Implantes dentales en pacientes adultos postrauma dentoalveolar. Estudio descriptivo

w w w . e l s e v i e r . e s / r e c o m

Cirugía

Oral

y

Maxilofacial

Original

Implantes

dentales

en

pacientes

adultos

postrauma

dentoalveolar.

Estudio

descriptivo

夽

Edgardo

González,

Christian

Pedemonte,

Ilich

Vargas

y

Francisco

Verdugo-Avello

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel13deabrilde2013 Aceptadoel11defebrerode2014 On-lineel20denoviembrede2014 Palabrasclave: Traumadentoalveolar Implantesdentales Regeneraciónóseaguiada

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Objetivo:Realizarunestudiodescriptivoyretrospectivoparaanalizareléxitodela rehabi-litacióndentariaconosinaumentoóseoalveolar.

Materialesymétodos:Serealizóunestudioretrospectivomediantelarevisióndehistorias clínicasdepacientesqueconcurrieronalServiciodeCirugíaMáxilofacialdelHospitalClínico MutualdeSeguridad,Chile,enelperíodode3a ˜nos(enero2003–diciembre2005). Resultados:Untotalde135pacientesingresaronalestudioenloscualesseinstalaron246 implantesdentales.Seregistraron8pérdidasdeimplantesenelseguimiento.

Conclusiones:Enesteestudiosepresentaunprotocoloestablecidoyseestablecelanecesidad deundiagnósticodetalladoparaplanificarlarehabilitaciónmedianteimplantesdentales posteriorauntraumaconunequipomultidisciplinario.

©2013SECOM.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Dental

implants

in

adults

after

dentoalveolar

injuries.

Descriptive

study

Keywords:

Dentoalveolartrauma Dentalimplants

Guidetissueregeneration

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a

c

t

Objectives:Conductaretrospectivestudytoanalysethesuccessofdentalimplanttreatment withorwithoutboneridgeaugmentation.

Materialsandmethods: Aretrospectivestudywasmadebyreviewing medicalrecordsof patientswhoattendedtheMaxillofacialSurgeryServiceofHospitalMutualdeSeguridad, Chile.Intheperiodofthreeyears(January2003-December2005).

Results:Therewereatotalof135patientswith246dentalimplantsindications.8caseswith dentalimplantlosswhereregistered.

Conclusions:Thisstudypresentsaproposalprotocol,andestablishestheneedofadetail diagnosistodesignthepost-traumaticimplantrehabilitationtreatmentwitha multidisci-plinaryteam.

©2013SECOM.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunder theCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽_{Noobtuvimosfinanciamientooayudafinancierapararealizarestetrabajo..}

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:Verdugofco@hotmail.com,edggonzalez@mutul.cl(F.Verdugo-Avello). http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2014.02.006

1130-0558/© 2013 SECOM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Eltraumadentoalveolarenelsectormaxilaranterioresun fenómeno común1,2 _{que en muchos casos puede resultar}

enunapérdidadentaria.Parasuresoluciónexistendiversas opcionesdetratamientodebidoalasdiferentescaracterísticas individualesdecadapaciente.

Losimplantesdentalessonreconocidoscomounaopción exitosaalargoplazoparaelreemplazodeundienteperdido. Estarestauraciónquirúrgicaesextremadamentedesafiante, especialmenteentérminosdeestética,debidoaquepueden sucederpérdidasconsiderablesdehuesoalveolar,sobretodo enelsentidosagital.Elaumentodetejidoduroyblandoprevio alaterapiaimplantológicaesporlotantounaparteesencial deltratamiento.

Elhuesoautólogoesconsideradoel«goldstandard»gracias asuspropiedadesosteogénicasyasubiocompatibilidad3_.Pero

entresusdesventajassemencionan lamorbilidad delsitio dador4_{ylaconsecuentereabsorciónósea}5_{.Porlotanto,eluso}

desustitutosóseosesunapropuestaatractivaparaelpaciente yelcirujano6,7_.

Losaloinjertostienenunalargahistoriadeseguridad8_.En

EE.UU.losaloinjertossonusadosfrecuentementeenmezclas conhuesoautólogoyotrosmaterialesdiversos9.Sinembargo, losbeneficiosdesuusosonmuchasvecescuestionados.

Paraunarehabilitaciónestéticapostraumáticamediante losimplantesdentalesenunáreaanteriormaxilar trauma-tizadaesesencialtenerunasuficientedimensiónde altura alveolaryunaadecuadacorticalóseavestibular10_.Esto

por-quedespuésdeunaextraccióndentariahabráunareabsorción crestalalveolar11_{ysiempre estáelriesgodelareabsorción}

delazonaóseavestibularobucal12_{.Porello,elusodeotras}

técnicascomplementariasalaimplantologíapuedeseruna solución.Laextraccióndentaria,colocacióndeunimplante dentalyaumentoóseoalveolarpuedenserrealizadosenuna mismaetapaconbuenosresultadosestéticos.Sinembargo,la predictibilidadalargoplazodeestastécnicasesdesconocida. Muypocosestudiosdetraumadentoalveolarsonbasados enpoblaciónadulta,porloqueexisteundéficitde informa-ciónacercadeltratamientoypronósticoenestapartedela población.Nosotrospresentamosunestudiodescriptivocon elobjetivodeanalizareléxitodeltratamientoimplantológico enpacientesadultossometidosatraumadentoalveolar,con osinaumentoóseoalveolar.

Materiales

y

métodos

Fuerealizadounestudiodescriptivoretrospectivoentodos loscasosdetraumadentoalveolarqueasistieronalaUnidad deCirugíaMaxilofacialdelHospitalClínicoMutualde Seguri-dadC.Ch.C.,SantiagodeChile,enunperiodode3a ˜nos(enero

2003-diciembre 2005). Los criterios de inclusión fueron el reemplazodepérdidadentariaanteriorpostraumacon reque-rimientosde tratamiento mediante implantologíaoral. Los criteriosdeexclusiónfueronunahistoriaclínicaincompleta, casosnorelacionadoscontrauma,pacientes inmunocompro-metidos,reseccióntumoral,enfermedadperiodontalcrónica

Figura1–Traumadentoalveolarconfracturavestibular, avulsionesyluxacionesdentarias.

activamoderaday/oavanzada,ymalformacionescongénitas. Todosloscasosconpérdidadeseguimientofueronreportados. La información fue obtenidaa través de una búsqueda retrospectivadehistoriasclínicaselectrónicas.Todosloscasos coninfeccionesagudas(enfermedadperiodontalactiva) fue-ron tratadosprevio altratamiento implantológico y enlos casosquenorespondieronadichotratamientofueron exclui-dosdeltratamientoimplantológico(rehabilitaciónmediante prótesisremovible).

Para los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión/exclusiónsiguieron2tiposdetratamientos, implan-tesdentalesconosinaumentoóseoalveolar.Lostiemposde cargadeinjertoeimplantefueronregistrados.Fuerealizado almenosuna ˜nodeseguimientopostratamientoentodoslos casos.Lasecuenciaquirúrgicaeindicacionesfuelasiguiente: Enloscasosdepérdidadentariapreviaalaprimera con-sulta en el servicio (avulsión), el paciente esperó 3 meses para recibirel procedimientodecirugía implantológica no-inmediata.Enloscasosdeindicacióndeextracciónconun remanentedentarioalveolar(fracturasradicularesdetercio medioy/ocoronario,fracturascorono-radiculares),serealizó laextraccióndelaporcióncoronariayelsegmentoapical per-maneció enel alvéolocon el objetivodepreservarlatabla óseavestibularhastaelmomentodelacirugíadeimplante inmediato (extracción remantedentariomáscolocación de implantedentalenelmismoactoquirúrgico).

Enalgunosotroscasoscomolasluxacionessinuna evo-lución favorable(ausencia de disminución de lamovilidad posterioratratamientodeferulización)yfalladeltratamiento endodóntico,realizamoslaextraccióndelapiezaeimplante inmediato.Cuandoseindicaunimplanteinmediato,se com-plementaelespacioo«gap»entreelimplanteylatablaósea vestibularconuninjertoóseo.Sialgunaextracciónfue reali-zadaalmenos3mesesdeesperaseindicóparalacirugíade implantes(figuras1y2).

Enloscasosconinsuficientehuesoalveolaroconpérdida óseapostraumática(fracturadehuesoalveolar)serealizóuna regeneraciónóseaguiada(ROG).LaROGfueejecutadacon sus-titutoóseoaloinjerto(Zimmer’sPuros®_{)yunamembranade}

Figura2–Suturadetejidoslaceradosyferulizaciónde piezasluxadasparalaconservaciónóseaalveolar.Posterior a3mesesyconunbuenpronósticodelasluxacionesse realizarálaplanificaciónimplantológica.

colágenoreabsorbible(BioMend®_{).Enalgunoscasosdondela} pérdidaóseafuemayorserequirióautoinjertoohueso autó-logo(figura 3). Si se requirióuna gran cantidad de hueso, seusó injerto de la cresta ilíaca con una malla de titanio comoprimeraopción.Enotroscasosparalareconstrucción depeque ˜nosdefectos ensentidoverticaly/o horizontal,se escogiólalíneaoblicuaexternaomentóncomositiodador. Lossitiosquefueroninjertadosfueroncargados5meses pos-cirugía(figuras4-6).

Laestimacióndelanchoyalto delhuesoalveolarprevio alimplanteesimportante.Unavezindicadalarehabilitación conimplantessecomplementalaplanificacióncon radiogra-fíadigital(DIGORA®software)comoevaluacióninicialypara lascomparacionesconloscontroles,asícomotambiénenlos casosdepérdidasunitariasconadecuadoanchoalveolar.En loscasosmáscomplejos(pérdidadevarias piezaso inade-cuadohuesoenellechoreceptor)sepideunconebeam,para dejarlatomografíacomputarizadadecortesfinos(0,6-1mm)

Figura3–Pérdidadentariayóseaenelsectorantero superiortratadoconautoinjertoenbloquecon2tornillos detitaniomásaloinjertoparticuladoenlosrebordes.

Figura4–Granpérdidaóseapostraumáticaenelsector anterior.

paraloscasosquerequierenreconstrucciónmaxilary plani-ficacióndegrandesinjertos(crestailíaca,mentón)conmalla detitanio.

Todos losimplantes fueroncónicos con tratamiento de superficie mediante grabado por arena con partículas de hidroxihapatita, con una conexión protésica de hexágono interno. El tiempo de carga para el implante en la etapa protésicafuede5mesesparaelmaxilaryde3mesespara

Figura5–Regeneraciónóseaguiadamediantehueso autólogodecrestailíacaymalladetitanio.Lamalladese deberemoverunavezoseointegradoelinjerto.

Figura6–Mesespostinstalacióndeinjerto.Seapreciala colocacióndelosimplantesunavezconsolidadoelinjerto.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 2003 1 semestre 2003 2 semestre 13 1 2004 1 semestre 17 0 Implantes 2004 2 semestre 30 1 Pérdidas 2005 1 semestre 36 1 2005 2 semestre 74 3 77 2

Figura7–Gráficoquemuestraeldetalledelnúmerodeimplantesypérdidadeestossegúnsemestre.Notarel requerimientocrecientedelaindicaciónimplantológica.

lamandíbula.Serealizaroncontrolesclínicosyradiográficos alos7días, 15días, unmes,3meses,y5meses.Unavez finalizadaestaetapasederivóalespecialistaenrehabilitación dental.

LosdatosfueronregistradosenunatablaExcel® (Micro-soft,EE.UU.)yanalizadosmedianteelsoftwareSTATA7(Stata CorpLP,CollegeStation,TX,EE.UU.)incluyendoestadísticas descriptivas(frecuenciadedistribución).LostestChicuadrado fueronusadosparamedirlasignificacióndelasdiferenciasen lasproporciones.Elniveldesignificaiónestadísticafuefijado enun5%.

Elanálisisdelcomitédeéticahospitalariaaceptólas carac-terísticasretrospectivasdelestudio.

Resultados

Seregistraron1.521pacientescondiagnósticodetrauma den-toalveolar,asociadoonoatraumafacial,dentrodeestosse consignaron2.421piezasafectadas.Posterioraloscriteriosde inclusióny/oexclusión,untotalde135pacientesingresaron alestudioenloscualesseinstalaron246implantesdentales. Enrelaciónconlaincidenciasegúngéneroseobservaque delos135pacientes incluidosenel estudio, 103(76%) fue-ronhombresysolo32(24%)fueronmujeres.Encuantoala incidenciasegúnedad,elpromediodeedadfuede34a ˜nosy elrangoentre18-67a ˜nos,siendoladécadamásafectadala comprendidaentrelos30-39a ˜nos.

Serealizaron112implantesinmediatos,49 procedimien-tosdeROG,5tomasdeinjertodelacrestailíacaymallade titanio.Unodeloscualestuvoqueserreingresadoapabellón porexposicióndelinjertopordehiscenciadetejidoblando, elcualevolucionódemaneraadecuadaposteriorauna dis-minucióndelvolumeninjertado.Inflamaciónpostoperatoria, edema,hematomaeimplanteconinadecuadaposición fue observadoen23pacientes.

Enelprimersemestrede2003seinstalaron13IOI,enel segundosemestrede2003seinstalaron17,enelde2004 fue-ron30y36IOIrespectivamente;enela ˜no2005seinstalaron 74IOIenelprimeroy77IOIenelsegundosemestre(figura7).

Deuntotalde246IOIinstalados,solamente8implantes hantenidoqueserretiradosporproblemasdurantesuetapa posquirúrgicaoderehabilitación.Deestos8casos,solamente unapacienteeramujer.Losrestantes238casosqueequivalen aun97%seencuentranexitosamenterehabilitadosfuncional yestéticamente.Latasadeéxitoparaela ˜no2003fuede96,8% (totalde31casosdeloscualesseperdióunimplante);lade 2004fuede97,1%conuntotalde68casosysolo2pérdidas; enela ˜no2005seinstalaron116IOIdeloscualesseperdieron 5,loqueentregaunatasadeéxitodel95,7%.Conrespectoal totaldelamuestracomoyasese ˜nalóseobtuvoun97%de éxito.

Discusión

EnelHospitalClínicoMutualdeSeguridadanualmente (esta-dísticaobtenidadela ˜no2005)seatiendenuntotalde50.502 pacientesporaccidenteslaborales,deestos3.550(7%deltotal) son referidos alServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de MutualdeSeguridadportraumasenelterritorio maxilofa-cial. Delos3.550pacientes que fuerontratadosenuna ˜no (2005)porelServiciodeCirugíaMaxilofacial,soloun69%(que equivalea2.455pacientes)anualmentepresentabantraumas dentoalveolaresaisladosoasociados aotrostraumas facia-les.Deltotaldetraumasdentoalveolaresqueanualmenteson atendidosporelservicio,soloun5%recibieronuna rehabilita-ciónmedianteimplantesporlosrequisitosdeinclusióndentro delprotocolodeatenciónenimplantespostrauma.

Losresultadosdeesteestudiodemuestranquelapérdida de un diente anteriorpuede ser exitosamenterehabilitada mediante la implantología oral. Se pueden lograr buenos resultados estéticos yfuncionales cuando el paciente ysu profesionalestánsatisfechosconlosresultados.Las complica-cionessonbajasaligualquelapérdidadelimplante,lascuales puedenseradecuadamentetratadassiocurren.Lamayor ven-tajaaltratamientodeprótesisfijapluralesqueseevitaelda ˜no dedesgastealospilaresadyacentesalvanodesdentado.

Conlatécnicadeimplanteinmediatoesmásdifícil obte-nerestabilidadprimariaycierre delaheridaoperatoria.La preparacióndelalveoloprevioalacolocaciónimplantaríaes

encontramos)13_{.Esporestoquelacolocacióndelimplantela}

realizamosenlaunióndeltercioapicalconelterciomedio alveolarhaciapalatino.

La ROG es requerida frecuentemente para resolver el defecto creado por la discrepancia alveolo-implante14_{. Los}

implantesinmediatosdebenserlimitadosalosalveoloscon elsuficientehuesoalveolarquepermitaunaadecuada estabi-lidadprimariaquealcancelos35Ndetorque.Algunosautores recomiendanquesedebesobrepasarelápiceunos3-5mmcon implantesmásanchosqueelalveolo.Tambiénrecomiendan unmínimode4-5mmdecrestaalveolarenanchoyunhueso residualenalturanomenora10mm15,16_.

Enunestudiode1.022implantessevioquelatasadeéxito paralosimplantes inmediatosera similaralospuestosen huesomaduro.Despuésde5a ˜nosdeseguimientolastazas erande93,8%paralosinmediatosydeun93,2%paralos diferi-dos,encontrándosemayorespérdidasenrelaciónconelsector posterior,noasíenrelaciónconlatécnicaquirúrgica17_.

Den-trodelas8pérdidasimplantariasconsignadasenesteestudio nohuborelaciónconlatécnicaquirúrgica(3ocasionespara losimplantesinmediatos).

Los resultados del presente estudio muestran que la implantología oraljunto con la ROG fueron requeridos en unporcentajerepresentativodelamuestra.Hoyendíahay unagrancantidaddebiomaterialesdisponiblesenelmercado ynoesfácildecidircuálusar.Ladocumentaciónclínicaes dispar,sinembargo,algunosmaterialesestánbien documen-tadosyhanmostradoquepuedenusarse enforma segura. Elhuesobovino(xenoinjerto)eselmásdocumentadojunto con los aloinjertos18_{. En este estudio se usó aloinjerto en}

lasROG, nosiendoanalizadalatasadereabsorciónalargo plazo,lo cualenestos casos postraumáticos sería de gran interés.

Al mostrar la tendencia creciente de la indicación de implantesqueirrumpióhace10a ˜nosunoseplantealaduda acercadelaaltatendenciaapérdidasdentariasennuestra población.Lasaludperiodontalennuestrapoblaciónfrentea untraumadentarioentregaunatendenciaaunpeor pronós-ticoyunamayorprobabilidaddelapérdidadeesapieza19_.De

acuerdoconGamonaletal.enChileun93,45%delos adul-tosjóvenespresentanmásdeunsitioclínicoconpérdidade inserción,encomparaciónel97,58%delosadultosmayores presentanunapérdidademásde3mmenmásdeunsitio sondado.Loquepodríaexplicarporejemploelmal pronós-ticoenlostratamientosdeluxacionesdentariasposteriora unadecuadotratamientoconferulización.

Además,porlasmismasrazonesse ˜naladasenelpárrafo anterior,notodoslospacientesconpérdidadentariapueden serrehabilitadosmediantelaimplantología,yaquepresentan unmalpronósticodelaspiezasrestantesyalserevaluados porelrehabilitadororalsedescartaunaadecuada biomecá-nicaalargoplazodelapiezaareemplazar,porconsiguiente seoptaporunavíaprotésicaalternativa.

Esteestudioseconfirmalanecesidaddeundiagnóstico detalladoparaplanificarlarehabilitaciónmedianteimplantes dentalesposteriorauntraumaqueconllevaapérdida den-tariaconosinpérdidaóseaalveolar.Eltratamientodeeste da ˜nopostraumáticorequieredeunequipomultidisciplinario

lascaracterísticasindividualesdecadapaciente.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque losprocedimientosseguidosseconformaronalasnormas éti-casdelcomitédeexperimentaciónhumanaresponsableyde acuerdoconlaAsociaciónMédicaMundialylaDeclaraciónde Helsinki.

Confidencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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