¿Autogestión
o
autonomía
de
gestión?
Informe
SESPAS
2012
Albert
Ledesma
Castelltort
Equipd’AssistènciaPrimàriaVicS.L.P.,Vic,Barcelona,Espa˜na
i n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo:Recibidoel7defebrerode2011 Aceptadoel8denoviembrede2011 On-lineel11defebrerode2012 Palabrasclave: Autogestión Autonomíadegestión Gestiónenatenciónprimaria
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Lospaísesoccidentalesquedisponendeunaatenciónprimariafuertevertebranlosserviciosdesaluden tornoaella:trabajoenequipo,multidisciplinario,capacidaddegestióntransferidaalosequipos,puertade entradaalsistemayampliacarteradeservicios.Larelacióncontractualdelosprofesionalesconelsistema públicodesaludesuninstrumentoútilparamodularlaeficienciadelosserviciosysucapacidadpara satisfacerlasexpectativasdeciudadanosyprofesionales.Unospaísesoptanporcontratardirectamente alosprofesionalesdeformaindividualoatravésdeentidadesprofesionales,sistemaconocidocomo autogestión.Otrosoptanporlacontratacióndeentidadespúblicasoprivadasqueasuvezcontratanalos profesionalescomoasalariados.Enestosúltimospaísesapareceelconceptodedescentralizacióndela gestiónoautonomíadegestión.EnEspa ˜na,sóloCatalu ˜nahahechoposiblelacontratacióndeentidades deprofesionalesparaproveerserviciossanitariospúblicos,mediantefórmulasmercantilesyportantoen relacióncompetitivademercado.Estarelaciónpermiteutilizarlosmecanismosdegestiónempresarial sinsometerlosaloscontrolesdelaintervencióndelestado.Lasotrasfórmulasdegestiónpromovidas enEspa ˜naparaevitarloscontrolesdelaintervenciónpúblicaestatal,fundacionesoconsorcios,nohan conseguidoesteobjetivo,exceptolasdelaComunidadValencianayalgunadelaComunidaddeMadrid. ©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.
Self
management
or
managerial
autonomy.
SESPAS
report,
2012
Keywords: Self-management Managementautonomy
Managementinprimaryhealthcare
a
b
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Westerncountrieswithstrongprimarycaresystemsorganizetheirhealthservicesaroundthishealthcare modality,whichservesasagatewaytothesystemandischaracterizedbymultidisciplinaryteamwork, managementtransferredtotheteamsandabroadservicesportfolio.Thecontractualrelationship bet-weenprofessionalsandthepublichealthsystemisausefultooltomodulatetheefficiencyofservicesand theirabilitytomeettheexpectationsofcitizensandprofessionals.Somecountrieschoosetocontract professionalsdirectly,eitherindividuallyorthroughaprofessionalorganization,anoptionknownasa self-managementsystem.Othersopttocontractpublicorprivateentities,whichinturnrecruithealth professionalsasemployees.Inthelattercountries,theconceptofmanagementdecentralizationand managerialautonomyhasarisen.InSpain,onlyCataloniahasenabledprofessionalentitiestobehiredto providepublichealthservices,throughcommercialformulas,i.e.inacompetitivemarketrelationship. Thisrelationshipallowstheuseofcorporategovernancemechanismsthatarenotsubjecttopublic con-trolthroughstateintervention.TheotherformsofmanagementpromotedinSpaintoavoidthecontrols ofstateintervention-foundationsorassociations-havebeenunsuccessful,exceptintheautonomous regionofValenciaandsomemodelsintheautonomousregionofMadrid.
©2011SESPAS.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.
Introducción
Laatención primaria pública enEuropaha creado organiza-cionescondistintosgradosdeautonomíadelosprofesionales.La mayoríadelospaísesotorganunaampliaautonomía,con implica-ciónjurídicayeconómicaenlaprovisióndelosservicios.Dehecho, lamayorpartedelosmédicosdefamiliaenelmundoson profe-sionalesindependientesqueprestanserviciosalsistemapúblico atituloindividual.Algunospaíses,entreellosEspa ˜na,optan man-tenerloscomoasalariados,lamayoríacontratadosporempresas públicasyconmecanismosdegestiónpública.Ytambiénalgunos
Correoelectrónico:albert.ledesma.castelltort@gmail.com
países,comoReinoUnidoyEspa ˜na,hanoptadoporeltrabajoen equipo,aunquesonminoría.
Enatenciónprimariapúblicaexisteunarelaciónpositivaentrela capacidadparagestionarlosrecursosporpartedelosprofesionales ylaeficiencia,lasatisfaccióndelprofesionalyladelciudadano. Eldebatesemantieneentornoasilaautonomíaprofesionalha deabarcarsolocompetenciasfuncionalesoextendersealámbito jurídico.EstedebateestácondicionadoenEspa ˜naporelánimode lucrodelasentidadesprivadasdeprofesionalesquegestionanla atenciónprimariaenCatalu ˜na.Enotrospaísesdenuestroentorno, ReinoUnidoentreellos,esunasituaciónaceptadasocialmentey deseadaporlosprofesionales.
Sepretendeanalizarlosaspectosmásrelevantesdela autono-míadegestiónydelaautogestión:marcoconceptual,diferencias, ventajaseinconvenientes.
0213-9111/$–seefrontmatter©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. doi:10.1016/j.gaceta.2011.11.004
Ideasclave
•Los profesionales de atención primaria precisan de la máximaautonomíadegestiónparadesarrollarsuprofesión deformaeficienteysatisfactoria.
•Losprofesionalesqueasumenriesgojurídicoyeconómico enlaprovisiónestánmásimplicadosysatisfechosprestando elservicio.
•Lasfórmulasquepromuevenlaimplicaciónjurídicadelos profesionalessebasanenelrespetoasuvoluntadyenser asumiblesparaellosyparalasociedad.
•Lacapacidaddecompradeserviciosporpartedeatención primaria,asumidadesdeelriesgoeconómicoyla compe-tencia,esunmecanismoquefacilitaelpapeldeagentede saluddeestenivelasistencial.
•Lacapacidadparavertebrarequiposdetrabajoeligiendoa losprofesionalesesunacompetenciaquedeberesidirenel propioequipo.
•Mantenerlosdiversosmodelosdegestión,promoviendola máximaautonomíaporpartedelosprofesionales,es ade-cuadoyaqueestimulalacompetencia.
Autogestión
Situaciónenquelossanitariosgestionandirectamenteel servi-cio,enelmarcodeunaentidaddelaquesonpropietarios,oenel desempe ˜noindividualdelosmédicosdefamilia.
Autonomíadegestión
Situaciónenquelossanitariosadquierendeterminadas capa-cidadesparagestionarelservicio,trasfiriéndolesfuncionesdesde otrosnivelesdelaorganización.
Modeloscontractualesenlaatenciónprimariaeuropea
Lagestióndelosrecursoshumanosysurelacióncontractual repercutensobrelacalidaddelservicio.Amayorimplicacióndel profesionalenlagestiónderecursos,máseficienciaysatisfacción. Todoslosmodelospersiguenlamáximaimplicacióndelos profe-sionalesensupuestodetrabajo1.LaComisiónEuropearecomienda,
enundocumentodetrabajo2,promovereldesarrollodela
autoges-tiónylapeque ˜naempresaenatenciónprimariacomounaspecto claveenlapolíticaderecursoshumanos(tablas1y2).
Tabla1
Elementosclaveenlaconfiguracióndelosserviciosdeatenciónprimaria •Larelacióncontractualdelprofesionalconelserviciodesalud •Elsistemaretributivo
•Lacapacidaddeautogestiónoelniveldedescentralización
Tabla2
Tendenciasorganizativasenatenciónprimaria 1.Trabajoenequipoymultidisciplinario
2.Mecanismosdecontrataciónconobjetivoseincentivoseconómicossegún resultados
3.Ampliacióndelacarteradeserviciosasumidosdesdeestenivel 4.Retribucionesvariablesenfuncióndelastareasrealizadasylosresultados
obtenidos
5.Desarrolloderedesdeprofesionalescapacesdeautoorganizarse, delegandocompetenciasalequipo,conampliosespaciosdeautonomía profesional,promoviendoypermitiendoimplicarseatodos,conelfinde ofrecerelmejorservicioposible
Modeloscontractualesenlaatenciónprimariaeuropea
Relaciónindividualdelmédicoconlaadministraciónsanitaria
1)Relacióncontractualconelsistemasanitariocondiversasformas depago(ReinoUnido,Canadá,Portugal).
2)Relaciónmercantilypagoporacto(Francia,Italia,ReinoUnido).
Relacióncontractualconlaentidaddeprovisión
1)Relaciónlaboralconunaentidadpública,privadaomixta. a)Funcionariooestatutariocontratadoporelestado(Espa ˜na,
PaísesNórdicos,Portugal).
b)Relaciónlaboralconunproveedorprivado(ModeloAlzira, ConsorciosenCatalu ˜na,entidadesdebaseasociativa[EBA]).
Propietarioyprofesionaldeunaentidadprofesional
1)Relaciónlaboral(EBAenCatalu ˜na,ReinoUnido). 2)Relaciónmercantil(EBA,ReinoUnido).
DescentralizacióndelagestiónenEspa ˜na
Laatenciónprimariadesempe ˜naunrolimportanteenelsistema sanitarioespa ˜nol,peroinsuficienteparavertebrarsuorganización entornoaella.Enlugardepromoveresterol,asistimosacambios formalesenlosmodelosdegestiónquenosatisfacena nadiey perpetúanunmodelocaducoeineficiente3.
Lascomunidadesautónomasbuscanfórmulaspara descentrali-zarcompetenciasalosequiposdeatenciónprimariasinperderel controljurídicoyeconómicodeéstos4.
Todasmantienenalosprofesionalescomoasalariadosyse rela-cionanfuncionalmentemedianteun«contratodegestión»quefija objetivos a los equipos y descentraliza algunosaspectos de su gestión5.
Existendiversosmodelosdedescentralización,cuyofinúltimo esaumentarlacapacidaddegestióndelosequipos.Todoshan apor-tadoavancesenlaorganizacióndelosequiposyensusresultados, peroningunohamejoradolasatisfacciónprofesionalnila eficien-cia.Elrecorridodemejoradelaautonomíadegestiónposiblemente estéagotado.
Losargumentosson:
a)Losintentosdemodularequiposcapacesdeautogestionarsesin salirdelmarcodelagestiónpúblicahanfracasado.
b)Losbeneficiosqueobtienenlosprofesionalessólosemantienen comoincentivossiconllevanresponsabilidadjurídicayriesgo económico.
c)Laimposibilidaddeseleccionaralosrecursoshumanosdesde losequiposesdeterminante,hace imposiblelaautogestióny dificultaeltrabajoenequipo.
d)Lasgarantíaslaboralesquetienenlospuestosdetrabajoenla funciónpúblicadecantanlabalanzaafavordelprofesional. e)La imposibilidad de modular sistemas de retribución y de
incentivaciónpropiosypersonalizadosencadaequipoevitala competencia entreprofesionales y afectanegativamentea la satisfacciónprofesional.
Experienciasenlascomunidadesautónomas
Lagestión de la atención primaria por una entidad privada endiversascomarcasdelaComunidadValencianaeselllamado
«ModeloAlzira»6.Privatizanlaprovisiónmedianteempresas
mix-tasformadasporentidadesmutuales,empresasconstructorasyuna cajadeahorros.Serespetanlosderechosadquiridosdelpersonaly
sepromuevesuintegraciónvoluntariaalaempresaproveedora,el nuevopersonalsecontratalaboralmenteyseutilizansistemasde gestiónprivada.
EnCatalu ˜naencontramoslagestióndezonasbásicasdesalud porempresasdelámbitohospitalarioodelpoderlocal,los llama-dos«consorciossanitarios»5.Enestecasosonempresasprivadas
sinánimodelucro quegestionanequiposdeatención primaria mediantemecanismosprivadosdegestión.Cadaentidadotorgala capacidaddegestiónalprofesionalqueconsideraoportunoylos profesionalessiguensiendoasalariados.
Ambosmodelosdeintegraciónhorizontalsehangestadoapartir delhospitalexistenteenlazonaysehandesarrolladopivotando enél.Laatenciónprimariaqueexistíanohatenidoningúnpapel, ymenoslosmédicosdefamilia.
LasunidadesdegestiónenAndalucía,creadasenela ˜no2007, pretendendotardemayorautonomíaalosprofesionalesde aten-ción primaria mediante un decreto que da soporte legal a las unidadesdegestiónclínicaenqueseconvirtierontodoslosequipos. Tienencarácterfuncional,nodisponendeunpresupuesto indepen-dientenitienenpersonalidadjurídica.
LasunidadesdegestiónclínicadeAsturias,creadas en2009, pretendendescentralizarlagestiónsinmodificarlarelación con-tractualde losprofesionales,ni otorgarlespersonalidad jurídica propia,nisalirdelagestiónpública.
Los equipos autogestionadosdel Institut Català de la Salut7
mantienenlarelacióncontractualdelosprofesionales,notienen personalidadjurídicapropiaytampocounpresupuesto indepen-diente.
LasunidadesclínicasdelPaísVascosecreanpordecretoysin modificarlarelacióncontractualdelosprofesionales,niotorgarles personalidadjurídicapropia.Setraspasanalgunascompetenciasde gestiónalosprofesionalesyadquierenciertoriesgoeconómicoen funcióndelosresultados.
Existenalgunosconsorciosenlos cualesparticipael Institut CatalàdelaSalutyunayuntamientoconelánimodeirmásallá enlaautonomíadegestiónsinasumirriesgojurídicolos profe-sionales.Losresultadosdeloscontratossonmejores,peronola satisfacciónprofesionalnielnivelretributivo.
Lasfórmulasjurídicasutilizadasenlosmodelosdegestiónen Espa ˜nasedetallanenlatabla3(adaptadadeMartín)8paraayudar
alacomprensiónporpartedellectordecómoseorganizanlos sistemasdegestiónenlasdistintascomunidadesautónomas.
Sociedadesprofesionalesysistemadeprovisiónpública
¿Lossanitariossoncapacesdeserpropietariosdeentidades yofrecerelmejorserviciodeatenciónprimaria?
Hayevidenciadequesísoncapacesdeautogestionarse.LasEBA estánenlaprovisiónenCatalu ˜nahace15a ˜nosyenmuchospaíses delmundoesunasituaciónaceptadaynormal9–11.Apesardela
evidencia,elestadodeopiniónenEspa ˜naesjustoalcontrario,ylos tresargumentosutilizadosencontradelaautogestiónson:
1)Nosomosempresariosnitenemos conocimientosdegestión empresarial.Lacomplejidadempresarialnovamásalláde cua-drarbalances, establecer alianzasy externalizar servicios.El tama ˜nodelaentidadhaceasumiblesugestiónyentodocaso somoslíderesdelproductoofrecido.Existendossolucionespara superarestecondicionante:laprimera,compartirlapropiedad delaentidadconotrosentesjurídicos(InstitutCataládelaSalut, RiberaSalud,etc.)enelmarcoqueregulalaleydesociedades profesionales12,ylasegundaformarseengestiónodisponerde
asesores.
Tabla3
Fórmulasjurídicasutilizadasparalagestióndelosserviciossanitariospúblicosen Espa ˜na.(AdaptadadeMartín8)
1)Gestióndirectadelservicioporlaadministraciónpública -Sinpersonalidadjurídica
-OrganismoAutónomoAdministrativo(ServicioAndaluzdelaSalud) -EntePúblico(Osakidetza,PaísVasco)
-Consorcio(diferentesentidadessanitariasenCatalu ˜na)
-Fundación(FundaciónHospitaldeAlcorcón,ComunidadAutónomade Madrid)
-SociedadMercantilPública(HospitalSantJaumedeCalella,Catalu ˜na) -Organismoautónomo(AgenciaEspa ˜noladelMedicamento) -Entidadpúblicaempresarial
2)Gestiónindirectadelservicioporentidadesprivadas, conosinafándelucro
-Formasdecontrataciónporpartedelaadministraciónpública: Convenio
Concierto Concesión Arrendamiento
-Fórmulasjurídicasempleadasporlasentidadescontratadas: Sociedadcooperativaprofesional
Sociedadcooperativalaboralprofesional Sociedadmercantilprivada,profesionalono Fundaciónprivada
3)Sistemadeincentivacióneconómicaenlasentidadesdebase asociativa
-Comosocioypropietario delaentidad:
Valordelasparticipaciones Repartodebeneficios -Comoprofesional:
Salariobásicodelsistemapúblicodesaludgarantizado
Distribucióndeincentivoscomopartevariabledelsueldoparatodaslas categoríasprofesionalesyenfuncióndesuaportaciónalaentidad.El porcentajesobreeltotaldelsueldovaríaenfuncióndelosresultados económicosanualesydelapolíticaretributivadecadaentidad.Lafranja sesitúaentreun10%yun30%.
-Ingresosporotrasactividadesprofesionales(ensayosclínicos,prestaciones aterceros)
-Posibilidaddesersocioypropietario
2) Estasentidadestienenánimodelucroyprivatizanelsistema sanitariopúblico.Laconstituciónensociedadprofesionalessólo uninstrumentoparaagilizarelgobiernoylacontrataciónde servicios.Permiteasumirriesgosrealesdegestiónenunentorno detransparenciajurídicaysocial.Laprivatizacióndelaprovisión esunarealidadquerespetaelprincipiodefinanciaciónpública; otrosproveedoresyalaveníanutilizandosinquesediscutasu pertinencia.Muchossepreguntansiesposiblelaautogestiónen unmodelodeentidadsinafándelucro.Enmiopiniónhaydos solucionesposibles:una,mantenerelánimodelucrolimitando elporcentajedelosbeneficiosporcontratocomosehaceenla ComunidadValencianaenelllamado«ModeloAlzira»,ylaotra seríaatravésdeunconsorciosinánimodelucro,enelcuallos profesionalesseanpropietariosjuntoaunaentidadpública. 3)Alasociarnospuedensurgirconflictosquelashaganinviables.En
lasEBAdeCatalu ˜nasehandadocasosdeseparaciónvoluntaria oforzosadesociosysehanresueltosatisfactoriamenteparael servicio.
Entodocaso,laprovisiónenEspa ˜nahademantenerlos dife-rentesmodelos,consociedadesmercantilesconánimodelucro,y crearlasdetitularidadmixtayderechoprivado.
Modelosjurídicosyautogestión
EnCatalu ˜naselegislólaposibilidaddecontratarempresasde profesionalesporpartedeCatSalut,conelfindeproveer servi-cios sanitariospúblicos. La leyfue aprobadaporel Parlamento
Tabla4
Modelosdegestiónenatenciónprimariaporcomunidadautónoma
Comunidad Gestiónpública Modelosdegestión Gestiónprivada Modelosdegestión
Andalucía Sí Unidadesdegestiónclínica No No
Aragón Sí Sectoressanitarios:gerenciaúnica No No
Asturias Sí Unidadesgestiónclínica No No
Cantabria Sí Tradicional No No
Castilla-LaMancha Sí Modelodescentralizaciónygerenciaúnica No No
Castilla-León Sí Descentralizacióndetomadedecisiones No No
Catalu ˜na Sí Equiposautogestionados Sí EBA,entidades
privadasymixtas
Ceuta Sí Gerenciaúnica:modelotradicional No No
Extremadura Sí Gerenciaúnica No No
Galicia Sí Gerenciadeatenciónprimaria:modelotradicional No No
IslasBaleares Sí Descentralizacióndelagestión No No
IslasCanarias Sí Gerenciaúnica:modelotradicional No No
LaRioja Sí Gerenciaúnica:modelotradicional No No
Madrid Sí Gerenciaúnica:descentralizacióndelagestión No No
Melilla Sí Gerenciaúnica:modelotradicional No No
Murcia Sí Gerenciaúnica:descentralizacióndelagestión No No
Navarra Sí Descentralizacióndelagestión:modelotradicional No No
PaísVasco Sí Unidadesclínicas No No
Valencia Sí Unidadesdegestiónunificadas Sí Entidadesprivadas
modelointegrado
deCatalu ˜na13yposteriormentedesarrolladamediantedecretodel
gobiernodelaGeneralitatdeCatalu ˜na14.Permitecontratara
socie-dadesdeprofesionalessanitariosparaproveerserviciossanitarios públicos.Lasfórmulasaceptadasson:SociedadAnónima,Sociedad Limitada,SociedadCooperativaySociedadCooperativaLaboral14.
LaLeyestataldeSociedadesProfesionales12 de2007cambia
algunadelasreglasestablecidasenCatalu ˜na:estableceelmínimo decapitalsocialenmanosdelosprofesionalesenel75%,yresuelve algunosaspectos societarios específicos deestas entidades.Los aspectosreguladossonlatransmisióndeaccionesaldejarde ejer-cercomoprofesionalparalaentidad,elvalordelasparticipaciones ylaobligaciónquetienelaentidaddecomprarlasaccionesalsocio quedejedeserlo.
ActualmentehayenCatalu ˜na10EBA,quegestionan12Zonas BásicasdeSaludcon350.000ciudadanosatendidos,unaEBAde pediatrascontratadaporelHospitalSanJuandeDiosparaproveer pediatríaenunazonadelPirineocatalányalgunasEBA contra-tadascomotalesparaproveerserviciosenhospitalesprivadosde Catalu ˜na15.
Elmodeloestáestancadodesde2003.Losmotivossonelescaso impulsopolíticoquehatenidoelmodeloyelmiedodelos profesio-nalesasalirdelmarcoestatutarioderelacioneslaborales.Elnuevo gobiernodeCatalu ˜napromuevesudesarrolloyhayvarios proyec-tosnuevosdeEBAquepuedencristalizarenlospróximosmeses ya ˜nos.Elimpactodelacrisiseconómicasobreelpersonal esta-tutariopuedeincentivarlasalidadelosprofesionalesdelsistema estatutarioparapasaralaautogestión.
Lafórmulajurídicamásutilizadaeslasociedadlimitada profe-sionalpropiedaddelosprofesionales.
Lasentidades,con15 a ˜nos deexperiencia,hanasumidocon éxitoempresarialentodosloscasoslagestióndelosservicios con-tratados.Enningúncasoelfinanciadorhaintervenidoparasocorrer aestasentidades,losresultados económicossonsatisfactoriosy entérminosderesultadosdesaludcomparablesalosdemás.Las evaluacionesexternasrealizadasconstatanunamayorsatisfacción entrelosprofesionalesdeestasentidadesytambiénentrelos ciu-dadanosatendidos.
Lasventajasparaelprofesionalqueasumeriesgoyrenuncia adeterminadasventajaslaboralesdelsistemapúblicosecentran enunamejorperspectivaprofesional,unamayorautonomíaenel puestodetrabajo,unamejorremuneracióneconómica proporcio-nalalesfuerzorealizadoyserpropietariodeunapartedelaentidad (tabla4).
Mecanismospúblicosdecontrol
Laaseguradorapúblicagarantizaquelosrecursospúblicosse destinanalfinprevistoyqueseusandeformaeficiente; objeti-vosconevaluaciónderesultados,centraldebalancesysistemade sugerenciasyreclamaciones.Lafinanciacióndeestasentidadesno tienecaracterísticaspropiasyselesasignauncapitalporpartedel serviciopúblico,calculadoconlosmismosparámetrosquelasotras entidadesdeprovisión.
EnEspa ˜naseasumequeunsistemadegestiónpúblicagarantiza, porelmerohechodeserlo,unusoadecuadodelosrecursos.Yse interpreta,porpasiva,quelossistemasdegestiónprivados,ymás losquetienenánimodelucro,sonperversosenelusodeesos mis-mosrecursos.Algunosautores,comoVicenteOrtún16,defiendenel
trabajoporcuentapropia,eldelasasociacionesdeprofesionalesy elmodeloderesponsabilidadeconómicayjurídicaconrendición decuentasensusartículosypublicaciones.Otros,porejemploJoan GenéBadia5,ponenalgunosreparosyobjeciones,comoel
estan-camientodelmodelo,elánimodelucro,lafaltadeadaptacióna lasenfermedadescrónicas oel menornúmero deprofesionales deenfermeríaenestasentidades.Esbuenotenerencuentatodas lasopiniones paraintentarmejorarelmodelo, manteniendolos aspectospositivosdemostrados.
LarealidaddemuestraquelasEBAdeCatalu ˜nahanhechoun usomáseficientedelosrecursosquelosdemásproveedores. Ade-más,conunamayorsatisfaccióndeciudadanosyprofesionalesy conunosresultadosentérminosdesaludcomparables.Laprimera afirmaciónsesustentaenlaevaluacióndemodelosdegestiónen Catalu ˜narealizadaporlaFundaciónAvenisDonabediana instan-ciasdelDepartamentodeSalud16,delacualsedesprendequesi
todoslosequiposdeCatalu ˜natuviesenlamediadecostedelas EBA,elahorroglobalenlaatenciónprimariadeesea ˜nohubiesesido de240millonesdeeuros.Paraconfirmarlaeficienciadelmodelo bastaconsiderarlosdatospublicadosporCatSalutdecostemedio delaatenciónprimariaenCatalu ˜naen2008(459eurospor habi-tanteya ˜no)ylosdatosdecostemediodelas10EBAen2009(329 eurosporhabitanteya ˜no).Lamediadeestoscentrossesitúaen 130eurosporhabitanteya ˜nopordebajodelamediacatalana.Si inferimosestosdatosalossietemillonesdehabitantesdeCatalu ˜na, obtendríamosunahorropotencialdeunos917millonesdeeurosal a ˜no.
ElcosteenfarmaciaesmásbajoenlasEBA,almenoshastaahora, probablementedebidoalriesgoeconómicodirectoasumidoporla
entidadylosprescriptores;sielgastoessuperioralpresupuesto, losresultadoseconómicosseránpeoresparaambos.Conlas limita-cionesenlaprescripciónestablecidasaraízdelacrisiseconómica ylaobligacióndedispensarlapresentaciónmáseconómicadel fármaco,losresultadospuedenvariar.
LosdosestudiosrealizadosenCatalu ˜na17,18 sobrelos
mode-losdegestióndemuestranquelosmejoresresultadosestánmuy repartidosentrelosdiversosmodelos.EnelcasodelasEBA,los pro-fesionalesestánmásimplicadosyloscostesparaelServeiCatalàde laSalutsonmásbajosenestasentidades.Aunquelosindicadores deprescripcióntiendenamejorarenlostresmodelos,los mejo-resresultadoslosobtieneelInstitutCatalàdelaSalut.Respecto aactividadesclínicas,pruebascomplementariasyderivaciones,la tendenciaesfavorableparalasEBA.Datosmásrecientesde segui-mientoyevaluacióndeunos130equiposdeatenciónprimariade laregiónsanitariadeBarcelona19encuatrodimensiones
(accesibi-lidadysatisfacción,efectividadeintegralidad,capacidadresolutiva yeficiencia)y23indicadorescolocanentrelos10primerosequipos aimitaracincoEBA,todaslasdeBarcelona.
Ningúnestudiopublicadoconsiguedemostrarmejores resulta-dosdesaludenunmodelodegestiónoenunsistemaderelación contractual.Noobstante,esimportanteconsiderarqueofrecerun servicio,comomínimodelamismacalidad,a uncosteinferior, esunaaportacióntrascendenteentérminosdesostenibilidad,yel modeloEBAlohademostrado.
Elcompradordeserviciospúblicostienequeestablecer meca-nismos de acreditación, estándares mínimos y costes de los servicios.Apartirdeestoscriterioscontrataráproveedores públi-cos, privados o mixtos, que han de mantenerse o no en la provisiónenfunción delosresultados obtenidosydelcostedel servicio.
Resultadosdelasentidadesdebaseasociativa yámbitosparalareflexiónylamejora
Yasehanaportadolosdatoseconómicosenlagestióndecentros porpartedeestasentidades,yquedameridianamentedemostrado queaportanunahorroconsiderableysustancial.Parecerazonable pensarqueestamejoraestáligadaalpropiomodelo,yquesise creannuevoscentrossemantendráelahorro.Engasto farmacéu-tico,losresultadosqueaportaCatSalutmensualmentedemuestran quetodosloscentrosautogestionadossesitúanenlabandabaja delgastofarmacéuticodeCatalu ˜na.
Encuantoaresultadosdesalud,losqueofreceelpropio CatSa-lutanualmente,demuestranqueloscentrosautogestionadosestán situadosentrelosprimerospuestos.EneláreadeBarcelona,cinco deestoscentrosgestionadosporEBAestabanentrelosdiez prime-rosen200919.
Siestasentidadestambiénmejoranlasatisfacciónprofesional yelnivelretributivo,comodemuestranlosestudiosdeevaluación quesehanrealizadohastaahora,podemosconcluirqueestamos anteunaalternativarealalsistemadegestiónpúblico.
ElprincipalriesgodelasEBAeseldeconvertirseenempresasde provisiónconelobjetivodequeunospocossociosseanpropietarios yobtenganlosbeneficioseconómicos.Haymecanismosparaevitar estasituación:laobligaciónderepartirlamayorpartedel exce-dentecomoincentivosentretodoslosprofesionales,laampliación delnúmerodesocios,laparticipacióndetodoslosprofesionales enlagestióndelaentidad,etc.Estospreceptospuedenregularse desdelapropiaentidadodesdeelcontratodelserviciopúblico.
Elsegundo problemadelmodeloeselriesgoeconómicoque asumenlosprofesionales desdelapropiedaddelaentidad,que aumentaenperiodosdefalta deliquidezdelsistemapúblicoy quehayqueafrontarconunabuenagestiónempresarial.Enúltimo término,laentidadsóloasumeriesgoporelvalordelcapitalsocial aportado.
Conclusionesyrecomendaciones
LaatenciónprimariaenEspa ˜nahadepromoverunanueva rela-ciónprofesionalquetransfierariesgojurídicoyeconómicoalos médicosdefamilia.Desdeella,losprofesionaleshandepromover suroldeagentesanitariodelciudadano,actuandocomopuertade entradaalsistemasanitariopúblicoyconcapacidadparacomprar serviciosaotrosnivelesasistencialesenfuncióndelasnecesidades. Handeestablecersemecanismosdecompetenciareguladaentre proveedoresyámbitosasistenciales,conelobjetivodeser eficien-tesysituaralciudadanoenelcentrodelaorganizaciónquepivotará sobrelaatenciónprimaria.
Contribucionesdeautoría
Elautorúnicodelartículoentodossuscontenidosyenlaforma esA.LedesmaCastelltort. Financiación Ninguna. Conflictodeintereses Ninguno. Agradecimientos
MiagradecimientoalDr.MarcSolerFàbregayalDr.JosepAusió Arumí,quehanleídoelartículoymehanaportadoalgunas refle-xionessobreelcontenidoylaforma.Tambiénaleditorprincipal, Dr.FranciscoHernansanz,porconfiarenmíparalaredacciónde esteartículo.
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