¿Autogestión o autonomía de gestión? Informe SESPAS 2012

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto completo

(1)

¿Autogestión

o

autonomía

de

gestión?

Informe

SESPAS

2012

Albert

Ledesma

Castelltort

Equipd’AssistènciaPrimàriaVicS.L.P.,Vic,Barcelona,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel7defebrerode2011 Aceptadoel8denoviembrede2011 On-lineel11defebrerode2012 Palabrasclave: Autogestión Autonomíadegestión Gestiónenatenciónprimaria

r

e

s

u

m

e

n

Lospaísesoccidentalesquedisponendeunaatenciónprimariafuertevertebranlosserviciosdesaluden tornoaella:trabajoenequipo,multidisciplinario,capacidaddegestióntransferidaalosequipos,puertade entradaalsistemayampliacarteradeservicios.Larelacióncontractualdelosprofesionalesconelsistema públicodesaludesuninstrumentoútilparamodularlaeficienciadelosserviciosysucapacidadpara satisfacerlasexpectativasdeciudadanosyprofesionales.Unospaísesoptanporcontratardirectamente alosprofesionalesdeformaindividualoatravésdeentidadesprofesionales,sistemaconocidocomo autogestión.Otrosoptanporlacontratacióndeentidadespúblicasoprivadasqueasuvezcontratanalos profesionalescomoasalariados.Enestosúltimospaísesapareceelconceptodedescentralizacióndela gestiónoautonomíadegestión.EnEspa ˜na,sóloCatalu ˜nahahechoposiblelacontratacióndeentidades deprofesionalesparaproveerserviciossanitariospúblicos,mediantefórmulasmercantilesyportantoen relacióncompetitivademercado.Estarelaciónpermiteutilizarlosmecanismosdegestiónempresarial sinsometerlosaloscontrolesdelaintervencióndelestado.Lasotrasfórmulasdegestiónpromovidas enEspa ˜naparaevitarloscontrolesdelaintervenciónpúblicaestatal,fundacionesoconsorcios,nohan conseguidoesteobjetivo,exceptolasdelaComunidadValencianayalgunadelaComunidaddeMadrid. ©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

Self

management

or

managerial

autonomy.

SESPAS

report,

2012

Keywords: Self-management Managementautonomy

Managementinprimaryhealthcare

a

b

s

t

r

a

c

t

Westerncountrieswithstrongprimarycaresystemsorganizetheirhealthservicesaroundthishealthcare modality,whichservesasagatewaytothesystemandischaracterizedbymultidisciplinaryteamwork, managementtransferredtotheteamsandabroadservicesportfolio.Thecontractualrelationship bet-weenprofessionalsandthepublichealthsystemisausefultooltomodulatetheefficiencyofservicesand theirabilitytomeettheexpectationsofcitizensandprofessionals.Somecountrieschoosetocontract professionalsdirectly,eitherindividuallyorthroughaprofessionalorganization,anoptionknownasa self-managementsystem.Othersopttocontractpublicorprivateentities,whichinturnrecruithealth professionalsasemployees.Inthelattercountries,theconceptofmanagementdecentralizationand managerialautonomyhasarisen.InSpain,onlyCataloniahasenabledprofessionalentitiestobehiredto providepublichealthservices,throughcommercialformulas,i.e.inacompetitivemarketrelationship. Thisrelationshipallowstheuseofcorporategovernancemechanismsthatarenotsubjecttopublic con-trolthroughstateintervention.TheotherformsofmanagementpromotedinSpaintoavoidthecontrols ofstateintervention-foundationsorassociations-havebeenunsuccessful,exceptintheautonomous regionofValenciaandsomemodelsintheautonomousregionofMadrid.

©2011SESPAS.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Laatención primaria pública enEuropaha creado organiza-cionescondistintosgradosdeautonomíadelosprofesionales.La mayoríadelospaísesotorganunaampliaautonomía,con implica-ciónjurídicayeconómicaenlaprovisióndelosservicios.Dehecho, lamayorpartedelosmédicosdefamiliaenelmundoson profe-sionalesindependientesqueprestanserviciosalsistemapúblico atituloindividual.Algunospaíses,entreellosEspa ˜na,optan man-tenerloscomoasalariados,lamayoríacontratadosporempresas públicasyconmecanismosdegestiónpública.Ytambiénalgunos

Correoelectrónico:albert.ledesma.castelltort@gmail.com

países,comoReinoUnidoyEspa ˜na,hanoptadoporeltrabajoen equipo,aunquesonminoría.

Enatenciónprimariapúblicaexisteunarelaciónpositivaentrela capacidadparagestionarlosrecursosporpartedelosprofesionales ylaeficiencia,lasatisfaccióndelprofesionalyladelciudadano. Eldebatesemantieneentornoasilaautonomíaprofesionalha deabarcarsolocompetenciasfuncionalesoextendersealámbito jurídico.EstedebateestácondicionadoenEspa ˜naporelánimode lucrodelasentidadesprivadasdeprofesionalesquegestionanla atenciónprimariaenCatalu ˜na.Enotrospaísesdenuestroentorno, ReinoUnidoentreellos,esunasituaciónaceptadasocialmentey deseadaporlosprofesionales.

Sepretendeanalizarlosaspectosmásrelevantesdela autono-míadegestiónydelaautogestión:marcoconceptual,diferencias, ventajaseinconvenientes.

0213-9111/$–seefrontmatter©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. doi:10.1016/j.gaceta.2011.11.004

(2)

Ideasclave

•Los profesionales de atención primaria precisan de la máximaautonomíadegestiónparadesarrollarsuprofesión deformaeficienteysatisfactoria.

•Losprofesionalesqueasumenriesgojurídicoyeconómico enlaprovisiónestánmásimplicadosysatisfechosprestando elservicio.

•Lasfórmulasquepromuevenlaimplicaciónjurídicadelos profesionalessebasanenelrespetoasuvoluntadyenser asumiblesparaellosyparalasociedad.

•Lacapacidaddecompradeserviciosporpartedeatención primaria,asumidadesdeelriesgoeconómicoyla compe-tencia,esunmecanismoquefacilitaelpapeldeagentede saluddeestenivelasistencial.

•Lacapacidadparavertebrarequiposdetrabajoeligiendoa losprofesionalesesunacompetenciaquedeberesidirenel propioequipo.

•Mantenerlosdiversosmodelosdegestión,promoviendola máximaautonomíaporpartedelosprofesionales,es ade-cuadoyaqueestimulalacompetencia.

Autogestión

Situaciónenquelossanitariosgestionandirectamenteel servi-cio,enelmarcodeunaentidaddelaquesonpropietarios,oenel desempe ˜noindividualdelosmédicosdefamilia.

Autonomíadegestión

Situaciónenquelossanitariosadquierendeterminadas capa-cidadesparagestionarelservicio,trasfiriéndolesfuncionesdesde otrosnivelesdelaorganización.

Modeloscontractualesenlaatenciónprimariaeuropea

Lagestióndelosrecursoshumanosysurelacióncontractual repercutensobrelacalidaddelservicio.Amayorimplicacióndel profesionalenlagestiónderecursos,máseficienciaysatisfacción. Todoslosmodelospersiguenlamáximaimplicacióndelos profe-sionalesensupuestodetrabajo1.LaComisiónEuropearecomienda,

enundocumentodetrabajo2,promovereldesarrollodela

autoges-tiónylapeque ˜naempresaenatenciónprimariacomounaspecto claveenlapolíticaderecursoshumanos(tablas1y2).

Tabla1

Elementosclaveenlaconfiguracióndelosserviciosdeatenciónprimaria •Larelacióncontractualdelprofesionalconelserviciodesalud •Elsistemaretributivo

•Lacapacidaddeautogestiónoelniveldedescentralización

Tabla2

Tendenciasorganizativasenatenciónprimaria 1.Trabajoenequipoymultidisciplinario

2.Mecanismosdecontrataciónconobjetivoseincentivoseconómicossegún resultados

3.Ampliacióndelacarteradeserviciosasumidosdesdeestenivel 4.Retribucionesvariablesenfuncióndelastareasrealizadasylosresultados

obtenidos

5.Desarrolloderedesdeprofesionalescapacesdeautoorganizarse, delegandocompetenciasalequipo,conampliosespaciosdeautonomía profesional,promoviendoypermitiendoimplicarseatodos,conelfinde ofrecerelmejorservicioposible

Modeloscontractualesenlaatenciónprimariaeuropea

Relaciónindividualdelmédicoconlaadministraciónsanitaria

1)Relacióncontractualconelsistemasanitariocondiversasformas depago(ReinoUnido,Canadá,Portugal).

2)Relaciónmercantilypagoporacto(Francia,Italia,ReinoUnido).

Relacióncontractualconlaentidaddeprovisión

1)Relaciónlaboralconunaentidadpública,privadaomixta. a)Funcionariooestatutariocontratadoporelestado(Espa ˜na,

PaísesNórdicos,Portugal).

b)Relaciónlaboralconunproveedorprivado(ModeloAlzira, ConsorciosenCatalu ˜na,entidadesdebaseasociativa[EBA]).

Propietarioyprofesionaldeunaentidadprofesional

1)Relaciónlaboral(EBAenCatalu ˜na,ReinoUnido). 2)Relaciónmercantil(EBA,ReinoUnido).

DescentralizacióndelagestiónenEspa ˜na

Laatenciónprimariadesempe ˜naunrolimportanteenelsistema sanitarioespa ˜nol,peroinsuficienteparavertebrarsuorganización entornoaella.Enlugardepromoveresterol,asistimosacambios formalesenlosmodelosdegestiónquenosatisfacena nadiey perpetúanunmodelocaducoeineficiente3.

Lascomunidadesautónomasbuscanfórmulaspara descentrali-zarcompetenciasalosequiposdeatenciónprimariasinperderel controljurídicoyeconómicodeéstos4.

Todasmantienenalosprofesionalescomoasalariadosyse rela-cionanfuncionalmentemedianteun«contratodegestión»quefija objetivos a los equipos y descentraliza algunosaspectos de su gestión5.

Existendiversosmodelosdedescentralización,cuyofinúltimo esaumentarlacapacidaddegestióndelosequipos.Todoshan apor-tadoavancesenlaorganizacióndelosequiposyensusresultados, peroningunohamejoradolasatisfacciónprofesionalnila eficien-cia.Elrecorridodemejoradelaautonomíadegestiónposiblemente estéagotado.

Losargumentosson:

a)Losintentosdemodularequiposcapacesdeautogestionarsesin salirdelmarcodelagestiónpúblicahanfracasado.

b)Losbeneficiosqueobtienenlosprofesionalessólosemantienen comoincentivossiconllevanresponsabilidadjurídicayriesgo económico.

c)Laimposibilidaddeseleccionaralosrecursoshumanosdesde losequiposesdeterminante,hace imposiblelaautogestióny dificultaeltrabajoenequipo.

d)Lasgarantíaslaboralesquetienenlospuestosdetrabajoenla funciónpúblicadecantanlabalanzaafavordelprofesional. e)La imposibilidad de modular sistemas de retribución y de

incentivaciónpropiosypersonalizadosencadaequipoevitala competencia entreprofesionales y afectanegativamentea la satisfacciónprofesional.

Experienciasenlascomunidadesautónomas

Lagestión de la atención primaria por una entidad privada endiversascomarcasdelaComunidadValencianaeselllamado

«ModeloAlzira»6.Privatizanlaprovisiónmedianteempresas

mix-tasformadasporentidadesmutuales,empresasconstructorasyuna cajadeahorros.Serespetanlosderechosadquiridosdelpersonaly

(3)

sepromuevesuintegraciónvoluntariaalaempresaproveedora,el nuevopersonalsecontratalaboralmenteyseutilizansistemasde gestiónprivada.

EnCatalu ˜naencontramoslagestióndezonasbásicasdesalud porempresasdelámbitohospitalarioodelpoderlocal,los llama-dos«consorciossanitarios»5.Enestecasosonempresasprivadas

sinánimodelucro quegestionanequiposdeatención primaria mediantemecanismosprivadosdegestión.Cadaentidadotorgala capacidaddegestiónalprofesionalqueconsideraoportunoylos profesionalessiguensiendoasalariados.

Ambosmodelosdeintegraciónhorizontalsehangestadoapartir delhospitalexistenteenlazonaysehandesarrolladopivotando enél.Laatenciónprimariaqueexistíanohatenidoningúnpapel, ymenoslosmédicosdefamilia.

LasunidadesdegestiónenAndalucía,creadasenela ˜no2007, pretendendotardemayorautonomíaalosprofesionalesde aten-ción primaria mediante un decreto que da soporte legal a las unidadesdegestiónclínicaenqueseconvirtierontodoslosequipos. Tienencarácterfuncional,nodisponendeunpresupuesto indepen-dientenitienenpersonalidadjurídica.

LasunidadesdegestiónclínicadeAsturias,creadas en2009, pretendendescentralizarlagestiónsinmodificarlarelación con-tractualde losprofesionales,ni otorgarlespersonalidad jurídica propia,nisalirdelagestiónpública.

Los equipos autogestionadosdel Institut Català de la Salut7

mantienenlarelacióncontractualdelosprofesionales,notienen personalidadjurídicapropiaytampocounpresupuesto indepen-diente.

LasunidadesclínicasdelPaísVascosecreanpordecretoysin modificarlarelacióncontractualdelosprofesionales,niotorgarles personalidadjurídicapropia.Setraspasanalgunascompetenciasde gestiónalosprofesionalesyadquierenciertoriesgoeconómicoen funcióndelosresultados.

Existenalgunosconsorciosenlos cualesparticipael Institut CatalàdelaSalutyunayuntamientoconelánimodeirmásallá enlaautonomíadegestiónsinasumirriesgojurídicolos profe-sionales.Losresultadosdeloscontratossonmejores,peronola satisfacciónprofesionalnielnivelretributivo.

Lasfórmulasjurídicasutilizadasenlosmodelosdegestiónen Espa ˜nasedetallanenlatabla3(adaptadadeMartín)8paraayudar

alacomprensiónporpartedellectordecómoseorganizanlos sistemasdegestiónenlasdistintascomunidadesautónomas.

Sociedadesprofesionalesysistemadeprovisiónpública

¿Lossanitariossoncapacesdeserpropietariosdeentidades yofrecerelmejorserviciodeatenciónprimaria?

Hayevidenciadequesísoncapacesdeautogestionarse.LasEBA estánenlaprovisiónenCatalu ˜nahace15a ˜nosyenmuchospaíses delmundoesunasituaciónaceptadaynormal9–11.Apesardela

evidencia,elestadodeopiniónenEspa ˜naesjustoalcontrario,ylos tresargumentosutilizadosencontradelaautogestiónson:

1)Nosomosempresariosnitenemos conocimientosdegestión empresarial.Lacomplejidadempresarialnovamásalláde cua-drarbalances, establecer alianzasy externalizar servicios.El tama ˜nodelaentidadhaceasumiblesugestiónyentodocaso somoslíderesdelproductoofrecido.Existendossolucionespara superarestecondicionante:laprimera,compartirlapropiedad delaentidadconotrosentesjurídicos(InstitutCataládelaSalut, RiberaSalud,etc.)enelmarcoqueregulalaleydesociedades profesionales12,ylasegundaformarseengestiónodisponerde

asesores.

Tabla3

Fórmulasjurídicasutilizadasparalagestióndelosserviciossanitariospúblicosen Espa ˜na.(AdaptadadeMartín8)

1)Gestióndirectadelservicioporlaadministraciónpública -Sinpersonalidadjurídica

-OrganismoAutónomoAdministrativo(ServicioAndaluzdelaSalud) -EntePúblico(Osakidetza,PaísVasco)

-Consorcio(diferentesentidadessanitariasenCatalu ˜na)

-Fundación(FundaciónHospitaldeAlcorcón,ComunidadAutónomade Madrid)

-SociedadMercantilPública(HospitalSantJaumedeCalella,Catalu ˜na) -Organismoautónomo(AgenciaEspa ˜noladelMedicamento) -Entidadpúblicaempresarial

2)Gestiónindirectadelservicioporentidadesprivadas, conosinafándelucro

-Formasdecontrataciónporpartedelaadministraciónpública: Convenio

Concierto Concesión Arrendamiento

-Fórmulasjurídicasempleadasporlasentidadescontratadas: Sociedadcooperativaprofesional

Sociedadcooperativalaboralprofesional Sociedadmercantilprivada,profesionalono Fundaciónprivada

3)Sistemadeincentivacióneconómicaenlasentidadesdebase asociativa

-Comosocioypropietario delaentidad:

Valordelasparticipaciones Repartodebeneficios -Comoprofesional:

Salariobásicodelsistemapúblicodesaludgarantizado

Distribucióndeincentivoscomopartevariabledelsueldoparatodaslas categoríasprofesionalesyenfuncióndesuaportaciónalaentidad.El porcentajesobreeltotaldelsueldovaríaenfuncióndelosresultados económicosanualesydelapolíticaretributivadecadaentidad.Lafranja sesitúaentreun10%yun30%.

-Ingresosporotrasactividadesprofesionales(ensayosclínicos,prestaciones aterceros)

-Posibilidaddesersocioypropietario

2) Estasentidadestienenánimodelucroyprivatizanelsistema sanitariopúblico.Laconstituciónensociedadprofesionalessólo uninstrumentoparaagilizarelgobiernoylacontrataciónde servicios.Permiteasumirriesgosrealesdegestiónenunentorno detransparenciajurídicaysocial.Laprivatizacióndelaprovisión esunarealidadquerespetaelprincipiodefinanciaciónpública; otrosproveedoresyalaveníanutilizandosinquesediscutasu pertinencia.Muchossepreguntansiesposiblelaautogestiónen unmodelodeentidadsinafándelucro.Enmiopiniónhaydos solucionesposibles:una,mantenerelánimodelucrolimitando elporcentajedelosbeneficiosporcontratocomosehaceenla ComunidadValencianaenelllamado«ModeloAlzira»,ylaotra seríaatravésdeunconsorciosinánimodelucro,enelcuallos profesionalesseanpropietariosjuntoaunaentidadpública. 3)Alasociarnospuedensurgirconflictosquelashaganinviables.En

lasEBAdeCatalu ˜nasehandadocasosdeseparaciónvoluntaria oforzosadesociosysehanresueltosatisfactoriamenteparael servicio.

Entodocaso,laprovisiónenEspa ˜nahademantenerlos dife-rentesmodelos,consociedadesmercantilesconánimodelucro,y crearlasdetitularidadmixtayderechoprivado.

Modelosjurídicosyautogestión

EnCatalu ˜naselegislólaposibilidaddecontratarempresasde profesionalesporpartedeCatSalut,conelfindeproveer servi-cios sanitariospúblicos. La leyfue aprobadaporel Parlamento

(4)

Tabla4

Modelosdegestiónenatenciónprimariaporcomunidadautónoma

Comunidad Gestiónpública Modelosdegestión Gestiónprivada Modelosdegestión

Andalucía Sí Unidadesdegestiónclínica No No

Aragón Sí Sectoressanitarios:gerenciaúnica No No

Asturias Sí Unidadesgestiónclínica No No

Cantabria Sí Tradicional No No

Castilla-LaMancha Sí Modelodescentralizaciónygerenciaúnica No No

Castilla-León Sí Descentralizacióndetomadedecisiones No No

Catalu ˜na Sí Equiposautogestionados Sí EBA,entidades

privadasymixtas

Ceuta Sí Gerenciaúnica:modelotradicional No No

Extremadura Sí Gerenciaúnica No No

Galicia Sí Gerenciadeatenciónprimaria:modelotradicional No No

IslasBaleares Sí Descentralizacióndelagestión No No

IslasCanarias Sí Gerenciaúnica:modelotradicional No No

LaRioja Sí Gerenciaúnica:modelotradicional No No

Madrid Sí Gerenciaúnica:descentralizacióndelagestión No No

Melilla Sí Gerenciaúnica:modelotradicional No No

Murcia Sí Gerenciaúnica:descentralizacióndelagestión No No

Navarra Sí Descentralizacióndelagestión:modelotradicional No No

PaísVasco Sí Unidadesclínicas No No

Valencia Sí Unidadesdegestiónunificadas Sí Entidadesprivadas

modelointegrado

deCatalu ˜na13yposteriormentedesarrolladamediantedecretodel

gobiernodelaGeneralitatdeCatalu ˜na14.Permitecontratara

socie-dadesdeprofesionalessanitariosparaproveerserviciossanitarios públicos.Lasfórmulasaceptadasson:SociedadAnónima,Sociedad Limitada,SociedadCooperativaySociedadCooperativaLaboral14.

LaLeyestataldeSociedadesProfesionales12 de2007cambia

algunadelasreglasestablecidasenCatalu ˜na:estableceelmínimo decapitalsocialenmanosdelosprofesionalesenel75%,yresuelve algunosaspectos societarios específicos deestas entidades.Los aspectosreguladossonlatransmisióndeaccionesaldejarde ejer-cercomoprofesionalparalaentidad,elvalordelasparticipaciones ylaobligaciónquetienelaentidaddecomprarlasaccionesalsocio quedejedeserlo.

ActualmentehayenCatalu ˜na10EBA,quegestionan12Zonas BásicasdeSaludcon350.000ciudadanosatendidos,unaEBAde pediatrascontratadaporelHospitalSanJuandeDiosparaproveer pediatríaenunazonadelPirineocatalányalgunasEBA contra-tadascomotalesparaproveerserviciosenhospitalesprivadosde Catalu ˜na15.

Elmodeloestáestancadodesde2003.Losmotivossonelescaso impulsopolíticoquehatenidoelmodeloyelmiedodelos profesio-nalesasalirdelmarcoestatutarioderelacioneslaborales.Elnuevo gobiernodeCatalu ˜napromuevesudesarrolloyhayvarios proyec-tosnuevosdeEBAquepuedencristalizarenlospróximosmeses ya ˜nos.Elimpactodelacrisiseconómicasobreelpersonal esta-tutariopuedeincentivarlasalidadelosprofesionalesdelsistema estatutarioparapasaralaautogestión.

Lafórmulajurídicamásutilizadaeslasociedadlimitada profe-sionalpropiedaddelosprofesionales.

Lasentidades,con15 a ˜nos deexperiencia,hanasumidocon éxitoempresarialentodosloscasoslagestióndelosservicios con-tratados.Enningúncasoelfinanciadorhaintervenidoparasocorrer aestasentidades,losresultados económicossonsatisfactoriosy entérminosderesultadosdesaludcomparablesalosdemás.Las evaluacionesexternasrealizadasconstatanunamayorsatisfacción entrelosprofesionalesdeestasentidadesytambiénentrelos ciu-dadanosatendidos.

Lasventajasparaelprofesionalqueasumeriesgoyrenuncia adeterminadasventajaslaboralesdelsistemapúblicosecentran enunamejorperspectivaprofesional,unamayorautonomíaenel puestodetrabajo,unamejorremuneracióneconómica proporcio-nalalesfuerzorealizadoyserpropietariodeunapartedelaentidad (tabla4).

Mecanismospúblicosdecontrol

Laaseguradorapúblicagarantizaquelosrecursospúblicosse destinanalfinprevistoyqueseusandeformaeficiente; objeti-vosconevaluaciónderesultados,centraldebalancesysistemade sugerenciasyreclamaciones.Lafinanciacióndeestasentidadesno tienecaracterísticaspropiasyselesasignauncapitalporpartedel serviciopúblico,calculadoconlosmismosparámetrosquelasotras entidadesdeprovisión.

EnEspa ˜naseasumequeunsistemadegestiónpúblicagarantiza, porelmerohechodeserlo,unusoadecuadodelosrecursos.Yse interpreta,porpasiva,quelossistemasdegestiónprivados,ymás losquetienenánimodelucro,sonperversosenelusodeesos mis-mosrecursos.Algunosautores,comoVicenteOrtún16,defiendenel

trabajoporcuentapropia,eldelasasociacionesdeprofesionalesy elmodeloderesponsabilidadeconómicayjurídicaconrendición decuentasensusartículosypublicaciones.Otros,porejemploJoan GenéBadia5,ponenalgunosreparosyobjeciones,comoel

estan-camientodelmodelo,elánimodelucro,lafaltadeadaptacióna lasenfermedadescrónicas oel menornúmero deprofesionales deenfermeríaenestasentidades.Esbuenotenerencuentatodas lasopiniones paraintentarmejorarelmodelo, manteniendolos aspectospositivosdemostrados.

LarealidaddemuestraquelasEBAdeCatalu ˜nahanhechoun usomáseficientedelosrecursosquelosdemásproveedores. Ade-más,conunamayorsatisfaccióndeciudadanosyprofesionalesy conunosresultadosentérminosdesaludcomparables.Laprimera afirmaciónsesustentaenlaevaluacióndemodelosdegestiónen Catalu ˜narealizadaporlaFundaciónAvenisDonabediana instan-ciasdelDepartamentodeSalud16,delacualsedesprendequesi

todoslosequiposdeCatalu ˜natuviesenlamediadecostedelas EBA,elahorroglobalenlaatenciónprimariadeesea ˜nohubiesesido de240millonesdeeuros.Paraconfirmarlaeficienciadelmodelo bastaconsiderarlosdatospublicadosporCatSalutdecostemedio delaatenciónprimariaenCatalu ˜naen2008(459eurospor habi-tanteya ˜no)ylosdatosdecostemediodelas10EBAen2009(329 eurosporhabitanteya ˜no).Lamediadeestoscentrossesitúaen 130eurosporhabitanteya ˜nopordebajodelamediacatalana.Si inferimosestosdatosalossietemillonesdehabitantesdeCatalu ˜na, obtendríamosunahorropotencialdeunos917millonesdeeurosal a ˜no.

ElcosteenfarmaciaesmásbajoenlasEBA,almenoshastaahora, probablementedebidoalriesgoeconómicodirectoasumidoporla

(5)

entidadylosprescriptores;sielgastoessuperioralpresupuesto, losresultadoseconómicosseránpeoresparaambos.Conlas limita-cionesenlaprescripciónestablecidasaraízdelacrisiseconómica ylaobligacióndedispensarlapresentaciónmáseconómicadel fármaco,losresultadospuedenvariar.

LosdosestudiosrealizadosenCatalu ˜na17,18 sobrelos

mode-losdegestióndemuestranquelosmejoresresultadosestánmuy repartidosentrelosdiversosmodelos.EnelcasodelasEBA,los pro-fesionalesestánmásimplicadosyloscostesparaelServeiCatalàde laSalutsonmásbajosenestasentidades.Aunquelosindicadores deprescripcióntiendenamejorarenlostresmodelos,los mejo-resresultadoslosobtieneelInstitutCatalàdelaSalut.Respecto aactividadesclínicas,pruebascomplementariasyderivaciones,la tendenciaesfavorableparalasEBA.Datosmásrecientesde segui-mientoyevaluacióndeunos130equiposdeatenciónprimariade laregiónsanitariadeBarcelona19encuatrodimensiones

(accesibi-lidadysatisfacción,efectividadeintegralidad,capacidadresolutiva yeficiencia)y23indicadorescolocanentrelos10primerosequipos aimitaracincoEBA,todaslasdeBarcelona.

Ningúnestudiopublicadoconsiguedemostrarmejores resulta-dosdesaludenunmodelodegestiónoenunsistemaderelación contractual.Noobstante,esimportanteconsiderarqueofrecerun servicio,comomínimodelamismacalidad,a uncosteinferior, esunaaportacióntrascendenteentérminosdesostenibilidad,yel modeloEBAlohademostrado.

Elcompradordeserviciospúblicostienequeestablecer meca-nismos de acreditación, estándares mínimos y costes de los servicios.Apartirdeestoscriterioscontrataráproveedores públi-cos, privados o mixtos, que han de mantenerse o no en la provisiónenfunción delosresultados obtenidosydelcostedel servicio.

Resultadosdelasentidadesdebaseasociativa yámbitosparalareflexiónylamejora

Yasehanaportadolosdatoseconómicosenlagestióndecentros porpartedeestasentidades,yquedameridianamentedemostrado queaportanunahorroconsiderableysustancial.Parecerazonable pensarqueestamejoraestáligadaalpropiomodelo,yquesise creannuevoscentrossemantendráelahorro.Engasto farmacéu-tico,losresultadosqueaportaCatSalutmensualmentedemuestran quetodosloscentrosautogestionadossesitúanenlabandabaja delgastofarmacéuticodeCatalu ˜na.

Encuantoaresultadosdesalud,losqueofreceelpropio CatSa-lutanualmente,demuestranqueloscentrosautogestionadosestán situadosentrelosprimerospuestos.EneláreadeBarcelona,cinco deestoscentrosgestionadosporEBAestabanentrelosdiez prime-rosen200919.

Siestasentidadestambiénmejoranlasatisfacciónprofesional yelnivelretributivo,comodemuestranlosestudiosdeevaluación quesehanrealizadohastaahora,podemosconcluirqueestamos anteunaalternativarealalsistemadegestiónpúblico.

ElprincipalriesgodelasEBAeseldeconvertirseenempresasde provisiónconelobjetivodequeunospocossociosseanpropietarios yobtenganlosbeneficioseconómicos.Haymecanismosparaevitar estasituación:laobligaciónderepartirlamayorpartedel exce-dentecomoincentivosentretodoslosprofesionales,laampliación delnúmerodesocios,laparticipacióndetodoslosprofesionales enlagestióndelaentidad,etc.Estospreceptospuedenregularse desdelapropiaentidadodesdeelcontratodelserviciopúblico.

Elsegundo problemadelmodeloeselriesgoeconómicoque asumenlosprofesionales desdelapropiedaddelaentidad,que aumentaenperiodosdefalta deliquidezdelsistemapúblicoy quehayqueafrontarconunabuenagestiónempresarial.Enúltimo término,laentidadsóloasumeriesgoporelvalordelcapitalsocial aportado.

Conclusionesyrecomendaciones

LaatenciónprimariaenEspa ˜nahadepromoverunanueva rela-ciónprofesionalquetransfierariesgojurídicoyeconómicoalos médicosdefamilia.Desdeella,losprofesionaleshandepromover suroldeagentesanitariodelciudadano,actuandocomopuertade entradaalsistemasanitariopúblicoyconcapacidadparacomprar serviciosaotrosnivelesasistencialesenfuncióndelasnecesidades. Handeestablecersemecanismosdecompetenciareguladaentre proveedoresyámbitosasistenciales,conelobjetivodeser eficien-tesysituaralciudadanoenelcentrodelaorganizaciónquepivotará sobrelaatenciónprimaria.

Contribucionesdeautoría

Elautorúnicodelartículoentodossuscontenidosyenlaforma esA.LedesmaCastelltort. Financiación Ninguna. Conflictodeintereses Ninguno. Agradecimientos

MiagradecimientoalDr.MarcSolerFàbregayalDr.JosepAusió Arumí,quehanleídoelartículoymehanaportadoalgunas refle-xionessobreelcontenidoylaforma.Tambiénaleditorprincipal, Dr.FranciscoHernansanz,porconfiarenmíparalaredacciónde esteartículo.

Bibliografía

1. ZegarraP,RepulloJR,FreireJM.Médicosencincosistemassanitarios inte-grados europeos. Junio 2009. Disponible en: http://sescam.jccm.es/web1/ profesionales/home/CTUOPAREPULLOFREIRE.pdf

2. GreenPaperontheEuropeanWorkforceforHealth.PublicHealth.European Commission.2008.Disponibleen:http://ec.europa.eu/health/workforce/green paper/indexen.htm

3.Atenciónprimariadesalud:nuevosretos,nuevassoluciones.InformeSEDAP 2009. Disponible en: http://www.faecap.com/publicaciones/show/atencion-primaria-de-salud-nuevos-retos-nuevas-soluciones

4.Estado actual de la atención primaria espa ˜nola. Informe 21-02-2008. SEMG. 2008. Disponible en: http://www.semg.es/doc/documentosSEMG/ 20080228informeap.pdf

5.Autogestión en la atenciónprimariaespa ˜nola. Informedel grupo de tra-bajo sobre autogestión. SEMG. 2009. Disponible en: http://www.semg.es/ doc/documentosSEMG/autogestionap.pdf

6.TarazonaGinézE,TornerAR.MarínFerrerM.LaexperienciadelModeloAlzira: delHospitaldeLaRiberaaLaRibera-área10desalud:laconsolidacióndel modelo.RevAdmSanit.2005;3:83–98.

7.Documentmarcdelprojected’autonomiadegestiódelsequipsd’atenció primà-riadel’ICS.Barcelona,setembrede2008.

8.MartínJJ.Nuevasfórmulasdegestiónenlasorganizacionessanitarias. Funda-ciónAlterantivas.2003.

9.BallartX,SmyrlM,etal.AnewmodelofprimaryhealthcareinCatalonia,Elites, ideasandtheevolutionofpublicpolicy.London:Palgrave;2008.

10. BallartX.Innovaciónenlagestiónpúblicayenlaempresaprivada.Madrid:Díaz deSantos;2001.

11.Lareformadel’atencióprimàriaaCatalunya.FullsEconòmicsdelSistema Sani-tari.Barcelona:GeneralitatdeCatalunya,DepartamentdeSanitatiSeguretat Social;2003.

12.Ley 2/2007,de 15de marzo, de sociedadesprofesionales. BOEnúm. 65, 16/02/2007.p.11246–51.

13.Ley11/1995,de29desetiembre,demodificaciónparcialdelaLey15/1990,de 9dejulio,deordenaciónsanitariadeCatalu ˜na.

14.Decreto309/1997,de9dediciembre,porelqueseestablecenlosrequisitos deacreditacióndelasentidadesdebaseasociativaparalagestióndecentros, serviciosyestablecimientosdeproteccióndelasaludydeatenciónsanitariay socio-sanitaria.DiariOficialdelaGeneralitatdeCatalunya,n◦2539,16/12/1997.

(6)

15.LedesmaA.Entidadesdebaseasociativa:unmodelodeprovisiónasistencial participadoporlosprofesionalessanitarios,Valoraciónactualyretosfuturos. RevAdminSanit.2005;3:73–81.

16.OrtúnV,GonzálezB,BarberP.Determinantesdelasretribucionesmédicas.Med Clin(Barc).2008;131:180-3.

17.FundaciónAvenisDonabedian.Avaluaciódelareformadel’atencióprimària ideladiversificaciódelsserveis2002.(Consultado6/2/2011.)Disponibleen: http://www.eapsardenya.cat/documents/Fundacio%20Avedis.pdf

18.SeguraA,MartínZurroA.Avaluaciódelsmodelsdegestióal’atencióprimàriade Catalunya.DepartamentdeSalut.2007.(Consultado6/2/2011.)Disponibleen: http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/diversificacionservicios primariapcsnsaatrm.pdf

19.Benchmarking dels equips d’atenció primària de Catalunya. Resultats 2009. Regió Sanitariade Barcelona. CatSalut2009. (Consultado 6/2/2011.) Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/rsb/arxius/MemoriaRSB 09.pdf

Figure

Actualización...

Related subjects :