Eficacia del flúor barniz y fosfato amorfo de calciofosfopeptido de caseína en la remineralización de lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos in vitro

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Texto completo

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

E.A.P. DE ODONTOLOGÍA

Eficacia del flúor barniz y fosfato amorfo de calcio-

fosfopeptido de caseína en la remineralización de

lesiones artificiales de caries incipiente en dientes

deciduos in vitro

TESIS

Para optar el Título Profesional de Cirujano Dentista

AUTOR

Pamela RAMOS RAMON

ASESOR

Juana Rosa BUSTOS DE LA CRUZ

Lima - Perú

2017

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JURADO DE SUSTENTACIÓN

PRESIDENTE: MG. ESP. JARA CASTRO MARISA CECILIA

MIEMBRO: MG. Blgº. ESPINOZA ESCAJADILLO SOFÍA BELINDA

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DEDICATORIA

A Dios por su infinito amor, su bendición, por guiar mi camino y por darme la fortaleza en todo momento.

A mi madre por darme su amor eterno e incondicional además de ser ejemplo de trabajo, dedicación, bondad y paciencia.

A mi padre por ser ejemplo de trabajo, esfuerzo y perseverancia.

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AGRADECIMIENTOS

A Dios.

A mis padres.

A la Dra. Juana Rosa Bustos de la Cruz por su asesoría, tiempo, paciencia y dedicación en la elaboración de la tesis.

A la Dra. Marisa Jara Castro por su orientación, tiempo y enseñanzas.

A la Dra. Sofía Espinoza y al Dr. Cesar Bonilla por su apoyo en la elaboración de la soluciones utilizadas en la investigación.

Al Dr. Adrián Mallma por su apoyo y disponibilidad en el análisis de microfotografías de Microscopio de barrido electrónico.

A la Ing. Rosa Medina Sandoval por su orientación en la preparación de muestras.

A la Dra. Lita Ortiz y Dra. Rita Salcedo por brindarme consejos y apoyo en la elaboración de la tesis.

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RESUMEN

El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia del flúor barniz y fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína en la remineralización de lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos in vitro. Se realizó una investigación cuasi experimental, transversal y prospectiva donde la muestra fue seleccionada por conveniencia y estuvo conformada por 30 piezas deciduas que cumplían con los criterios de inclusión. A estas piezas dentales se les colocó en solución desmineralizante durante 4 días a una temperatura de 37°C, para crear las lesiones artificiales de caries incipiente. La muestra fue dividida en dos grupos, al primer grupo se le aplicó flúor barniz (NaF 5%) una vez por semana durante un mes; al segundo grupo se le aplicó fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína (10% w/v) una vez por día durante un mes, ambos grupos fueron almacenados luego de la aplicación en incubadora a una temperatura de 37°C.

Para determinar la eficacia se utilizaron dos parámetros: la observación de microfotografías del Microscopio de barrido electrónico y , el análisis de composición de superficie EDAX para evaluar los cambios producidos de los compuestos inorgánicos en la superficie del esmalte luego de la aplicación de ambos productos. Las pruebas estadísticas que se usaron fueron Chi cuadrado de homogeneidad y prueba no paramétrica U de Mann Whitney. Los resultados evidenciaron la eficacia del flúor barniz y fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína en la remineralización de lesiones artificiales de caries incipiente, sin embargo al comparar los grupos no existió diferencia significativa.

Palabras claves: Flúor barniz, fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína, remineralización, caries incipiente.

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ABSTRAC

The objective of this study was to determine the efficacy of fluorine varnish and amorphous calcium phosphate-phosphopeptide casein in the remineralization of artificial caries lesions of incipient caries in deciduous teeth.A quasi-experimental, cross-sectional and prospective study was carried out, where the sample was selected for convenience and was made up of 30 deciduous pieces that met the inclusion criteria; these teeth were placed in demineralizing solution for 4 days at a temperature of 37 ° C to create artificial lesions of incipient caries.The sample was divided into two groups, the first group was applied fluorine varnish (NaF 5%) once a week for a month; To the second group was applied amorphous calcium phosphate-phosphopeptide casein (10% w / v) once a day for one month, both groups were stored after application in incubator at a temperature of 37 ° C.

To determine the efficiency with respect to the parameters: the observation of microphotographs of the Scanning Electron Microscope and the analysis of the EDAX surface composition to evaluate the changes produced after the device of two products. The statistical tests that were used were chi square of homogeneity and non-parametric U test of Mann Whitney. The results evidenced the efficacy of fluorine varnish and amorphous calcium phosphate-phosphopeptide casein in the remineralization of artificial lesions of incipient caries, however at comparing the groups to each other there was no significant difference.

Keywords: Fluorine varnish, amorphous calcium phosphate-phosphopeptide casein, remineralization, incipient caries.

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INDICE

PÁG.

I. INTRODUCCIÓN………..………14

II. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 2.1 Área problema………..18 2.2 Delimitación de problema………...19 2.3 Formulación de problema………..20 2.4 Objetivo de la investigación………20 2.4.1 Objetivo general………...………20 2.4.2 Objetivos específicos………..……21 2.5 Justificación de la investigación……….21 2.6 Factibilidad………23 2.7 Limitaciones………..23

III. MARCO TEÓRICO 3.1 Antecedentes………24 3.2 Bases teóricas………..32 3.2.1 Flúor………32 3.2.1.1 Definición……….32 3.2.1.2 Mecanismo de acción………32 3.2.1.3 Fluoruros sistémicos………..35 3.2.1.4 Fluoruros tópicos………38

3.2.2 Fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína………..47

3.2.2.1 Definición……….47

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8 3.2.2.3 Indicaciones……….51 3.2.2.4 Contraindicaciones……….51 3.2.2.5 Presentaciones………52 3.2.3 Esmalte dentario……….57 3.2.3.1 Definición………..57 3.2.3.2 Composición química……….59

3.2.3.3 Esmalte dentario en dientes deciduos………..61

3.2.4 Caries Incipiente………...66 3.2.4.1 Definición……….66 3.2.4.2 Etiología………67 3.2.4.3 Factores etiológicos………...68 3.2.4.4 Características histológicas………..75 3.2.4.5 Métodos de diagnóstico……….76

3.2.5 Proceso desmineralización – remineralización………83

3.2.5.1 Definición……….83

3.2.5.2 Ph critico………..84

3.3 Definición de términos………86

3.4 Hipótesis………..86

3.5 Operacionalización de variables………..87

IV. DISEÑO METODOLÓGICO 4.1 Tipo de investigación……….88

4.2 Población y muestra……….…88

4.2.1 Población……….88

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9 4.3 Procedimientos y técnica………89 4.4 Procesamiento de datos……….…93 4.5 Análisis de resultados……….93 V. RESULTADOS………94 VI. DISCUSIÓN………...115 VII. CONCLUSIONES……….119 VIII. RECOMENDACIONES………..121 IX. BIBLIOGRAFÍA……….122 X. ANEXOS………..129

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LISTA DE TABLAS

Tabla N° 1: Distribución de frecuencias y porcentajes de los cambios observados en las microfotografías del Grupo NaF………...………..… 94 Tabla N° 2: Distribución de frecuencias y porcentajes de los cambios observados en las microfotografías del Grupo CPP-ACP. ………...95

Tabla N° 3: Prueba de normalidad………...96

Tabla N° 4: Comparación de frecuencias y porcentajes de los cambios

observados en las microfotografías del Grupo Flúor barniz y CPP-ACP………...97 Tabla N° 5: Distribución de la muestra según grupo………...99 .Tabla N° 6: Nivel de calcio en el Grupo 1 (NaF) del análisis EDAX……….…...100 Tabla N° 7: Nivel de calcio en el Grupo 2 (CPP-ACP) del análisis EDAX……...100 Tabla N° 8: Comparación de nivel de calcio entre el Grupo 1 (NaF) y Grupo 2

(CPP-ACP) del análisis EDAX………101

Tabla N°9: Nivel de fosforo en el Grupo 1 (NaF) del análisis EDAX………102 Tabla N°10: Nivel de fosforo en el Grupo 2 (CPP-ACP) del análisis EDAX…...103 Tabla N° 11: Comparación de nivel de fosforo entre el Grupo 1 (NaF) y Grupo 2

(CPP-ACP) del análisis EDAX………104

Tabla N°12: Nivel de flúor en el Grupo 1 (NaF) del análisis EDAX…………..…106 Tabla N°13: Nivel de flúor en el Grupo 2 (CPP-ACP) del análisis EDAX………106 Tabla N° 14: Comparación de nivel de flúor entre el Grupo 1 (NaF) y Grupo 2

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11 Tabla N°15: Nivel de sodio en el Grupo 1 (NaF) del análisis EDAX…………...109 Tabla N°16: Nivel de sodio en el Grupo 2 (CPP-ACP) del análisis EDAX……....109 Tabla N° 17: Comparación de nivel de sodio entre el Grupo 1 (NaF) y Grupo 2

(CPP-ACP) del análisis EDAX………..110

Tabla N°18: Nivel de silicio en el Grupo 1 (NaF) del análisis EDAX…………..…112 Tabla N°19: Nivel de silicio en el Grupo 2 (CPP-ACP) del análisis EDAX……...112 Tabla N° 20: Comparación de nivel de silicio entre el grupo 1 (NaF) y grupo

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LISTA DE GRAFICOS

Grafico N° 1: Distribución de frecuencias y porcentajes de los cambios observados

en las microfotografías del Grupo NaF………94

Grafico N° 2: Distribución de frecuencias y porcentajes de los cambios observados en las microfotografías del Grupo CPP-ACP………..………95 Grafico N° 3: Comparación de frecuencias y porcentajes de los cambios observados en las microfotografías del Grupo Flúor barniz y CPP-ACP………..98 Grafico N° 4: Distribución de la muestra según grupo………...99 Grafico N° 5: Comparación de nivel de calcio entre el Grupo 1 (NaF) y Grupo 2

(CPP-ACP) del análisis EDAX……….………….102

Grafico N° 6: Comparación de nivel de fosforo entre el Grupo 1 (NaF) y Grupo 2 (CPP-ACP) del análisis EDAX………..…………105 Grafico N° 7: Comparación de nivel de flúor entre el Grupo 1 (NaF) y Grupo 2

(CPP-ACP) del análisis EDAX………..………108

Grafico N° 8: Comparación de nivel de sodio entre el Grupo 1 (NaF) y Grupo 2

(CPP-ACP) del análisis EDAX………..……111

Grafico N° 9: Comparación de nivel de silicio entre el grupo 1 (NaF) y grupo 2

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LISTA DE IMAGENES.

Imagen N°1: Modos de administración de flúor. ………...…...35

Imagen N°2: Mecanismo de acción de Duraphat………...42

Imagen N°3: Mecanismo de acción de CPP-ACP……….……...51

Imagen N°4: Presentaciones de CPP-ACP………...………..…..52

Imagen N° 5: Indicaciones de CPP-ACP………..………..…57

Imagen N°6: Componentes del esmalte………..…...61

Imagen N°7 :Aspectos de los primas del esmalte……….62

Imagen N°8: Disposición de los prismas del esmalte. ……….……….…………..63

Imagen N° 9: Factores modulares de caries dental………..73

Imagen N° 10: Zonas histológicas de lesión de caries en esmalte………..……..76

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I .INTRODUCCIÓN

Los dientes en la cavidad oral están expuestos continuamente a ciclos de desmineralización durante los períodos en los que el pH disminuye por debajo “pH crítico”, seguidos de ciclos de remineralización, cuando las condiciones favorecen la “reparación”. El pH salival es de 6,2 a 6,8 en tal circunstancia los cristales de hidroxiapatita, componente principal del esmalte, se encuentra como tales, pero cuando el pH salival desciende por acción de los ácidos, propios de los alimentos o producidos por metabolismos bacteriano, hasta un nivel de 5,5 conocido como el pH crítico de la hidroxiapatita adamantina, los cristales se disocian y tienen a difundirse hacia el medio externo, produciéndose la desmineralización. Este fenómeno no ocurre de manera constante ya que por la acción buffer o tampón de la saliva el pH se vuelve a estabilizar, logrando incorporarse nuevos cristales en la superficie dentaria, dando como resultado el proceso de remineralización , la cual demanda aproximadamente 20 minutos para producirse. La capacidad de la biopelícula de secuestrar el calcio, fosfato y flúor de la saliva, así como fuentes externas de la cavidad oral permite al esmalte remineralizarse.

Las lesiones de caries incipiente o también llamada “mancha blanca” es el estadio inicial de la caries dental, son consecuencia del proceso desmineralización-remineralización de las estructuras dentarias, pueden ser definidas cómo una zona de lesión activa que clínicamente presenta una superficie porosa con aspecto de tiza, donde el esmalte pierde su brillo pero sin presencia de cavitación. Sin embargo cuando son analizadas microscópicamente se puede observar que la lesión, en algunas ocasiones, ya penetró a la mitad del camino a través del esmalte y que cerca del 25 % del material mineral no está presente. En las lesiones incipientes de caries dental el daño estructural en el

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15 tejido dentario es mínimo y no compromete la integridad funcional del diente, la caries en esta etapa es reversible.

Actualmente se hace énfasis en la necesidad de que las lesiones de caries incipiente reciban un tratamiento no quirúrgico o invasivo, dentro de las alternativas de tratamiento se encuentra la remineralización dental.

Dentro de los fluoruros tópicos, numerosos estudios muestran que los barnices fluorados son capaces de depositar importantes cantidades de flúor en el esmalte humano, se ha demostrado ser efectivo para el tratamiento preventivo y remineralizador ya que los fluoruros se depositan y liberan lentamente; presentan una reducción de la incidencia de caries entre el 17% y el 50%. Así mismo el flúor del barniz puede producir una redistribución de los iones del cuerpo de la lesión cariosa, creando una gradiente favorable para la difusión interna de flúor y reduciendo la porosidad del cuerpo de la lesión. La importancia de que el fluoruro se encuentre en el interior del esmalte disminuye la disolución de la hidroxiapatita, esto se traduce en una disminución de la influencia nociva de los ácidos presentes en el proceso de desmineralización que da lugar a la caries dental controlando la solubilidad del esmalte al ataque ácido.

El fluoruro de calcio (CaF2), el cual es considerado como producto principal tras la aplicación de un agente tópico fluorado, descubriéndose luego que el fluoruro de calcio servía como reservorio de iones fluoruro. El ritmo de disolución del CaF2 es dependiente del pH salival, pues la disolución aumenta cuando el pH disminuye. A partir de este precipitado de CaF2 se produce un intercambio más profundo del ión F con la hidroxiapatita, donde por diversos mecanismos de intercambio, recristalización, crecimiento del cristal, absorción, etc. los oxidrilos son reemplazados por el ión flúor, formándose fluorhidroxiapatita, compuesto

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16 estable y permanente; lo cual aumenta significativamente la resistencia del esmalte a la desmineralización.

El uso de barnices fluorados ofrece una alternativa de tratamiento conservador, para la detención de las lesiones iniciales de caries dental en el esmalte de superficies libres, fosas y fisuras. Están indicados en la prevención generando un efecto inhibidor substancial de la enfermedad tanto en dentición permanente como en la dentición decidua. Los barnices fluorados son una de las formas más usadas de aplicación de flúor tópico, especialmente en niños pequeños, ya que ellos tienen más posibilidad de ingerir el flúor si usáramos otro método de aplicación.

El fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína (CPP-ACP) es un péptido derivado de la caseína con calcio y fosfato añadido, actúa como un reservorio de dichos elementos cuando se incorpora, estos nanocomplejos se adhieren fácilmente a los tejidos blandos, película, placa dento-bacteriana e hidroxiapatita de manera uniforme.

Durante la investigación realizada por la Universidad de Melbourne se mostró que era particularmente la proteína de caseína, el fosfopéptido de caseína, o CPP, la que era responsable por la actividad protectora del diente. Ellos mostraron que los péptidos conteniendo la secuencia de aminoácidos -Ser(P)-Ser(P)-Ser(P)-Glu-Glu tienen una extraordinaria habilidad de estabilizar el calcio y el fósforo y mantenerlos en un estado soluble y amorfo formando CPP-ACP, actuando como reservorio de calcio y fosfato, que bajo condiciones de acidez favorecen un ambiente de sobresaturación de iones PO43-,OH-,Ca2+ reconstruyendo los cristales de apatita ,manteniendo un ambiente de sobresaturación lo cual impediría la desmineralización y promoverá la remineralización.

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17 La principal fuente de pérdida mineral en la caries dental es la destrucción de la apatita por formación de agua y la eliminación de calcio, fosfato e hidrógeno a través de los microporos superficiales. Cuando el nanocomplejo CPP-ACP entra en contacto con el esmalte dental interactúa con los iones de hidrógeno formando un compuesto de calcio- hidrógeno- fosfato (CaHPO3) que entra al diente por difusión, desplazando el agua y generando la recristalización. Este mecanismo genera la remineralización superficial y subsuperficial del esmalte dental, debido a las altas concentraciones presentes de iones de calcio y de fosfato.

El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia in vitro del flúor barniz y fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína en la remineralización de lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos.

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II. PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN

2.1 Área Problema

La caries dental es una enfermedad crónica multifactorial que afecta a 90 % de la población, La prevalencia nacional de caries dental en escolares de 6 a 8 ,10,12 y 15 años fue de 90.4% (IC95%:87.6%-93.2%),9 de cada 10 niños examinados padecen caries dental; según el tipo de dentición, la prevalencia de caries en dentición temporal fue de 60.5 % y la dentición permanente 60.6% (MINSA , 2002).(1) Según (Villena Sarmiento y col, 2011) la prevalencia de caries dental es alta en infantes menores de 6 años residentes en comunidades de bajos recursos y se incrementa con la edad tanto en piezas anteriores como posteriores. La experiencia de caries tiene un incremento significativo y evidente a partir de los 24 meses de edad por lo que se evidencia una necesidad de atención temprana. (2)

Actualmente se está haciendo énfasis en la conveniencia de actuar con un enfoque preventivo de riesgo, a fin de implementar programas preventivos con soporte en la evidencia científica, capaces de discernir el grado de riesgo y de garantizar que cada cual reciba el tratamiento preventivo que necesita, lo cual guiará a una prevención más eficiente y menos costosa. La identificación de los factores de riesgo es paso obligatorio para la prevención primaria.

Las lesiones cariosas incipientes o iniciales del esmalte se conocen como “mancha blanca” clínicamente se observa una superficie opaca, de aspecto tizoso (blanquecino) y sin brillo y, al microscopio, como un aumento de los espacios intercristalinos; por lo general es asintomática extensa y poco profunda .Las lesiones de caries incipiente presentan etapas de desmineralización seguidas de etapas de remineralización :cuando el proceso de remineralización es mayor que el de desmineralización es reversible. Si no se trata

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19 oportunamente, la lesión inicial de la caries dental puede progresar hasta formar una cavidad. Este proceso puede ser contrarrestado en cierta medida promoviendo la remineralización con los fluoruros, fosfato amorfo de calcio - fosfopéptido de caseína, fosfosilicato y probioticos. En la actualidad se hace énfasis en la necesidad de que las lesiones de caries incipientes reciban un tratamiento no quirúrgico.

La presente investigación busca determinar la eficacia in vitro del flúor barniz (Duraphat) y del fosfato amorfo de calcio - fosfopéptido de caseína (Mi Paste) en la remineralización de lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos, promoviendo su uso en nuevas estrategias preventivas para el beneficio de grupos de riesgo.

2.2 Delimitación

En los últimos años se busca detectar lesiones en estadios iniciales y aplicar medidas preventivas que reviertan esta situación. Esto es de gran importancia, ya que, si detectamos la lesión de caries tempranamente, antes de formarse la cavidad, podemos interferir en el proceso carioso y revertirlo con el empleo de uno o más mecanismos conocidos para promover y permitir la remineralización del diente. La remineralización es un proceso que precipita calcio, fosfato y otros iones dentro del esmalte parcialmente desmineralizado.

La remineralización del esmalte, que ocurre fisiológicamente en el medio ambiente oral, puede propiciarse con agentes remineralizantes u otros sistemas que la favorecen. El flúor es un mineral muy eficaz en la protección de los dientes contra la caries, reduciendo la desmineralización del esmalte, mejorando la remineralización. La aplicación tópica de productos fluorados como dentífricos, enjuagatorios bucales han demostrado reducir la caries entre un 30 a 70% comparados con la ausencia de flúor. (3)

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20 Entre los agentes remineralizantes del esmalte, la evidencia es amplia al mostrar la efectividad del flúor barniz (Duraphat) 93.48 % en manchas blancas activas. (4) Los barnices fluorados presentan una mayor permanencia de contacto con la superficie dental, lo que los convierten en un producto de liberación lenta y sostenida de fluoruro. Presentan una reducción de la incidencia de caries entre el 17% y el 50%.(5)

El complejo fosfato amorfo de calcio-fosfopéptido de caseína (ACP-CPP) se obtuvo de la caseína de la leche, previene la desmineralización y promueve la remineralización a través de la liberación de iones activados de calcio y fosfato.

Esta investigación tiene como objetivo determinar la eficacia in vitro del flúor barniz y fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína en la remineralización de lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos.

2.3 Formulación del Problema

¿Cuál es la eficacia in vitro del flúor barniz y el fosfato amorfo de calcio-fosfopéptido de caseína en la remineralización de lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos?

2.4 Objetivos de la Investigación

2.4.1 Objetivos Generales

 Determinar la eficacia in vitro del flúor barniz y del fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína en la remineralización de lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos.

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2.4.2 Objetivos Específicos

 Determinar los cambios observados en las microfotografías de Microscopio de barrido electrónico después de la aplicación de flúor barniz en las lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos.

 Identificar los cambios observados en las microfotografías de Microscopio de barrido electrónico después de la aplicación de fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína en las lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos.

 Comparar los cambios observados en las microfotografías de Microscopio de barrido electrónico después de la aplicación del flúor barniz con la aplicación del fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína en las lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos.

 Determinar el nivel de calcio, fosforo y flúor en la superficie del esmalte después de la aplicación del flúor barniz en las lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos.

 Determinar el nivel de calcio, fosforo y flúor en la superficie del esmalte después de la aplicación de fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína en las lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos.

 Comparar el nivel de calcio, fosforo y flúor en la superficie del esmalte después de la aplicación del flúor barniz y fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína en las lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos.

2.5 Justificación de la Investigación

En la cavidad oral se producen ciclos constantes de desmineralización y remineralización, un balance positivo a favor de la desmineralización provocará

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22 el inicio de caries dental, que es reversible en sus estadios iniciales, por lo que es necesario el examen periódico para detectar dicha lesión; con el fin de evitar la pérdida de piezas temporales a edad temprana. Los dientes primarios sanos guían y mantienen el espacio para los dientes permanentes para que erupciones en su sitio, por ello es importante realizar tratamientos preventivos y mínimamente invasivos.

El efecto remineralizador de los fluoruros cuenta con evidencia suficiente, de acuerdo con la guía de flúor terapia de la American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) en salud pública, el fluoruro es la medida más importante de prevención de caries. Presenta un efecto antimicrobiano sobre las bacterias presentes en la placa bacteriana que causan caries dental y juega un papel muy importante, inclinando el proceso hacia la remineralización y desarrollo de una estructura dental más resistente al ataque de los ácidos. Es necesario conocer el efecto de nuevos agentes de prevención y remineralización dentaria como el fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína (Mi Paste) y encontrar cual es más efectivo en el tratamiento remineralizador para inactivar las lesiones cariosas incipientes y así lograr la preservación de la estructura dentaria ,la función y la estética lo que permite la reducción de los costos de tratamiento; es por ello que la presente investigación busca determinar la eficacia in vitro del flúor barniz (Duraphat) y fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína (Mi Paste) en la remineralización de lesiones artificiales de caries incipiente en dientes deciduos, promoviendo su uso en nuevas estrategias preventivas para el beneficio de grupos de riesgo.

Al mismo tiempo, en el presente estudio también corroborará información sobre la eficacia del tratamiento remineralizador de lesiones de caries incipientes del CPP-ACP y flúor barniz descritas por el fabricante de los productos y por estudios realizados.

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2.6 Factibilidad de Ejecución

Es factible llevar a cabo este proyecto de investigación por lo siguiente:

 Se cuenta con una población de estudio, debido a que se utilizaran 30 piezas dentales deciduas.

 Los recursos son útiles de escritorio, computadora, instrumental clínico, flúor barniz (Duraphat), fosfato amorfo de calcio-fosfopeptido de caseína (Mi Paste) están al alcance del investigador.

 Los recursos económicos serán autofinanciados.

 El tiempo de duración de la investigación no excederá los 12 meses.

2.7 Limitaciones

 Costo de observación con microscopio de barrido electrónico.

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III. MARCO TEORICO

3.1 Antecedentes

Duraisamy Vinola (2015) Realizaron un estudio in vitro donde determinaron la capacidad inhibitoria del fluoruro y el fosfato amorfo de calcio - fosfopéptido de caseína (CPP-ACP) sobre la desmineralización del esmalte, además compararon el efecto aditivo de barniz de flúor + CPP-ACP. Se utilizaron diez premolares sanos que fueron extraídas con fines de ortodoncia, y cada diente seccionado longitudinalmente bucolingualmente y mesiodistalmente en cuatro secciones. Los dientes fueron asignados a cuatro grupos de tratamiento diferentes: el barniz de flúor, CPP-ACP, barnices F- seguido de CPP-ACP y control. Las muestras de esmalte preparadas se suspenden en una solución desmineralizante durante 10 días. Los efectos inhibitorios de la solución desmineralizante se registraron utilizando microscopía de luz polarizada. El potencial inhibitorio de desmineralización de barniz de flúor y CPP-ACP fue superior al barniz de flúor o CPP-ACP si se aplica solo en el esmalte de los dientes permanentes jóvenes. Por lo tanto, las muestras tratadas con barniz F- + pasta de CPP-ACP eran más capaces de resistir la desmineralización. (6)

Reascos Ch. Y (2015) El propósito de esta investigación fue evidenciar el grado de remineralización conseguido con aumento de calcio, proveniente del uso de Caseína Pura, Mi Paste Plus y saliva artificial, aplicada a la superficie del esmalte de dientes humanos desmineralizados artificialmente hasta mancha blanca. Para el estudio se utilizó 70 muestras, de las cuales se establecieron 2 grupos. El grupo 1 de 40 muestras, se formó los sub-grupos 1A, 1B. Al 1A se usó para medición de calcio normal. El 1B para medición de calcio en muestras desmineralizadas. Al grupo 2 de 30 muestras se estableció 3 sub-grupos 2A ,2B, 2C, se les desmineralizo individualmente. Al 2A y 2C se aplicó Mi Paste Plus y

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25 caseína pura respectivamente de manera individual. El 2B, se mantuvo con saliva artificial. Al término del tiempo de tratamientos se midió el porcentaje de calcio, mediante absorción atómica. El uso de Mi Paste Plus produjo mayor aumento de calcio seguida del tratamiento con caseína pura, en conclusión, tanto caseína químicamente pura como MI Paste Plus son efectivos para la remineralización dental obteniendo resultados útiles para una odontología mínimamente invasiva. (7)

Rirattanapong P (2014) Este estudio se realizó para evaluar el efecto de los barnices de fluoruro que contienen diferentes fuentes de fosfato de calcio sobre la desmineralización del esmalte (lesión inicial primaria). La muestra estuvo conformada por cuarenta y ocho incisivos primarios que fueron recubiertas completamente con barniz de uñas a excepción de dos ventanas de 1 x 1 mm antes de ser colocado en una solución de desmineralización durante 4 días. Los dientes se dividieron al azar en cuatro grupos (A a D; n = 12), y luego se trató con: Grupo A: agua desionizada, Grupo B: Duraphat® barniz de flúor, Grupo C: barniz Clinpro ™ y Grupo D: barniz Pro®. Se llevó a cabo el régimen de pH cíclico, que consistió en desmineralización (6 horas) y remineralización (18 horas) durante 7 días. Luego de un ciclo de pH de siete días se utilizó el microscopio de luz polarizada para evaluar la profundidad de la lesión. Se concluye que los barnices de fluoruro de calcio inhiben la progresión de las lesiones iniciales de esmalte primaria, y las marcas probadas no fueron significativamente diferentes entre sí en cuanto a eficacia. (8)

Peric TO y col (2014) El objetivo del estudio fue evaluar las características superficiales de esmalte desmineralizado después del tratamiento con pastas que contienen fosfopéptido de caseína-fosfato amorfo de calcio (CPP- ACP) o (CPP- ACFP) y comparar su eficacia con el tratamiento de NaF 0,05 % .Las

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26 lesiones de caries en esmalte se formaron de manera artificial. Se dividieron en 4 grupos (CPP- ACP, CPP- ACFP, NaF 0,05 % y control). Se examinó la remineralización mediante microscopía electrónica de barrido, espectroscopia de energía dispersiva (EDS) y la prueba de microdureza. El tratamiento con NaF 0,05 % reduce la aparición de defectos en el esmalte, en comparación con el esmalte desmineralizado irregular (control). El tratamiento con CPP- ACP o CPP- ACFP dio lugar a la oclusión de defectos en la superficie del esmalte, análisis de imágenes reveló reducción de las dimensiones de los defectos en los 3 grupos experimentales. El tratamiento con CPP- ACFP disminuyó mayor número de defectos en el esmalte. El análisis EDS no mostró diferencias en Ca / S, P / S y proporciones de Ca / P entre los grupos (P > 0,05) .La prueba de microdureza reveló efectos significativos de CPP- ACP y CPP - ACFP (P < 0,05). (9)

Fuenmayor V (2013) Evaluó el grado de liberación de iones de calcio de las pastas Mi Paste y Mi Paste Plus en 30 dientes premolares desmineralizados con ácido fosfórico al 35 % durante un minuto. Se dividió los dientes en dos grupos de 15, al grupo 1 se le coloco Mi Paste y al grupo 2 se le coloco Mi Paste Plus durante 3 minutos por un periodo de 21 días. Los dientes fueron sometidos a la prueba de absorción atómica de calcio a través de un espectrofotómetro, medición que se realizó cada 5 días, durante los 21 días. En conclusión, se pudo observar la liberación de calcio tanto con el uso de MI Paste y de MI Paste Plus, sin diferencia estadísticamente significativa entre ellas, también se verificó una mínima disminución en el pH salival. (10)

Villareal R y col (2013) Realizaron un estudio in vitro donde se evaluó la eficacia de flúor acidulado a 200 ppm y fosfato amorfo de caseína al 10 % en la prevención de la desmineralización del esmalte dental alrededor del bracket. Se utilizaron 37 premolares sanos extraídos con fines ortodónticos; a cada diente se le cementó un bracket Balance® prescripción Roth Gac®. Fueron divididos

(27)

27 aleatoriamente en 4 grupos, Grupo 1(n=12) tratado con Flúor acidulado 200 ppm. Grupo 2 (n=12) tratado con Fosfato amorfo de Caseína al 10%. Grupo 3 (n=12) como control positivo. Grupo 4 (n=1) como control negativo. Los dientes fueron inmersos en una solución desmineralizante por 96 horas, luego los productos de estudio se aplicaron cada 4 horas. Las superficies fueron observadas mediante Microscopía de Barrido Electrónico. El porcentaje del área desmineralizada del grupo tratado con Flúor acidulado 200 ppm (9%±4,95%),fue mayor que el observado en el grupo tratado con Fosfato amorfo de Caseína 10% (3,5%±1,16%). Estos valores fueron menores que el grupo control (26,83%± 2, 36%).Se concluyó que el Flúor a 200 ppm y el Fosfato amorfo de Caseína al 10% fueron eficaces en la prevención de la desmineralización, no obstante, el Fosfato amorfo de Caseína fue más eficaz. (11)

Bhat SS (2012) El propósito de esta investigación in vitro fue evaluar y comparar la remineralización de las lesiones incipientes de esmalte utilizando aplicación tópica de crema de fosfopéptido de caseína- fosfato amorfo de calcio (CPP- ACP) con y sin fluoruro. Se utilizaron sesenta dientes libres de caries, ellos fueron divididos en cuatro grupos: dos grupos experimentales, control negativo y control positivo. Las muestras fueron desmineralizadas de manera artificial y luego remineralizadas usando una crema de CPP-ACP con y sin flúor. La remineralización se evaluó a los 7,14 y 21 días utilizando fluorescencia laser. El grado de remineralización alcanzado entre CPP- ACP y CPP-ACP con fluoruro fue estadísticamente significativa (p = 0,040) a los 21 días. (12)

Guajardo H.D (2012) Evaluó la remineralización del esmalte humano in vitro con caseína fosfatasa-fosfato de calcio amorfo (Mi Paste) en 12 premolares libres de caries, se utilizaron 4 premolares para cada grupo: control, desmineralización y remineralización. Los 3 grupos se observaron con microscopia de barrido,

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28 encontrando que después del tratamiento con Mi Paste por 30 días se indujo el proceso de remineralización. (13)

Mehta R (2012) Evaluaron el potencial de remineralización del ACP Y CPP-ACPF en las lesiones artificiales de mancha blanca en esmalte. La muestra estuvo conformada por 45 primeros premolares, divididos aleatoriamente en tres grupos: el grupo control, el grupo de CPP- ACP y el grupo CPP- ACFP con 15 muestras en cada grupo. Las muestras de cada grupo fueron sometidos a proceso de desmineralización por un período de 96 horas. Se simulo un sistema de pH cíclico, se sometieron a ciclos de desmineralización-remineralización

durante 21 días. Las muestras fueron examinadas utilizando FOTI, se registraron lecturas al final de la desmineralización (1º, 7º, 14 y 21 día) y se analizaron estadísticamente. En comparación con la saliva artificial tanto CPP- ACP y CPP - ACFP producen gran cantidad de remineralización de la lesión de la mancha blanca del esmalte artificial (P < 0,001), sin embargo, cuando el efecto remineralizaste de CPP- ACP se comparó con el efecto remineralizaste de CPP- ACFP no hubo diferencia significativa. (14)

Jayanth Jayarajan (2011) El objetivo de este estudio in vitro fue determinar la eficacia del fosfopéptido de caseína – fosfato amorfo de calcio ( CPP- ACP ) y fosfopéptido de caseína- fosfato amorfo de calcio flúor ( CPP- ACPF ) en la remineralización de la superficie del esmalte en la que se había creado lesión de caries artificial . Los cambios fueron analizados utilizando DIAGNOdent® y microscopio electrónico de barrido (SEM). Se seleccionaron 90 premolares y dividieron en tres grupos de 30 dientes cada uno: A (saliva artificial), B (CPP- ACP) , y C (CPP- ACPF) . Todas las muestras se evaluaron utilizando DIAGNOdent® al inicio y después de desmineralización y remineralización. Tres muestras fueron seleccionadas al azar de cada grupo después de remineralización para la evaluación superficial utilizando SEM. El análisis

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29 estadístico mostró que el grupo B { CPP- ACP ( 4,1 ± 1,8 ) } y el grupo C { CPP- ACPF ( 4,8 ± 1,2 ) } tenían una cantidad significativamente mayor de remineralización del grupo A ( 1,7 ± 0,7). (15)

Qiong Zhang (2011) Este estudio in vitro fue diseñado para evaluar el potencial de remineralización del CPP-ACP, a través de microdureza superficial del esmalte mediante análisis microscopía electrónica de barrido y evaluar su eficiencia en la prevención de caries dental. La muestra estuvo conformada por 90 incisivos inferiores temporales desmineralizados sumergidos en saliva artificial. Se dividió en tres grupos, grupo A: control negativo (agua destilada y desionizada) grupo B: pasta tópica 10% CPP-ACP y grupo C: control positivo (NaF 500ppm). La pasta tópica 10% CPP-ACP, agua destilada y NaF 500 ppm se aplicaron 2 veces al día por 30 días. Se concluyó que el porcentaje de remineralización aumentó en un 6,13% en el grupo A, 53,37% en el grupo B, y 49,65% en el grupo de C. Los resultados mostraron una diferencia significativa entre los grupos (P <0,05). (16)

S Lata (2010)Realizaron un estudio in vitro cuyo objetivo fue evaluar el potencial de remineralización del fluoruro y CPP-ACP, y la combinación de CPP-ACP y fluoruro sobre las lesiones del esmalte tempranas. Se seleccionaron quince premolares humanos libres de caries, la parte coronal de cada diente se seccionó en cuatro partes para hacer 4 bloques de esmalte .Las lesiones de caries de esmalte artificial se crearon mediante la inserción de las muestras en solución desmineralizante por tres días consecutivos. Las muestras se dividieron en: grupo 1 (barniz de fluoruro), grupo 2 (CPP-ACP), grupo 3 (CPP-ACP + fluoruro) y grupo 4 (sin tratamiento).Las muestras fueron sometidos a un sistema de pH cíclico [desmineralización alternativa (3 horas) y remineralización con saliva artificial (21 horas)] durante cinco días consecutivos. Se evaluó la microdureza superficial de los especímenes desmineralizados para evaluar la

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30 remineralización. El presente estudio concluye: el barniz de flúor es más eficaz en comparación con CPP-ACP, la combinación de barniz de flúor con CPP-ACP no proporciona ningún potencial de remineralización adicional en las lesiones de caries en esmalte. (17)

Vashisht R y col (2010) Realizaron un estudio donde se evalúo cualitativamente el potencial de remineralización del fosfato de calcio amorfo-fosfopéptido de caseína en lesiones artificiales del esmalte mediante la observación de la superficie del diente tratado utilizando un microscopio electrónico de barrido (SEM).Este estudio se llevó a cabo en 10 sujetos sometidos a un tratamiento de ortodoncia con la extracción de premolares como parte de su tratamiento, las lesiones blancas artificiales fueron creados con la aplicación de ácido fosfórico al 37% durante 20 minutos. Los dientes fueron divididos en dos grupos: uno experimental (se colocó una banda de ortodoncia modificada con una ventana para la aplicación de CPP-ACP por 3 minutos tres veces al día durante 14 días) y otro de control (se colocó una banda sin ventana), después de 14 días los dientes se extrajeron y se observan bajo un SEM. En el grupo experimental la remineralización de las lesiones fue mayor en comparación con el grupo control.

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Ki-baek Kim y col (2009) El objetivo de este estudio fue examinar la eficacia de la crema con CPP - ACP 10% y / o solución de NaF 0,05 % en la remineralización de lesiones artificiales de caries en esmalte de los dientes de bovino. La muestra estuvo conformada por 60 dientes bovinos .Las muestras se almacenaron en solución de desmineralización y se dividieron 5 grupos ; Grupo 1 (sin tratamiento) ,Grupo 2 (solución de NaF 0.05% durante1 minuto) ,Grupo 3 (ACP 10% durante 3 minutos) ,Grupo 4 (solución de NaF 0.05% y CPP-ACP 10%) , y el Grupo 5 (CPP-CPP-ACP 10% y luego en solución de NaF 0,05 % durante 1 minuto) .Después del tratamiento por grupos , todas las muestras se

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31 almacenaron en saliva artificial por 30 minutos, este proceso se llevó a cabo durante 10 días .Durante la comparación de grupos entre la dureza superficial de pre y post tratamiento, el grupo 3 , 4 , 5 mostraron un aumento estadísticamente significativo ( p < 0,05 ) .Se concluyó que el uso de CPP-ACP al 10% en crema fue más eficaz en la remineralización , su uso puede ser un agente alternativo para el fluoruro , y el uso combinación con fluoruro podría tener el efecto anticaries adicional. (19)

VLN Kumar y col (2008) Los objetivos de este estudio fueron investigar la eficacia de Tooth Mousse, que contiene CPP-ACP, en la remineralización de las lesiones artificiales del esmalte y comparar su eficacia con la de una pasta de dientes que contenga flúor .Se utilizaron dientes permanentes que se colocaron en solución de desmineralización durante 96 horas, se seccionaron en muestras de 100-150 micras y se asignaron al azar a cinco grupos: Grupo A , una pasta de dientes fluorada ( 1100 ppm ) se utilizó como un control positivo y en el Grupo B, una pasta de dientes no fluorada se usó como un control negativo .Tooth Mousse (CPP- ACP) fue probado por tres medios diferentes: como una pasta de dientes (Grupo C); como un recubrimiento tópico (Grupo D); y (Grupo E) como un recubrimiento tópico después de tratar las secciones con la misma pasta de dientes fluorada del Grupo A. Se utilizó Microscopía de luz polarizada y microradiografía para registrar la profundidad de la lesión y el contenido mineral de cada lesión antes y después de los 10 días de tratamiento con el material seleccionado .Concluyendo que la lesión disminuyó significativamente en un 7 % en el grupo A, el 10,1 % en los grupos C y D, y el 13,1 % en el grupo E (p < 0,05), mientras que en el Grupo B la profundidad de la lesión aumentó significativamente en un 23 %. (20)

(32)

32

3.2 BASES TEORICAS

3.2.1 Flúor

3.2.1.1 Definición

El flúor es un elemento químico perteneciente al grupo de los halógenos de peso atómico 19 y de gran electronegatividad, por lo que se combina con cationes, como el calcio o el sodio, para formar compuestos estables (como el fluoruro de calcio o el fluoruro de sodio), que están en la naturaleza (en el agua o los minerales).

En el ser humano, el fluoruro está principalmente asociado a tejidos calcificados (huesos y dientes) debido a su alta afinidad por el calcio.

El flúor que ingerimos procede de la dieta o erróneamente de la profilaxis con flúor estando presente fundamentalmente en las aguas de bebida y también en los alimentos en pequeñas cantidades ,exceptuando algunos casos como el té ,el pescado que tienen alta cantidad de este mineral .Cuando se consume en cantidades óptimas, se consigue aumentar la mineralización dental y la densidad ósea, reducir el riesgo y la prevalencia de la caries dental y ayudar a la remineralización del esmalte en todas las etapas de la vida.(21)

3.2.1.2 Mecanismo de Acción

Las propiedades preventivas del ión fluoruro se atribuyen a cinco mecanismos de acción:

A. Favorece la remineralización.

El mecanismo de remineralización se inicia una vez que el pH del medio local se estabiliza (neutro o ligeramente alcalino).Evidentemente es necesario la presencia de compuestos fluorados de origen intrínseco o extrínseco ,que actúan simulando los sistemas de transporte activo y pasivo de sustancias

(33)

33 minerales del medio externo hacia la estructura dental .Por otro lado una vez que el flúor entra en contacto físico químico con la estructura dental ,interactúa con los grupos OH de la hidroxiapatita transformando la hidroxiapatita (HAP) en fluoropatita (FAP),que es más resistente a la descalcificación. Esta reacción química entre la HAP y la FAP presenta una reversibilidad en función de la concentración de flúor en el entorno del esmalte dental, de modo que la FAP no sería una situación definitiva y estable.

B. Inhibición de la desmineralización y catálisis de la remineralización del esmalte desmineralizado.

Las reacciones químicas son reversibles y se rigen por la ley de acción de masas, de modo que si aumenta la acidez (aumento de hidrogeniones), se produce una descalcificación o desestructuración de las moléculas de HAP y de FAP. Para la HAP el cristal empieza a disolverse cuando el pH es <5,5, mientras que para la FAP esto ocurre si el pH es <4,5 (pH crítico). Cuando el ácido presente en la interfase es neutralizado por sistemas tampón (calcio, fosfatos, saliva), se produce una acumulación de calcio y fósforo disponibles para volver a reaccionar y hacer posible la remineralización, formándose nuevas moléculas de HAP y de FAP. Además, el esmalte desmineralizado tendría mayor capacidad para captar el flúor que el esmalte sano.

El proceso de desmineralización y remineralización dental sería un proceso dinámico que duraría toda la vida del diente. La reversibilidad de este mecanismo justifica, por un lado, la recomendación del empleo de flúor durante toda la vida, y no sólo durante la infancia. Además, el empleo de flúor tópico en bajas dosis de forma continua induce la remineralización dental.

C. Inhibición de la actividad bacteriana.

El ión flúor tiene acción sobre el crecimiento de la placa, como agente bactericida. Su mecanismo de acción es múltiple. Disminuye la capacidad de

(34)

34 entrada de carbohidratos a las bacterias y por tanto disminuye la formación de ácidos. Asimismo, interfiere con la biosíntesis de los polisacáridos extracelulares disminuyendo la adhesión al esmalte. (21)

D. Inhibición de las reacciones de glucólisis de las bacterias de la placa dental

Predominantemente Streptococcus mutans con lo que disminuye la formación de ácidos buricos y acético, indispensable para la descomposición de HAP en iones calcio.fosfato y agua.

La glucosa al ser metabolizada por bacterias cariogénicas pasa un proceso bioquímico de la Vía de Emden Meyer Hoff Pamas, teniendo como producto final la producción de ácido láctico provocando un descenso del pH a 5.5. Pero cuando hay un aporte de flúor en promedio de 200 ppm esta inhibe la formación de Enolasa enzima importante en el circuito de la vía interrumpiendo el proceso normal y disminuyendo la producción de ácido láctico.

E. Reduccion de la producción de polisacáridos extracelulares en la placa dental

La incorporación de flúor al esmalte reduce la fuerza electrostatica que interviene en la adhesión de las bacterias y por tanto inhibe la formación de placa bacteriana.La carga electrostatica de la superficie del esmalte es positiva y el de las bacterias es negativa,por diferencias de cargas se atraen produciendo gran acumulo de placa bacteriana.La incorporación de flúor en la superficie del esmalte determinara un predominio de cargas negativas ,estas al unirse a las cargas negativas de las bacterias producira una repulsión traduciendose con

(35)

35 disminución en la formación de placa bacteriana necesitando para este proposito una concentración promedio de 30 ppm .

Imagen N° 1: Modos de administración de flúor.

Fuente: Vitoria Miñana I.Modos de administración de flúor.

3.2.1.3 Fluoruros Sistémicos

Los fluoruros son ingeridos y dirigidos a través del torrente circulatorio depositándose fundamentalmente a nivel óseo y en menor medida en los dientes. El máximo beneficio de esta aportación se obtiene en el periodo pre eruptivo tanto en la fase de mineralización como en la de post-mineralización. La administración por vía sistémica de fluoruros supone la aportación de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad prácticamente inexistentes.

A. Agua

La fluorización artificial del agua de consumo público ha sido la medida más eficaz y económica para la profilaxis colectiva de la caries dental, dado que no necesita cooperación diaria y consciente de los interesados. Aprobada por numerosas organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud y la Federación Dental Internacional, entre otras, ha sido utilizada en más

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36 de 39 países desde los años cuarenta, beneficiándose cerca de 246 millones de personas. Inicialmente se le atribuyó una reducción de la incidencia de caries de un 40-50%, si se trataba de la dentición decidua, y de un 50-60%, en el caso de la dentición permanente. Estudios más recientes cifran estos descensos entre un 18 y un 40%, ya que habría otros factores implicados en la reducción de la caries.

La OMS recomienda como valor guía para fluoruro en aguas el de 1,5 mg/L. Se aplica a nivel de la comunidad, para lo cual es necesaria la adición del flúor en todos los acueductos del país. Sin embargo, no a todas las personas y regiones les llega el agua por acueducto, pues un gran porcentaje lo recibe de pozos individuales y otras fuentes, lo cual las excluiría de este programa de prevención. Además, no toda el agua que llega por los acueductos, y que estaría fluorada, es utilizada para el consumo, sino que una gran parte se destina a otros usos domésticos, industriales, agrícolas, Por estas razones se descarta el agua como posible vehículo del flúor en ciertos países .

Desde 1945, numerosos países han practicado la fluorización del agua, siendo los países beneficiados: Estados Unidos, Canadá, Europa, ciertos países de Asia y América Latina como Chile, Argentina y Puerto Rico. (22)

B. Sal

La fluorización de la sal está considerada como uno de los mejores métodos sistémicos. En 1985 el Ministerio de Salud opta por fluorizar la sal de consumo humano mediante la RM 0131-85; la cual norma a las Empresas Productoras de este producto a añadir 200 ppm de flúor por cada kilo de sal. En abril de 1989 se concretó la recomendación de la OPS sobre la fluorización de la sal, con apoyo de la Fundación Kellogg creándose el Programa Nacional de Fluorización

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37 de la Sal para Consumo Humano. La dosis diaria de sal necesaria para las personas es de 0.05 a 0.07 mg/kg del peso corporal. (22)

En Jamaica, una disminución del 69% en las tasas de caries en niños de 15 años de edad y una reducción del 87% en la caries dental en niños de 6 años ha sido reportada. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) introdujo la fluorización de la sal a varios países Sur Americanos y concluyó que la caries disminuye en un 50% o más en la mayoría de los países.

C. Suplementos de flúor en la dieta

Los suplementos de flúor se encuentran disponibles en tabletas, gotas o pastillas. La mayoría de los suplementos contienen fluoruro de sodio (NaF) como ingrediente activo. El costo de los suplementos, la falta de motivación, el cumplimiento pobre y las preocupaciones de seguridad cuando se utiliza en niños deben ser considerados con este método de prevención. Están disponibles únicamente por prescripción, se recomiendan solamente para niños que viven en comunidades no fluorizadas entre las edades de 6 meses a 16 años. La cantidad prescrita se basa en la edad y el nivel de flúor en el agua potable.

La reducción de caries puede ser tan alta como un 43%.El uso de suplementos de flúor en la dieta en niños y jóvenes ha sido una discusión controversial. Basado en la evidencia de seguridad y efectividad, los investigadores creen que el protocolo de dosificación actual de la ADA requiere una consideración cuidadosa. (22)

Dosis:

Tabletas 0.5 mg-1g

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38

3.2.1.4 Fluoruros Tópicos A. Geles Fluorados

Los geles fluorados, aparecieron en los años 60 y se dice que su uso es exclusivamente a cargo del profesional, para evitar posibles excesos de ingesta de flúor y así una posible intoxicación como caso extremo o aparición de fluorosis. Los geles fluorados que se utilizan para la prevención de caries, son Tixotrópicos, ya que son soluciones viscosas que frente a presión se vuelven fluidos; lo que nos permite que el material pueda fluir hasta lugares de difícil acceso como son los espacios interproximales.

A.1 Tipos: Gel AFP

Esta presentación de flúor contiene 1.23% de fluoruros (12, 300 ppm o 12,3 g/L de F en un vehículo de ácido ortofosfórico al 0,98% pH 3 a 4 aprox.). Ésta acidez, debida a la incorporación de ácido fosfórico a una concentración del 1%, facilita la incorporación de flúor a la superficie del esmalte de una forma decisiva (siendo mayor que con el NaF o el SnF2); este gel se encuentra constituido por NaF, HF, y ácido ortofosfórico. Son de uso netamente profesional, para evitar la ingesta de dicho producto o su uso excesivo.

Indicaciones:

 Su aplicación se da para niños mayores de cuatro años de edad, quienes posean riesgo estomatológico (RE) bajo o moderado.

 La frecuencia de aplicación está íntimamente relacionada con el riesgo estomatológico que presenta el paciente.

 Actúa sobre la placa bacteriana, disminuyendo la cantidad de Streptococcus mutans como también disminuye su capacidad acidógena.

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39 Contraindicaciones:

 No aplicar en pacientes con sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta o de porcelana, con RE alto; debido a que una aplicación continua de FFA, el cual posee considerable acidez, puede llegar a dañar la superficie de dichos materiales.

 No se recomienda a niños menores de 6 años, ya que se corre el riesgo de que exista atragantamiento por el producto, por eso la edad de 6 años es precisa ya que tienen conciencia para poder escupir y se recurre al masaje de glándulas salivales para que se facilite posteriormente la salivación y el escupir.

 No usar en pacientes con discapacidad motora o mental.

FNA 2.2% Neutro

Agente gel aplicable en pacientes que tienen sellantes de fosas y fisuras, restauraciones de resina compuesta o restauraciones de porcelana, debido a que el gel flúor acidulado produce reacción adversa frente a estos materiales por su contenido de ácido; por lo tanto este gel neutro es como una alternativa frente al anterior.

Indicaciones:

 En presencia de caries dentinaria.  Exposición dentinaria.

 Casos de erosión.

 En superficies de esmalte porosas.  Hipersensibilidad.

 Raíz expuesta.

 Pacientes con disminución del flujo salival.

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40 Contraindicaciones:

 Pacientes menores de 6 años (no tienen maduro el reflejo de la deglución).  Pacientes con discapacidad motora o mental severa.

 Pacientes en tratamiento de ortodoncia con bandas fijas (se puede quedar atrapado en las bandas y braquets, mejor usar barniz y colutorios). (23)

B. Barniz Fluorado

Dentro de las vías tópicas se encuentra los barnices fluorados que son una de las formas más usadas de aplicación de flúor, especialmente en niños pequeños, ya que ellos tienen más posibilidad de ingerir el flúor si usáramos otro método de aplicación. Se ha demostrado ser efectivo para el tratamiento preventivo y remineralizador ya que los fluoruros se depositan y liberan lentamente. Presentan una reducción de la incidencia de caries entre el 17% y el 50%.

Los barnices fluorados de uso más difundido contienen en su formulación fluoruro de sodio (NaF) al 5%, equivalente a 22,6 mg/ml o 22,600 ppm F. Se aplican sobre los dientes en muy pequeña cantidad, en promedio 0,3-0,5 ml, por lo que constituyen una alternativa segura frente al uso de los geles. Para que se produzca un accidente agudo sería necesaria la ingestión de 2,5 ml en un niño de 10 kg ó 5 ml en un niño de 20 kg. Los barnices tienen una eficacia demostrada, una técnica de aplicación muy fácil que los hacen muy útiles en los pacientes jóvenes y prácticamente no se describen complicaciones.

El uso de barnices fluorados ofrece una alternativa de tratamiento conservador, para la detención de las lesiones iniciales de caries dental en el esmalte de superficies libres, fosas y fisuras. Los barnices fluorados están indicados en la prevención generando un efecto inhibidor substancial de la enfermedad tanto en dentición permanente como en la dentición decidua (24)

(41)

41

B.1 Mecanismo de Acción

En bajas concentraciones es absorbido dentro de los cristales estabilizando su estructura y en altas concentraciones, se forma fluoruro de calcio (CaF2), el cual es considerado como producto principal tras la aplicación de un agente tópico fluorado, descubriéndose luego que el fluoruro de calcio servía como reservorio de iones fluoruro. El ritmo de disolución del CaF2 es dependiente del pH salival, pues la disolución aumenta cuando el pH disminuye. A partir de este precipitado de CaF2 se produce un intercambio más profundo del ión F con la hidroxiapatita, donde por diversos mecanismos de intercambio, recristalización, crecimiento del cristal, absorción, etc. los oxidrilos son reemplazados por el ión flúor, formándose fluorhidroxiapatita, compuesto estable y permanente; lo cual aumenta significativamente la resistencia del esmalte a la desmineralización.

La matriz orgánica acuosa va a ser la que en el esmalte desmineralizado va a promocionar las vías que van a ir impregnando poco a poco el volumen del esmalte, facilitando el camino y la movilidad iónica que en las condiciones idóneas van a propiciar la llegada de los iones de fosfato, calcio y flúor e iniciar la remineralización. La presencia del barniz fluorado facilita la transformación.

Existen numerosos estudios que muestran que los barnices fluorados son capaces de depositar importantes cantidades de flúor en el esmalte humano. La cantidad de flúor depositado en el esmalte desmineralizado es mayor que el esmalte sano y su estructura química tiende a ser similar a la hidroxiapatita. Así mismo el flúor del barniz puede producir una redistribución de los iones del cuerpo de la lesión cariosa, creando una gradiente favorable para la difusión interna de flúor y reduciendo la porosidad del cuerpo de la lesión. La importancia de que el fluoruro se encuentre en el interior del esmalte disminuye la disolución de la apatita. Esto se traduce en una disminución de la influencia nociva de los

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42 ácidos presentes en el proceso de desmineralización que da lugar a la caries dental controlando la solubilidad del esmalte al ataque ácido. (24)

Imagen N° 2: Mecanismo de acción de flúor barniz.

Fuente: Duraphat.Colgate (25)

B.2 Indicaciones

 Lactantes y niños con un riesgo moderado o alto de desarrollar caries.

 Zonas hipersensibles.

 Detección de caries incipiente.

 Dientes recién erupcionados.

 Pacientes con alguna discapacidad en el desarrollo.

Ibricevic y col. (2005) realizaron aplicaciones de barniz fluorado en niños con habilidades especiales estos niños presentaban trastornos por déficit de atención asociadas a hiperactividad (ADHD), niños con dificultad en el habla, niños autistas y niños saludables de una posición socioeconómica alta y con un riesgo bajo de caries dental, con un intervalo de aplicación de 6 meses por 2 años. Se pudo concluir que el barniz fluorado (Duraphat®) es efectivo en la prevención de caries en los niños especiales, dentición permanente y riesgo moderado de caries, esto no se observó en los niños saludables con bajo riesgo de caries. (24)

(43)

43

B.3 Contraindicaciones

Los barnices fluorados son seguros debido a que se usa en dosis muy pequeñas, sin embargo los fabricantes de los productos como Duraphat®,

mencionan algunas contraindicaciones:  Gingivitis y estomatitis ulcerosa.

 Alergias o reacciones conocidas de colofonia (colofonia) o agentes similares.

 Asma bronquial.

 Evite la ingestión durante la aplicación, no debe utilizarse como un tratamiento sistémico.

 Evitar su uso en mujeres embarazadas y durante la lactancia (contiene 33.4% de etanol).

B.4 Presentaciones:

Duraphat® (Colgate Oral Pharmaceuticals) Contiene fluoruro de sodio al 5% en base viscosa de colofonia, 1 ml de barniz contiene 50 mg. de NaF (22,6% mg/ml de fluoruro).

Presentación: Tubo de 10 ml. Al endurecer por la presencia de saliva se forma una película de color marrón amarillenta.

Flúor protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein) Contiene 1% de difluorosilano en una base de poliuretano, 1 ml contiene 1 mg de ion flúor.

Presentación: Caja con 20 viales. Cada vial contiene 0,4 ml de barniz. Al endurecerse deja una película transparente.

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B.5 Técnica De Aplicación

 Realizar profilaxis previa con cepillo o copa de profilaxis

 Aplicar barniz sobre dientes secos

 Entregar instrucciones postoperatorias: dieta blanda por 12 horas y posponer el cepillado por 12 horas.

 No ingerir durante la aplicación (es aplicación tópica, no sistémica). Interacciones

Cuando se aplica barniz fluorado, otras preparaciones de fluoruro, tales como geles o espumas, no deben ser administrados durante el mismo día. El uso rutinario de tabletas de fluoruro y enjuagues debe interrumpirse durante varios días después del tratamiento inicial.

B.6 Reacciones Adversas

 Hinchazones edematosas se han reportado sólo en raras ocasiones, sobre todo después de la aplicación a superficies extensas.

 La disnea, aunque extremadamente raro, se ha producido en las personas asmáticas.

 Náuseas ha informado cuando se han hecho aplicaciones extensivas a los pacientes con estómagos sensibles.

 Si es necesario, el barniz se elimina fácilmente con un cepillado minucioso y enjuague del diente.

C. Colutorios

La utilización de enjuagues fluorados después del cepillado dental es una práctica cada vez más extendida y de comprobados efectos anticaries. Sin embargo, tienen efectos adversos y posibles riesgos que se derivan, generalmente, de la utilización de productos inadecuados o dosis incorrecta.

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C.1 Composición

Se utilizan preparados de fluoruro sódico (NaF) al 0,20% (910 ppm F-) para uso semanal y de 0,05% (230 ppm F-) para uso diario. El tiempo de enjuague recomendado es de 1 minuto, con una cantidad de 5-10 ml. El uso de 5 ml de la solución de uso diario puede ser más conveniente en niños escolares debido al riesgo de ingestión. Es muy importante que se utilicen únicamente preparados libres de alcohol, los enjuagues comercializados para ser utilizados por niños no suelen contenerlo en su composición.

C.2 Indicaciones:

 Como medida preventiva individual.  Como medida de prevención colectiva.

 Como tratamiento de remineralización de caries incipientes proximales.  Pacientes con aparatos ortodoncia fijos (por ser pacientes de alto riesgo).  Pacientes con disminución del flujo salival.

C.3 Contraindicaciones:

 Menores de 6 años.

 Pacientes que no controlen el reflejo de la deglución.

Los riesgos del uso de enjuagatorios fluorados se relacionan principalmente a la toxicidad aguda y crónica por ingestión de fluoruro y a la toxicidad aguda por ingestión de etanol. La ingestión de enjuagues que contengan alcohol puede llegar a causar un efecto irritante local con manifestaciones como descamación, ulceraciones de la mucosa, gingivitis, petequias o cuadros alérgicos. (27)

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D. Dentífricos

El uso de un dentífrico adecuado aumenta los beneficios del cepillado y de la higiene oral. En general, una pasta dentífrica se compone de un producto abrasivo y un agente cariostático. Se recomiendan abrasivos suaves (pirofosfato de calcio, metafosfato insoluble de sodio, etc.) y compuestos fluorados de variada dosis según la edad y riesgo .La pasta dental con fluoruro es un medio valioso de distribución de fluoruros tópicos, tras el cepillado de los dientes con pasta dental con flúor, el fluoruro llega a sus concentraciones máximas en la saliva y después permanece en concentraciones bajas durante 2-6 horas, esto proporciona un efecto anticaries importante.

El uso regular de la pasta dental, incluso en ausencia de otras fuentes de fluoruros o de cuidado dental, puede demorar el desarrollo de caries en los niños pequeños con alto riesgo. Los niños pequeños ingieren cantidades importantes de pasta dental al cepillarse, ingerir pasta dental fluorada puede ser beneficioso para los niños en alto riesgo de caries, más allá del efecto tópico del fluoruro. Sin embargo, para los niños con bajo riesgo de caries, el cepillado precoz (antes de los 2- 3 años de edad) con pasta dental con flúor puede generar un riesgo inaceptable de fluorosis.

D.1 Concentraciones

Los dentífricos de utilización más frecuente presentan una concentración de fluoruro de 500, 1000 o 1500 ppm (0,5; 1,0 y 1,5 mg F/g de dentífrico). En los niños muy pequeños se ha propuesto la utilización de concentraciones menores de 500 ppm con el fin de disminuir el riesgo de fluorosis. La evidencia científica todavía no es concluyente respecto a la menor acción protectora frente a la caries de estos dentífricos, a pesar de haberse establecido una relación directa entre concentración y efectividad.

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