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Puntos destacados: Se proporciona por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados.

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Academic year: 2021

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Access+ HMO® SaveNet Per Admit 25-750

Resumen de beneficios

(para grupos de 101 o más)

(Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud)

Blue Shield of California

En vigor el 1 de enero de 2017

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA.

PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA,

CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN.

Puntos destacados:

Se proporciona por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados.

Este plan cuenta con una red especial que incluye una cantidad limitada de médicos, asociaciones de práctica independiente (IPA, por sus

siglas en inglés) y grupos médicos, así como un área de servicio limitada que incluye solo ciertos condados y ciudades, según se describe

en la Evidencia de cobertura y en el documento comparativo de Access+ HMO. Para poder inscribirse en este plan, debe vivir o trabajar en

esta área de servicio limitada.

Deducible médico por año civil

Ninguno

Desembolso máximo por año civil

$2,000 por persona/

$4,000 por familia

Beneficio máximo vitalicio

Ninguno

Servicios cubiertos

Copago del miembro

SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Beneficios profesionales (del médico)

Visitas al consultorio del médico y de especialistas

(Nota: Para obtener servicios de obstetricia/ginecología [OB/GYN, por sus siglas en inglés], las mujeres pueden remitirse a un obstetra/ginecólogo o a un médico de familia que pertenezca al grupo médico o IPA de su médico personal)

$25 por visita

Consulta mediante Teladoc

$5 por consulta

Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios mediante radiografías, imágenes, patología,

laboratorio y otros servicios para pruebas

Sin cargo

Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (tomografías computarizadas [CT, por sus siglas

en inglés], imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés], angiografías por resonancia magnética [MRA, por sus siglas en inglés], tomografías por emisión de positrones [PET, por sus siglas en inglés] y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear)

Sin cargo

Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias

Inyecciones de suero antialérgico, pruebas y tratamiento de alergias

$25 por visita

Beneficios de Access+ Specialist

SM1

Visita al consultorio, examen u otra consulta (solo para consultas y visitas al consultorio autoderivadas)

$40 por visita

Beneficios de salud preventiva

Servicios de salud preventivos (según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan)

Sin cargo

SERVICIOS DE UN CENTRO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio independiente

$150 por cirugía

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio

afiliado a un hospital

$300 por cirugía

Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones y suministros

necesarios (excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de terapia del habla”)

Sin cargo

Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios mediante radiografías, imágenes, patología,

laboratorio y otros servicios para pruebas

Sin cargo

Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (CT, MRI, MRA, PET y procedimientos de

diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear)

Sin cargo

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)

Servicios de un médico para pacientes internados

Sin cargo

Servicios de un centro de atención para pacientes internados sin carácter de emergencia (comida y

cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda)

$750 por ingreso

Beneficios de enfermería especializada para pacientes internados

2, 3

(máximo combinado de hasta 100 días por período de beneficios; se necesita autorización previa; cuartos semiprivados)

Centro de enfermería especializada independiente

$100 por día

Unidad de enfermería especializada de un hospital

$100 por día

(2)

COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA

Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario (no se aplica el copago si el

miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado)

$100 por visita

Servicios del médico en la sala de emergencias

Sin cargo

SERVICIOS DE AMBULANCIA

Traslado autorizado o de emergencia (terrestre o aéreo)

$100 por traslado

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS

Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Se proporciona por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si no tiene el

resumen de medicamentos que viene por separado y que complementa este resumen de beneficios, comuníquese con su administrador de

beneficios o llame al número de Servicio para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.

PROTÉSICA/ORTÓTICA

Dispositivos y equipos protésicos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)

Sin cargo

Dispositivos y equipos ortóticos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)

Sin cargo

EQUIPO MÉDICO DURADERO

Sacaleches

Sin cargo

Otro equipo médico duradero (la participación del miembro se basa en los cargos permitidos)

50%

SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y POR TRASTORNOS POR EL USO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS

4, 5

Servicios hospitalarios para pacientes internados

$750 por ingreso

Atención en una residencia

$750 por ingreso

Servicios de un médico para pacientes internados

Sin cargo

Servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas de rutina para

pacientes ambulatorios (incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud)

$25 por visita

Servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas que no son de rutina

para pacientes ambulatorios (incluye tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos

para pacientes ambulatorios, tratamiento con opioides en el consultorio, programas de hospitalización parcial, pruebas psicológicas y estimulación magnética transcraneal)

Sin cargo

SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO

Servicios de una agencia de atención de la salud a domicilio

2

Cobertura limitada a 100 visitas por miembro por

año civil.

$25 por visita

Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión a domicilio para prestar servicios de

infusión, de inyección y de enfermería de infusión

Sin cargo

BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PARA PACIENTES TERMINALES

Atención domiciliaria de rutina

Sin cargo

Atención de relevo para pacientes internados

Sin cargo

Atención domiciliaria continua las 24 horas

Sin cargo

Atención a corto plazo para pacientes internados para el control del dolor y de los síntomas

Sin cargo

BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD

Visitas prenatales y posnatales al consultorio del médico

(es posible que se facturen como parte de la tarifa total por maternidad, incluidos los servicios de parto hospitalario para las pacientes internadas)

Sin cargo

Servicios de aborto (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los

servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

Sin cargo

BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y PARA TRATAR LA ESTERILIDAD

Asesoramiento, consultas y educación (incluye la colocación de dispositivos intrauterinos [IUD, por sus siglas en

inglés] y los anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres)

Sin cargo

Servicios por esterilidad (la participación del miembro en el costo se basa en los cargos permitidos)

(diagnóstico y tratamiento de la causa de la esterilidad. Excluye la fecundación in vitro, los medicamentos inyectables para tratar la esterilidad, la inseminación artificial y la transferencia intratubárica de gametos [GIFT, por sus siglas en inglés])

50%

Ligadura de trompas

Sin cargo

Vasectomía (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se

prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

Sin cargo

BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN Y HABILITACIÓN (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)

Consultorio (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se

prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada)

$25 por visita

BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA

Consultorio (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se

prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada)

$25 por visita

BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES

Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas (la participación del miembro se basa en los

cargos permitidos; para conocer los suministros para pruebas, consulte “Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios”)

20%

Capacitación para el autocontrol de la diabetes

$25 por visita

BENEFICIOS DE ATENCIÓN URGENTE

Servicios de atención urgente fuera del área de servicio de su médico personal, pero dentro de

California

$25 por visita

Servicios de atención urgente fuera de California (Programa BlueCard

®)

$25 por visita

BENEFICIOS OPCIONALES

Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista, para audífonos, para tratar la esterilidad, de atención quiropráctica o de acupuntura. Si su empleador adquirió alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del beneficio.

(3)

1 Para usar esta opción, los miembros deben elegir a un médico personal afiliado a un grupo médico o IPA que pertenezca al grupo de proveedores de Access+, que ofrece la opción Access+ Specialist. Luego, los miembros deben elegir a un especialista dentro de ese grupo médico o IPA.

2 En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible del centro de atención, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible del plan.

3 Los servicios de enfermería especializada para pacientes internados están limitados a 100 días con autorización previa durante un período de beneficios, excepto cuando se reciben por medio de un programa de cuidados para pacientes terminales proporcionado por una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Este máximo de 100 días con autorización previa para los servicios de enfermería especializada para pacientes internados es un máximo combinado entre los servicios de enfermería especializada brindados en una unidad hospitalaria y los servicios de enfermería especializada brindados en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés).

4 Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se obtienen por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes del MHSA.

5 Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección “Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)” de la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes de Blue Shield.

Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.

(4)

Blue Shield of California

50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

blueshieldca.com

Aviso de información acerca de los requisitos de

no discriminación y accesibilidad

La discriminación está en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y

no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza,

color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

•  Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan

comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas

- Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos)

•  Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés.

Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos

- Información escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles de

Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera

satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad,

discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de

Blue Shield of California, cuya información de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California

Civil Rights Coordinator

P.O. Box 629007

El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711)

Fax: (916) 350-7405

Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si

necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles está a

su disposición.

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(5)

blueshieldca.com

También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for

Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services

(Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica

a través del Complaint Portal (Portal de presentación de quejas) de dicha oficina, que se

encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo

por correo postal o por teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW.

Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentación de quejas están disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT:

Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it.

You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please

call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your

Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE:

¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla.

También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame

inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de

su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知:

您能讀懂這封信嗎?如果不能,我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以

用您所講的語言書寫

。如需免费幫助,請立即撥打登列在您的

Blue Shield ID

卡背面上的

會員

/

客戶服務部的電話,或者撥打

電話

(866) 346-7198

。(Chinese)

QUAN TRỌNG:

Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý

vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ

miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield

của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198.

(Vietnamese)

MAHALAGA:

Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng

isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na

ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa

numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard,

o (866) 346-7198. (Tagalog)

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(866) 346-7198

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(Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

(6)

ԿԱՐԵՎՈՐ

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նամակը։

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ապա

մենք

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ձեզ։

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Հաճախորդների

սպասարկման

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հեռախոսահամարով

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Blue Shield ID

քարտի

ետևի

մասում

,

կամ

(866) 346-7198

համարով։

(Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете

получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской

поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по

телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要:お客様は、この手紙を読むことができますか?

もし読むことができない場合、弊社が、お客様

をサポートする人物を手配いたします。

また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可

能です。

無料のサポートを希望される場合は、

Blue Shield ID

カードの裏面に記載されている会員

/

お客

様サービスの電話番号、または、

(866) 346-7198

にお電話をおかけください。

(Japanese)

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(Persian)

ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੂੰ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੂੰ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ

ਸਕਦੇ

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ਿਲਿਖਆ

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ਪ�ਾਪਤ

ਕਰ

ਸਕਦੇ

ਹੋ

ਮੁਫ਼ਤ

ਿਵਚ

ਮਦਦ

ਪ�ਾਪਤ

ਕਰਨ

ਲਈ

ਤੁਹਾਡੇ

Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦੇ ਿਪੱਛੇ ਿਦੱਤੇ ਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਤੇ, ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ

(Punjabi)

្រប�រសំ�ន់៖

េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ

�នែដរឬេទ

?

េបើមិន�ចេទ

េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក��ង�រ�នលិ

ខិតេនះ។

អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ���របស់អ�កផងែដរ។

ស្រ�ប់ជំនួយេ�យឥតគិតៃថ�

សូមេ�ទូរស័ព���មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក

/

អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ�ស��ល់

Blue Shield

របស់អ�ក

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(866) 346-7198

(Khmer)

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(Arabic)

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib

tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau

kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau

sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198.

(Hmong)

สําคัญ: คุณอ่านจดหมายฉบับนี้ได้หรือไม่ หากไม่ได้ โปรดขอคงามช่วยจากผู้อ่านได้ คุณอาจได้รับจดหมายฉบับนี้เป็นภาษาของคุณ

หากต้องการความช่วยเหลือโดยไม่มีค่าใช้จ่าย โปรดติดต่อฝ่ายบริการลูกค้า/สมาชิกทางเบอร์โทรศัพท์ในบัตรประจําตัว Blue Shield ของคุณ หรือโทร

(866) 346-7198 (Thai)

महत्वपूणर्

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नंबर

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या

(866) 346-7198

पर

कॉल

कर�।

(Hindi)

blueshieldca.com

Referencias

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