidad y control sobre el cambio planeado de los comportamientos, participando3 para promover cambios positivos (Minkler, Schauffer & Clements-Nolle, 2000).
Este enfoque de intervenciones sobre la comunidad para mejorar la salud de las personas, es el que se propone en los modelos ecológicos comunitarios. Las intervenciones de los profesionales de la salud, basadas en aproximaciones comunitarias, para promover la salud y prevenir la enfermedad, se han ido
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El empoderamiento de la comunidad es definido como un proceso de acción social, por el cual las personas y las comunidades son capaces de participar y de actuar, para transformar sus vidas y su entorno (Minkler, 2000).
3 La participación comunitaria es definida por Pender et al. (2011), como el proceso de tomar parte
en las actividades, programas o discusiones, para promover los cambios planificados o mejorar la comunidad.
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incrementando en la medida en que se ha ido comprendiendo la compleja etiología de los problemas de salud, las relaciones entre el individuo y su entorno y las limitaciones de focalizar sólo en las conductas individuales para promover la salud (Pender et al., 2011).
El MPS de Pender, se entiende en la presente tesis, como un modelo que contempla ambas perspectivas, la individual y la comunitaria.
1.2. EL MODELO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD DE PENDER
Las teorías y modelos sobre las conductas de salud intentan explicar las razones por las que las personas desarrollan conductas saludables y cómo estas logran cambiar conductas negativas. Para entender cómo se producen los mecanismos de cambio es preciso estudiar los mediadores o variables que intervienen y el proceso que siguen en el desarrollo de dichas conductas (Noar, Chabot & Zimmerman, 2008).
La tesis que se presenta toma como modelo teórico el Modelo de Promoción de la Salud de Pender, que guía la práctica enfermera en este ámbito y orienta la interpretación de las conductas promotoras de salud, en concreto la de actividad física, tal como se especifica en los objetivos propuestos. Un extenso número de estudios han demostrado la validez y capacidad predictiva del modelo para la promoción de la salud en diversas conductas relacionada con el estilo de vida, entre ellas especialmente el ejercicio físico (Lusk, Ronis & Hogan, 1997; Shin, Yun, Pender & Jang, 2005; Hur, Pender, Jang & Kim, 2006; Stutts, 2002; Robbins, Pender, Ronis, Kazanis & Pis, 2004).
El término conducta de salud aparece con frecuencia creciente en la literatura relacionada y provoca un interés renovado en estos temas, motivado por el deseo de promover la salud personal y el bienestar más que por evitar la enfermedad (Nigg, Geller, Horwath, Wertin & Dishman, 2011). El MPS aparece en la literatura enfermera a principios de 1980. Fue planteado como marco para integrar las perspectivas enfermera y de las ciencias del comportamiento en los factores
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que influencian las conductas de salud. Se postula como guía para explorar los complejos procesos biopsicosociales que motivan a las personas a participar en conductas dirigidas hacia la potenciación de la salud (Pender, 1982). A finales de 1980, el interés por la promoción de la salud continua en aumento, así como la idea de salud como un estado positivo. En 1987 aparece la segunda edición del libro de Pender que favorece la publicación de estudios cuyo objetivo es determinar el potencial de los constructos del MPS para explicar y predecir las conductas de salud. En 1990 se publica la primera validación de la versión inicial del MPS (Pender, Walker & Sechrist, 1990) que posteriormente se modifica con la tercera edición en 1996, cuando se revisa el modelo a partir de los diversos estudios realizados, añadiendo tres nuevas variables que se mantienen actualmente (Pender, 1996; Pender, Murdaugh & Parsons, 2002, 2011).
Las conductas de salud pueden estar motivadas por el deseo de proteger la propia salud, evitando la enfermedad o por el deseo de incrementar el nivel de bienestar ya sea en presencia o ausencia de enfermedad. Para muchas conductas de salud ambos enfoques sirven como recursos motivacionales, sobre todo en adultos de mediana edad y en personas mayores. (Pender et al., 2002, 2011).
El desarrollo y evaluación de las intervenciones de promoción de la salud requiere de la comprensión previa de los mecanismos capaces de generar cambio de conductas y cómo éstas se mantienen (Pender et al., 2011). El conocimiento de los elementos y mecanismos descritos en las teorías sobre los cambios de conducta, que han mostrado su influencia en las conductas de salud, estructuran y hacen más efectivas las intervenciones de consejo que realizan las enfermeras (Pender et al., 2011).
Se considera que las personas tienen el potencial para dirigir los cambios necesarios en su vida, debido a su capacidad para el autoconocimiento, la autorregulación, la toma de decisiones y la solución creativa a los problemas que se le plantean. En definitiva, tienen el poder y las habilidades para modificar las conductas relacionadas con el estilo de vida (Pender et al., 2011). Este principio es el que establece la característica diferencial de este modelo en relación a otros dirigidos exclusivamente a afrontar los riesgos y que, a pesar de reconocer
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también capacidades en los individuos, no admiten que éstas puedan desarrollarse en su propio beneficio (Prochaska & Velicer, 1997).
1.2.1. Antecedentes
Los modelos teóricos que explican las conductas humanas plantean su desarrollo como un proceso que acontece en el tiempo (Prochaska & Velicer, 1997). Las personas adquieren hábitos de comportamiento a lo largo de su vida, influenciadas por diversos factores ya sean familiares, del entorno, etc. Los cambios en la conducta, cuando esta es inadecuada, deben asumirse igualmente desde esta misma perspectiva temporal, teniendo presente que no hay una única teoría o modelo que abarque totalmente la complejidad que acompaña a los cambios de comportamiento (Prochaska & Velicer, 1997).
El MPS se inscribe en el grupo de modelos y teorías sociocognitivas, junto con el Modelo de creencias de la salud (Rosenstock, 1960), la Teoría de la acción razonada y la conducta planificada (Fishbein & Ajzen, 1980) y la Teoría sociocognitiva (Bandura, 1986) que estudian el comportamiento humano en lo que se refiere a la salud. El MPS integra los constructos de la teoría de Bandura y de la teoría de valores-expectativas (Feather, 1982).
Además de los planteamientos de los modelos referentes del MPS, en la presente tesis se han incorporado otras aportaciones derivadas de análisis críticos de los anteriores, que se consideran de interés en el estudio de los condicionantes de las conductas promotoras de salud. Así, hay enfoques que atribuyen al comportamiento un carácter contextual funcional es decir que consideran que los componentes comportamentales humanos (cogniciones, actitudes, creencias) se desarrollan en un contexto, cumplen una función y están mediados por fenómenos ambientales como las circunstancias sociales e individuales (Luciano, 1993). En el estudio de las conductas humanas es necesario comprender los fenómenos contextuales que causan las creencias, las actitudes de las personas y sus comportamientos (Moreno & Gil, 2003) y la relación entre ambos (Hayes &
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Brownstein, 1986; Luciano, 1993). Cualquier planteamiento de intervención en promoción de la salud debe considerar el comportamiento humano como el desarrollo de procesos complejos, sujetos a factores individuales y sociales. Al igual que estos procesos se generan en el tiempo y en un contexto, las intervenciones de promoción de la salud requieren un tiempo de aplicación sujeto a las posibilidades que las personas tienen para incorporar comportamientos o cambiarlos (Nigg et al., 2011).
1.2.2. Asunciones y proposiciones teóricas
El Modelo de Promoción de la Salud (MPS) de Pender ilustra la naturaleza multifacética de las personas en interacción con su entorno interpersonal y físico intentando alcanzar un estado de salud óptimo. Las conductas promotoras de salud son el resultado de acciones dirigidas a obtener una situación de salud positiva, de bienestar óptimo, de cometido personal y de vida productiva. Se consideran como tales: la responsabilidad en la propia salud, el mantenimiento de una nutrición adecuada, la realización de actividad física, el control del estrés, el crecimiento espiritual y el mantenimiento de relaciones interpersonales positivas (Pender, 1996; Pender et al., 2002, 2011).
Los principales supuestos teóricos del MPS enfatizan el papel activo que tienen las personas en la modificación de su entorno y en la gestión de sus conductas de salud. Estos supuestos se postulan como (Pender, 1996):
1. Las personas aspiran a poder crear condiciones de vida que les permitan expresar su propio potencial humano.
2. Las personas tienen la capacidad de autoconciencia reflexiva, incluida la valoración de sus propias competencias.
3. Las personas dirigen su crecimiento hacia aquello que consideran positivo e intentan conseguir un equilibrio personal aceptable, entre el cambio y la estabilidad.
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4. Los individuos buscan de forma activa modular su propia conducta.
5. Las personas interactúan con el entorno teniendo en cuenta toda su complejidad biopsicosocial, transformándolo progresivamente y siendo ellas mismas transformadas a lo largo del tiempo.
6. Los profesionales de la salud forman parte del entorno interpersonal que ejerce influencia en las personas a lo largo de sus vidas.
7. Para el cambio de conducta son esenciales unas pautas interactivas de la persona con su entorno.
1.2.3. Factores que condicionan las conductas promotoras de salud
Existen procesos biopsicosociales complejos que motivan a las personas para comprometerse con conductas destinadas al fomento de su salud. Estos procesos, que afectan al comportamiento en materia de salud, son enunciados como los diez factores condicionantes de las conductas promotoras de la salud, agrupados en tres grandes categorías (Pender, 1996), (Pender et al., 2002, 2011):
a) Características individuales y experiencias.
b) Cogniciones y afectos específicos de la conducta.
c) Resultado conductual. Conducta promotora de salud.
El MPS señala como los principales determinantes de la conducta promotora de la salud los factores cognitivos y emocionales e identifica las características y experiencias individuales como factores que condicionan dichas conductas (Fig. 1).
42 CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES Y EXPERIENCIAS COGNICIONES Y AFECTOS ESPECÍFICOS DE LA CONDUCTA Procesos biopsicosociales complejos
Conducta de promoción de la salud Nutrición Actividad
física Manejo estrés
Crecimiento espiritual Relaciones interpersonales Responsabilidad de la salud Aumentar bienestar Actualizar potencial humano RESULTADO CONDUCTUAL Conducta previa relacionada Factores personales: biológicos, psicológicos y socioculturale s Afecto relacionado con la actividad Autoeficacia percibida Barreras de acción percibidas Influencias interpersonales (familia, pareja, cuidadores), normas, apoyo social, modelos Influencias situacionales: opciones, características de demanda, estética Compromiso con un plan de acción Demandas inmediatas que compiten y preferencias Beneficios de acción percibidos
Figura 1. Modelo de promoción de la salud. Adaptado de Pender, Murdaugh, & Parsons (2002).
43 Características individuales y experiencias
Cada persona tiene características personales y experiencias únicas que afectan a su forma de comportarse. El efecto que producen estas características en el resultado de la conducta depende del sentido que ésta tenga para el individuo. Los aspectos incluidos como características y experiencias personales son variables que pueden ser relevantes para una conducta de salud en particular y para un grupo de población específico, mientras que para otras conductas y grupos pueden tener menor implicación. Las características, heredadas y adquiridas, y la conducta previa influyen en las creencias, la afectividad y la promulgación de las conductas de promoción de la salud (Pender et al., 2002). En el MPS se identifican como factores personales (biológicos, psicológicos y sociales) y conducta previa.
Factores personales
Estos factores son predictivos de algunas conductas, según la importancia que para cada persona tenga la consecución de una determinada meta. Los factores personales pueden influir sobre las cogniciones y los aspectos afectivos y predecir determinadas conductas de salud y se categorizan como biológicos, psicológicos y socioculturales.
Factores personales biológicos
Incluyen variables como la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el estado de pubertad, el estado de menopausia, la capacidad aeróbica, la fuerza, la agilidad y el equilibrio.
El género y la edad parecen ser dos de los factores personales relacionados con el mantenimiento de conductas saludables, de creencias de autoeficacia y de habilidades para el autocuidado. En mujeres ancianas parece haber mayor práctica de conductas saludables en general y mayores creencias de autoeficacia, aunque no de habilidades para el autocuidado (Callaghan, 2005).