Tratamiento del maxilar posterior atrófico mediante técnica de reconstrucción tridimensional con elevación de seno y abordaje «en tunel»

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Revista

Española

de

Cirugía

Oral

y

Maxilofacial

w w w . e l s e v i e r . e s / r e c o m

Original

Tratamiento

del

maxilar

posterior

atrófico

mediante

técnica

de

reconstrucción

tridimensional

con

elevación

de

seno

y

abordaje

«

en

tunel

»

Andrés

Restoy

a,∗

,

Víctor

L.

Pizarro

a

,

Vanesa

Ordó ˜nez

a

,

Juan

Lara

b

,

Beatriz

R.

Doussinague

c

y

José

Luis

Domínguez-Mompell

b

aServiciodeCirugíaOralyMaxilofacial,HospitalUniversitarioPríncipedeAsturias,AlcaládeHenares,Madrid,Espa ˜na bMasterCirugíaBucalUAH,AlcaládeHenares,Madrid,Espa ˜na

cClínicaPlaza,Madrid,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel15deabrilde2013 Aceptadoel18dejuniode2013 On-lineel20denoviembrede2014 Palabrasclave: Atrofiamaxilar Injertoóseo Implantesdentales Reconstrucción3D Técnicaentúnel Elevacióndeseno

r

e

s

u

m

e

n

Objetivos:En defectos maxilares con importante componente vertical, es necesaria la reconstruccióndelprocesoalveolarpreviamentealarehabilitaciónconimplantespara evi-tarunalongituddesproporcionadadelascoronasprotésicas.Enesteartículoserevisael tratamientodelmaxilarposterioratróficomedianteelevacióndesenoytécnicade recons-trucciónalveolartridimensionalsimultáneaconautoinjertoóseo.Seutilizócomovíade abordajeuntúnelmucososubperiósticoatravésdeunaincisiónverticalúnicaparaprevenir losprincipalesproblemasdelosinjertosenaposición:laexposiciónylareabsorción. Materialymétodo:Sehanevaluadoretrospectivamente12atrofiasmaxilaresposteriores tra-tadasconestatécnicadeformaconsecutivaentreenerode2011yjuliode2012.Elreborde alveolarsereconstruyóhastaunmínimode6mmdeanchuraanivelcrestal, incremen-tandosualturaydisminuyendoladistanciainteroclusal,paraalcanzarelcriteriodeéxito establecidodefijaciónseguradeimplantesde,almenos,3,8y11mmdediámetroylongitud respectivamente.

Resultados: Lagananciamediaóseaenalturafuede4,54mm.Lacirugíadeimplantesse realizóhacialos4meses.Secolocaron25implantesconun96%deéxito.Eltiempomedio deseguimientofuede18meses.

Conclusiones:Eltratamientodelsectorposteriormaxilaratróficomediantereconstrucción tridimensionalconautoinjertoóseo,elevaciónsinusalyabordajeportunelizaciónesuna técnicaqueproporcionaresultadospredeciblesyestables,permitiendolarehabilitacióncon coronassobreimplantesdentalesdedimensionesadecuadas.

©2013SECOM.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:andres.restoy@salud.madrid.org(A.Restoy).

1130-0558/$–seefrontmatter©2013SECOM.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2013.06.001

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Treatment

of

the

posterior

atrophic

maxilla

using

a

three-dimensional

reconstruction

technique

with

sinus

lift

and

a

«

tunnel

»

approach

Keywords: Atrophicmaxilla Bonegrafting Dentalimplants 3Dreconstruction Tunneltechnique Sinuslift

a

b

s

t

r

a

c

t

Purpose: Inmaxillarydefectswithasignificantverticalcomponent,thereconstructionof thealveolarprocessisadvisableinordertoavoiddisproportionatelongimplantsupported crowns.Thisarticleevaluatesthesafetyandefficacyofthetreatmentoftheatrophic pos-teriormaxillawiththethree-dimensionalreconstructiontechniquewithautologousbone graftassociatedtothesinuslifttechniqueinthesameprocedure.Theuniqueapproach fortherecipientsitewasasub-periostealmucosaltunnelmadethroughasinglevestibular verticalincision.Thisapproachavoidsexposureandresorption,themaincomplicationsin on-laygrafting.

Materialandmethod: Thisretrospectivestudyincluded12casesofatrophicposterior maxi-lla treated consecutivelywiththiscombinedtechnique betweenJanuary2011and July 2012.Thealveolarcrestwasreconstructedtoaminimumwidthof6mm,increasingits heightanddecreasingtheinterocclusaldistancetoachieve theestablished success cri-teriaofaccurateinsertionofimplantsequalorlargerthan3.8mmdiameterand11mm length.

Results: Theaveragegaininboneheightwas4.54mm.Implantsurgerywascarriedout 4monthsafteraugmentation.Atotalof25implantswereinsertedwitha 96%success. Patientswerefollowed-upforanaverageof18monthsaftergrafting.

Conclusions: Treatment of atrophic posterior maxilla with three-dimensional recons-truction, sinus lift and «tunnel» approach, is an effective technique that provides reliableandstableresults,enablingdentalrehabilitationwithsuitableimplantsupported crowns.

©2013SECOM.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

Laelevacióndesuelosinusalesunatécnicaquirúrgica indi-cada parael tratamiento rehabilitadorcon implantesde la atrofiamaxilarposterior.Losestudiosrealizadosalargoplazo muestranunatasadeéxitodelosimplantesinsertadostras estatécnicasimilaraladelhuesonoaumentado1-3.Cuando traslapérdidadepiezasdentalesmaxilaresposteriores, ade-másdelahiperneumatizacióndelseno,sehaproducidouna atrofiadelprocesoalveolar dejandoun defectocon impor-tantecomponentevertical,esnecesarioasociaralaelevación sinusallareconstruccióndelacrestaóseapararestaurarla anatomíaperdidayevitarcoronasprotésicasdelongitud des-proporcionada.

Sehandescritomúltiplestécnicasparareconstruccióndel rebordemaxilaratrófico:bloquedeinjertoóseo corticoespon-josoenaposiciónointerposición;regeneraciónóseaguiada conmembranasomallasdetitanio;distracciónosteogénica, etc.Existeconsensoentrelosautoresencuantoala preferen-ciaenlautilizacióndehuesoautólogo,combinadoonocon algúntipodebiomaterial,paraestacirugíadeaumento4.Las áreasdonantespuedenserextraorales(principalmentecresta ilíacaycalotacraneal)ointraorales(mentónyárearetromolar mandibular).

Elprincipal problemaacortoplazodelareconstrucción alveolarenalturaconautoinjertosenbloqueesla dehiscen-ciadelaheridaconlaconsiguienteexposicióndelhueso,su contaminaciónylapérdidaparcialototaldelinjerto5. Una maneradedisminuir laincidenciadeestacomplicación es evitarlasincisionescrestalesquesuponganuncierredela

heridaquirúrgicasobreelinjertoóseo.Larealizacióndeun túnelsubperiósticoconincisiónvestibularverticalalejadadel áreaareconstruirpreservaintactoelmucoperiostioquevaa cubrirelinjertoensutotalidad.Atravésdeestaúnica inci-siónsepuedeabordarsimultáneamentelarealizacióndeuna elevacióndesenoconvencional.

Otro problemaimportante de lareconstrucciónalveolar coninjertosenaposicióneslaelevadaincidenciade reabsor-ción amedioylargoplazo.Elprocesoderevascularización completadelinjertoestantomáslentoydificultosocuanto mayorymáscorticalsealaestructuradelmismo,loque pro-vocalanecrosisdelasáreascentralesysureabsorcióncon el tiempo6. Enel casodelacresta ilíaca,además,el factor de suorigen endocondral escausa de una mayor tasa de reabsorción7.

Estructuralmente,elinjertoidealdeberíatenerunacapa externacorticalfinaperoresistenteyunaesponjosainterna dominante.Latécnicadereconstruccióntridimensional(3D) descrita por Khoury consiste encrear un injerto con esas característicasadaptadoacadacasoenparticular6.

Enesteartículosehaceunaevaluaciónretrospectivadel tratamientodeatrofiasmaxilaresposterioresconimportante componenteverticalmediantelarealización simultáneade elevacióndesenoyreconstruccióndelprocesoalveolarcon técnica3D.Paraestaúltima,seutilizaronautoinjertosóseos enbloquecortadosenfinasláminascorticalesydispuestosen formadecajaconhuesoparticuladoensuinterior.Laszonas donantesutilizadasfueronelárearetromolarmandibularyla calotacraneal,segúnelcaso.Comovíadeabordajealmaxilar atróficoseusóuntúnelsubperiósticoconunaúnicaincisión verticalvestibular.

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Material

y

métodos

Seleccióndepacientes

Para este estudio se han evaluado retrospectivamente 12 reconstruccionesdesectormaxilarposterioratrófico, trata-dasdeformaconsecutivaporlosautoresmedianteelevación sinusalyreconstrucción3Dporabordajeentúnel,entreenero de2011yjuliode2012.Seincluyeronpacientesconundefecto combinadodealturayanchuradecrestaalveolarmaxilar, pos-terioralcanino,decualquier etiología,yenlosqueseusó huesoautólogotantoparalareconstrucción3Dcomoparael rellenoinfrasinusal.

Elcriteriodeéxitoseestablecióenlainserciónseguray posteriorosteointegracióndeimplantesdentalesenlazona reconstruida deuntama ˜no mínimo de 3,8mm deanchura por11mmde longitud.Estediámetrodeimplanterequiere deunaanchuracrestalmínimade6mm,sinadelgazamiento vestibular,paraquelafijaciónpuedatenerunacoberturaósea establede,almenos,1mmentodasusuperficie.Elobjetivo, porlotanto,delacirugíadeaumentoeralograrunacresta alveolardedimensionesadecuadaspararecibirconseguridad losimplantesplanificadosevitandodistanciasinteroclusales excesivas.

Comopartediagnósticaydeplanificacióndetratamiento, entodosloscasosserealizaron ortopantomografía(OPG) y tomografíacomputarizadadehazcónico(CBCT)previamente a la cirugía (fig. 1). Tanto a aquellos pacientes con afec-ciónsinusalcomoalosgrandesfumadoresimportantesles fuecontraindicado el procedimiento enese momento. Los pacientesfueroninformadosdelprocedimientoyfirmaronel correspondienteconsentimiento.

Figura1–Defectomaxilarposteriorcon

hiperneumatizacionsinusalyatrofiaalveolarcon

componentevertical.ImagendeCBTCyOPGconmarcado

deláreadereconstrucciónalveolarysubsinusal.

Técnicaquirúrgica

Serealizóprofilaxisantibióticaconamoxicilina-ácido clavulá-nico1g/250mgvíaoralcada12h,empezando1hantesdela intervenciónycontinuandodurante7días.Lasintervenciones serealizaronconanestesiageneraleintubaciónnasotraqueal oconanestesialocalysedaciónintravenosaconsciente.En todos los casos, tanto la zona donante como la receptora fueron infiltradas con anestésico local con vasoconstrictor (hidroclorurodearticaínaconadrenalinaal1:100.000).

El abordaje a la zona receptora se hizo mediante una incisiónvestibularmucoperiósticaverticalúnicaalejadadel defecto. A través de ella se realizó un amplio túnel sub-periósticodespegando laparedanterior delsenomaxilare incluyendoeldefectoalveolaranivelvestibularycrestal.A continuación,seprocedióalaelevacióndesenodeforma con-vencional, abriendounaventanaóseaensuparedanterior confresadecarburodetungstenoparapiezademano,que seextrajoypreservóparasuposterioruso.Seguidamentese elevólamembranadeSchneiderysecomprobósuintegridad. Elabordajealazonadonantemandibularsehizomediante incisión mucoperióstica sobreel reborde laterala niveldel segundo molar hacia el borde anterior de la cresta obli-cua externa. Tras despegamiento subperióstico, se expuso el área vestibular retromolar. Con disco de microsierra de 0,25mm de grosor (Frios Microsaw, Dentsply) se realiza-ron 2cortes lineales verticales a nivelcortical, adistancia segúneldefectoatratar,unidosensuextremoinferiorpor otrocortelongitudinal.Losextremossuperioresseunieron mediante microperforaciones corticales realizadas lineal-menteconfresafinadelanceta.Conunescoplofinoseobtuvo un fragmento corticoesponjoso vestibular de rama mandi-bular de unos4mmde grosor. Enlos casos enlos quese utilizólacalotacranealcomozonadonante,seaccedióaella medianteincisiónlongitudinalparasagitalencuerocabelludo realizando despegamiento subpericraneala nivelde hueso parietalnodominante.Deldiploeexternoseobtuvoun blo-quedeinjertocorticoesponjosoigualmentemediantediscode microsierra.Elinjertoobtenidodecualquieradelasáreasse dividiósagitalmenteen2finasláminasdeaproximadamente 1mmdegrosor(fig.2).

Partedelinjertofueparticuladoenpeque ˜nosfragmentos eintroducidoenelespaciosubantralcreadotraslaelevación delamembranasinusal.Comotechodeestanuevacavidad

Figura2–Divisiónsagitaldelinjertoóseoen2mitades corticalesde1-2mmdegrosor.

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Figura3–A)Incisiónmucosaverticalvestibularúnicaytúnelsubperióstico.Elevacióndesenoizdo.Reparaciónde perforaciónenlamembranadeSchneiderconsuturareabsorbible6/0.B)Láminadeinjertocrestalposicionadayfijadacon 2microtormillosatravésdeltúnel.Rellenosubsinusalconhuesoautólogoparticulado.C)Láminadeinjertocorticalfijada enposiciónvestibularcon3microtornillos.D)Cierremucoperiósticoenunsoloplano.

secolocólaventanaóseadelaparedmaxilarextraídapara accesoalseno,encontactoconlamembranadeSchneider elevada.Atravésdeltúnelseintrodujounadelasláminas deinjertomonocorticalunaveztallada,situándolaen posi-cióncrestalyfijándolaconmicrotornillosdeosteosíntesisde 1,2mm(Stryker,Leibinger,Alemania).Laotraláminacortical secolocóenposiciónvestibularfijándosecon2microtornillos, completandolareconstruccióntridimensionaldeldefecto.En loscasosenqueestaláminanocubríalatotalidaddela ven-tanasinusal,seusóunamicromalladetitanio(Stryker)ouna membranareabsorbibledecolágenoreticulado(CollageneAT, CDOOS.R.L.)paracompletarelcierre.Laincisiónsecerróen monoplanoconsuturareabsorbibledepolyglactin4/0(Vicryl rapide,Ethicon)(fig.3).

Comoproteccióndelazonadonantecranealyparaevitar suhundimientosecubrióeldefectogeneradoconunamalla dinámicadetitaniomaleable(Stryker)fijadacon microtorni-llosy,sobreella,sesuturóelpericráneoydemásplanosdel cuerocabelludo.

Entreel4.◦yel6.◦messerealizóOPGdecontrol,medición delagananciaverticalyplanificacióndelafasedeimplantes (fig.4).Seprocedióalaretiradadelostornillosde osteosínte-sisyalafijacióndelosimplantesdentales(DentsplyImplants, modeloXive,consuperficieoriginalCellPlus,Manheim, Ale-mania)deformaconvencionalbajoanestesialocal.Elabordaje aestacirugíaserealizómedianteunaincisióncrestalpurao paracrestalpalatinacondesplazamientovestibularsegúnla disposicióndelaencíaqueratinizada(fig.5).

Trasunos4mesesdeosteointegraciónserealizóel descu-brimientodelosimplantes,lacolocacióndelosmoldeadores gingivalesyeliniciodelafaseprotésica(fig.6).

Resultados

En la tabla 1 se resumen los resultados de la cirugía de aumento.Serealizaron12reconstruccionesdeatrofias maxi-laresposterioresen11pacientes(6hombresy5mujeres,una deellasbilateral).Laedadmediadelospacientesfuede47,3

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Figura5–A)Estadodelacrestaalveolarmaxilaralos4mesesdelareconstrucción.B)Abordajecrestalcondescargas vestibularesparaextraccióndelosmicrotornillosdefijacióndelosinjertoscorticales.CyD)Cirugíadeimplantes.Aspecto macroscópicodelacrestaóseareconstruida.

a ˜nos,conunrangode26a57.Seispacientesfueron interveni-dosconanestesialocalysedaciónintravenosaconsciente.Los otros5,enlosqueserealizóalgúntipodecirugíaasociada,se utilizócalotacomoáreadonantedeinjertoosellevóacaboun procedimientobilateral,seoperaronconanestesiageneral.

Se utilizó el área retromolar mandibular como zona donantedeinjertoóseoen8pacientes,incluidoelcaso bila-teral querequirió de los 2 lados de la mandíbulapara su reconstrucción.Enlosotros3casosseutilizólacalotacraneal comoáreadonante.

Lagananciaóseaverticalmediaobtenidafuede4,54mm, con un rango entre 2 y 8mm. Se usaron un mínimo de 2 microtornillos para la fijación de cada lámina de hueso cortical, utilizándose uno más en 3casos. Elpromedio de microtornillos requeridos por reconstrucción completa fue de4,25.

Laventanadeacceso alsenosecerró conlalámina de injertocortical.En3casos,estecierresecompletóconuna micromalladetitaniofijadaconmicrotornillosy,enotro,con membranadecolágenoyminiclavos.

Tabla1–Datosclínicos:Cirugíadeaumentoeimplantes

N.◦deproc. Origendela atrofia Seguimiento (meses) Cierre ventana seno N.◦detornillos fijación3D Zona donante Gananciaósea verticalmáxima (mm) Periodode consolid. (semanas) N.◦de implantes Periodode osteointeg. (semanas) 1 Infección 25 LV 4 RM 5,0 16 2 18 2 Infección 25 LV 4 C 8,0 16 2 16 3 Edentulismo 24 LV 4 RM 3,0 20 2 14 4 Edentulismo 23 LV 5 RM 2,0 18 2 14 5 Edentulismo 23 LV 5 RM 4,0 18 2 14 6 Infección 21 MT 4 RM 5,5 16 2 14 7 Edentulismo 19 MT 5 C 6,0 16 3 12 8 Infección 17 LV 4 C 7,0 24 2 20 9 Infección 14 LV 4 RM 5,0 17 2 16 10 Edentulismo 12 LV 4 RM 5,0 14 2 12 11 Edentulismo 8 MT 4 RM 2,0 16 2 14 12 Edentulismo 8 MC 4 RM 2,0 16 2 15 Promedios: 18,25 4,3 4,54 17,25 2,08 14,92 Total implantes: 25

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Figura6–Radiografíaalas15semanasdelafijacióndelos

implantes.Moldeadoresgingivalesycoronas.

Comoincidenciasintraoperatoriasserecogieron3 perfora-cionesdelamembranasinusalenelmomentodesuelevación. Dosdeellasfueronsuturadasylaotrasereparómediantesu repliegueylacolocacióndeunaesponjadecolágeno.Enun casoseprodujoundesgarromucosoenelaccesoaltúnelen elmomentodelafijacióndistaldelosinjertosóseos.Elacceso medianteincisiónmucoperiósticaúnicaverticalfuesuficiente entodosloscasospararealizarsimultáneamentelaelevación sinusalylareconstrucciónalveolar, manteniendouncierre sintensión.

Eltiempomediodeseguimientohasidode18meses,con unrangoentre8y25.Comocomplicación relacionadacon laobtencióndelinjertoenelárearetromolarmandibularse hanrecogido3hipoestesiastemporales labialesenel terri-toriodelnerviomentoniano.Todastuvieronunaresolución espontáneacompletaenunmáximode6meses.Anivelde lazonareceptoraseprodujeron2fracturasdelinjerto cres-talconmovilidaddelfragmentomesialquefueretiradode formaprecoz.Enunodeloscasosseprodujounasinusitis quefuemanejadacontratamientomédicoperoqueprovocó unapérdidaparcialdelinjerto,comprobadaenelmomento delacirugíadeimplantes.Enelcasodelcierredelaventana deaccesoalsenoconmembranadecolágenoseprodujola extrusióntempranadepartedelhuesoparticuladodelrelleno, produciendo molestias en el fondo de vestíbulo labial del paciente.Comocomplicacionesmenoresserecogióuna expo-sicióndelinjertoóseomínimaporpalatinoqueseresolviócon elfresadoyunapeque ˜nadehiscenciadelaheridaadistancia delinjertosinconsecuencias.

Lacirugíadeimplantesserealizóentrela14.ay24.a sema-nas,conunpromediode17,25semanas.Secolocaronuntotal de25implantes.Entodosloscasossefijaron2implantesde 11o13mmdelongitud,exceptoenunoquesecolocaron3. Untotalde23implantesfueronde3,8mmdediámetro;uno de4,5mmyunode3,4mm.Sealcanzóun96%deéxitoen

cuantoalacirugíadeaumentoennuestraserie,segúnlos cri-teriosestablecidos(fijacióndeimplantesdentalesdetama ˜no igualomayora3,4×11mm).Eléxitodeosteointegraciónde losimplantesfuedeun100%trasunperiodomediode14,92 semanas(rango12-20).

Discusión

Los2grandesproblemasdelacirugíareconstructivadelos maxilaresconinjertosóseosenaposiciónsonelelevadoíndice dereabsorciónacortoymedioplazoylaaltaincidenciade dehiscenciadelaheridaquirúrgica8–10.Conrespectoala reab-sorción, hay autoresquese ˜nalanunapérdidade huesoen alturade un41,5% enlosprimeros6meses deinjertosen bloqueobtenidosdeáreas intraoralescomoel mentónola ramamandibular11.Cuandousamoshuesodeorigen endo-condral,comoenelcasodelacrestailíaca,estareabsorción seproducerápidamenteyaduranteelprocesoderemodelado óseo7.Inclusoutilizandounabordajeexternoparala coloca-ciónyfijacióndelinjerto,lareabsorciónverticaldelmismo seráelevada.Belletal.12reportanun23%dereabsorción,antes de6meses,deinjertoscorticoesponjososenbloquedecresta ilíaca colocadosporvía extraoralentratamientode atrofia mandibularsevera.

Elprocesodeneovascularizacióndelinjerto quese pro-ducetrassufijaciónenellechoreceptoresfundamentalpara laviabilidadalargoplazodelmismo.Deacuerdoconotros autores6,13,estarevascularización,quedebeserrápiday com-pleta,esdifícil queseproduzca ensutotalidadenel caso debloquesdehuesocortical.Antesdequelosvasos neofor-madosapartirdelacoberturadepartesblandasydellecho receptorlleguenalinteriordelinjerto,yasehanproducido fenómenosdenecrosisaestenivelyharecibidolaactividadde losmacrófagos,loqueacabatraduciéndoseensureabsorción posterior.

Ladenominadatécnicadereconstrucción3Ddesarrollada porKhoury consisteenelaborar uninjertocuya estructura combinaunacapaexternadehuesocorticalfino,loque pro-porciona consistencia ala vezque permitesu penetración vascular,conuninteriordehuesoparticuladoquefavorece surevascularizaciónrápidaymenorreabsorción6.Esta carac-terísticaesclínicamenteevidenteenelmomentodelacirugía deimplantes,enlaqueseapreciaunvolumendela recons-trucciónóseaprácticamenteigualalinicial4mesesantes(no hayreabsorciónalrededordelostornillosdeosteosíntesis),lo quepermitelaosteointegracióneficazdelasfijaciones.

Elcomportamientobiológicodelhuesodecalotaessimilar aldelaramamandibularalcompartircaracterísticas estruc-turalesyorigenembriológico. Lazona donantemandibular reaccionaconmayorinflamaciónydolorytienelapotencial complicación delalesiónnerviosa,generalmentetemporal, delnervio dentarioinferior,queaveces quedaexpuestoal retirar el bloque de injerto. Las ventajas de la utilización dehueso cranealcomozonadonantesonelpostoperatorio prácticamenteasintomáticoylaausenciadecomplicaciones importantescuandoserealizaunatécnicacuidadosa14.Sus principalesinconvenientessonlautilizacióndeunsegundo campoquirúrgicoextraoralylanecesidaddeanestesia gene-ral. Si no hay otra cirugía a ˜nadida, la anestesia local con

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sedaciónintravenosaconscientemonitorizadaporun anes-tesistasuelesersuficientecuandoseusaelárearetromolar mandibular.Lamonitorizacióndelniveldeconciencia utili-zandoelíndicebiespectralproporcionabuenosresultados15.

Lainmovilizacióndelhuesoinjertadoesunodelos reque-rimientos básicos para su correcta neovascularización. En nuestraseriehahabido2fracturasdelasláminascrestalesque produjeronmovilidadenelfragmentomesial,loqueobligóa suextracción.Esimportantequeelinjertocrestalapoyeensu margenanteriorsobreelbordeinferiordelalámina vestibu-lar.Lacorrectafijacióndelinjertovestibulares,porlotanto, fundamental.Enlamayoríadeloscasos2tornillosencada láminasonsuficientesparaunacorrectafijacióndelinjerto.

La exposición temprana del hueso injertado lleva a su contaminación y, en lamayoría de los casos, a la pérdida totalo parcialdel mismo16–17. Elabordajepor tunelización subperióstica permite que laherida quede a distanciadel hueso injertado. No existe tensión en la herida y, por lo tanto, hay menosposibilidadde dehiscencia. Esta circuns-tanciaesfundamental,principalmenteencasosdeaumento vertical.Porotra parte,esteabordajeno alterala continui-daddel periostioquecubre losinjertos, manteniendoeste suscualidadesosteorregenerativasintactas.Inicialmenteesta víasedescribióparacirugíapreprotésicadeaumento alveo-lar con hidroxiapatita enmandíbula18. Una única incisión verticalvestibularproporciona unaccesosuficientepara la reconstrucción3Ddelmaxilarposteriorconelevacióndeseno simultánea.

Otratécnicadereconstruccióndelaatrofiamaxilar pos-teriorpuedeserlaregeneracióntisularguiadacondiferentes biomateriales.Laposibleaplicacióndeestosprocedimientos conabordajesqueevitaranlaincisióncrestalpodríareducirla elevadaincidenciadeexposicióndelasmembranasomallas utilizadasenlatécnica19–20.

La alternativa de tratamiento a la reconstrucción ósea alveolarenatrofiasmaxilaresposterioreseslaelevaciónde senoconfijacióndeimplantessubsinusalesyrehabilitación mediantecoronasproporcionalmentelargasconposibilidad de apoyo en implantes pterigoideos. En la literatura cien-tífica, cada vez aparecenmás evidenciasde la eficaciadel tratamiento con implantes cortos enmaxilar superiorque puedenjustificar,desdeunpuntodevistaestrictamente fun-cional,laeleccióndeesteprocedimiento,evitandolacirugía reconstructiva21–23.

Conclusiones

Lareconstruccióndelmaxilar posterioratróficocon impor-tante componente vertical mediante la combinación de reconstrucción3D, elevaciónde senoyabordajeúnico por tunelización ofrece resultados predecibles y estables en cuantoalarehabilitaciónconimplantesdentalesycoronas protésicasdedimensionesproporcionadas.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlprofesorPedroInfanteCossíoporsutrabajo,dedicacióny ense ˜nanzaenlarevisióndeesteyotrostrabajos.

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