UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA TERAPIA FÍSICA MÉDICA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE LICENCIATURA EN TERAPIA FÍSICA MÉDICA
TEMA:
DISEÑO DE UN TROTTE LAPIN O CONEJITO TROTADOR COMO TRATAMIENTO DEL SEDENTE EN W EN UN CASO DE MIELITIS
TRANSVERSA DEL CENTRO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL (CRI) N° 4 DE LA CIUDAD DE IBARRA
AUTOR: ANDERSON ISRAEL ERAZO ARCINIEGA
DIRECTORA: MGS. ANDREA PAULINA GARRIDO SUÁREZ
IBARRA - ECUADOR 2017
iii AUTORIZACIÓN DE USO Y PUBLICACIÓN A FAVOR DE LA
UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
1. IDENTIFICACIÓN DE LA OBRA
La Universidad Técnica del Norte dentro del proyecto repositorio digital institucional, determinó la necesidad de disponer de textos completos en formato digital con la finalidad de apoyar los procesos de investigación, docencia y extensión de la Universidad. Por medio del presente documento dejo sentada mi voluntad de participar en este proyecto, para lo cual pongo a disposición de la siguiente información:
DATOS DE CONTACTO CEDULA DE CIUDADANÍA: 100401574-7
APELLIDOS Y NOMBRES: Erazo Arciniega Anderson Israel
DIRECCIÓN: Pilanquí Pasaje B y Jorge Viteri Casa 1-37
EMAIL: andersonerazo10@hotmail.com
aierazoa@utn.edu.ec
TELÉFONO FIJO Y MÓVIL: 062602-127 / 0989014100 / 0986940435 DATOS DE LA OBRA
TITULO:
DISEÑO DE UN TROTTE LAPIN O
CONEJITO TROTADOR COMO
TRATAMIENTO DEL SEDENTE EN W EN UN CASO DE MIELITIS TRANSVERSA DEL CENTRO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL (CRI) N° 4 DE LA CIUDAD DE IBARRA
AUTOR: Erazo Arciniega Anderson Israel
FECHA: 2017 - 06 - 06
TÍTULO POR EL QUE OPTA LICENCIATURA EN TERAPIA FÍSICA MÉDICA
vi
DEDICATORIA
“Cuanto mayor sea el esfuerzo, mayor es la gloria” (Pierre Corneille)
El presente trabajo de investigación es dedicado primeramente a Dios por permitir que esto se logre y por ser siempre la guía en mi camino de vida.
A mi hija, Ailyn; pilar fundamental de mi vida y mi motivo para seguir adelante día a día.
A mi novia, Nathaly; madre de mi hija y compañera de vida.
A mis padres Carlos y Sonia que con su amor, sabiduría, paciencia, guía y apoyo me impulsaron para continuar con mis estudios hasta culminarlos con éxitos con la realización de mi trabajo de titulación.
A mis amigos Jefferson, Luis y Karina, que con su apoyo diario en las aulas y con su amistad verdadera hicieron que este tiempo en la prestigiosa Universidad Técnica del Norte sea lleno de risas y alegrías.
vii AGRADECIMIENTO
No terminaría de agradecer a cada una de las personas que merecen estar en esta página de mi tesis que con su ánimo y apoyo lograron que culmine con éxitos mi carrera profesional. Me gustaría empezar agradeciendo a Dios que por su bondad infinita me permitió llegar hasta este punto importante en mi vida.
A mi hija quien con su paciencia supo comprender y entender muchas de mis ausencias a lo largo de mis estudios, a mi novia y a mis padres quienes con su amor y confianza en mí supieron apoyarme a lo largo de mi carrera.
A la Universidad Técnica del Norte; casona de estudios que mira las metas cumplidas de muchos estudiantes que culminan sus estudios universitarios.
A mi tutora de tesis Mgs. Paulina Garrido; y a mis asesoras Mgs. Mónica Maldonado, Mgs. Daniela Zurita, Mgs. María Teresa Escobar y Mgs. Andrea Huaca quienes con su dedicación y paciencia supieron responder todas mis inquietudes para la realización del trabajo de investigación. Además a todos mis profesores; quienes con su sabiduría, su ejemplo y su apoyo académico y personal guían el camino de cada estudiante a lo largo de su carrera.
Al Centro de Rehabilitación Integral N°4 de la ciudad de Ibarra; lugar donde se realizó el trabajo de investigación. A la paciente que con el consentimiento de su madre colaboró con las evaluaciones respectivas y persona a quien se fabricó el Trotte Lapin.
Finalmente, agradezco a quien lee este apartado y más de mi tesis, puesto que con eso logré el objetivo de que los conocimientos que el trabajo de investigación lleva sean compartidos con la población en general.
viii TEMA DE INVESTIGACIÓN: DISEÑO DE UN TROTTE LAPIN O CONEJITO TROTADOR COMO TRATAMIENTO DEL SEDENTE EN W EN UN CASO DE MIELITIS TRANSVERSA DEL CENTRO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL (CRI) N° 4 DE LA CIUDAD DE IBARRA
AUTOR: Anderson Israel Erazo Arciniega
RESUMEN
La Mielitis Transversa es una inflamación de la médula espinal de etiología desconocida en la mayoría de los casos y sus principales síntomas son dolor, debilidad en brazos y piernas, cambio de la sensación y disfunción vesical, además se presenta como patrón motor el Sedente en W, que se caracteriza por flexión, abducción y rotación interna de cadera, rodillas en flexión y piernas a los lados de la región glútea, produciendo como consecuencias la torsión de los fémures y tibias, distensión de ligamentos afectando el desarrollo normal del niño, entre otras. El objetivo principal del presente trabajo de investigación fue diseñar un Trotte Lapin o conejito trotador como ayuda técnica al tratamiento del Sedente en W en un caso de Mielitis Transversa en el Centro de Rehabilitación Integral (CRI) N° 4 de la ciudad de Ibarra, provincia de Imbabura. La investigación tuvo un método observacional, bibliográfico y analítico, con un tipo descriptivo, cualitativo, cuantitativo, evaluativo y de campo además de un diseño no experimental de corte transversal. Se realizó una valoración antropométrica, se determinó el nivel de función motora gruesa de la paciente con el test Gross Motor Function Measure (GMFM) además se realizó un análisis postural. La ayuda técnica fue elaborada para una paciente de 2 años 8 meses con diagnóstico de Mielitis Transversa, que acude al Centro de Rehabilitación Integral N°4 ubicado en la Avenida 13 de Abril y la calle Ibarra. Dentro de los principales resultados se puede acotar lo siguiente: primero, el nivel de función motora gruesa de la paciente fue de 55% según GMFM clasificado en el Nivel III; segundo, las medidas antropométricas se emplearon para la elaboración de la ayuda técnica específica para la paciente; por último, el análisis de la postura antes y después de la aplicación del Trotte Lapin evidencia que el uso del dispositivo disminuye el ángulo de anteversión femoral y torsión tibial.
ix SEARCH TOPIC: DESIGN OF A TROTTE LAPIN OR “CONEJITO TROTADOR” AS TREATMENT OF W-SEATED IN A CASE OF TRANSVERSE MYELITIS AT “CENTRO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL (CRI) N ° 4” FROM IBARRA CITY
AUTHOR: Anderson Israel Erazo Arciniega
ABSTRACT
Transverse Myelitis is an inflammation of spinal cord, its etiology is unknown, in most of the cases, its main symtomps are: pain, weakness of upper and lower extremities, change of sensation and bladder dysfunction. In addittion, it is presented as the motor pattern of W-Sit Position, which is characterized by hip flexion, abduction and internal rotation of hip, flexed knees and legs at the sides of the gluteal región, producing femurs and tibias torsión, strained ligaments, therefore it has affected the normal childhood development among other affections. The main objective of this research was to design a “Trotter Lapin” as a technical help for the treatment of W-seated in a case of “Transverse Myelitis” at “Centro de Rehabilitación Integral (CRI) N°4” from Ibarra city, Imbabura province. This research had an observational, bibliographic and analytical method with descriptive, qualitative, quantitative, evaluative and field type, as well as a non-experimental and cross-sectional design. An anthropometric assessment was made, Gross Motor Function Measure test (GMFM) determined the gross motor level of the patient, also a postural analysis was perfomed. This technical help was made for a patient of two years eight months with diagnosis of Transverse Myelitis who was atended at “Centro de Rehabilitación Integral N°4”, located on “13 de Abril” avenue and “Ibarra” street. According to the results, it was concluded that, first, the patient’s gross motor level was 55% according to GMFM, it was classified at Level III; second, anthropometric measures were used to make this specific technical help for the patient; finally, the posture analysis before and after the application of “Trotter Lapin” evidence that the use of this device decreases the angle of femoral anteversion and tibial torsión.
x TABLA DE CONTENIDOS
APROBACIÓN DEL TUTOR. ... ii
AUTORIZACIÓN DE USO Y PUBLICACIÓN A FAVOR DE LA UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE ... iii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR DEL TRABAJO DE GRADO A FAVOR DE LA UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE ... v
DEDICATORIA ... vi AGRADECIMIENTO ... vii RESUMEN ... viii ABSTRACT ... ix TABLA DE CONTENIDOS... x ÍNDICE DE TABLAS ... xv
ÍNDICE DE ILUSTRACIÓN ... xvi
CAPÍTULO I ... 1
1. EL PROBLEMA ... 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 1
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ... 3
1.3 JUSTIFICACIÓN ... 4 1.4 OBJETIVOS ... 6 1.4.1 Objetivo General ... 6 1.4.2 Objetivos Específicos ... 6 1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ... 7 CAPÍTULO II ... 9 2. MARCO TEÓRICO ... 9
2.1 DESARROLLO MOTOR TÍPICO DEL NIÑO ... 9
2.1.1 Desarrollo motor en el primer trimestre ... 9
2.1.2 Desarrollo motor en el segundo trimestre ... 10
2.1.3 Desarrollo motor en el tercer y cuarto trimestre ... 11
2.1.4 Decimoquinto y decimoctavo mes ... 12
2.1.5 Vigésimo primero y vigésimo cuarto mes ... 13
xi
2.1.7 De tres a cuatro años ... 13
2.1.8 De cuatro a cinco años ... 13
2.2 APTITUDES MOTRICES INNATAS DEL NIÑO ... 13
2.2.1 Motricidad espontánea, provocada y dirigida ... 14
2.3 POTENCIALIDAD CEREBROMOTRIZ INNATA ... 14
2.4 MOVIMIENTO NORMAL ... 15
2.4.1 Movimientos normal, automático, voluntario y automatizado ... 15
2.4.2 Patrones del movimiento ... 16
2.4.3 Bases del movimiento ... 16
2.4.4 Componentes del movimiento... 18
2.4.5 Control motor ... 20
2.4.6 Aprendizaje motor y recuperación de las funciones ... 20
2.5 POSTURA NORMAL ... 20
2.5.1 Control postural ... 20
2.5.2 Reflejos posturales en el desarrollo postural ... 20
2.5.3 Factores que afectan las posiciones en el niño ... 21
2.6 POSICIÓN SEDENTE ... 25
2.6.1 Definición ... 25
2.6.2 Fases de la sedestación ... 25
2.6.3 Equilibrio y sedestación ... 26
2.6.4 Valoración del sedente ... 27
2.6.5 Sedestación y entrenamiento terapéutico ... 28
2.6.6 Diversos posicionamientos en sedente ... 29
2.6.7 Tipos de sedente ... 30 2.7 MIELOPATÍAS ... 33 2.7.1 Definición ... 33 2.7.2 Mielitis transversa ... 33 2.8 SEDENTE EN W... 37 2.8.1 Definición ... 37
2.8.2 Edad probable en que los niños adoptan la posición en W ... 38
xii
2.8.4 El sedente en W y el juego del niño ... 39
2.8.5 Consecuencias posteriores ... 39
2.8.6 Consecuencias posteriores más representativas ... 42
2.8.7 Mentiras y verdades sobre el sedente en W ... 44
2.8.8 Sedentes recomendados para evitar la posición en W ... 46
2.8.9 Acciones para tratar el sedente en W ... 46
2.8.10 Acciones en casa ante el sedente en W ... 47
2.9 PATRÓN ROTACIONAL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES DEL NIÑO ... 47
2.9.1 Definición ... 47
2.9.2 Causas ... 47
2.9.3 Parámetros a tomar en cuenta en la evaluación ... 48
2.9.4 Prevención ... 48
2.10 TROTTE LAPIN O CONEJITO TROTADOR ... 48
2.10.1 Definición ... 48
2.10.2 Origen ... 49
2.10.3Finalidad del Trotte Lapin ... 49
2.10.4 Precauciones ... 50
2.10.5 Materiales utilizados para la fabricación del Trotte Lapin... 50
2.10.6 Herramientas utilizadas para la fabricación del Trotte Lapin ... 51
2.10.7 Proceso de elaboración del Trotte Lapin ... 51
2.11 MARCO LEGAL Y ÉTICO ... 52
2.11.1 CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR ... 52
2.11.2 CÓDIGO DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA ... 53
2.11.3 PLAN NACIONAL PARA EL BUEN VIVIR ... 53
CAPÍTULO III ... 55 3. METODOLOGÍA ... 55 3.1 LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ... 55 3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN ... 55 3.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ... 56 3.4 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ... 56
xiii
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN ... 57
3.5.1 Técnicas de recolección de información ... 57
3.5.2 Instrumentos de recolección de información ... 57
3.6 VALIDACIÓN Y CONFIABILIDAD DE LOS INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ... 58
3.7 POBLACIÓN Y MUESTRA ... 60
3.8 LOCALIZACIÓN Y UBICACIÓN DEL ESTUDIO ... 60
3.9 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES ... 61
3.9.1 Variable dependiente de la investigación ... 61
3.9.2 Variable independiente de la investigación... 61
3.10 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ... 62 3.10.1 Variables de Caracterización... 62 3.10.2 Variables de Interés ... 63 3.11 ESTRATEGIAS... 65 CAPÍTULO IV ... 69 4. RESULTADOS ... 69
4.1 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ... 69
4.1.1 Nivel de función motora gruesa ... 69
4.1.2 Medidas antropométricas de la paciente ... 76
4.1.3 Diseño, elaboración e implementación de la ayuda técnica ... 78
4.1.4 Postura de la paciente antes y después de la aplicación del Trotte Lapin ... 83
4.2 RESPUESTAS DE LAS PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ... 86
4.3 CONCLUSIONES ... 88
4.4 RECOMENDACIONES ... 89
BIBLIOGRAFÍA ... 90
ANEXOS ... 96
ANEXO N° 1. Oficio dirigido al Centro de Rehabilitación Integral (CRI) N° 4 para la realización del presente trabajo de investigación ... 96
xiv
Anexo N° 2. Aceptación por parte del Centro de Rehabilitación Integral (CRI) N° 4
para la realización del presente trabajo de investigación ... 97
ANEXO N° 3. Consentimiento informado para participar en el estudio ... 98
ANEXO N° 4. Mapa de localización del lugar para la realización del trabajo de investigación ... 99
ANEXO N° 5. Evaluación antropométrica: a) Largura del muslo sentado, b) Largura del pie, c) Pliegue del pecho ... 100
ANEXO N° 6. Evaluación de amplitud articular de aducción de cadera derecha 100 ANEXO N° 7. Evaluación de fuerza muscular de cabeza ... 101
ANEXO N° 8. Evaluación del tono muscular en miembros inferiores ... 101
ANEXO N° 9. Evaluación postural (Plano anterior) ... 102
ANEXO N° 10. Evaluación de la marcha ... 102
ANEXO N° 11. Evaluación de la dimensión sedente en el test Gross Motor Function Measure ... 103
ANEXO N° 12. Evaluación de la motricidad fino adaptativa del desarrollo psicomotor ... 103
ANEXO N° 13. Evaluación postural en sedente (Plano lateral derecho) ... 104
ANEXO N° 14. Evaluación de la motricidad espontanea en decúbito prono ... 104
ANEXO N° 15. Evaluación de la motricidad dirigida ... 105
ANEXO N° 16. Evaluación motricidad provocada (Suspensión axilar) ... 105
ANEXO N° 17. Función antigravitatoria de mantenimiento ... 106
ANEXO N° 18. Componentes del movimiento ... 106
ANEXO N° 19. Fabricación del Trotte Lapin: a) Cortar la esponja, b) Pegar la esponja, c) Cortar el corosil prana, d) Decorar el Trotte Lapin, e) Trotte Lapin finalizado ... 107
ANEXO N° 20. Oficio dirigido al Centro de Rehabilitación Integral (CRI) N°4 para la donación del Trotte Lapin ... 108
ANEXO N° 21. Historia clínica de la paciente ... 109
xv ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Función motora gruesa según área A. Decúbitos y Volteos ... 69 Tabla 2 Función motora gruesa según área B. Sentado ... 71
Tabla 3 Función motora gruesa según área C. Gateo y Posición de Rodillas ... 72
Tabla 4 Función motora gruesa según área D. Bipedestación ... 73 Tabla 5 Función motora gruesa según área E. Caminar, Correr y Saltar .... 74 Tabla 6 Nivel de función motora gruesa global por área ... 75
xvi ÍNDICE DE ILUSTRACIÓN
Gráfico 1 Función motora gruesa según área A. Decúbitos y Volteos ... 70 Gráfico 2 Función motora gruesa según área B. Sentado ... 71 Gráfico 3 Función motora gruesa según área C. Gateo y Posición de Rodillas ... 72 Gráfico 4 Función motora gruesa según área D. Bipedestación ... 73 Gráfico 5 Función motora gruesa según área E. Caminar, Correr y Saltar .. 74 Gráfico 6 Nivel de función motora gruesa global por área ... 75
1
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La discapacidad en el mundo está en incremento, la Organización Mundial de la Salud declara que más de mil millones de personas viven en todo el mundo con alguna forma o tipo de discapacidad; y, casi 200 millones de personas experimentan dificultades considerables en su funcionamiento (1). Esta cifra representa aproximadamente el 15% de la población a nivel mundial (2). Para un futuro no muy lejano, la discapacidad será una preocupación mayor puesto que su prevalencia está en aumento a nivel mundial.
Una de las patologías relacionada con la discapacidad es la mielitis transversa, patología neurológica caracterizada por la inflamación de la médula espinal con afección de los sistemas motor, sensitivo y autonómico a nivel de la inflamación medular, la mayoría de los casos de mielitis transversa son de origen idiopático (3). La tasa de incidencia de la Mielitis Transversa en los Estados Unidos de Norteamérica es de 0,46/100 000 habitantes, la edad más frecuente es de 10 a 19 años y de 40 años de edad, sin existir preferencia de género para la patología (4).
Uno de los síntomas característico de la Mielitis Transversa es la debilidad que comienza en los miembros inferiores y a veces puede afectar los miembros superiores, esta debilidad nos puede llevar a múltiples consecuencias especialmente cuando la afección es en etapas de desarrollo, como por ejemplo la adquisición de posturas viciosas o posturas perjudiciales
2 para el paciente. Una de estas posturas es el sedente en W; objeto del estudio.
La sedestación generalmente se perfecciona a los 9 meses de edad, tras cumplir con los hitos del desarrollo anteriores a este. Los niños en etapa de desarrollo pueden mantener un tipo de sedente en donde la cadera del niño está en flexión, abducción y rotación interna, las rodillas del niño se encuentran en flexión giradas hacia fuera, los pies están hacia afuera a los lados de las caderas (5).
El sedente en W puede afectar a niños con patologías neurológicas o sin ellas, ocasionando anomalías estructuras o físicas en el niño como, por ejemplo: torsión de fémures y tibias, distensión de ligamentos y alargamiento del tendón rotuliano entre otras (6). La anteversión femoral es una de las consecuencias más notables del mantenimiento de posturas perjudiciales como el sedente en W (7), la anteversión femoral es causada por una torsión excesiva del fémur en su porción más proximal, la anteversión femoral se asocia con la torsión tibial y con la posición de los pies hacia adentro haciendo que el niño camine con los pies en dirección a la línea media (8).
En Ecuador especialmente en Ibarra no se han realizado investigaciones sobre el sedente en W en pacientes con y sin patologías neurológicas mucho menos del uso de dispositivos como medida de tratamiento para la posición en W aplicado a una patología neurológica, lo que podría provocar el incremento de pacientes con alteraciones físicas por mantener constantemente esta posición, además que la mayoría de familias ecuatorianas e ibarreñas desconocen sobre este tipo de sedente y las anomalías o consecuencias posteriores que causa mantener esta posición.
En el Centro de Rehabilitación Integral (CRI) N° 4 de la ciudad de Ibarra, no existen artefactos diseñados para tratar este tipo de sedente, mucho menos
3 dispositivos elaborados a medida del paciente y bajo sus condiciones físicas, es por eso que este lugar fue seleccionado para la realización de la presente investigación.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo diseñar un Trotte Lapin o conejito trotador para el sedente en W en un caso de mielitis transversa del Centro de Rehabilitación Integral N°4 de la ciudad de Ibarra?
4 1.3 JUSTIFICACIÓN
El sedente en W es una posición que adoptan los niños caracterizada por rotación interna de cadera, flexión de rodillas y colocación de las piernas a los lados de la región glútea, este tipo de sedente puede desarrollar en el niño anomalías estructurales o físicas como la anteversión femoral, torsión tibial, distensión de ligamentos y alargamiento de tendones.
La finalidad del presente trabajo de investigación fue elaborar un dispositivo llamado Trotte Lapin, conejito trotador o separador de caderas, como medio de tratamiento del sedente en W en un caso de mielitis transversa en el Centro de Rehabilitación Integral (CRI) N° 4 de la ciudad de Ibarra.
Es necesario tratar el sedente en W mediante artefactos diseñados a medida de cada paciente en este caso el Trotte Lapin puesto que nos permite prevenir las anomalías físicas o estructurales que causa este tipo de posición en el niño. El Trotte Lapin es un artefacto eficaz para la rehabilitación de este tipo de sedente ya que brinda una mejor posición en el niño, además previene consecuencias posteriores como las alteraciones rotacionales de los miembros inferiores ligadas íntimamente a la marcha en el niño, pero su función principal es asegurar la participación del niño en su entorno, mejorando su calidad de vida.
El presente trabajo de investigación es importante puesto que la mayoría de familias ibarreñas desconocen del sedente en W, y mucho menos que es posible tratarlo con una ayuda técnica diseñada para el paciente, es decir es un dispositivo individualizado.
La Universidad Técnica del Norte y el Centro de Rehabilitación Integral N° 4 trabajando conjuntamente hicieron que la investigación sea factible y viable además de que en el CRI se encuentra la paciente de dos años ocho meses
5 con diagnóstico de mielitis transversa, a quien se evaluó exhaustivamente utilizando conocimientos adquiridos a lo largo de la formación académica; y a quien se diseñó y elaboró la ayuda técnica bajo sus necesidades, sumado a esto se puede acotar que la elaboración del Trotte Lapin no demanda de excesivos gastos económicos.
La beneficiaria directa en el presente trabajo de investigación fue la niña de dos años ocho meses de edad con diagnóstico de mielitis transversa con sedente en W que acude al Centro de Rehabilitación Integral N° 4 de la ciudad de Ibarra, los beneficiarios indirectos fueron los padres de la paciente, ya que conocen sobre el sedente en W y los daños que ocasiona en la niña esta posición; los profesionales que trabajan en este Centro pues tienen una ayuda técnica para tratar el sedente en W y la sociedad en general puesto que con este trabajo conocen las anomalías estructurales o físicas que causa el sedente en W pero también conocen que es posible tratarlas mediante ayudas técnicas como lo es el Trotte Lapin.
6 1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo General
Diseñar un Trotte Lapin o conejito trotador como ayuda técnica al tratamiento del sedente en W en un caso de mielitis transversa en el Centro de Rehabilitación Integral (CRI) N° 4 de la ciudad de Ibarra, provincia de Imbabura.
1.4.2 Objetivos Específicos
• Evaluar el nivel de la función motora gruesa.
• Valorar las medidas antropométricas de la paciente en estudio.
• Elaborar e implementar el Trotte Lapin para el tratamiento del sedente en W en el caso de mielitis transversa.
• Analizar la postura del sedente en W antes y después de la aplicación del Trotte Lapin en el caso clínico seleccionado.
7 1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
• ¿Cuál es el nivel de la función motora gruesa?
• ¿Cuáles son las medidas antropométricas de la paciente en estudio?
• ¿Cómo se elaboró e implemento el Trotte Lapin para el tratamiento del sedente en W en el caso de mielitis transversa?
• ¿Cuál es el resultado del análisis de la postura del sedente en W antes y después de la aplicación del Trotte Lapin en el caso clínico seleccionado?
9
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 DESARROLLO MOTOR TÍPICO DEL NIÑO
El niño en el transcurso de su desarrollo realiza hitos que marcan una etapa o una fase, teniendo en cuenta estos hitos del desarrollo que deben ser cumplidos por el niño, posteriormente se analizará cada uno de ellos desde el nacimiento hasta la edad de cinco años.
2.1.1 Desarrollo motor en el primer trimestre
En decúbito supino, la fijación y seguimiento visual permite al niño girar la cabeza en dirección al objeto que le llama la atención, esta habilidad generalmente el neonato no la posee. En la etapa de recién nacido, el niño permanece con la cabeza girada hacia un lado frecuentemente a la derecha puesto que no es capaz todavía de mantener la cabeza en la línea media, las extremidades superiores se encuentran en una semiflexión, apegadas al cuerpo, las extremidades inferiores se encuentran un poco más extendidas, se observa pataleo incordiando. Con el transcurso del tiempo, el niño es capaz de mantener por mayor tiempo la cabeza en la línea media y las extremidades se van separando del cuerpo puesto que la postura se va estabilizando y centrando el apoyo y el centro de gravedad en el dorso. Los movimientos en masa ya desaparecen y el niño es capaz de liberar las extremidades y llevar las manos a la boca primero por separado luego juntas, además va levantando cada vez más las extremidades inferiores y las sostiene contra la fuerza de gravedad (9).
10 Aparece la postura del esgrimista puesto que el niño fija la vista en algo que llama su atención, pero su accionar es de forma global; es decir, el niño gira todo su cuerpo. Además, encontramos también el reflejo tónico cervical asimétrico que no tiene ninguna relación con la función visual del niño (9).
En decúbito supino, en el recién nacido los puntos de apoyo se ubican en todo el cuerpo y la base de sustentación todavía no es segura, con el pasar del tiempo establece apoyo en el dorso, el centro de gravedad se ha desplazado en dirección cefálica (9).
En decúbito prono, en etapa de recién nacido encontramos la cabeza girada a un lado y las extremidades muy apegadas al cuerpo, no existen puntos claros de descarga; es decir el apoyo está en todo el cuerpo. Con el transcurso del tiempo los brazos se desplazan hacia adelante y se despegan del cuerpo, apoyándose primero en los antebrazos, luego en codos de forma simétrica lo que implica un centramiento de la articulación del hombro. La flexión de cadera va disminuyendo lo que permite que el niño levante la cabeza contra la gravedad y la sostenga (9).
2.1.2 Desarrollo motor en el segundo trimestre
En decúbito supino, aparece el patrón coordinación mano-mano-boca, el niño logra mantener la cabeza en la línea media y levanta las manos para llevarlas hacia el centro luego a la boca, primero lo hace por separado luego las junta frente a su cara, descubriendo que puede usar sus manos a su voluntad, a medida que las utiliza las va perfeccionando, al mismo tiempo que lleva las manos a la boca logra mantener las piernas sostenidas contra la gravedad, se puede observar un pataleo alternante, cada vez más coordinado. El centro de gravedad continua con su desplazamiento hacia cefálico, centrándose en la cintura escapular, además se ha producido una extensión de la columna, lo que permite que el niño levante las piernas y las tome con sus manos (9).
11 En esta etapa también el niño es capaz de coger los objetos con las manos y manipularlos producto de un proceso previo, el niño a medida que va pasando el tiempo logra ir abriendo poco a poco las manos. La función prensora es de carácter funcional; es decir el niño agarra objetos para manipularnos, explorarlos, conocerlos y analizarlos (9).
En decúbito prono, aparece el apoyo unilateral de codos, esto le permite liberar un brazo para explorar objetos que estén cerca, descargando peso en un solo codo. El apoyo palmar con brazos extendidos, esto se logra por el desplazamiento del centro de gravedad hacia caudal, al ir a esta dirección el niño va enderezándose cada vez más para terminar en la vertical al pararse y caminar (9).
2.1.3 Desarrollo motor en el tercer y cuarto trimestre
Estas etapas del desarrollo se caracterizan por la aparición de la coordinación mano-pie-boca, el niño empieza a extender las rodillas para toparse los pies con sus manos, aparece también el giro coordinado, a medida que el niño lleva los pies a la boca puede balancearse suavemente hasta llegar al decúbito lateral gracias a la disociación de ambas cinturas (9).
Otro de los hitos importantes es la sedestación asistida, la extensión completa de la columna permite al niño quedarse sentado, al inicio ligeramente inclinado hacia adelante, apoyándose con las manos abiertas, con el transcurso del tiempo va estabilizándose hasta lograr mantener el tronco erguido y las extremidades inferiores en una semiflexión sin apoyo de las manos lo que le permite manipular los objetos. Aparece también el arrastre que es un patrón cruzado mientras avanza un brazo, avanza también la pierna contraria y repite lo mismo con las otras dos extremidades (9).
12 El gateo es otro de los hitos que aparece en esta etapa, este hito al inicio es incoordinado hasta que el niño logre perfeccionarlo, mientras el niño adquiere más seguridad el gateo es más ágil y veloz, al gatear el niño mueve la cabeza hacia los lados tensando las mejillas produciendo movimientos dentro de la boca los cuales le ayudarán en la masticación, además el gateo ayuda con la formación del arco plantar puesto que al adelantar la pierna, el pie realiza una dorsiflexión y cuando se prepara para extender esa pierna y que la otra avance, el pie también se extiende (9).
Aparece la sedestación independiente, el niño es capaz de mantenerse seguro y estable al momento de estar sentado lo que le permite inclinarse a buscar algo que le llame la atención sin perder el equilibrio. Otro hito es la bipedestación, al ponerse de pie el niño es capaz de utilizar el patrón cruzado que le permite levantarse con mayor estabilidad, en esta fase aparece la postura de caballero en donde el niño saca una pierna y logra impulsarse hacia arriba, una vez en pie el niño empieza a dar pequeños pasitos en el mismo lugar para luego poco a poco avanzar hacia los lados (9).
La marcha lateral, el niño una vez en bipedestación, seguro y estable comenzará a dar pasos hacia los lados. Aparece por último la marcha libre, al inicio con una base de sustentación bastante amplia, con los pies separados y los brazos en postura media, los brazos le van a servir al niño para estabilizar el resto del cuerpo (9).
2.1.4 Decimoquinto y decimoctavo mes
En el decimoquinto mes el niño es capaz de caminar independientemente y subir escaleras gateando. En el decimoctavo mes el niño es capaz de empujar la pelota con el pie y subir escaleras de pie si alguien lo toma de la mano (10).
13 2.1.5 Vigésimo primero y vigésimo cuarto mes
En el vigésimo primer mes el niño es capaz de patear la pelota y bajar escaleras tomado de la mano. En el vigésimo cuarto mes el niño es capaz de subir y bajar escaleras independientemente (10).
2.1.6 Dos a tres años
En esta etapa el niño es capaz de realizar las siguientes actividades: correr, pararse en un solo pie por un tiempo de un segundo, subir escaleras alternando los pies y bajar sin alternarlos y patear el balón (10).
2.1.7 De tres a cuatro años
En esta etapa el niño es capaz de correr, pararse en un solo pie por un segundo, subir y bajar escaleras alternando los pies, patear el balón, caminar en puntas de pies, saltar con los pies juntos (10).
2.1.8 De cuatro a cinco años
El niño en esta etapa de desarrollo es capaz de caminar en puntas de pies, saltar con los pies juntos sobre una cuerda, caminar sobre una línea recta, saltar sobre un pie por más tiempo, corre y trepa (10).
2.2 APTITUDES MOTRICES INNATAS DEL NIÑO
En este punto debemos diferenciar dos términos importantes que son: programación definitiva y ontogénesis. La programación definitiva, es cuando el carácter definitivo de la programación neuromotriz es definitivo. La ontogénesis, es cuando la respuesta motriz presente desde los primeros días
14 de vida se modifica por varias razones asociadas y alcanza su desarrollo completo al cabo de varios meses (11).
2.2.1 Motricidad espontánea, provocada y dirigida
La motricidad espontánea, son movimientos que el bebé realiza espontáneamente o por naturaleza pero sin un carácter funcional. La motricidad provocada, son respuestas motoras mediante estimulaciones propioceptivas que se realiza mediante una evaluación por parte del examinador. En esta motricidad se hará relación a las maniobras o movimientos que se realizan para el sedente del niño. La motricidad dirigida, para conseguir respuestas motrices en el niño se utilizan estímulos ya sean visuales o auditivos (11).
2.3 POTENCIALIDAD CEREBROMOTRIZ INNATA
La potencialidad cerebromotriz innata está regulada por respuestas motrices programadas disponibles en la relación del niño con el ambiente externo y en el aprendizaje del niño para realizar movimientos eficaces y económicos; y, está constituida por funciones cerebromotrices que permiten la emergencia de una respuesta motriz automática y modulable en función de las condiciones físicas a la que se somete el niño (11).
Entre las funciones cerebromotrices está, la función postural que regula las contracciones de músculos agonistas y antagonistas, para que el niño logre un buen control postural. Están también las funciones angravitatorias que son las más importantes, pues son un reto para el niño ya que debe reaccionar ante el efecto de la gravedad; dentro de las funciones antigravitatorias existen 4 funciones: la primera es la función de sostenimiento que regula las contracciones de músculos antigravitatorios además evita que el cuerpo se hunda por efecto de la gravedad, la segunda función antigravitatoria es la de
15 mantenimiento que permite al niño mantener sobreelevado las partes del cuerpo situada por encima de los planos de apoyo, la tercera función antigravitatoria es la de enderezamiento que regula automáticamente contracciones musculares para elevación y descenso del cuerpo a partir de una base de apoyo, y la cuarta función antigravitatoria es la de equilibración que actúa automáticamente con reacciones compesatorias cuando se produce un desequilibrio, es decir el niño busca la manera de no perder el equilibrio ante una posición determinada. Otra función cerebromotriz es la función de locomoción que permite desplazamientos mediante sucesión de tomas de apoyo y propulsiones encadenadas y definidas. Finalmente está el control voluntario-selectividad que se observa en la motricidad espontánea y motricidad intencional (11).
2.4 MOVIMIENTO NORMAL
2.4.1 Movimientos normal, automático, voluntario y automatizado
• Movimiento normal: necesita de la adaptación del tono postural. Los movimientos se realizan con un buen tono postural y se memorizan. Un movimiento normal va dirigido a un objetivo, es económico, se adapta a las circunstancias y está influenciado por la gravedad (12).
• Movimiento automático: es la reacción que sirven para mantener una postura o para recuperar el equilibrio. Este movimiento es de carácter genético es decir; no tuvo que ser aprendido de manera voluntaria (12).
• Movimiento voluntario y movimiento automatizado: el movimiento voluntario es el que se realiza cuando la persona está realizando una actividad o aprendiendo a realizarla requiere de un tono postural más alto. El movimiento automatizado, es movimiento voluntario que por
16 repetición se ha ido perfeccionando de esta manera son más económicos (12).
2.4.2 Patrones del movimiento
Al inicio de la vida los movimientos del bebé son a base de reflejos de supervivencia como por ejemplo: succión, prensión palmar o plantar, entre otros y los reflejos posturales como por ejemplo el de marcha, con el paso del tiempo algunos reflejos desaparecen y otros se transforman en reacciones posturales dando al niño la oportunidad de llevar acabo la actividad motriz con elementos como el equilibrio o los giros corporales. Los procesos o patrones de movimiento se presentan en todos los niños pero puede variar por el entorno en el que se desenvuelve el niño, estos patrones se manifiestan de manera secuenciada de acuerdo con la maduración neurológica basada en dos leyes de desarrollo: La ley cefalocaudal, en donde el control progresivo del cuerpo va de la cabeza hacia la pelvis (es decir, desde el control cefálico hasta la marcha); y la ley proximodistal en donde el control del tronco del cuerpo hacia los brazos y las piernas (13).
Los patrones de movimiento están clasificados de la siguiente forma: Los patrones básicos que van de los 0 a los 18 meses, los patrones maduros que van de los 18 meses a los 3 años, los patrones manipulativos que van de los 3 a 6 años y los patrones de perfeccionamiento que van de los 6 años en adelante (13).
2.4.3 Bases del movimiento
Desde el punto de vista neuromotor, la posibilidad de realizar un movimiento es consecuencia de 4 aspectos importantes, que se analizan a continuación.
17
• Habilidades organizativas
Son el soporte necesario para la interacción con el medio, que surge de la actividad o información sensorial y la actividad mental. La información sensorial nos muestra no solo las condiciones del medio externo sino de procesos que suceden en el interior de cada persona que se relacionan con la autorregulación. La actividad mental se relaciona con el componente motivacional de cada niño; es decir el querer hacer una actividad (14).
• Control postural
Capacidad para lograr una correcta postura gracias a un tono postural adecuado, tono que permite al cuerpo adoptar posturas y permitir su movimiento gracias a la acción conjunta de músculos agonistas, antagonistas y sinergistas; es decir resulta de la actividad de musculatura fásica y tónica, con fuerte interacción también de los sistemas vestibulares y propioceptivos para un buen control antigravitatorio (14).
• Mecanismo de enderezamiento
Son mecanismos antigravitatorios que permiten que el cuerpo del niño se mueva de una manera óptima en contra de la fuerza de gravedad. Los mecanismos de enderezamiento pueden ser:
o De enderezamiento: presentes en la mantención vertical del cuello y la cabeza participando en la adquisición del control cefálico. Para mantener esta posición se requiere la acción de la musculatura tónica del cuello y cintura escapular; cuando este movimiento es
18 deficiente se necesita la acción de la musculatura fásica de ambas partes e incluso de musculatura del tronco (14).
o De protección: incluye la participación de las extremidades superiores, cumplen la función de proteger y se adquieren consecutivamente las anteriores (extensión de brazos hacia adelante), luego las laterales (extensión de brazos hacia los lados) y finalmente las posteriores (extensión de brazos hacia atrás). Participan en el control de la posición sedente y bípeda de una manera importante (14).
o De equilibrio: recluta todos los segmentos del cuerpo que sean necesarios para volver el centro de masa dentro de la base de apoyo, se comienzan a desarrollar alrededor de los 12 meses, cuando se inicia el control de la posición bípeda y marcha (14).
• Diferenciación
Es el proceso fisiológico de diferenciación muscular, por las fibras musculares y la mielinización de los haces corticoespinales; se completa alrededor de los 24 meses de edad. Para la correcta especialización muscular influye notablemente el ambiente físico en el que se desarrolle el niño (14).
2.4.4 Componentes del movimiento
• Base de sustentación y áreas de apoyo
Es la superficie en donde se puede apoyar el peso del cuerpo. Se encuentra bajo éste y no necesariamente deben estar en contacto. Se
19 construye a través de las áreas de apoyo que son las zonas en donde se descarga el peso, están en contacto con el cuerpo (15).
• Alineación
Es la posición de las partes del cuerpo durante una determinada postura o movimiento en una interacción continua. Es la relación entre el centro de gravedad sobre la base de sustentación y los segmentos corporales con los planos de movimiento (15).
• Estabilidad/movilidad
En cada postura se encuentran segmentos móviles y segmentos estables, dependiendo de la actuación ya sea postural o movilidad. La estabilidad es la activación de músculos agonistas y antagonistas y en la movilidad la contracción lleva a un alargamiento del músculo antagonista y acortamiento del agonista (15).
• Secuencia de movimiento
Es el orden, dirección y cambios en el tiempo de los movimientos del tronco y miembros superiores e inferiores para cambiar de posición. Parte de una postura inicial, la base de sustentación, el centro de gravedad y la alineación, luego se desplaza el centro de gravedad en relación a los planos de movimiento, finalmente se describe una nueva alineación y una nueva base de sustentación (15).
20 2.4.5 Control motor
El control motor abarca dos aspectos importantes que son la estabilización del cuerpo en el espacio; es decir el control de la postura y el equilibrio, y el desplazamiento del cuerpo en el espacio; el control del movimiento (16).
2.4.6 Aprendizaje motor y recuperación de las funciones
El aprendizaje motor es la adquisición o modificación del movimiento, la recuperación de las funciones se define como la readquisición de las capacidades motoras que se han perdido tras una lesión (16).
2.5 POSTURA NORMAL
2.5.1 Control postural
Los hitos motores o los hitos del desarrollo son sucesos en el desarrollo que se desarrollan secuencialmente, estos sucesos están relacionados estrechamente con el control postural. El control postural y motor en un niño depende de la aparición y posterior integración de los reflejos (16).
2.5.2 Reflejos posturales en el desarrollo postural
• Reflejos tónicos de actitud: estos reflejos producen cambios persistentes en la postura corporal, resultado de un cambio de la posición de la cabeza. Algunos de estos reflejos son: reflejo tónico asimétrico del cuello, reflejo tónico simétrico del cuello, reflejo tónico laberíntico (16).
• Reacciones de enderezamiento: las reacciones de enderezamiento generan la orientación de la cabeza en el espacio y del cuerpo en
21 relación con la cabeza y la base. Permiten que una persona adopte una posición erguida normal y mantenga el equilibrio al cambiar de posiciones. Los reflejos que orientan la cabeza en el espacio son: reacción de enderezamiento óptico, reacción de enderezamiento laberíntico, reacción de enderezamiento cuerpo sobre cabeza, reacción de Landau. Los reflejos que interactúan para mantener el cuerpo orientado con la cabeza y la superficie o base de apoyo son: reacción de enderezamiento cuello sobre cuerpo, reacción de enderezamiento cuerpo sobre cuerpo (16).
• Equilibrio y reacciones protectoras: las reacciones de equilibrio se organizan secuencialmente, se dividen en tres grupos:
o Reacciones de inclinación: controlan el centro de gravedad en respuesta a una superficie inclinada (16).
o Reacciones de fijación postural: permiten la recuperación de fuerzas aplicadas a otras partes del cuerpo (16).
o Respuestas del paracaídas o protectoras: protegen al cuerpo de lesiones durante una caída (16).
2.5.3 Factores que afectan las posiciones en el niño
Los factores que van a afectar la posición del niño son los siguientes: retención de reflejos primitivos, asimetrías estructurales o físicas, alteraciones del tono muscular.
22 Retención de reflejos primitivos
Cabe señalar que los reflejos primitivos tienen a desaparecer la mayoría al cabo de los dos a tres meses de edad del niño. Se analizarán algunos reflejos primitivos que nos afectan en la posición normal del niño (17).
• Reflejo tónico simétrico del cuello: la cabeza está flexionada o extendida. Cuando está flexionada, las extremidades superiores se flexionan y las inferiores se extienden. Cuando está extendida, las extremidades superiores se extienden y las inferiores se flexionan. Se integra entre los 4 a 6 meses. La retención de este reflejo traerá consecuencias posteriores en marcha, postura, pero sobre todo en sentarse pues el niño se tiende a sentar en W (17).
• Reflejo tónico laberíntico: se presenta en flexión y extensión. En flexión, la cabeza se dirige hacia adelante y las piernas se flexionan. En extensión, la cabeza se dirige hacia atrás y las piernas se extienden. Se integra entre los 4 a 6 meses. La retención de este reflejo provoca una mala postura en sedente, problemas de tono muscular, problemas de marcha (17).
• Reacción de apoyo positivo: se sostiene al niño en posición bípeda con los pies apoyados en el suelo, se hace brincar por varias veces dando estímulos propioceptivos, se obtiene la respuesta de aumento de tono extensor de piernas, flexión plantar de pies y genu recurvatum en varias ocasiones. Se integra entre el 1 a 2 mes. La retención de este reflejo provoca mala reacción postural además problemas en la marcha que se desarrolla en puntas de pie (17).
• Reflejo de moro: se produce cuando la cabeza se extiende, lo que resulta en un patrón de extensión del cuerpo, con los brazos
23 extendidos, abducidos y rotados externamente seguidos de un patrón flexor. Se integra entre los 4 a 6 meses. La retención de este reflejo provoca un mal control de cabeza, interfiere en el equilibrio del sedente y en las reacciones de protección (17).
Asimetrías estructurales o físicas
Entre las asimetrías estructurales que afectan la posición del niño tenemos: deformidades de la columna vertebral (cifosis, lordosis, escoliosis), inclinación de la pelvis, luxación de cadera.
• Deformidades de la columna vertebral
Estas anomalías estructurales generalmente se obtienen como consecuencia de una mala postura, ocasionando problemas en el sedente, en el bípedo y en la marcha del niño, se analizarán las tres deformidades de la columna vertebral que se presentan con mayor frecuencia (17).
o Lordosis: curvatura de la columna con la concavidad posterior y la convexidad generalmente exagerada anterior. En la postura normal, la lordosis lumbar debe estar ligeramente hueca, un desequilibrio muscular puede dar lugar a un alargamiento excesivo y debilitamiento de los músculos abdominales y glúteos y la contracción de los músculos iliopsoas y erectores espinales que provocan una anteversion de la pelvis aumentando la lordosis lumbar (17).
o Escoliosis: es una desviación lateral superior a 10° según el ángulo de Cobb de la columna lumbar o dorsal generalmente con rotación axial de los cuerpos verticales. La formación de la escoliosis está causada por un tono muscular asimétrico, pobre
24 tono postural, inclinación anormal de la pelvis o discrepancias de la longitud de los miembros (17).
o Cifosis: es un aumento de la curvatura posterior de la columna dorsal. Esta posición sucede por una retroversión pélvica, perdida de la lordosis lumbar y el tronco se dirige a la flexión y los músculos erectores de la columna se tornan débiles dificultando la extensión de tronco (17).
• Inclinación de la pelvis
o Retroversión y anteversión pélvica: en la retroversión, la pelvis se dirige en sentido posterior, los músculos isquiotibiales jalan la pelvis y rectifican la columna, además hacen desaparecer la lordosis lumbar y acentúan la cifosis dorsal, generalmente el niño se sienta sobre el sacro aumentando el riesgo de sufrir lesiones en este hueso. En la anteversión, la pelvis se dirige en sentido anterior, se acentúa la lordosis lumbar arqueándose las vértebras lumbares (17).
• Luxación de cadera
o Es la pérdida de la relación entre el acetábulo y la cabeza femoral. Para su tratamiento se recomienda tener al niño con las caderas en abducción pues la adducción de cadera resulta perjudicial. Si no es tratada a tiempo puede traer complicaciones futuras en marcha, postura y sedente (17).
25 Alteraciones del tono muscular
En esta parte de las alteraciones estructurales o físicas correspondiente al tono muscular se analizará el tono normal, hipotonía e hipertonía. El tono muscular normal, es la capacidad de los músculos para mantener la correcta tensión y elasticidad en los movimientos que realiza la persona. La hipotonía, es la disminución del tono muscular, puede contribuir en el desarrollo de la cifosis o la lordosis. La hipertonía, es aumento del tono muscular, puede contribuir a la formación de la escoliosis (17).
2.6 POSICIÓN SEDENTE
2.6.1 Definición
El sedente suele empezar hacia el quinto mes cuando el bebé puede mantenerse sentado pero con apoyo. A los seis meses puede sentarse sin apoyo pero por pocos segundos, a los siete meses puede permanecer más tiempo sentado sin apoyo y a los ocho meses puede sentarse sin ayuda y voltearse estando sentado. A los nueve meses se sienta erguido y durante mucho tiempo. El sedente facilita al niño la manipulación de objetos y le permite observar el movimiento que se produce a su alrededor (18).
2.6.2 Fases de la sedestación
• Sedestación asistida al séptimo mes: La sedestación asistida, es la capacidad de permanecer sentado pero con algún tipo de ayuda, por lo general sentado sobre las piernas de un adulto, este hito del desarrollo se consigue hacia el séptimo mes. Para esta posición la espalda permanece recta y las manos quedan libres para que el niño pueda manipular y explorar los objetos. El niño está alerta a los estímulos que suceden a su alrededor, por ejemplo: es capaz de
26 inclinarse a manipular un objeto que le llama la atención y no pierde el equilibrio (10).
o Evaluación: El niño se encuentra en decúbito, se le ofrece una mano realizando una pequeña tracción, con la otra mano se sujeta el muslo contrario a nivel de la cadera, se rota ligeramente el trono hacia un lado, buscando que apoye el hombro, luego el codo y por último la mano para impulsarse y llegar al sedente. Esto implica la incorporación de las reacciones protectoras laterales de los brazos, que le servirán para no caer estando sentado (10).
• Sedestación independiente al noveno mes: Casi en paralelo con el gateo aparece la sedestación independiente. Cuando el niño alcanza un objeto al que llegó gateando, se detiene y pasando por la sedestación oblicua, llega a la sedestación por sí solo, para poder investigar y manipular el objeto alcanzado con la libertad de usar sus manos (10).
o Evaluación: Dejar al niño en el suelo, que busque un objeto y observar si es capaz de sentarse, principalmente desde el decúbito prono, y desde la posición del gateo (10).
2.6.3 Equilibrio y sedestación
El equilibrio de la masa corporal se logra por la actividad de varios grupos musculares que trabajan coordinadamente, esto se llama ajustes posturales, estos ajusten se activan antes de la autoiniciación de un movimiento focal en un miembro y durante el movimiento. Los ajustes posturales en sedestación son esenciales para cualquier movimiento activo intencional; la falta de habilidad para ejercitar estos ajustes posturales pueden dar lugar a las típicas posturas anormales (19).
27 2.6.4 Valoración del sedente
La valoración del sedente debe realizarse de una forma muy minuciosa, el fisioterapeuta juega un papel importante en este tipo de valoración, se analizara la valoración del sedente en una silla, en los tres planos y en decúbito supino.
• Valoración de la sedestación en la silla: para esta valoración el fisioterapeuta debe observar las posturas habituales que adopta el niño por ejemplo: si el niño tiende a inclinarse hacia adelante, si tiene una posición erecta, si permanece sentado contra el espaldar continuamente, o si el tronco está inclinado a la derecha o a la izquierda. Se valorará esta posición cuando el niño utiliza sus brazos para alguna manipulación y cuando descansa. Se evaluará si el niño puede cambiar de posición o tiene una movilidad restringida. En esta valoración existen dos parámetros importantes.
o Posición de la pelvis: este parámetro es utilizado para analizar la simetría de las crestas iliacas anterosuperiores y si existe una rotación pélvica utilizando el plano frontal (19).
o Movilidad de la columna cervical: este parámetro es valorado pasivamente y analizando la amplitud de movimiento en flexión, extensión, inclinaciones y rotaciones derechas e izquierdas de cuello. La razón de analizar la movilidad del cuello es para determinar si existe suficiente movilidad de la columna cervical que pudiera compensar cualquier posición pélvica (19).
28
• Valoración de la sedestación en los tres planos: en esta valoración se analizarán los planos frontal, transversal y sagital.
o Plano frontal: en este plano se analiza si existe oblicuidad pélvica que pueda conducir con el transcurso del tiempo a una escoliosis dorsolumbar, algunos de los factores que contribuyen a esta alteración en la carga de peso en sedente son: persistencia de un tono postural asimétrico, debilidad o espasticidad en aductores de cadera, asimetrías en tono muscular, luxación de cadera. Estos factores provocan una base de sustentación estrecha e insegura, originando dificultades en la sedestación activa y una mala adaptación al entorno (19).
o Plano sagital y transversal: en el plano sagital, se observa la existencia de una retroversión pélvica, con cifosis y posible hiperextensión de la columna cervical. Los factores biomecánicos que predisponen al niño a una retroversión pélvica son: persistencia de un tono postural simétrico, espasticidad de isquiotibiales, carencia de control postural en caderas. En el plano transversal, se observa si existe una rotación pélvica por presencia de una displasia unilateral de la cadera (19).
• Valoración de la sedestación en decúbito supino: esta posición nos ayuda a determinar la presencia de una oblicuidad o rotación pélvica y verificar si son fijas o flexibles (19).
2.6.5 Sedestación y entrenamiento terapéutico
Para el entrenamiento terapéutico es necesaria la labor del fisioterapeuta, en donde el objetivo principal es lograr una sedestación autónoma y evitar posibles deformidades de columna y cadera tras una exhaustiva valoración al
29 niño ya sea valorando el desarrollo motor del niño o valorando la presencia de algún tipo de patología. Para el entrenamiento terapéutico el fisioterapeuta se ayuda de una gran gama de ejercicios y materiales para lograr mejores resultados en los pacientes (19).
2.6.6 Diversos posicionamientos en sedente
Posición normal
Definir una posición normal es algo difícil pues tenemos que recordar que cada sujeto es diferente fisiológicamente. La posición normal se analizará desde varias perspectivas:
• Perspectiva biomecánica: la posición normal depende de un buen equilibrio y una correcta alineación de los segmentos corporales (17).
• Perspectiva neurofisiológica y del desarrollo: la posición normal depende de un desarrollo normal del control postural para un correcto control de la posición del cuerpo en el espacio para obtener una estabilidad y orientación, cabe señalar que la posición normal está influido por la acción de varios sistemas. El control postural requiere del correcto desarrollo de los hitos del desarrollo e incluye el desarrollo de las reacciones posturales, la integración del desarrollo de los reflejos primitivos, un buen tono muscular, un buen tono postural y movimientos voluntarios intencionales (17).
Posición sedente neutra
La posición neutra vertical del sedente como la posición 90-90-90 que quiere decir lo siguiente: 90° de flexión de cadera, 90° de flexión de rodilla y 90° de
30 flexión de tobillo, es decir, en esta posición existe una triple flexión, y la cabeza se mantiene en la línea media (17).
Suponiendo que el niño está sentado en una silla, se debe observar la posición simétrica caracterizada por extensión de tronco, pelvis en anteversión, crestas iliacas alineadas, y la posición de la cabeza juega un papel muy importante en relación a la columna vertebral pues con la pérdida del control de la cabeza, se afecta la postura. Para una buena posición en sedente es recomendable que la silla sea cómoda pues el niño busca su comodidad y si no la encuentra sobresalen problemas posteriores tales como: retroversión pélvica, acentuación de la lordosis cervical y cifosis dorsal, pérdida de lordosis lumbar y un mayor riesgo de trauma en el sacro (17).
Posición sedente funcional
Varios autores concuerdan que los asientos juegan un papel fundamental en el sedente funcional, con una inclinación hacia adelante para permitir la participación en tareas funcionales utilizando sus miembros superiores y hacia atrás para lograr la relajación del niño. Esta posición necesita que la pelvis este en anteversión, con la parte superior anterior del cuerpo al punto de apoyo en la tuberosidad isquiática para permitir una postura erguida (17).
2.6.7 Tipos de sedente
Los niños pueden sentarse de diferente manera, los distintos tipos de sedente serán analizados a continuación.
Sedente en anillo (ring sitting), Sedente del sastre (tailor sitting)
• Ring sitting: En este tipo de sedente el niño forma una especie de círculo con sus piernas, este sedente brinda estabilidad al niño que
31 presente un tono muscular débil en los músculos del tronco o no perfeccione todavía el equilibrio (20). Esta posición es la más preferida por los niños cuando están comenzando el hito de la sedestación puesto que les brinda gran estabilidad (21).
Para formar el “anillo” en el suelo las plantas de los pies se tocan entre sí, las rodillas se encuentran abducidas y las caderas se encuentran en rotación externa, es una postura cómoda para sentarse puesto que brinda una base de apoyo ancha, pero al mantener está posición los isquiotibiales pueden acortarse (22).
• Tailor sitting: En este sedente el niño dobla y cruza sus piernas, brindando estabilidad al niño que presente debilidad en el tono muscular del tronco (20). Esta posición es una de las más utilizadas por los niños cuando se sientan en el suelo a jugar (21).
Al mantener constantemente esta posición los músculos isquitibiales pueden acortarse, para confirmar su uso se puede evaluar con la presencia de un aumento de tono muscular en los músculos isquiotibiales, gemelos y sóleo (22).
Sedente lateral (side sitting) y sedente con piernas estiradas (long leg sitting)
• Side sitting: Este tipo de sedente es característico porque el niño coloca sus dos piernas a un lado, el side sitting requiere mayor fuerza y actividad de la musculatura del tronco debido al posicionamiento asimétrico de las extremidades inferiores y a la descarga de peso hacia un lado del cuerpo (20). Esta posición mantiene la flexibilidad de las caderas del niño sin que exista riesgo, además lo obliga a usar los músculos del tronco para mantener la postura correcta, pero se debe
32 colocar las piernas al lado derecho e izquierdo; es decir, alternar el movimiento (21).
En el side sitting debido a que las extremidades inferiores están flexionadas, el tronco inferior se gira en una dirección y el tronco superior al lado opuesto, si la rotación del tronco es insuficiente el niño apoya la mano y el brazo para mantener esta posición (22).
• Long leg sitting: En este tipo de sedente el niño adopta una posición con las piernas estiradas y con las rodillas en extensión, este sedente puede resultar más difícil para los niños que presenten tono muscular o tensión anormal de los músculos isquiotibiales (20).
Esta posición permite extender los isquiotibiales, si el niño no es capaz de mantener esta posición o se inclina hacia atrás y pone las manos puede ser una señal de isquiotibiales acortados (21).
Sedente sobre las rodillas (kneeling) y Sedente en W (W sitting)
• Kneeling: Este tipo de sedente se considera una posición extendida ya que la espalda del niño debe mantenerse erguida con las caderas extendidas. Además es una postura disociada puesto que mientras las caderas están extendidas, las rodillas están flexionadas y los tobillos realizan una plantiflexión pasiva para ampliar la base de soporte (22).
Esta posición es confundida a menudo con el W sitting, la diferencia está en que el niño se sentará sobre sus pies y no apoyando la parte glútea en el suelo (21).
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• W sitting: Este tipo de sedente será analizado con profundidad posteriormente, pues es motivo importante de la presente investigación.
2.7 MIELOPATÍAS
2.7.1 Definición
Las mielopatías son todas las patologías que afectan a la médula espinal. Son patologías discapacitantes y de causa muy diversa como por ejemplo, inflamatoria, vascular, degenerativa, traumática, toxica, y congénita (23).
2.7.2 Mielitis transversa
Definición
La mielitis transversa, es una enfermedad neurológica rara que describe un grupo heterogéneo de desórdenes inflamatorios caracterizados por disfunción motora, sensitiva y autonómica (vesical, intestinal y sexual) (24). La mielitis transversa es un trastorno neurológico caracterizado por la inflamación en ambos lados de un nivel, o segmento de la médula espinal. El término mielitis describe la palabra inflamación de la médula espinal, mientras que el término transversa hace referencia a la posición de la inflamación a través del ancho de la médula espinal. La inflamación puede destruir o dañar la mielina que cubre a las fibras celulares nerviosas lo que ocasiona cicatrices en el sistema nervioso interrumpiendo las comunicaciones entre los nervios de la médula espinal y el resto del cuerpo (25).
34 Causas
La etiología de la mielitis transversa es variada, puede dividirse en causas compresivas y no compresivas, pero en la mayoría de los casos la causa es desconocida es decir es idiopática. Entre las causas compresivas están: traumas, tumores intra y extra espinales. Entre las causas no compresivas encontramos: efectos post radiación, isquémicos, paraneoplásicos infecciosos y enfermedades autoinmunes (24).
Síntomas
Los síntomas de la mielitis transversa incluyen una pérdida de función de la médula espinal durante varias horas a varias semanas. Generalmente comienza como el inicio súbito de dolor en la zona lumbar, debilidad muscular o sensaciones anormales en los dedos de los pies y los pies, puede progresar rápidamente a síntomas más graves que incluyen parálisis, retención urinaria y pérdida del control intestinal. Aunque varias personas se recuperan sin daño alguno, otras sufren deterioro permanente que afecta la realización de actividades de la vida diaria. La mayoría de casos tendrá un solo episodio de esta patología un pequeño porcentaje puede tener una recurrencia (25).
Existen cuatro características clásicas de la mielitis transversa:
• Debilidad en las piernas y los brazos, la mayoría de casos se relacionan con debilidad en diversos grados de piernas y también pueden sufrir debilidad en los brazos. En los casos de mielitis transversa las personas se observan que al caminar se tropiezan o arrastran el pie o tienen la sensación de pesadez en sus piernas. La coordinación y fuerza muscular en brazos y manos generalmente también se compromete, la evolución de la enfermedad puede desencadenar en una parálisis de extremidades inferiores (25).
35
• Dolor, es el síntoma principal de esta patología, el dolor puede ser localizado en la zona lumbar o puede consistir en sensaciones agudas y punzantes que se irradian hacia las piernas, brazos o al tronco (25).
• Cambio en la sensación, hasta el 80% de los casos de mielitis transversa refieren aumento de sensibilidad en donde un simple roce causa dolor, afección conocida como alodinia (25).
• Disfunción vesical e intestinal, aumentan la frecuencia de orinar o necesidad de evacuación intestinal, pero también pueden ocasionar incontinencia (25).
Lugar del daño
El segmento de la médula espinal en el que se produce el daño determina las partes del cuerpo afectadas (25).
• Los nervios de la región cervical o del cuello controlan las señales que van al cuello, brazos, manos y los músculos que controlan la respiración (especialmente el diafragma) (25).
• Los nervios de la región torácica o parte superior de la espalda, envían señales al tronco y algunas partes de los brazos (25).
• Los nervios de la zona lumbar o espalda media, controlan las señales que van a las caderas y las piernas (25).
• Los nervios sacros, segmento más bajo de la médula espinal, controlan las señales que van a la ingle, dedos de los pies y algunas partes de las piernas (25).
36 El daño en un segmento afectará la función en dicho segmento y los segmentos por debajo de éste. En las personas con esta patología la desmielinización generalmente se produce a nivel torácico, causando problemas con el movimiento de las piernas y el control de la vejiga (25).
Epidemiología
La mielitis transversa puede afectar a cualquier individuo, no existe una predilección de sexo, raza, ubicación geográfica o familiar. Ocurre con mayor frecuencia entre los 10 y 19 años y entre los 30 y 39 años. Se estima una incidencia de entre 1 a 8 casos por millón de personas por año. Se han descrito un aproximado de 28% de los casos en una edad pediátrica (26).
Clasificación
La mielitis transversa puede ser aguda es decir se desarrolla desde unas horas hasta 7 días aproximadamente o subaguda es decir que generalmente se instala entre 1 y 4 semanas con afección del sistema motor sensitivo y autonómico a la altura de la inflamación medular (24).
Tratamiento fisioterapéutico
La rehabilitación en este tipo de patologías tiene el fin de enseñar a los pacientes estrategias para llevar a cabo actividades de la vida diaria. La rehabilitación ayuda a los pacientes a volverse tan funcionalmente independientes como sea posible y alcanzar una mejor calidad de vida. Los déficits neurológicos permanentes más comunes en la mielitis transversa son la espasticidad, parálisis, incontinencia y dolor crónico que imposibilitan a que el paciente realice actividades de la vida diaria (25).