Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int y Emerg 2003;2(3): 75-83
TRABAJOS DE REVISION
Hospital Universitario “Calixto García”
CURVAS EN LA MONITORIZACIÓN VENTILATORIA. VALORACIÓN E INTERPRETACIÓN
Autores: Dr. Hubert Blas Rivero Martínez1, Dra. Rosa Maria Arocha Hernández1, Dr. Carlos Antonio Gutiérrez Núñez1, Dr. Esteban Iván Reyes Carvajal1, Dra. Carmen Sara Gómez Hernández1
1 Especialista de 1er grado en medicina Interna. Verticalizado en cuidados
Intensivos
INTRODUCCION
La mayoría de los ventiladores de última generación tienen la posibilidad de brindarnos diferentes tipos de curvas que permiten la optimización de la ventilación, las cuales dependen de la presión, el volumen y el flujo (eje Y) con relación al tiempo (eje X) generadas por el respirador o por el paciente. Las curvas de presión y flujo son las más importantes por la gran cantidad de información que garantiza una ventilación mas adecuada para el paciente lo que permite menos lesión producida por el ventilador.
Configuración de las curvas
Los valores de cada eje se encuentran bien indicados en el mismo, con rangos ajustables de acuerdo a especificaciones del fabricante y objetivos del médico. Veamos a continuación algunas características de cada una.
Onda de presión. Se inscribe partiendo de cero o del valor de la PEEP como una onda ascendente durante la inspiración hasta alcanzar la presión máxima (pico o P1). Puede verse una pausa inspiratoria si está programada, luego cae durante la espiración al nivel de la presión espiratoria final. El esfuerzo respiratorio se inscribe como deflexión negativa delante de la onda descrita. Mediante un cursor móvil se puede determinar la presión en cualquier punto de la curva.
Onda de flujo. El flujo inspiratorio se inscribe sobre el eje Y. Su morfología nos indica el tipo de flujo (cuadrático, acelerado, desacelerado, o sinusoidal), después cesa el flujo, cae a 0, si hay pausa inspiratoria se inscribe sobre el eje horizontal, si no pasa a una deflexión negativa que representa el flujo espiratorio. El cursor se mueve correlacionándolo con la curva anterior.
Onda de volumen. El volumen se inscribe como una deflexión positiva ascendente durante la inspiración hasta alcanzar el volumen máximo, seguido de pausa o no, y la parte descendente se relaciona con la espiración. El cursor permite correlacionarla con las curvas anteriores.
Observar la congruencia de estas tres curvas es el primer análisis a realizar. Ayudados con el cursor podemos determinar el comienzo del tiempo inspiratorio, de la pausa inspiratoria y del tiempo espiratorio, con los valores indicados en los diferentes momentos determinar compliance y resistencias. Así mismo podemos ver la relación inspiración-espiración, comparando la duración de ambas etapas y realizar una gran cantidad de diagnósticos como por ejemplo sospecha de PEEP intrínseca, tiempo inspiratorio o espiratorio insuficientes, asincronía, entre otros. Veamos un análisis secuencial:
Curva de presión: Esta debe ascender suavemente. En las ventilaciones controladas por el respirador, la curva de presión comienza a partir de la presión espiratoria final y en las disparadas por el paciente hace una inscripción negativa inicial, que indica el esfuerzo inspiratorio. El esfuerzo inspiratorio va seguido inmediatamente de la curva de presión descrita previamente, cuando la sensibilidad es adecuada en relación a la fuerza del enfermo y el tiempo de respuesta del ventilador es rápido. Si el valor seleccionado del trigger es excesivo, el esfuerzo respiratorio no va seguido de la curva, lo cual indica que no ocurrió la ventilación. En situaciones de lucha del paciente con el ventilador por mala programación del equipo, podemos ver respiraciones controladas por un lado y esfuerzos inspiratorios abortados por otro. También se puede diagnosticar un esfuerzo inspiratorio de gran amplitud para disparar el trigger, por una curva irregular alargada producto de un sistema insensible, dando lugar a un flujo inspiratorio inadecuado; esto crea una sensación de dificultad respiratoria e incluso inadaptación del paciente al equipo y la solución es modificar la magnitud de la sensibilidad y reajustar el flujo inspiratorio.
En la curva de presión no se observa la autopeep por estar encubierta, debe sospecharse cuando las inspiraciones comienzan muy precozmente sobre las espiraciones (alta frecuencia respiratoria) o el paciente tiene condiciones tener autopeep (asma bronquial, EPOC, tubo de pequeño calibre). La medición de la autopeep se realiza tapando la rama espiratoria o al activar el botón de pausa espiratoria en el último tercio de la espiración en el paciente que se ventila pasivamente, a los pocos segundos al equilibrarse la presión alveolar y la presión en las vías aéreas se obtiene su valor. La autopeep aparecerá como deflexión sobre la línea basal de presión.
Curva de flujo. Comienza de acuerdo con el patrón de flujo seleccionado al comenzar la inspiración. En las respiraciones asistidas o controladas por presión, el flujo es desacelerado y en modalidades orientadas por volumen se usa generalmente flujo cuadrático. Al terminar la inspiración, el flujo se hace 0, y se inscribe por debajo del eje X, lo cual representa la espiración que constituye la porción más importante de la curva, esta debe ser lineal partiendo del flujo espiratorio máximo hasta la línea basal, antes de la respiración siguiente (tiempo de pausa espiratorio). Cuando la profundidad de esta parte de la curva es menor y la pendiente es demorada o más llana, que puede hacer cuerpo con la próxima respiración o presenta enlentecimientos se trata de un patrón obstructivo espiratorio. Cuando el flujo espiratorio no llega a 0 se sospecha el diagnóstico de autopeep. También se pude diferenciar una espiración activa (rama espiratoria más profunda y de menor duración) de una pasiva (con menor profundidad y pendiente más suave).
Curva de volumen. Debe correlacionarse con las anteriores, indica algunos de los problemas ya mencionados en las curvas anteriores. En ella se observa bien los escapes o fugas, cuando la onda espiratoria no llega a la línea basal. Muestra los cuatro tipos de flujos clásicos: Cuadrado.
Desacelerado. Acelerado. Sinusoidal.
CURVAS DE FLUJO
La figura siguiente muestra el flujo respiratorio (azul), sin pausa y flujo respiratorio (gris), así como los tiempos inspiratorios, espiratorio, tiempo para la espiración y tiempo respiratorio total.
Ahora apreciamos con líneas discontinuas un flujo normal, y con líneas continuas y oscuras el patrón obstructivo espiratorio. Nótese el aumento de la
resistencia espiratoria y como se prolonga la espiración ocupando todo el tiempo para la espiración. Muestra la sospecha de auto PEEP cuando el flujo no cae a cero.
Vemos en esta figura, con líneas discontinuas, una espiración pasiva y con línea continua y oscura una espiración activa. Nótese como se profundiza el pico espiratorio y como se acorta el tiempo en que se acorta el tiempo en que ocurre la espiración. Es frecuente verlo en los momentos de tos, post aspiración, instilación etc.
La curva de presión en ventilación limitada sin pausa por presión, asistida, se nota en 1 el esfuerzo inspiratorio (Presión negativa), y el disparo adecuado de la presión por el ventilador.
En este caso se muestran las características de la onda de presión en la ventilación limitada por presión con pausa. En azul, la presión es generada por el paso del flujo por las vías aéreas. En verde la presión alveolar y en las vías aéreas.
Aquí se expone una combinación de curvas de presión con cambios morfológicos que permiten los diagnósticos siguientes:
- Normal
- Aumento de la resistencia y aumento de la diferencial P1 y P2
- Flujo excesivo, morfológicamente parecida a la anterior pero tiene una pendiente (inicial), flujo muy abrupto.
- Disminución de la compliance, se caracteriza por P1 alta para entregar el volumen previsto y una meseta alta.
En este caso se muestra una ventilación asistida por presión, en 1 el esfuerzo inspiratorio alcanza el umbral de disparo con tiempo de respuesta adecuado. En 2 el estimulo inspiratorio no alcanza el umbral y no hay disparo, en esta situación hay que valorar disminuir la sensibilidad, usar trigger por flujo si el paciente mantiene esfuerzos adecuados o controlar al paciente.
Vemos una curva de presión bajo los efectos de PEEP o CPAP respectivamente.
Ahora se muestra en la curva de presión un sistema insensible: “A” forma o trazado irregular que da como resultado un flujo inspiratorio inadecuado. Clínicamente el paciente lucha con el ventilador, y deben valorarse parámetros de oxigenación, cambios de trigger y flujo y en última instancia cambios de modalidad.
La próxima imagen muestra la diferencia morfológica en la curva de presión cuando hay pausa inspiratoria o sin pausa.
En la curva de presión combinada con la maniobra de apnea al estabilizarse la presión en las vías aéreas, muestra el valor de la auto PEEP; en este caso es de 10 CMS de H2O.
Se muestran aquí los componentes de inspiración y espiración, además la relación I : E (Inspiración / Espiración).
En este gráfico vemos una ventilación limitada por volumen con una pausa inspiratoria
BIBLIOGRAFIAS:
- A. Nahum, Use of Pressure and Flow Waveforms to Monitor Mechanically Ventilated Patients, Yearbook of Intensive Care and Emergency. Medicine 1995, 89 -114.
- Sydow M., Burchardi H., Zinserling J. ,Ische H., Crozier Th. A., Weyland W. Improved determination of static compliance…; Intensive Care Med (1991) 17: 108- 114
- Marco Ranieri, Rocco Giuliani, Tommaso Fiore, Michele Dambrosio, Joseph Milic-Emili. Volume-Pressure Curve of Respiratory Sistem Predicts Effects of PEEP in ARSD: Occlusion versus Contant Flow Technique. Am J Respir Crit Care Med.; Vol 149. pp 19-27, 1994.
- Michael Shapiro, MD; R. Keith Wilson, MD; Gregorio Casar, MD; Kim Bloom, MD; Robert B. Teague, MD; Work of breathing through different sized endotracheal tubes. Critical Care Medicine, Vol.14, No.12
- Jurban A, Tobin MJ (1994) Use of Flow-Volume curve in detecting secretions in ventilator dependent patient. Am J Respir Care Med 150: 766-769
