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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Alívio
inadequado
da
dor
em
pacientes
com
osteoartrite
de
joelho
primária
Pedro
A.
Laires
a,∗,
Jorge
Laíns
b,
Luís
C.
Miranda
c,
Rui
Cernadas
d,e,
Srini
Rajagopalan
f,
Stephanie
D.
Taylor
ge
José
C.
Silva
haMerck,Sharp&Dohme,Oeiras,Portugal
bCentrodeMedicinadeReabilitac¸ãodaRegiãoCentro,Tocha,Portugal cInstitutoPortuguêsdeReumatologia,Lisboa,Portugal
dAdministrac¸ãodeSaúdedaRegiãoNorte(ARSNorte),Porto,Portugal eCentrodeSaúdedaAguda,Arcozelo,Portugal
fMedDataAnalytics,Inc.,EastBrunswick,EstadosUnidos gMerck&Co.Inc.,Kenilworth,EstadosUnidos
hHospitalGarciadeOrta,Almada,Portugal
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo: Recebidoem29desetembrode2015 Aceitoem8desetembrode2016 On-lineemxxx Palavras-chave: Osteoartritedejoelho
Alívioinadequadodador
Qualidadedevida
Incapacidade
Desfechosrelatadospelopaciente
r
e
s
u
m
o
Antecedentes:Apesardostratamentosmuitodifundidosparaaosteoartrite(OA),dadossobre
ospadrõesdetratamento,aadequac¸ãodoalíviodadoreaqualidadedevidasãolimitados.
OestudomultinacionalprospectivoSurveyofOsteoarthritisRealWorldTherapies(SORT)foi
projetadoparainvestigaressesaspectos.
Objetivos:Analisarascaracterísticaseosdesfechosrelatadospelopacientedoconjuntode
dadosportuguêsdoSortnoiníciodaobservac¸ão.
Métodos:Consideraram-seelegíveisospacientescom50anosoumaiscomOAdejoelho
primáriaquerecebiamanalgésicosoraisoutópicos.Ospacientesforamrecrutadosdesete
centrosdesaúdedePortugalentrejaneiroedezembrode2011.Adoreafunc¸ãoforam
avaliadaspeloBriefPainInventory(BPI)epeloWOMAC.Aqualidadedevidafoiavaliadacom
o12-itemShortFormHealthSurvey(SF-12).Oalívioinadequadodador(AID)foidefinidocomo
umapontuac¸ão>4/10noitem5doBPI.
Resultados: Foramanalisados197pacientes.Aidademédiafoide67anose78,2%eramdo
sexofeminino.Adurac¸ãomédiadaOAdejoelhofoide6,2anos.OAIDfoirelatadopor51,3%
dospacientes.Osexofeminino(oddsratioajustado-OR2,15[IC95%1,1-4,5]),odiabetes
(OR=3,1[IC95%1,3-7,7])eadepressão(OR2,24[IC95%1,2-4,3])estiveramassociadosaum
maiorriscodeAID.OspacientescomAIDrelatarampioresdesfechosemtodasasdimensões
doWomac(p<0,001)eemtodososoitodomíniosenosdoiscomponentessumáriosdoSF-12
(p<0,001).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:pedro.laires@merck.com(P.A.Laires).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.09.003
0482-5004/© 2016 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND
Comocitaresteartigo:LairesPA,etal.Alívioinadequadodadorempacientescomosteoartritedejoelhoprimária.RevBrasReumatol.2016.
Conclusões: Osresultadosdopresenteestudoindicamqueénecessáriomelhoraromanejo
dadornaOAdejoelhoafimdealcanc¸armelhoresdesfechosemtermosdealíviodador,
func¸ãoequalidadedevida.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a
CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Inadequate
pain
relief
among
patients
with
primary
knee
osteoarthritis
Keywords:
Kneeosteoarthritis
Inadequatepainrelief
Qualityoflife
Disability
Patientreportedoutcomes
a
b
s
t
r
a
c
t
Background: DespitethewidespreadtreatmentsforOsteoarthritis(OA),dataontreatment
patterns,adequacyofpainrelief,andqualityoflifearelimited.Theprospective
multinatio-nalSurveyofOsteoarthritisRealWorldTherapies(SORT)wasdesignedtoinvestigatethese
aspects.
Objectives: To analyze the characteristics and the patient reported outcomes of the
PortuguesedatasetofSORTatthestartofobservation.
Methods:Patients≥50yearswithprimarykneeOAwhowerereceivingoralortopical
analge-sicswereeligible.PatientswereenrolledfromsevenhealthcarecentersinPortugalbetween
JanuaryandDecember2011.PainandfunctionwereevaluatedusingtheBriefPainInventory
(BPI)andWOMAC.Qualityoflifewasassessedusingthe12-ItemShortFormHealthSurvey
(SF-12).InadequatePainRelief(IPR)wasdefinedasascore>4/10onitem5oftheBPI.
Results: Overall,197patientswereanalyzed.Themedianagewas67.0yearsand78.2%were
female.MeandurationofkneeOAwas6.2years.IPRwasreportedby51.3%ofpatients.
Femalegender(adjustedoddsratio-OR2.15[95%CI1.1,4.5]),diabetes(OR3.1[95%CI1.3,
7.7])anddepression(OR2.24[95%CI1.2,4.3])wereassociatedwithhigherriskofIPR.Patients
withIPRreportedworstoutcomesinalldimensionsofWOMAC(p<0.001)andinalleight
domainsandsummarycomponentsofSF-12(p<0.001).
Conclusions: Ourfindingsindicatethatimprovementsareneededinthemanagementof
paininkneeOAinordertoachievebetteroutcomesintermsofpainrelief,functionand
qualityoflife.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC
BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A osteoartrite (OA) é uma doenc¸a altamente prevalente e
debilitantequelimitagravementeasaúdeeobem-estar,
espe-cialmentenapopulac¸ãoidosa.1,2Asobrecargaeconômicada
OAsobreosindivíduos,seuscuidadoreseasociedadeé
con-siderada bastanteelevada. Nos paísesdesenvolvidos, pode
custarentre1%e2,5%doProdutoInternoBruto.3
Aproximadamente13%dasmulherese10%doshomens
com60 anosoumaistêm OAde joelhosintomática. Essas
proporc¸õessãosusceptíveisdeaumentaremdecorrênciado
envelhecimentodapopulac¸ãoeda crescentetaxade
obesi-dadenapopulac¸ãoemgeral.4Outrosfatoresestãoassociados
aummaiorriscodedesenvolvimentoeprogressãodaOAde
joelho,comoosexofeminino,otraumaprévioaojoelho,a
den-sidadeóssea,afraquezamuscular,afrouxidãoligamentare
asocupac¸õesouatividadesfisicamenteexigentes.2,5
AEuropeanLeagueAgainstRheumatism(EULAR)recomenda
queodiagnósticoclínicodeOA dejoelhodeveserbaseado
emtrêssintomas(dornojoelhopersistente,rigidezmatinal
limitadaefunc¸ão reduzida)etrês sinais(crepitac¸ão,
movi-mentorestritoeampliac¸ãoóssea).Apresenc¸adetodosesses
sinaisesintomasaumentaaprobabilidadedeOAdejoelho
radiográficapara99%.6
AdoréosintomamaiscomumnaOAdejoelhoeéa
prin-cipalcausadeincapacidadedecorrentedessacondic¸ão.2Esse
sintomatambémtemumadiversidadedeimplicac¸ões
psico-lógicasesociais.
OtratamentoclínicodaOAtemcomoobjetivoaliviarador,
manteroumelhorarafunc¸ãoarticulareprevenirouretardara
progressãodadoenc¸aesuasconsequências.7,8Omanejo
efi-cazdadordependedeumaamplagamadecombinac¸ãode
modalidadesfarmacológicasenãofarmacológicas.9As
abor-dagensemodalidadesdetratamentofarmacológicasincluem
oparacetamol,osanti-inflamatórios,osopioides,os
analgési-costópicoseainjec¸ãointra-articulardecorticosteroides.10,11
Noentanto,avariabilidade naeficáciadotratamento,bem
comoasuatolerabilidade,muitasvezesrequertentativascom
diferentesmodalidadesdetratamentoparaconseguiro
con-troleadequadodador.Otratamentodeveserindividualizado
de acordo com os sintomas dopaciente, as preferênciase
o perfil de seguranc¸a do agente terapêutico.12 Apesar das
suasgravesconsequências,amaiorpartedospacientescom
OAdejoelhopodesertratadanacomunidadeenaatenc¸ão
primária.7,13
OStudyofOsteoarthritisRealWorldTherapies(SORT)éum
estudo prospectivo clínico de 12 meses feito em seis
paí-ses europeus (Inglaterra, Franc¸a, Alemanha, Itália, Países
oimpactodoalívioinadequadodador(AID)nosdesfechos
relatadospelopaciente(DRP)entreindivíduoscom
osteoar-tritedejoelho(s)sintomáticatratadoscomanalgésicosorais
outópicos.
Opresente trabalho relataas característicasclínicas,os
padrõesdetratamentoeoDRPdoconjuntodedados
portu-guêsdoestudoSortnoiníciodaobservac¸ão.Oalívioadequado
dador como usodeanalgésicosécomparado como
sub-grupodepacientescomalívioinadequadodadorcomrelac¸ão
avariáveisdemográficas eclínicasde interesse,bemcomo
váriasdimensõesdeoutrosDRP,comoarigidezarticular,a
saúdegeraleaqualidadedevida.
Métodos
Participantesevariáveisdeinteresse
EmPortugal,oestudofoifeitoemsetecentrosdesaúdede
referência,oquerefleteumaampladistribuic¸ãogeográfica.
O conjuntode dadosincluiu pacientes de ambos os sexos
recrutadosentrejaneiro edezembro de2011. Ospacientes
eramelegíveissetivessem50anosoumaiseumdiagnóstico
clínicodeOA primáriadejoelho (s)deacordocomo
julga-mentoclínicodomédico.Ospacientestinham deestarem
usodeanalgésicosoraisoutópicosporumperíodonão
infe-rioraduassemanas.Ospacientesforamexcluídossetivessem
outrasformasdeartrite,setivessemsidosubmetidosà
artro-plastiasubtotaloutotal dojoelhoafetado,setivessem dor
crônicadecorrentedeoutrascausamquenãoaartriteou
qual-queroutracondic¸ãoqueexigisseanalgesiadelongoprazo.Os
pacientestambémeraminelegíveissetivessemrecebido
ante-riormentefármacosantirreumáticosmodificadoresdadoenc¸a
outerapiabiológicaouseparticipassemdeumensaioclínico.
Comessescritérios,incluíram-se197pacientesnestaanálise
transversal.
Ospacientes foram incluídosno estudoconforme
com-pareciamàsconsultasagendadas.Duranteaconsulta,foram
obtidasinformac¸õesdaanamnesedopaciente,questionários
autoadministradoserevisãodeprontuários.
Consideraram--seasvariáveisaseguirparaessaanálise:sexo,idade,status
profissional,alturaepesoautorrelatados(oquepossibilitou
ocálculodoíndicedemassacorporal[IMC]),statusde
taba-gismoeinformac¸õesrelacionadascomodiagnóstico(durac¸ão,
númerodejoelhosafetadoseoutrasarticulac¸õesafetadas).As
comorbidadesdeinteresseincluíram:incapacidade(totalou
parcial),artroplastiadequadrilprévia,condic¸ões
gastrointes-tinais,diabetes,hipertensãoarterial,hiperlipidemia,doenc¸as
cardiovasculares,insuficiênciarenaledepressão.Tambémfoi
determinadoo uso de analgésicos (por classe) para OA de
joelho.
Desfechosrelatadospelopaciente
Usaram-seosinstrumentosaseguirparacoletarosDRP:
• OBriefPainInventory(BPI)éuminstrumentovalidadoque
mede a intensidade da dor (quatro itens), com escores
quevãode0(nenhumador)a10(piordorquevocêpossa
imaginar),eainterferênciadadoremdiferentesaspectos
da vida do paciente (sete itens), que variam de 0 (não
interfere)a 10 (interferetotalmente).15 Esse instrumento
tambémquestionaopacienteemrelac¸ãoàquantidadede
alívioobtidocomtratamentosoumedicamentos,a
quali-dadedasuadorcomaescolhadepalavrasdeumalistade
descritoresverbaisderivadosdoMcGillPainQuestionnairee
apercepc¸ãodacausadadordopaciente.16Opacientecom
AIDfoidefinidocomotendoumapontuac¸ão>4noitem5
doBPI-“Classifiqueasuadorassinalandocomumcírculoo
númeroquemelhordescreveasuadoremmédia?”(0=sem
dore10=apiordorquesepodeimaginar),oqueindicauma
dormoderadaagrave.Arobustezdonúmerodecorte4no
BPIjáfoiexaminadaemoutrosestudos.14
• OWesternOntarioandMcMasterUniversities(Womac)
Osteo-arthritisIndexéuminstrumentoquemedeador(doisitens),
arigidez(doisitens)eodesempenhonasatividades
diá-rias (17 itens) empacientes com osteoartrite de quadril
e/oujoelho. Aversão usadanesteestudo(Womac,VA3.0)
consistiuem24escalasvisuaisanalógicasde100mm.As
respostasvariaramdenenhumador/rigidez/dificuldade(0)
ador/rigidez/dificuldadeextrema(100).16,17,18
• Oinstrumentodestatusdesaúde12-itemShortFormHealth
Survey(SF-12)(v.2.0)medeaqualidadedevidaemrelac¸ão
aoitodomíniosdasaúdefuncionalebem-estar,bemcomo
oscomponentessumáriofísico(PCS)emental(MCS).19As
questõessãoreferentesàsemanaanterioreosescoresvão
de0a100.Valoresmaisaltosindicammelhorqualidadede
vida/saúdegeral.18
Alémdisso,cadapacienteavaliouoseuníveldesatisfac¸ão
comosanalgésicosprescritoseselevaramemconsiderac¸ão
duasperspectivas:1)alíviodadoredossintomascausados
pelaartritedojoelho;2)efeitoscolaterais(ouseja,dorde
estô-mago).Usou-seumaescaladeLikertdecincopontosnasduas
avaliac¸ões,comcincorespostaspossíveis:muitoinsatisfeito,
insatisfeito,pouco insatisfeito,satisfeitoemuito satisfeito.
Cadapacientetambémclassificouasuarespostaglobalaos
analgésicoscomumaescaladeLikertdecincopontos(sem
resposta,respostaruim,respostaregular,respostaboa,
res-postaexcelente).Essasavaliac¸õessereferemaosúltimossete
dias.
Porfim,avaliou-seaimpressãodomédicodaresposta
glo-baldopacienteaosanalgésicosprescritoscomumaescalade
Likertdecincopontoscomosmesmosdescritoresdaescala
administradaaopaciente.
OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticadecadalocale
osparticipantesforaminformadossobreanaturezadoestudo
antesdeassinarumtermodeconsentimentoinformado.
Análiseestatística
Esta análise incluiutodos ospacientes recrutados em
Por-tugaldeacordocomos critériosdeelegibilidade doestudo
Sort.Calcularam-seestatísticassumáriasparavariáveis
con-tínuas e categóricas. Usaram-se ostestes de qui-quadrado
e exato de Fisher para comparar os subgrupos AID versus
nãoAIDemrelac¸ãoàsvariáveiscategóricas.Usou-seoteste
de Mann-Whitney-Wilcoxon para comparar os dois grupos
emrelac¸ãoàsvariáveisnuméricas,incluindoaspontuac¸ões
Comocitaresteartigo:LairesPA,etal.Alívioinadequadodadorempacientescomosteoartritedejoelhoprimária.RevBrasReumatol.2016.
logística multivariada para identificar quais características
dospacientesestiverammaisassociadasaoAID.Asvariáveis
foramselecionadasdeacordocomsuasignificância
estatís-tica na análise bivariada e de acordo com o seu interesse
paraapesquisa(incluindoaquelasteoricamenteassociadas
aoAID).Asvariáveisestudadasforam:idade,sexofeminino,
IMC,durac¸ãodaOAdejoelho,diagnósticoclínicoemambos
osjoelhos,comorbidadesdeinteresse(doenc¸a
cardiovascu-lar,diabetes,depressão,hiperlipidemia,hipertensãoarterial)
enúmerodediferentesclassesdemedicac¸ão.
Ostestesestatísticos forambicaudais, usaram umnível
designificânciade5%.Todasasanálisesforamfeitascomo
programaSAS®9.3(SASInstitute,Cary,NC,EUA).
Resultados
Característicasgeraisdaamostra
Nogeral,aidademédiafoide67(DP8,6)anoseamaiorparte
dospacienteseradosexofeminino(78,2%).Apenas17,8%dos
pacientestinhamumtrabalhoremuneradonomomentoda
avaliac¸ão–tabela1.Adurac¸ãomédiadaOAdejoelhofoide
cercadeseisanos.Ambososjoelhosforamafetadosem72,1%
dospacientese50,3%tambémtinhamsuacolunavertebral
afetada.Ahipertensãoarterial(64%)eahiperlipidemia(58,4%)
foramascomorbidadesmaiscomuns.
Adequac¸ãodoalíviodador
Nogeral,101/197(51,3%[IC95%44,1%,58,4%])dospacientes
relataramAID–tabela1.Asmulhereserammaispropensasa
relatarAIDdoquenãoAID(p<0,05).Aincapacidade,a
depres-são eodiabetes forammaisfrequentes entreos pacientes
comAIDdoqueentreosnãoAID(p<0,05).Nãofoiencontrada
diferenc¸aestatisticamentesignificativaentreosdois
subgru-posemrelac¸ãoàmédiadeidade(67anos),médiadedurac¸ão
daOAdejoelhoeoutrascaracterísticassociodemográficase
clínicas.
Usodeanalgésicos
Onúmeromédiodediferentesclassesdemedicamentos
usa-dospelospacientesAIDenãoAIDfoisimilar(1,76[DP0,78]
versus 1,70[DP0,63]; p=0,866). Osanalgésicosmaisusados
foram osanti-inflamatórios nãoesteroides(Aine), seguidos
por terapias alternativas (incluindo a glucosamina, a
con-droitina e o hialuronato) – figura 1. Não houve diferenc¸a
estatisticamente significativano usodesses medicamentos
entreosgruposAIDenãoAID.Emboranãoestatisticamente
Tabela1–Característicassociodemográficaseclínicasdaamostra,geraisediscriminadasdeacordocomostatus
dealíviodadornojoelho
Total Alívioadequado
dador(nãoAID)
Alívioinadequado dador(AID)a pb n=197 n=96 n=101 Idade(anos) 67,0(8,6) 66,9(8,4) 67,0(9,0) 0,848 Mulheres 154(78,2%) 69(71,9%) 85(84,2%) 0,040 IMC(kg/m2) 29,4(5,2) 29,1(5,0) 29,7(5,4) 0,502
Atualmenteemtrabalhoremunerado 35(17,8%) 19(19,8%) 16(15,8%) 0,576
Fumanteatual 6(3,1%) 3(3,1%) 3(3,0%) >0,999
Durac¸ãodaOAdejoelho(anos) 6,2(6,3) 5,9(6,2) 6,5(6,4) 0,277
DiagnósticoclínicodeOA Ambososjoelhos 142(72,1%) 65(67,7%) 77(76,2%) 0,206 Quadril 59(30,0%) 31(32,3%) 28(27,7%) 0,535 Colunavertebral 99(50,3%) 48(50,0%) 51(50,5%) >0,999 Comorbidadesdeinteresse Doenc¸acardiovascularc 35(17,8%) 17(17,7%) 18(17,8%) >0,999 Hipertensãoarterial 126(64,0%) 61(63,5%) 65(64,4%) >0,999 Hiperlipidemia 115(58,4%) 61(63,5%) 54(53,5%) 0,193
Incapacidade(totalouparcial) 82(41,6%) 32(33,3%) 50(49,5%) 0,030
Depressão 74(37,6%) 28(29,2%) 46(45,5%) 0,019
Diabetes 32(16,2%) 10(10,4%) 22(21,8%) 0,035
Condic¸ãogástricad 19(9,6%) 11(11,5%) 8(7,9%) 0,473
Insuficiênciarenal 8(4,1%) 2(2,1%) 6(5,9%) 0,280
Artroplastiadequadril(totalouparcial) 4(2,0%) 1(1,0%) 3(3,0%) 0,622
Osdadossãoapresentadoscomoonúmero(%)oumédia(desviopadrão). IMC,índicedemassacorporal;OA,osteoartrite.
a AIDfoidefinidocomoumescore>4(indicadormoderadaougrave)noseguinteitemdoBriefPainInventory(BPI):“Classifiqueasuador assinalandocomumcírculoonúmeroquemelhordescreveasuadoremmédia?”(0=semdore10=apiordorquesepodeimaginar). b OtestetdeStudentfoiusadoparaasvariáveisnuméricaseotestedequi-quadradofoiusadoparaasvariáveiscategóricas.Onegritoindica
significânciaestatística.
c Incluiainsuficiênciacardíacacongestivaoudoenc¸acardíacaisquêmicaestabelecida,adoenc¸aarterialperiféricaedoenc¸ascerebrovasculares dIncluiuadoenc¸ainflamatóriaintestinal,aulcerac¸ãopépticaativaouhemorragiagastrointestinal,aperfurac¸ãoassociadaaousopréviode
Terapias alternativas*
AINE
Fármacos contendo opioides
Paracetamol
Outros
Porcentagem dos pacientes Não AID (n = 96) AID (n = 101)
46,9% 47,5% (p > 0,999) (p = 0,494) (p = 0,110) (p = 0,874) (p > 0,999) 80,2% 75,3% 10,4% 18,8% 27,1% 28,7% 5,2% 5,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Figura1–Analgésicosprescritos,discriminadosdeacordo comostatusdealíviodadornojoelho.
*Asterapiasalternativasincluemaglucosamina, acondroitinaeohialuronato.
Aine,anti-inflamatóriosnãoesteroides;AID,alívio inadequadodador.
Usou-seotesteexatodeFisherparaascomparac¸ões.
significativa,foiobservadamaiorprescric¸ãodemedicamentos
com
opioidesapacientescomAID(18,8%versus10,4%;p=0,110).
Aanálisemultivariadamostrouqueosexofeminino(odds
ratioajustado-OR2,15[IC95%1,1-4,5]),odiabetes(OR
ajus-tado3,1[IC95%1,3-7,7])eadepressão(ORajustado2,24[IC
Tabela2–Análisederegressãologísticamultivariada queavaliaoORajustadodoalívioinadequadodador (AID)
Variáveisindependentes ORajustado IC95%
Idade 1,006 0,967 1,047
Feminino 2,149 1,063 4,480
IMC 1,026 0,965 1,096
Durac¸ãodaOAdejoelho(anos) 1,007 0,959 1,058
Ambososjoelhos 1,342 0,684 2,658 DCV 0,893 0,392 2,022 Diabetes 3,092 1,328 7,655 Depressão 2,236 1,194 4,268 Hiperlipidemia 0,457 0,240 0,849 Hipertensãoarterial 0,924 0,473 1,801 Númerodediferentesclassesde
medicac¸ão
1,081 0,710 1,651
AID,alívioinadequadodador;DCV,doenc¸acardiovascular;OR,odds ratio.
Valordepmodelo(p<0,001).
95%1,2-4,3])estiveramassociados aummaiorriscodeAID (tabela2).
Outrosdesfechosrelacionadoscomasaúde
A intensidadeea interferênciada dor(BPI)foram maiores
entreospacientescomAID(p<0,001)–tabela3. Damesma
maneira,ospacientescomAIDrelatarampioresdesfechosnas
Tabela3–EscoresdoBriefPainInventory,Womac,avaliac¸ãoglobaldopacienteedomédicoquantoàresposta aotratamento,discriminadodeacordocomostatusdealíviodadornojoelho
Alívioadequado dador(nãoAID)
Alívioinadequado dador(AID) pa n=96 n=101 BPI–intensidadedador 1,83(1,58) 5,96(1,36) <0,001 BPI–interferênciadador 2,18(2,35) 5,72(1,98) <0,001 Womac–dor 36,31(22,28) 58,03(21,29) <0,001 Womac–rigidez 39,35(28,90) 61,34(25,48) <0,001 Womac–func¸ãofísica 40,63(22,15) 61,83(18,44) <0,001
Satisfac¸ãodopacientecomosanalgésicosprescritos
Satisfeito/muitosatisfeito 61(63,5%) 38(37,6%) 0,004
Insatisfeito/muitoinsatisfeito/umpoucosatisfeito 35(36,5%) 63(63,4%) Satisfac¸ãodopacientecomatolerânciaaosanalgésicos
Satisfeito 67(69,8%) 61(60,4%) 0,181
Insatisfeito 29(30,2%) 40(39,6%)
Avaliac¸ãodopacientedarespostaaosanalgésicos
Excelente/bom 43(44,8%) 21(20,8%) 0,004
Nenhuma/ruim/regular 53(55,2%) 80(79,2%)
Avaliac¸ãodomédicodarespostaaosanalgésicos
Excelente/boa 35(36,5%) 16(15,8%) 0,001
Nenhuma/ruim/regular 61(63,5%) 85(84,2%)
Osdadossãoapresentadoscomoonúmero(%)oumédia(desviopadrão).
BPI,BriefPainInventory–Umamaiorpontuac¸ãonoBPIindicapiordoroumaiorinterferênciadadornasatividadesdiárias;Womac,Western OntarioMcMasterUniversityOsteoarthritisIndexQuestionnaire–Umamaiorpontuac¸ãonoWomacindicapiordor,rigidezemaioreslimitac¸ões funcionais.
a Usou-seotesteexatodeFisherparavariáveiscategóricaseotestedeMann-Whitney-Wilcoxonparaasvariáveisnuméricas.Todasas comparac¸õesforamestatisticamentesignificativas.
Comocitaresteartigo:LairesPA,etal.Alívioinadequadodadorempacientescomosteoartritedejoelhoprimária.RevBrasReumatol.2016. 43,5 32,8 48,5 54,2 55,9 36,9 32,9 41,0 22,3 19,6 52,4 37,3 65,9 73,1 80,0 56,1 55,5 58,6 36,5 31,6
Componente sumário mental Componente sumário físico Saúde mental Aspecto emocional Aspecto social Vitalidade Bodily Dor Aspecto físico Capacidade funcional Estado geral de saúde
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
Média dos escores Componentes do SF-12
Não AID AID
Figura2–MédiadosescoresemcadadomíniodoSF-12, discriminadadeacordocomostatusdealíviodadorno joelho.AID:alívioinadequadodador.NãoAID(n=101)e AID(n=96),salvoindicac¸ãoemcontrário.Asdiferenc¸as foramestatisticamentesignificativasemtodasas
comparac¸ões(testedeMann-Whitney-Wilcoxon;p<0,001).
trêsdimensõesdoWomac(dor,rigidezefunc¸ãofísica)doque
ospacientesnãoAID(p<0,001).
Aproximadamente 64% dospacientes não AID estavam
satisfeitosoumuitosatisfeitoscomosefeitosdosanalgésicos
prescritosnoalíviodadoredossintomascausadospelaOAde
joelho.Poroutrolado,63,4%dospacientescomAIDestavam
insatisfeitosoumuitoinsatisfeitoscomosefeitosdos
anal-gésicos.Umamaiorproporc¸ãodepacientescomAIDrelatou
umarespostaregularouruimaosanalgésicosprescritosem
comparac¸ãocom ospacientesnãoAID(79,2%versus55,2%,
respectivamente;p<0,05).Osmédicosrelataram quea
res-postadopacienteaosanalgésicosfoiregularouruimem84,2%
dospacientescomAID,emoposic¸ãoa55,2%dospacientesdo
gruponãoAID(p<0,05).
Umamaiorproporc¸ãodepacientesdosubgrupoAID
rela-touestadogeraldesaúderegularouruimnapontuac¸ãogeral
doSF-12emcomparac¸ãocompacientesnãoAID(87,1%versus
72,9%,respectivamente,p<0,001).
Adistribuic¸ãodas respostas emcada umdosdomínios
desaúde doSF-12éapresentada nafigura2. Ospacientes
com AIDtiveram piores desfechosem todosos oito
domí-niosdesaúdeenosdoiscomponentessumáriosdoSF-12em
comparac¸ãocompacientesnãoAID(p<0,001).
Discussão
Verificou-sequemaisdemetadedospacientesportugueses
tinhadormoderadaougrave,apesardousodeanalgésicos.
Esseachadosugerequeasestratégiasadotadasnoscentrosde
saúdeparaocontroledadordaOAdejoelhosãoinsuficientes
paraamaiorpartedospacientes.
Atualmente,otratamento clínicodaOA ésintomáticoe
visaaaliviaradorearigidezeamanteroumelhorarafunc¸ão
articular. Além disso, o tratamentoda OA visa areduzir a
incapacidadefísicaemelhoraraqualidade devida
relacio-nada comasaúde.9 Paraospacientes comOAde joelho,a
importânciadoalíviodadoredamelhoriafuncionalfoi
evi-dentenosresultadosdeumexperimentodeescolhadiscreta
recentementedescritoqueavaliou aspreferênciasdo
paci-entenoquedizrespeitoaosbenefíciosrelacionadoscomos
Aine.20Contudo,otratamento daOAdejoelhosintomática
impõedesafiosimportantesaosprofissionaisdesaúde.Para
sereficaz,otratamentodaOAcontacomousoapropriado
de umasériede tratamentosnãofarmacológicos,
farmaco-lógicosecirúrgicos.Emboraasintervenc¸õesfarmacológicas
maiscomumenteusadasparaaOAdejoelhofornec¸am
melho-riaclinicamentesignificativadador,21aliteraturasobreaOA
evidenciaqueparaumaproporc¸ãosubstancialdepacientes
amonoterapiacomanalgésicosnãofornecealívioadequado
oucompletodossintomasarticulares.Muitospacientescom
OA continuam a sentir dor importante enquanto em uso
de paracetamol ou Aine (não específico ou específico da
COX-2).22,23,24 Vários fatoressubjacentes ao subtratamento
da dortêm sido sugeridos.Esses podemincluir afalta de
atendimentomédicoprofissional,anãointroduc¸ãode
tera-piasnãofarmacológicas(comoaperdadepesoeoexercício
físico)noplano detratamentoeoexcessodeconfianc¸ana
monoterapia.25
Nopresenteestudo,agrandemaioriadospacientesfazia
usode Aine,independentementedostatusde alíviodador
no joelho relatado. Essaproporc¸ão concorda com oestudo
decoortemultinacionallongitudinalprospectivoSort.14Esse
achadotambémcorroboraosachadosdeoutrosestudosque
relataramaltosíndicesdeusodeAine.Umapesquisa
telefô-nicafeitaem2003com1.149pacientescomOAnoReinoUnido
mostrou que 50%estavam emusode Aine,enquanto
ape-nas15%tomavamparacetamol.26EmboraousodeAineseja
maiorentreospacientesnãoAIDdoqueempacientescom
dormoderadaagrave,asdiferenc¸asobservadasnopresente
estudonãoforamestatisticamentesignificativas.
A American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)
reco-menda veementemente o uso de Aine (oral ou tópico) ou
tramadol em pacientes com OA de joelho sintomática. O
endossodosAinebaseou-seemevidênciasdealtaqualidade
resultantesdeváriosestudosquecompararamos
analgési-cosseletivos,nãoseletivosoutópicosemrelac¸ãoaoplacebo.
Alémdisso,arecomendac¸ãoquantoaoparacetamolfoi
rebai-xadade“moderada”para“inconclusiva”,nacomparac¸ãocom
adiretrizanteriorpublicadapelaAAOSem2008.27
Poroutrolado,osAineorais(tantonãoseletivosquanto
seletivos da COX-2) são condicionalmente recomendados
pelasdiretrizes daOARSIde2013paraotratamentoda OA
de joelho, particularmente em indivíduos sem
comorbida-desouindivíduoscomOAmultiarticularcomriscomoderado
decomorbidades.11 Quantoaousodeparacetamol,as
dire-trizes da OARSI diferem da AAOS, mas coincidem com as
diretrizesdoACRde2012,querecomendamoseuusopara
pacientessemcomorbidadesrelevantes.10,11
Umaproporc¸ãoconsideráveldeparticipantes(44%)estava
em uso de terapias alternativas, que incluíam a
aosbenefícios da glucosaminae da condrotoina naOA de
joelho e quadril são controversas. Embora alguns estudos
tenhammostradoefeitospositivosdessesagentes,outros
tra-balhosnãomostrarambenefícios.9,28AAAOSécontraouso
daglucosaminaedacondroitinaeoACRécontraousoda
condroitinaecondicionalmentecontraaglucosamina.10,27 A
Oarsiémaisespecíficaaoavaliaressestratamentos
separada-mentequantoaoalíviosintomáticoeamodificac¸ãodadoenc¸a.
Arecomendac¸ãoé“incerta”emrelac¸ãoàeficáciasintomática
deambosostratamentos,masoseuusocomoagente
modifi-cadordadoenc¸aéconsiderado“nãoapropriado”.11Emrelac¸ão
aoácidohialurônico,aAAOSécontraoseuusonaOAde
joe-lho,citaumaausênciadeeficácia,enquantoaOarsifornece
umarecomendac¸ão“incerta”.11,27
Nopresenteestudo,ousodeopioidesfoimaiorentreos
pacientesquerelataramAID,emboraesseachadonãotenha
sidoestatisticamentesignificativo.Osopioidesfracostêmsido
cadavezmaisusadosparaotratamentodadorrefratáriaem
pacientescomOAdequadriloujoelho.Diversosestudos
for-neceramevidênciasquantoàeficáciaeseguranc¸aemcurto
prazodosopioidesnadorcrônicadaOA.9Umametanálise
deumagrandeamostradepacientescomOAapresentouum
tamanhodeefeitomoderadonareduc¸ãodaintensidadeda
dor. Noentanto, observou-se umagrandeheterogeneidade
entreosestudos.Osbenefíciosassociadosaousodeopioides
estãolimitadospelaelevadaincidênciadeefeitoscolaterais,
comonáuseas,constipac¸ãoetonturas.Combasenoconjunto
deevidênciasdisponíveisenaexperiênciadosespecialistas,
asdiretrizes atuaisda Oarsifornecem umarecomendac¸ão
“incerta”paraousodeopioidesnaOAdejoelho.11
Descobriu-sequeainadequac¸ãonoalíviodadorfoimais
frequenteentreasmulheres.Alémdisso,aanálisede
regres-sãomostrou que asmulheresestão associadas aumrisco
aumentadode experimentaralívioinadequadodadorcom
analgésicos.Asmulheressãomaisgravementeafetadaspela
OA de joelho, relatammais dore incapacidade doque os
homens.Aetiologia daOAdejoelhoemmulheresé
multi-fatorialeinclui:diferenc¸asanatômicasemcomparac¸ãocom
oshomens,traumaanterior,questõesgenéticaseproblemas
hormonais.Asmulherestêmmaiorincidênciadelesõesdo
ligamentocruzadoanterioreessaslesõeslevamàosteoartrite
futuraindependentementedosexo.Alémdisso,asmulheres
pós-menopáusicas,emdecorrênciadadiminuic¸ão no
estro-gênio,têmumriscoaumentadodedesenvolvimentodeOA.29
Aanálisederegressãotambémmostrouqueodiabetesea
depressãoforamascomorbidadesmaisassociadasaoAID,um
achadoquecorroboraosresultadosgeraisdoestudoSort.14
Éimportanteobservarqueahiperlipidemiaestáassociada
aummenorriscodeAIDnomodeloderegressão,umachado
queéconsistentecomoresultadodaanálisebivariada.Nãofoi
encontradaexplicac¸ãoclaraparaesseresultado,alémda
exis-tênciadeumfatordeconfusãoouemrazãodoacaso.Ainda
assim,maispesquisasdevemexaminarmaisatentamenteas
ligac¸õesentreessasduasvariáveis.
Aanálisefeitanopresenteestudomostrouqueos
paci-entes que relataram AID tiveram dor mais grave e maior
interferênciadadornasatividadesdiárias.Ademais,alémda
dor,essespacientestiverampioresdesfechosnasdimensões
RigidezeFunc¸ãoFísicadoWomacdoqueospacientesnãoAID.
AincapacidadeéumadasprincipaisconsequênciasdaOAde
membroinferior.30 Jordanetal.mostraramqueagravidade
dadornojoelhosecorrelacionacomaincapacidade
autorre-latadanacomunidade.31 Outrosautorestambém relataram
essa correlac¸ãoem pacientes com OA de joelho atendidos
naatenc¸ãoprimária32 eemconsultóriosdereumatologia.33
Nãoestáclaroomecanismopeloqualadorcontribuiparaa
incapacidade.Algunsautoressugeremqueadorpodelevar
àausênciadeatividadefísica, resultaremumciclode dor,
inatividadeeperdademassamuscular.Fatorespsicológicos,
comoaansiedade,podemintensificaresseciclonegativo.34
Curiosamente,osresultadosdopresenteestudomostraram
queadepressãoeaincapacidadeforammaisfrequentesem
pacientescomAID.
OsparticipantesquerelataramAIDtiveramescores
signifi-cativamentepioresemtodososdomíniosfísicosementaisdo
SF-12,emcomparac¸ãocompacientesnãoAID.Aqualidadede
vidaéumconstrutocomplexoqueincluiváriasdimensões
diferentes,entreelasosaspectosfísico,emocionalesocial.O
corpodeevidênciassubstanciamenoresescoresdequalidade
devida(QV)empacientescomOAdejoelhoemcomparac¸ão
comindivíduossaudáveispareados poridade.35Desmeules
et al. observaram que 197 participantes com OA de joelho
recém-agendados paracirurgia deartroplastia totalde
joe-lhotinhampontuac¸ãosignificativamentemenoremtodosos
oitodomíniosenoscomponentessumáriomentalefísicodo
SF-36 do que a média.36 Um estudo com idosos coreanos
tambémmostrouqueadornojoelhoestevecorrelacionada
comumareduc¸ãosubstancialnaqualidadedevidaeaspecto
físico.37Outrosautoresrelataramachadossemelhantes.38,39
Osresultadosdopresenteestudosugeremqueos
pacien-tes comAID estavammenossatisfeitoscom osefeitosdos
analgésicosprescritosdoqueospacientesnãoAID.Ograu
de satisfac¸ão do paciente com o tratamento é um
desfe-chocomumenteusadoparaavaliarosucessodotratamento.
Esseresultadopodeserumindicadoradequadodaqualidade
doscuidadosprestadosemaspectosdistintosdotratamento,
como asuaeficáciaetolerabilidade.Issoéparticularmente
importanteempacientescomdoenc¸ascrônicascomoaOA,
em que os tratamentos são frequentemente alterados em
decorrênciadafaltadeeficáciaouefeitosadversos.8
Pontos
fortes
e
limitac¸ões
Os pontos fortes deste estudo são que ele analisa dados
do mundo real,fornece umaimagem realista e valiosa da
populac¸ãoportuguesacomOAdejoelhoeospadrõesde
tra-tamentonascondic¸õesdepráticaclínicanormal.
Alémdisso,usaram-seescalasconfiáveisevalidadaspara
avaliarossintomasdaOAdejoelho,particularmenteador.O
BPIéamplamenteusadoparamedironíveldedoremvárias
doenc¸ascrônicaseérecomendadopelopaineldeconsenso
–InitiativeonMethods,Measurement,andPainAssessmentin
Cli-nical Trials(Immpact).40Esse instrumentoévalidadoparaa
populac¸ãoportuguesaeestudosrecentesmostraramumforte
apoioàsuaconfiabilidadeevalidade.41,42OWomacfoi
desen-volvidoparamediraincapacidadeempacientescomOAde
membroinferior17etemsidoamplamenteusadoemvários
Comocitaresteartigo:LairesPA,etal.Alívioinadequadodadorempacientescomosteoartritedejoelhoprimária.RevBrasReumatol.2016.
O presente estudo tem uma série de limitac¸ões.
Usou--seumaamostrarelativamentepequenaenãoforamusados
métodosdeamostragemprobabilísticos.Alémdisso,nãofoi
usada qualquer estratificac¸ão geográfica da amostra.
Por-tanto,deve-setercautelaaogeneralizarosresultadosparaa
populac¸ãoemgeralcomOAdejoelho.Noentanto,em
con-trastecom ascaracterísticasdosparticipantes dopresente
estudocomaliteratura,observa-sealgumasobreposic¸ãona
distribuic¸ãodecondic¸õesdegênero,idadeecomorbidades.
Conclusões
O presente trabalho constitui uma análise preliminar da
amostraportuguesaincluídanoestudomultinacional
pros-pectivoSort.Apesardousodeanalgésicos,maisdametade
dospacientesrelatoudormoderadaagravenojoelho.Esses
pacientestambémrelatarampioresdesfechosemrelac¸ão a
outrossintomasdaOAdejoelho,saúdegeralequalidadede
vidadoqueospacientessemdoroucomdorlevenojoelho.
Osresultadosdopresenteestudosugeremqueháespac¸opara
melhoriasnomanejodadornojoelhodecorrentedaOAem
Portugal.MaispesquisasdoestudoSortqueenvolvamuma
avaliac¸ãolongitudinalda amostrafornecerão umaimagem
maisclaradocursodoscuidadosclínicosedesfechosnaOA
dejoelho.
Financiamento
OestudoSortfoifinanciadopelaMerck,Sharp&Dome.
Conflitos
de
interesse
PedroLaireseStephanieD.TaylorsãofuncionáriosdaMerck.
Agradecimentos
Atodos ospesquisadoresdoSORT eaLuísVeloso porsua
contribuic¸ãofundamentalparaesteartigo.
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c
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