¿Cuál es el perfil del paciente para una reparación valvular aórtica?

(1)

Formación

Continuada

Cardiovascular

¿Cuál

es

el

perﬁl

del

paciente

para

una

reparación

valvular

aórtica?

Carlos

Porras

∗

,

Gemma

Sánchez-Espín,

Juan

J. Otero,

M. José

Mataró,

Emiliano

Rodríguez-Caulo,

Arantza

Guzón,

José

M. Melero,

Isabel

Rodríguez-Bailón

y

Miguel

Such

ServiciodeCirugíaCardiovascular,ÁreadelCorazón,HospitalUniversitarioVirgendelaVictoria,Málaga,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel20deoctubrede2015 Aceptadoel30deoctubrede2015 On-lineel23dediciembrede2015 Palabrasclave: Válvulaaórtica Reparaciónvalvular Cirugíavalvular

r

e

s

u

m

e

n

Laenfermedaddegenerativadelaválvulaaórticaescadavezmásfrecuenteennuestromedio.El trata-mientoquirúrgicoclásicoconsisteenlasustitucióndelaválvulaporalgúntipodeinjertomecánicoo biológico.Lareparaciónvalvular,aunquenoseaunaopciónposibleentodoslospacientes,ofreceventajas encuantoamorbimortalidad,ofreciendoresultadosduraderosamedioylargoplazo.

Enelpresenteartículointentaremosestablecerunaguíadeayudaparadecidirsilaválvula–yel paciente–alosquenosenfrentamospuedenydebenrepararseono.

What

is

the

proﬁle

of

the

patient

for

aortic

valve

repair?

Keywords:

Aorticvalve Valverepair Heartvalvesurgery

a

b

s

t

r

a

c

t

Aorticvalvedegnerativediseaseisincreasinglyprevalentinourenvironment.Thestablishedsurgical treatmentforthisdiseaseisvalvereplacementwithabiologicalormechanicalsubstitute.Valverepair, althoughnotalwaysfeasible,issuperiortoreplacementintermsofmorbidityandmortalitywithgood mediumandlongtermdurabilities.

Thispaperpretendstobeanaidguideforthosestartingwithaorticvalverepair,tohelpthemevaluate boththevalveandthepatientinordertodecidewhattodo:repairortoreplace.

Introducción

Laenfermedaddegenerativadelaválvulaaórticaescadavez másfrecuenteennuestromedio.Eltratamientoquirúrgicoclásico consisteenlasustitucióndelaválvulaporalgúntipodeinjerto mecánicoobiológico.Lareparaciónvalvular,aunquenoseauna opciónposibleentodoslospacientes,ofreceventajasencuantoa morbimortalidad,ofreciendoresultadosduraderosamedioylargo plazo1–3_.

EnlaEuroHeartSurveyde20034_,_en_el_23%_de_las_válvulas aór-ticasenlasqueseindicócirugíalaafecciónpredominanteerala regurgitaciónvalvular;enel15%deestoscasoslasválvulaseran bicúspides.Muchasdeestasválvulas,sustituidashabitualmente, sonreparables.

Aunquelastasasdereparaciónvalvularaórticaestán aumen-tando,siguensiendomuybajas,especialmentesilascomparamos conlasdereparación mitral.Esto sedebe,probablemente,más que a la complejidad técnica de esta cirugía, a la falta de un enfoquesistemáticoyglobaldelareparación,yennuestraopinión,

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](C.Porras).

aqueenmuchoscasosseempiezaconestacirugíasinelsuﬁciente conocimientoteóricoprevioysinlaayudadeuntutor(«proctor»), cuyaﬁguraesindispensablesegúnnuestrocriterio.

Enel presente artículointentaremos establecer una guía de ayudapara decidir si la válvula –y el paciente– a los que nos enfrentamospuedenydebenrepararseono.Consideraremos fun-damentalmente2aspectos:elprimero,silaválvulaesreparable,y elsegundo,sielpacientedeberepararse.

¿Puederepararselaválvula?

Sonreparablestodaslasmorfologíasvalvulares(válvulas tri-cúspides,bicúspides,unicúspides)ycondistintasenfermedades subyacentes(prolapsos,regurgitaciónaórticaasociadaaaneurisma deaorta,adiseccióndeaorta,etc.)siemprequelacalidadyla

canti-daddeltejidovalvularseansuﬁcientes;lasválvulasreumáticas,con

calciooconpocotejidosonmalossustratosparaunareparación duradera.

Paraevaluarlasposibilidadesdereparacióndeunaválvula aór-ticadeberemosanalizarlaspruebasdeimagen,fundamentalmente elecocardiograma,yrealizarunexamensistemáticodelaválvula enquirófano.

http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.10.004

1134-0096/©2015SociedadEspa ñoladeCirug´ıaTor ácica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspa ña,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(2)

Ecocardiograma

Analizaremos fundamentalmente la morfología valvular, la severidaddelaregurgitación,eljetderegurgitaciónylosdiámetros delaaortayelanillo5,6_(ﬁg._1).

Morfologíavalvular

-¿Laválvulaestricúspide,bicúspideounicúspide?

Silaválvulaesbicúspideesimportanteevaluarlapresenciaono derafeysuscaracterísticas(ﬁbrótico,calciﬁcado,retraído,etc.),

laorientaciónengradosdelascomisuras(esunfactorpronóstico

enlareparacióndeválvulasbicúspidesyunicúspides,siendolo idealqueestén–odejarlastraslareparación–lomáscercaposible

delos180◦)yelpatróndefusión(derecho-izquierdo,derecho-no

coronariano,izquierdo-nocoronariano)1,7_.

•Lasválvulasunicúspides se caracterizanporlapresenciade una única comisuracorrectamentedesarrolladay funcional, juntoconotras2seudocomisuras másbajasque laanterior yqueofrecenunaaperturaexcéntricaenformadegotaenel ecocardiograma8_.

-Calidaddeltejido(ﬂexible,retraído,concalciﬁcaciones, fenestra-ciones,etc.).

-Laalturaefectiva,odistanciaenverticaldesdeelplanodelanillo basalalapuntadelacoaptacióndelosvelos,enelplano«eje largo»,a120◦9_.

-¿Prolapsaalgúnvelo?Losveloscoaptanaproximadamenteala mitaddelsenodeValsalva.Decimosqueunveloprolapsacuando coaptamásbajoquelosotros;enestoscasoseljetde regurgita-ciónesdedirecciónexcéntrica,ylaalturaefectivadelveloes baja.Siprolapsandeformasimétricatodoslosveloseljetseráde direccióncentral,perolaalturaefectivaserábaja9_(ﬁg._2).

Laseveridaddelaregurgitación

Los3parámetrosmásútilessonlamedicióndelavena con-tracta(severosi>6mm),delapendientededesaceleración(severo sieltiempodehemipresión>200ms)ydelﬂujoreversoenlaaorta descendente(severosiesholodiastólico).Esmásfácilpreservar unaválvulaenelcontextodeunaneurismasinoesinsuﬁcienteo loespoco,perolaseveridaddelaregurgitaciónnoesindicativade lareparabilidad.

Análisisdeljetderegurgitación

Debemosestudiarsuorigen(central, comisural,enel cuerpo delvelo)ysudirección(centraloexcéntrico,haciaelvelo ante-riordelamitralohaciaelsepto).Jetsexcéntricosindicanprolapso oretracción.

Diámetros

Debemosmedirdeformasistemáticaeldiámetromáximode laaortatubular,launiónsinotubular,lossenosdeValsalvayel anillobasal.Existecontroversiasobresisedebemedirensístole (elmomentoenquelaraízesmásgrande)oendiástole,ysobre sisedebenincluironoenlamedidalasparedesdelaaorta,pero estosdetallesnotienenimportanciaprácticaparaeltemaquenos ocupa.

Análisissistemáticodelaválvulaenquirófano

Enprimerlugarinspeccionaremoslaválvulaobservandosu mor-fología(tri,biounicúspide)ylascomisuras,sualturarelativacon respectoalosostioscoronariosysuorientación,asícomolacalidad delosvelos,elgrosordeltejido,lapresenciadezonasﬁbrosasocon depósitosdecalcio,etc.

Colocaremossuturasdetracciónsobrelascomisuraspara imi-tarlasituacióndelaraízendiástole;para ellotiraremosdelas comisurashaciaarribayhaciaafuera.

Seguidamentemediremoslaalturageométricadelosvelos: lla-mamos«alturageométrica»alalongituddelvelomedidodesdeel nadirdelainsercióndeestehastaelnódulodeArancio.Los valo-resnormales deestamagnitudnoestánclaramente definidosy dependendeltama ñodelaraízaórtica10,11_,_así_como_de_la superfi-ciecorporaldelindividuo,perosepuededecirqueenlasválvulas tricúspides alturas geométricasinferiores a 15-16mm, yen las bicúspidespordebajode21-22mm,indicaríanhipoplasiao retrac-ción delveloyharíandesaconsejable la reparación12_; _los _velos restrictivoslosonporalgúnprocesodegenerativo,avecesdeorigen noclaroperopersistente,porloquetenderánareducirsemáscon elpasodeltiempo,provocandolarecurrenciadelaregurgitación aórtica.Enocasiones,elúnicodatoqueindicaafecciónrestrictiva esunabajaalturageométricadevelos,porlodemás,deaspecto normal.Ennuestraexperienciaenlos3casosenlosquereparamos válvulasconvelospeque ñosladurabilidaddelareparaciónhasido inferiorauna ño,encontrándoseenlasreintervencionesvelosmuy peque ños.

Mediremoslaalturaefectivaantesydespuésdelareparación

comoindicadordeprolapsodelvelo.Elconceptodealturaefectiva, desarrolladoporSchäfersetal.9,13_,_pretende_facilitar_la estanda-rizacióndelacirugía dereparaciónvalvular aórtica,al sustituir la«ojimetría»porunparámetromedibleenelecocardiogramay enlamesadeoperacionesconlaayudadeuninstrumento espe-cíﬁco(MSS-1,FehlingInstruments,Karlstein,Alemania).Sellama alturaefectivaaladistanciaenverticaldesdeelanillovalvular aór-ticoalapuntadelacoaptacióndelvelo.Enpoblaciónadultasana esde9-10mm.Tienevalorpronósticotraslareparaciónyesmás fácildemedirenelecocardiogramaquelalongituddela coapta-cióndelosvelos(imposibledemedirenlaválvulaen«directo»y confrecuenciaconunecógrafonormaldequirófano).

Debemostambiénmedirelanilloaórtico,preferentementecon untallodeHegar;deformaarbitrariapodemosconsiderardilatados anillosmayoresde25mm.Enestoscasosesaconsejableasociaral procedimientoalgúntipodeanuloplastiadereducciónysoporte. Ennuestrogrupoutilizamoslaanuloplastiaconsuturapropuesta porSchäfers14_.

Sonválvulasreparablestodaslasasociadasaaneurismadeaorta ylasdebidasaprolapsooaoriﬁciosenlosvelos (postendocardí-ticas,fenestraciones).Enprincipionolosonaquellasenlasque existeun componentede retraccióntisularde cualquierorigen (reumático,degenerativo,inﬂamatorio,etc.).

Inicialmentedebemos«jugar»conlasválvulasaórticasyconla aorta,aunquelasválvulasnoseanreparables,apreciandola anato-míadelosvelos,delostriángulosintercomisurales,larelaciónde lascomisurasconlosostioscoronariosyconlosvelos,midiendo laalturageométricayefectiva,etc.Cuandohagamosun procedi-mientodeBentall(que,porsupuesto,deberemosdominarantes depensaren hacercirugía tipo«valve-sparing»)disecaremosla raízcomosifuéramosapreservarlaválvulayjugaremosconella observandolasrelacionesanatómicas.

¿Quétipodeválvulassonlasprimerasquedeboempezara

reparar?

Comoeslógico,deberíamosempezarporlomásfácilpara des-puésiraumentandolacomplejidad.Hablandoengeneralpodemos decirquelomásfácilderepararesunaválvulabicúspide,yaque solohayunalíneadecoaptaciónentrelosvelos;siseasociael reem-plazodelaaortaascendenteotambiéndelaraízlacomplejidad técnicaaumenta,aunquelareparacióndelosvelostieneen reali-dadlamismadiﬁcultad.Lomásdifícilseráunaválvulatricúspide aislada(sinreemplazarlaaorta).

(3)

Figura1. Análisisecocardiográﬁco.

Defáciladifícil:

-Bicúspideconbuenaorientacióndecomisurasyaortanormal. -Bicúspideconreemplazoasociadodelaaortatubular. -Bicúspideconreemplazodelaraíz(«valve-sparing»). -Tricúspideconreemplazoasociadodelaaortatubular. -Tricúspideconreemplazodelaraíz(«valve-sparing»). -Unicúspidesinoconreemplazoasociadodeaorta.

-Tricúspideconaortadetama ˜nonormal.Ennuestraopinión,este eselescenariomáscomplicadoalexistir3líneasdecoaptación quehay queequilibrar yal nocontrolarnosotroslas relacio-nesespacialesentreanillo,uniónsinotubularymorfologíadelos senosdeValsalva(cosaquesíhacemossireemplazamoslaraíz delaaorta).

Paracomenzarestacirugíaesfundamental,ennuestraopinión, contarconlaayudadeunmentor(«proctor»)paraallanarelcamino;

latécnicadelareparaciónvalvularaórticaessencilla,perojuzgarel resultadodelareparaciónnoloestanto,ylapresenciadeuntutor enquirófanogarantizaráeléxitodeunprogramadereparación incipienteque,deotromodo,puedeterminarinsatisfactoriamente.

¿Deberepararseestepaciente?

Aliniciarunprogramadereparaciónvalvularaórticadebemos

asegurarlosmejoresresultadosposiblessometiendoalpacientea losmínimosriesgos.Loidealesempezarconpacientesenlosque aumentarunosminutoseltiempodepinzamiento(siempezamos reparandoyacabamossustituyendo laválvula),oincluso some-terloamásdeuno,nodebaserunproblemaparaél.Lógicamente debemosrealizarprocedimientosaislados,sinasociarcirugíasobre otrasválvulasosobrelascoronarias.

Dicholoanterior,cualquierpacienteconunaválvulareparable

(4)

Figura2. Morfologíasvalvulares.

morbilidaddeunaprótesispordelanteyenelloselbeneﬁcio acu-muladoesmayor,peroenelanciano,alrepararlelaválvulaaórtica lereducimoselriesgodeendocarditisodeeventos tromboembó-licos,ylasposibilidadesdetenerquereoperarsesonmenoresal tenerunaesperanzadevidamáscorta.

¿Cómoevaluamoselresultadodelareparación?

Aunqueelveredictoﬁnalnoslosvaadarelecocardiograma,hay unaseriedetrucosquesepuedenusarparaintuirsilareparación hasidoexitosaono:

•Aldespinzarparamoselaspiradordeventrículoyvemossieste últimosellenaono;aveces,sepuededistenderporﬂujo prove-nientedelasvenaspulmonares,perosielventrículoestávacío antesdelatiresdifícilquehayaunaregurgitaciónresidualde importancia.Algoparecidoesverenlacurvaarterialsihayono eyeccióncuandoelcorazónhacomenzadoalatir.

•Muchasveces,yaunquenoseidentiﬁquenclaramentelas cavi-dadescardiacas,justotrasdespinzar,alineandoelecoeneltracto desalidadelventrículoizquierdo(enelejelargo)podemosver jetsresiduales,aúnconelcorazónvacíoysineyectar.

•Sielveloanteriordelamitralsemueveendiástolecorrectamente ycasiimpactaconeltabiqueinterventricular(enelejelargodel eco)laregurgitaciónresidualquepudiéramoshallarnopuedeser tampocosigniﬁcativa.

Factorespronósticosdemalresultadoenelseguimiento Nodeberíamosaceptar:

-Regurgitacionesgrado1-2conjetsmuyexcéntricosensu direc-ción,indicativosdeprolapsosresiduales.

-Alturaefectivabaja(menorde7-8mm). -Longitudesdecoaptaciónentrelosvelosescasas.

Lapuntadela coaptación debeestar aproximadamentea la mitaddelsenodeValsalva(alturaefectivade8-10mm),peroa veces, especialmenteen válvulasbicúspides,el cuerpodelvelo puede«abombar»pordebajodelplanodelanillosinqueestotenga signiﬁcadonegativo(salvoqueseamuymarcado).

Sielresultadonoeseladecuadosedebeanalizarlomejor posi-bleelmecanismoporelqueseproducelaregurgitaciónresidual parapodercorregirloduranteunnuevoperiododepinzamiento. Sicreemosquehemosreducidoelanilloinsuficientemente pode-mosa ñadirplastiassubcomisuralesparaacercarlosvelosentresí yaumentarsusuperficiedecoaptación.Sielproblemaesun pro-lapsoresidualhabráquea ñadirsuturasderesuspensión;sihemos sobrecorregidoalgúnvelovolviéndolorestrictivotendremosque retiraralgunasutura.Sinosedetectaelmecanismo,trasvolvera pinzarhabráquereemplazarlaválvula.

Conclusiones

-Lareparaciónvalvularaórticarequiereunanálisisdetalladoy sis-temáticodelecocardiogramaydelaanatomíadelaválvulayla raízaórtica.

-Laasistenciaporpartedeuntutoro«proctor»escrucialparael adecuadodesarrollodeunprogramaexitosodereparación val-vularaórtica.

Conﬂictodeintereses

(5)

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