Talalgias: fascite plantar

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Artigo

de

Atualizac¸ão

Talalgias:

fascite

plantar

Ricardo

Cardenuto

Ferreira

DepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaSantaCasadeSãoPaulo,FaculdadedeCiênciasMédicas,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem7dejunhode2013 Aceitoem14dejunhode2013 On-lineem26defevereirode2014 Palavras-chave: Fasciteplantar/etiologia Fasciteplantar/diagnóstico Fasciteplantar/terapia

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Afasciteplantaréumasíndromedolorosamuitofrequente,massuaexataetiologiaainda permaneceobscura.Odiagnósticoéessencialmenteclínicoetemcomobaseahistóriae oexamefísico.Examescomplementareslaboratoriaisedeimagempodemserúteisno diagnósticodiferencial.Otratamentoéessencialmenteconservador,comelevadataxade sucesso(aoredorde90%).Aessênciadotratamentoconservadoréoprogramadomiciliar comexercíciosparaalongamentodafásciaplantar.Aindicac¸ãodotratamentocirúrgico somenteéfeitaquandoossintomaspersistemsemmelhoriasigniﬁcativa,apóspelomenos seismesesdetratamentoconservadorsupervisionadodiretamentepelomédico.

Talalgia:

plantar

fasciitis

Keywords:

Plantarfasciitis/etiology Plantarfasciitis/diagnosis Plantarfasciitis/therapy

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Plantarfasciitisisaverycommonpainfulsyndrome,butitsexactetiologystillremains obs-cure.Thediagnosisisessentiallyclinical,basedonhistory-takingandphysicalexamination. Complementarylaboratorytestsandimagingexaminationsmaybeusefulfordifferential diagnoses.Thetreatmentisessentiallyconservative,withahighsuccessrate(around90%). Theessenceoftheconservativetreatmentisthehome-basedprogramofexercisestostretch theplantarfascia.Indicationsforsurgicaltreatmentareonlymadewhenthesymptoms per-sistwithoutsigniﬁcantimprovement,afteratleastsixmonthsofconservativetreatment superviseddirectlybythedoctor.

Introduc¸ão

Asíndromedolorosasubcalcânea,maisconhecidacomo fas-citeplantarouesporãodocalcâneo,foidescritainicialmente em1812.1_Constitui_um_problema_ortopédico_bastante_comum eafetaprincipalmentehomensentre40e70anos.Afascite plantaracometetambématletas,especialmentecorredores.

E-mail:[email protected]

Acausaexatadessasíndromeédesconhecida.Entretanto, váriosfatorespodemestarenvolvidos:inflamaçãodafáscia plantarprovocadaporeventotraumáticoqueenvolvaforças detraçãooucizalhamento,2_avulsão_da_fáscia_plantar,_fratura deestressedocalcâneo,neuropatiacompressivadosnervos plantares,3 _esporão _plantar _do _calcâneo _e _atrofia _senil _do coximgordurosoplantar.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.02.004

Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

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Etiologia

Afascite plantaré acausa maiscomum dedor na região plantar docalcanhar. Estima-se que umade cada 10 pes-soasexperimentemdornaregiãosubcalcânea aolongoda vida.4_A_peculiar_anatomia_da_fáscia_plantar_lhe_confere_pouca elasticidade.5_Durante_a_fase_de_apoio_da_marcha_ocorre com-pressãonaplantadopé eumaforçadetraçãoégeradaao longo da fáscia. Durante o caminhar, a cada passo a fás-ciaésubmetidaarepetitivasforçasdetração.Quandoessas forçassãoaplicadassucessivamente,comfrequênciae inten-sidadeaumentadas,podeocorrerdegeneraçãoprogressivana origemdafásciaplantar,juntoàporçãomedialda tuberosi-dadecalcanear.Essesmicrotraumasrepetitivosnaorigemda fásciaplantarcorrelacionam-se como desenvolvimentode periostiteportraçãoemicrorrupturasdaprópriafásciaque resultameminflamaçãoedorcrônica.Oprocesso inflamató-riopodeocorrerespecificamentenaorigemdafásciaplantar enotubérculomedialdocalcâneooupodeenvolveroutras estruturas,comoo nervomedialdocalcâneoeo nervodo músculo abdutordoquintodedo.6 _Também _pode_ocorrer_o encarceramentodonervotibialposterior.

Oesporãodocalcâneo,localizadonaorigemdos múscu-los flexores curtosdo pé, foi inicialmente associado como causadadorsubcalcâneaem1915.Entretanto,essaassociação nunca foi firmemente estabelecida. Ele está presente em aproximadamente 50% dos pacientes com síndrome dolo-rosasubcalcânea.7,8_Somente_5,2%_dos_pacientes_com_esporão do calcâneo referem sintomas relacionados com dor no calcanhar.9_Apesar_de_esse_estar_presente_em_alguns_pacientes portadoresdedorcrônicanocalcanhar,elenãoéconsiderado comoagentecausadordasíndromedolorosa.Provavelmente, oesporãodecalcâneoéconsequênciadainflamaçãocrônica provocadaportraçãotraumáticarepetitivanaorigemdafáscia plantaredomúsculoflexorcurtodosdedos.

Algunsautoresacreditamqueacausadadornocalcanhar estejaassociadacomocoximgordurosodocalcanhar,uma importante estruturaresponsável pela absorçãodochoque durante o apoio do calcanhar no solo. Com o envelheci-mento,alteraçõesdegenerativasassociadasàreduçãogradual decolágenoedelíquidoprovocamareduçãonaelasticidade docoximgorduroso.Apósaproximadamente40anosocoxim gordurosoplantarcomeçaasedeteriorar,comperdado colá-geno,dotecidoelásticoedeágua,oqueprovocadiminuição nasuaespessuraealtura.Essasalteraçõesresultamno amole-cimentoeafilamentodagorduradocoximplantar,diminuem suacapacidadedeabsorverimpactoereduzemsuaação pro-tetoradatuberosidadeplantardocalcâneo.10

Váriosestudosassociamopesocorpóreocomocausada dorsubcalcâneaeobserva-seumaaltaincidêncianos pacien-tesobesosouacimadopeso.11,12

Nos pacientes com dor subcalcânea, deve-se investigar apossibilidadede outrosfatorescausais,tais como:artrite reumatoide, osteoartrite, espondilite ancilosante, síndrome de Reitere fratura de estresse docalcâneo. Nospacientes diabéticos,deve-sepesquisarapossibilidadedeabscesso pro-fundonas partes moles.Em crianças maisnovas, a causa maiscomumde dorsubcalcânea éaapofisite docalcâneo (doençadeSever).Outrascausas,comoaneuropraxiadoramo

calcâneomedialoudonervoabdutordoquintodedo,devem serpesquisadasnoscasosresistentesaotratamento.6

Quadro

clínico

Opacientenormalmentesequeixadedor,deinícioinsidiosa, nafaceinternadocalcanhar.Emrarasocasiõespodeocorrer dorintensa,cominícioabrupto,causadaporavulsão traumá-tica da fásciaplantarnasuainserçãojunto àtuberosidade calcânea.Ainfiltraçãolocalcomcorticosteroidepode preci-pitaressetipoderuptura.13,14_{Independentemente}_da_forma como ossintomas seiniciam,ocursoclínicogeralmenteé similar.Adorépiorlogodemanhã,aoapoiaropénosolo pelaprimeiravez,etorna-semenosintensaapósiniciaros primeirospassos.Nofimdodiaadortorna-semaisintensa eéaliviadapelorepousodopé.Quandoadortorna-semais intensa,opacientenãoécapazdeapoiaropesodocorponos calcanhares.Edemaleveeeritemaeventualmenteestão pre-sentes.Ossintomaspodempersistirdurantepoucassemanas oumesmoatéalgunsanos.Noscasosnosquaisexiste encar-ceramentodoprimeiroramodonervoplantarlateral(nervo paraomúsculoabdutordoquintodedo),adorirradia-se tam-bémproximaledistalmenteaolongodopéesegueotrajeto donervo.

Oexamefísicodopérevelasensaçãodolorosaaolongoda tuberosidademedialdocalcâneo.Adorpodetercomoorigem aporçãocentraldafásciaplantaroupodesermaisprofundae representarumainflamaçãodonervoabdutordoquintodedo. Afásciaplantardeveserpalpadaparasedeterminaraárea ondeadorselocalizaeapossívelpresençadenodulações. Algumasvezesafásciatorna-semaisintensamentedolorosa quandosubmetidaatensãoedeveserpalpadacomosdedose otornozeloemdorsiflexão.Otúneldotarsotambémdeveser palpadoparapesquisadosinaldeTinelouprocesso inflama-tórioqueenvolva osnervostibial,plantarlateraloumedial e osnervoscalcâneos. Asarticulações dotornozeloe sub-talardevemserexaminadasativaepassivamente quantoà mobilidade.Aforçaativadosmúsculosquecruzamaáreana qualopacientereferedordeveserpesquisadaparaverificar seossintomassãoreproduzidoscomacontraçãomuscular. Oexameneurológicodasporçõesremanescentesda extremi-dade,assimcomodacolunavertebrallombar,tambémdeve fazerpartedarotinadoexaminador.

Exames

complementares

Radiografiasdopéedotornozelo,comapoiodopesocorporal, devemserfeitasnasincidênciasanteroposterior(AP),perfile axialdocalcâneoparaverificarinformaçõesrelacionadascom aestruturaósseaeoestadobiomecânicodopéedo torno-zelo,alémdedetectarapresençadeesporãooucalcificação aolongodatuberosidademedialdocalcâneo.Oesporãodo calcâneopodeservistonasradiografiasdeperfildopéem aproximadamente 50%dospacientes comdorsubcalcânea, masoexatosignificadodissoéincerto.7,8

Acintilograﬁaósseapodeauxiliarnodiagnóstico diferen-cial da fratura de estresse do calcâneo em pacientes que apresentampersistênciada sintomatologiadolorosaapós o

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tratamentoderotina.Normalmente,aáreadehipercaptac¸ão doisótopo radioativo localiza-se naregião anteroinferior e medialdocalcâneo. Esse exame podeserútil na detecc¸ão precocedafraturadeestressedocalcâneo.

Aressonâncianuclearmagnéticararamenteéindicadana avaliaçãodiagnósticadafasciteplantar.Eventualmente,pode revelarespessamentodafásciaplantarouauxiliarno diagnós-ticoprecocedefratura deestresse docalcâneo.Entretanto, émaisútilparaexcluiroutrascausascorrelacionadasàdor calcanear(fibromatoseplantar,tumoresouinfecção)doque diagnosticarafasciteplantarpropriamentedita.15

Oestudoeletroneuromiográficopodeauxiliarno diagnós-ticodiferencialda fasciteplantarcom neuropatiaperiférica oucomasíndromecompressivadotúneltarsal.Sintomasque levamasuspeitardoencarceramentodonervoplantarlateral pelomúsculoabdutordoquintodedo,conhecidocomo sín-dromedeBaxter„6_não_podem_ser_{adequadamente}_avaliados peloexameeletroneuromiográfico.Asuspeitadiagnósticatem comobaseahistóriaclínicadopacientecomqueixadedor persistenteduranteváriassemanasoumeses,irradiadaem direçãoàregiãoplantarelateraldocalcanhar.

Exames laboratoriais são úteis na avaliação de pacien-tes com suspeita de espondiloartropatias soronegativas e sãoindicadosespecialmente noscasos nosquais os sinto-massão persistentesebilaterais.Apesquisa de provasde atividade reumática, assim como a dosagem do antígeno leucocitáriohumanoHLA-B27(humanleucocyteantigen),pode serconclusiva com relação à associaçãoda fascite plantar comascolagenoses.16_Outros_exames_{complementares}_úteis nodiagnósticodiferencialdasdoençasmetabólicasincluem: hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS),dosagemdeácidoúrico,pesquisadefatorreumatoide eanticorposantinucleares.

Adorreferidapelopacientecomoprovenientedo calca-nhartambémpodeestarcorrelacionadacomproblemasda colunavertebrallombar.Noscasosnosquaissesuspeitadessa etiologia,exameslaboratoriaiseestudoradiográﬁco apropri-adodevemserfeitos.

Tratamento

Na grande maioria dos pacientes o tratamento conserva-dor, sem cirurgia, é suﬁciente para permitir o alívio dos sintomas.17–19_Na_literatura_algumas_séries_de_caso_alcanc¸am taxadesucessocomtratamentoconservadordafascite plan-tarquevariaentre73%e89%.17–19

O tratamento conservador deve ser direcionado para reduzir o processo inﬂamatório e inicialmente podemos recomendar um curto período de repouso acompanhado demedicamentosanti-inﬂamatóriosnãohormonais(AINH) duranteaproximadamentequatroaseissemanas.

Estudosrecentesreforçamqueaprimeiralinhado trata-mentoconservadordeveincluirumprogramadomiciliarcom exercíciospara alongamentoda fásciaplantar. O protocolo tradicionalenvolveexercíciosparaalongamentoecontração excêntricadotendãode Aquiles,feitossimultaneamente a exercíciosparaalongarafásciaplantar20,21₍_fig.₁_).

Palmilhaspré-fabricadasouconfeccionadassobmedida, com desenho capaz de acomodar e dar suporte ao arco

Figura1–Desenhoquemostraaposiçãodopaciente duranteaexecuçãodoprogramadeexercíciosdomiciliares preconizadoparatratamentodafasciteplantar.Noteque nestaposiçãoopacienteaplicaumaforçacontínua(seta escura)epromovesimultaneamenteoalongamentodo tendãodeAquileseacontraçãoexcêntricadocomplexo gastrocnêmio-sóleoeocorretambémoalongamentoda fásciaplantar(setasbrancas).Sãopreconizadas10 repetições,quealternemaposiçãodospés(umàfrentee outroatrás),cadaumacomduraçãode10segundos.O pacienteéinstruídoafazerpelomenostrêssériesde exercíciosaolongododia(manhã,tardeenoite)durante trêsaseissemanasconsecutivas.

longitudinal medial, além de acolchoar a região do calca-nharparareduzirapressãodoapoio,podemserúteiscomo forma complementar de tratamento, desde que associadas aoprogramadeexercíciosdomiciliaresparaalongamentoda fásciaplantar.Taispalmilhasdevemserconfeccionadascom material macio(destacam-se silicone, microespuma,feltro, plastazoteousimilares).22_Recomenda-se_que_a_palmilha_seja usadadiariamenteduranteváriosmeses.Podeseracomodada dentrodoprópriocalc¸adodopaciente.

A diminuic¸ão no nível de atividade física é importante durantetodo operíododetratamentoconservador.Pessoas que trabalham de pé por mais de oito horas ao dia cos-tumam apresentar pior resultado com essa modalidadede tratamento.23 _Como _terapêutica _coadjuvante _pode-se tam-bémprescreverﬁsioterapiaformalnamodalidadeanalgésica,

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emsessõescomaplicac¸ãolocaldeultrassomeiontoforese. Casoo pacientenão respondaa essamodalidadede trata-mento,podemosoferecerapossibilidadedeimobilizac¸ãoda extremidadenumabotagessadaoubotaremovívelpara mar-cha(tipowalkerboot)durante aproximadamenteseis aoito semanas.12,23

Umapequenaquantidadedepacientesquenãoconsegue alíviosatisfatóriodossintomasdolorososcomotratamento conservadorpreviamentedescritopodesebeneﬁciarcomo usodeórtesenoturna.Oprincípiodessamodalidadede tra-tamentoémanterafásciaplantaralongadadurantetodoo períododerepousonoturno,umavezqueotornozeloé posi-cionadoemdorsiﬂexãoenquantoopacientedorme.24–29

Ocasionalmenteainfiltraçãocomesteroidespodeproduzir alíviotemporáriodadornamaioriadospacientes.Entretanto, seuusoindiscriminadopodeprovocarcomplicações,30,31_com destaquepara arupturada fáscia plantar, esério riscode lesãopermanentenocoximgordurosoplantar,queprovoca substituiçãofibrosaeatrofia, o quepioraria aindamaisos sintomas.Dessaforma,écontroversoobenefíciopropiciado pelainfiltraçãodecorticosteroidesnospacientesportadores defasciteplantar.

Aterapiaporondasdechoquesurgiurecentementecomo uma nova tecnologia aplicada como modalidade de trata-mentoconservadorda fasciteplantar. Ométodotemcomo princípio a aplicação de poderosas ondas de choque com objetivode promoveracicatrizaçãodotecidoinflamadoda fásciaplantar.Algunsestudosnãocontroladosdemonstram resultadocom ampla variabilidadede sucessoclínico,com percentuaisqueseestendemde56%a94%desatisfação.32–39 Arecomendaçãoatualparaindicarotratamentocomondas dechoqueéapresençadedorcrônica(maisdeseismesesde duração),resistenteapelomenostrêsdestasmodalidadesde tratamentoconservador:programadefisioterapiadomiciliar, palmilhas, medicação anti-inflamatória não hormonal e infiltraçãolocalcom corticosteroide. Contraindicaçõespara essamodalidadedetratamentoincluem:hemofilia, coagulo-patia,neoplasiaoupresençadeplacadecrescimento.40

Seguindo asdiversas modalidadesde tratamento acima descritasapresentadas,Wolguinetal.17_obtiveram_resoluc¸ão completadadorsubcalcâneaem82%dospacientes;15%ainda apresentavamsintomadolorosoeventualapóstempomédio deseguimentode47meses,masadorresidualnãoprovocava limitac¸ãonasatividadesdavidadiáriaounotrabalho.Apenas 3%dospacientesapresentavamdorquelimitavaasatividades habituais.

Tratamento

cirúrgico

Asconsiderações para aindicação dotratamento cirúrgico devemserfeitassomentequandopersistiremossintomasque interferemnavidadiáriaouatividadeatléticadesejada,sem melhoriasignificativa,apóspelomenosseismesesdeusodas váriasmodalidadesdetratamentoconservador supervisiona-dasdiretamentepelomédico.Opacientedeveserinformado deque,mesmoapósacirurgia,existeapossibilidadedenão ocorrermelhoriadossintomas.

Antes da cirurgia é importante identificar a exata localizaçãoda doreo diagnóstico específicodasuacausa.

Nos casos em que o diagnóstico da causa da dor subcal-câneanãopuderserfeitocom exatidão,pode serindicada umacombinaçãodediferentesprocedimentoscirúrgicos,tais como:fasciotomiaplantarparcial,ressecçãodoesporãoósseo docalcâneoouliberaçãodafásciaprofundadomúsculo abdu-tordoháluxcomneurólisedonervodomúsculoabdutordo quintodedo.

O tratamentocirúrgico dafasciteplantaratinge resulta-dossatisfatóriosemaproximadamente95%doscasos.23,41–44 O objetivo final da cirurgia é obter a descompressão ade-quadadaregiãosubcalcânea.Aliberaçãocirúrgicadafáscia plantar,tantoporabordagemincisionaldiretacomopor téc-nicaendoscópica,éométododetratamentocirúrgicomais frequentementeindicadoparatrataradorsubcalcânea refra-tária ao tratamento conservador. Entretanto, é importante ressaltarquealiberaçãodeveserapenasparcialeenvolver somente a porção medial da fáscia. A fasciotomiaplantar completapodeprovocarsobrecarganacolunalateraldopé (síndromedacolunalateral)edesencadearaplanamentodo arcolongitudinalmedial,comdesenvolvimentodepéplano adquirido.45_Os_autores_que_recomendam_a_liberação endos-cópicadafásciaplantardefendematesedequeessemétodo permite rápidorestabelecimentoeretornomaisprecoceàs atividadeshabituais.46–48_Entretanto,_essa_técnica_ainda_é con-troversaecomplicaçõesinesperadaspodemocorrer,comoo desenvolvimentodopéplanovalgoadquiridocausadopela liberaçãocompletanãointencionaldetodaafásciaplantar. Outralimitaçãodatécnicaendoscópicaéofatodeelanão per-mitiradescompressãodonervoplantarlateralnemaremoção doesporãocalcanear.

Conﬂitos

de

interesse

Oautordeclaranãohaverconﬂitosdeinteresse.

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