Segundo consenso mexicano para la Enseñanza de la endoscopia gastrointestinal

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ENDOSCOPIA

ARTÍCULO

ESPECIAL

Segundo

consenso

mexicano

para

la

Ense˜

nanza

de

la

endoscopia

gastrointestinal

Francisco

Valdovinos

Andraca

a,∗

,

Javier

Elizondo

Rivera

b

,

Antonio

de

la

Torre

Bravo

c

y

Juan

Miguel

Abdo

Francis

d,

aDirectordelconsenso,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán,México,D.F.,México bCoordinadordelconsenso,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán,México,D.F.,México cCoordinadordelconsenso,HospitalÁngelesMetropolitano,México,D.F.,México

dCoordinadordelconsenso,HospitalGeneraldeMéxico,México,D.F.,México

Recibidoel23deabrilde2015;aceptadoel7demayode2015 DisponibleenInternetel3dejuniode2015

PALABRASCLAVE Consenso; Ense˜nanza; Endoscopia gastrointestinal; México

Resumen Laendoscopiagastrointestinalhatenidounaconsolidaciónmanifiestaenelámbito delamedicinanacionaleinternacional.Sudesarrollo,evoluciónyalcanceshanrebasado fron-terasyelfuturosepresentacongrandesretos,dentrodeloscualesdebeincluirselaense˜nanza delaendoscopiagastrointestinal.Así,atravésdelaAMEGsellevóacaboelsegundoconsenso mexicanoparalaEnse˜nanzadelaendoscopiagastrointestinal,delcualnacióunprograma aca-démicoúnico,completo,visionario,acordealostiemposactuales,paraqueseaaplicadoen todaslassedesdeense˜nanzacadavezmáshomogéneas,conladedicacióndeprofesores capa-citadosyconperfilesprofesor-alumno-sededefinidos,yasíseentreguealpaísunespecialista enendoscopiagastrointestinaldelmásaltonivel.

© 2015 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Consensus; Teaching; Gastrointestinal endoscopy; Mexico

SecondMexicanconsensusinGastrointestinalendoscopyteaching

Abstract Gastrointestinalendoscopy hasshownanoverwhelming consolidationinthefield of both national and international medicine. Its development, evolution and scope have gonebeyondborderswithafuturebringinghugechallengesincludinggastrointestinal endos-copyteaching.Thus,AMEGdevelopedasecondMexicanconsensusinGastrointestinalendoscopy teaching,whichgavebirthtoaunique,complete,visionaryandupdatedacademicprogram.

Autorparacorrespondencia:AsociaciónMexicanadeEndoscopiaGastrointestinal,A.C.Pasadena17,Col.delValle,México,D.F.,C.P.

03100.

Correoselectrónicos:valandf@hotmail.com,ameg@endoscopia.org.mx(F.ValdovinosAndraca).

Losnombresdelosparticipantesestánrelacionadosenelanexo. http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2015.05.001

0188-9893/©2015AsociaciónMexicanadeEndoscopiaGastrointestinal.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Thisprogramwillbeusedinallteachingfacilities-allofwhichprogressivelyhomogeneus-with thecommitmentofqualifiedprofessorsandwithdefinedteacher-student-facilityprofiles,so thatourcountryreceivesatop-levelGIendoscopyspecialist.

© 2015 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Laense˜nanza dela endoscopia gastrointestinalenMéxico realmentecuentaconpocosantecedentesyaqueensus orí-genes fueautoinstruidacon perfilesprofesor-alumno-sede inciertos.

No fuehasta el a˜no1995 enLeón,Guanajuato, conel ascendiente dela AMEGcuandose llevóa cabo elprimer consensoparalaEnse˜nanzadelaendoscopia gastrointesti-nalbajoelliderazgodelDr.JoséÁngelCórdovaVillalobos, yenconsecuencia,sedioelprimerpasoparahomogeneizar laense˜nanzadelaespecialidadenelpaís.

Laendoscopiagastrointestinalhatenidouna consolida-ción manifiesta en el ámbito de la medicina nacional e internacional.Sudesarrollo,evoluciónyalcanceshan reba-sado fronteras yel futuro sepresenta con grandesretos, dentrodeloscualesdebeincluirselaense˜nanzadela endo-scopiagastrointestinal.

Justificación

En la actualidad no existe un programa único para la ense˜nanza de laespecialidad yla diversidad sigue predo-minandoenlassedes,profesoresyeducandos.

Antelosretosyrealidadesdelaendoscopia gastrointes-tinalesnecesarioeldise˜noylavalidacióndeunprograma únicodeense˜nanzaquesealabasedelaformaciónen cono-cimientos ydestrezas de losendoscopistas en México, un programaincluyente,queunifiquelascaracterísticasdelas sedesylosperfilesdelosprofesores,aspirantesy egresa-dos; unprograma visionario,que impacte másallá delas unidadesdeendoscopia,enlosconsejosdelaespecialidad, enlasuniversidadesyenlasinstitucionesgubernamentales. En este segundoconsenso mexicano parala Ense˜nanza de la endoscopia gastrointestinal con sede en San Juan delRío,Querétaro, ademásdela valiosaparticipación de losprofesoresdecurso,jefesdeservicioodepartamento, expresidentesdelaAMEGylíderesdeopiniónenla especia-lidad,seampliaronhorizontes,yaqueseinvitóaparticipara laUniversidadNacionalAutónomadeMéxico(Dr.RaúlAriza Andraca.Cursosdeespecialidadydealtaespecialidad),ala SecretaríadeSalubridadyAsistenciaPública(Dra.Marcela GonzálezdeCossio.Plazasypatrociniodelaense˜nanza)y alConsejoMexicanodeGastroenterología(Dr.JuanMiguel AbdoFrancis.Certificaciónycertificaciónvigenteen endo-scopiadelaparatodigestivo).Ademásseanalizóelmodelo delgastroenterólogoendoscopista(Dr.JoséAlberto Gonzá-lezGonzález)ydelcirujanoendoscopista(Dr.JosédeJesús

HerreraEsquivel)yporprimeravezsepropusolacreaciónde laresidenciaenendoscopiagastrointestinal (Dr.Francisco ValdovinosAndraca).

Objetivo

Dise˜naryvalidarunprograma únicoparala ense˜nanzade la endoscopia gastrointestinal que sea aplicado en todas lassedesautorizadasyquesealabasedelaformaciónde especialistasenendoscopiagastrointestinalenMéxico.

Normatividad

del

consenso

Senombróundirectory3coordinadores.

Sedeterminólasede:HotelFiestaAmericanaHacienda Galindo,SanJuandelRío,SantiagodeQuerétaro.

Se seleccionaron los profesores y las autoridades de ense˜nanza(29participantes)(figs.1y2).

Sedise˜nóelprograma.

Seestableciólametodología:

• Sedioaconoceralosprofesoresladinámicadelconsenso:

preparaciónpreviayactividadesduranteelevento.

• Bienvenida,introducciónyobjetivos.

• Losprofesoresyautoridadesinvitadaspresentaronsu

con-ferenciadeacuerdoalprograma,yposterioralamisma

sesometióaanálisisydiscusión.

• Seenfatizaronlasreglasdelconsenso.

• Sedise˜naron3módulosdetrabajo(mesas1-4):

- Módulo I. Programa académico (primer y segundo

a˜no/mesa1y2)

- MóduloII.Sededeense˜nanza(mesa3)

- MóduloIII.Endoscopiagastrointestinalintegral(mesa 4)

• Lasmesasdetrabajoestuvieronintegradasporun

coor-dinador,unsecretario(a)yprofesoresexpertos.

• Las mesas de trabajo tuvieron como finalidad la

ela-boración de enunciados afirmativos, concretos y de

trascendencia para la ense˜nanza de la endoscopia

gas-trointestinal.

• Paraconcluirelproceso,enlaúltimasesiónplenariase

presentóeltrabajodeconsensodecadamódulo,en

for-matoPowerPointysesometióajuicioyvotacióndelos

profesores(aceptaciónconvotaciónsuperioral80%),de

dondeemanóeldocumentofinal.

Conlos métodos descritosse realizaron las propuestas

(3)

Figura1 Profesoresyautoridadesparticipantesenelconsenso.

alumno egresado de un programa formal de endoscopia

gastrointestinalenunasedeavalada por laAMEGdebería

dedominaraltérminodesupreparaciónyenquémomento

desuformacióndebierarevisarcadaunodelostemas.Los

resultadossepresentanacontinuación.

MÓDULOI.PROGRAMAACADÉMICO PRIMERA˜NO

I.Aspectosgenerales.Elalumno:

1.1. Conocerálos aspectos históricosdela endoscopia gastrointestinalmexicanaymundial

1.2.Conocerálaevolucióntécnicadelosendoscopios

1.2.1Lasbasesfísicasdelafibraóptica

1.2.2Los principiostécnicosdelsistemade

videoendo-scopia

1.2.3Losprincipiostécnicosdelacromoendoscopia

digi-tal(NBI,FICE,i-SCAN)ydetinción

1.3.Conocerálasbasesfísicasdela electrocirugíacon energíaaplicadaalaendoscopia:

1.3.1Monopolar

1.3.2Bipolar

1.3.3Argónplasma

1.4Conocerálasbasesfísicasdelsistemaláseraplicado alaendoscopia

1.5Conocerálamaneradeobtenermuestrasenlos dife-rentescasos

1.5.1 Conocerá los distintos accesorios para toma de

biopsiasconpinzaestándar,jumboopinzacaliente

1.5.2 Conocerá los diferentes accesorios para obtener

citologíaporcepilladooporaspiración

1.6Conocerálasguíasparaelmanejodelos antimicro-bianosprofilácticosyelpacienteanticoagulado

1.7Conocerálosprocedimientosdelimpieza, desinfec-cióndealtonivelyesterilizacióndelosendoscopiosysus accesorios

1.8Conocerálasguíasyclasificacionesespecíficasdelas diferentespatologíasdeltubodigestivo

1.9Recabaráelconsentimientoinformado 1.10Realizaráelinformeendoscópico

ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO PROXIMAL (PANEN-DOSCOPIA)

II.Procedimientosdiagnósticos.Elalumno:

2.1 Revisará la anatomía del tubo digestivo superior, reconociendolaaparienciaendoscópicanormalde:

2.1.1Hipofaringe

2.1.2Laringe

2.1.3Esófago

2.1.4Estómago

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Figura2 HaciendaGalindo,SanJuandelRío,SantiagodeQuerétaro.

2.2Adquirirálasdestrezasyhabilidadespropiasdel pro-cedimientodiagnósticoenmodelosbiológicos,simuladores opacientes,incluyendolanasoendoscopia

2.3Conocerálosaspectosgenerales(definición, etiolo-gía,clasificación,historianatural,epidemiología, manifes-taciones clínicas, diagnóstico por laboratorio y gabinete, histopatología, diagnóstico diferencial, complicaciones, tratamiento,pronósticoyprotocolosdeseguimiento)delas diferentespatologíasqueinvolucranalesófago:

2.3.1Enfermedadporreflujogastroesofágicoysus

com-plicaciones(incluyendoesófagodeBarrett)

2.3.2Herniasesofágicas

2.3.3Anillosymembranas

2.3.4 Trastornos motoresprimarios ysecundarios

(aca-lasia, espasmo esofágico difuso, esófago en cascanueces,

etc.)

2.3.5Estenosisbenignas

2.3.6Esofagitisinfecciosa(incluyendoparasitarias)

2.3.7Hemorragiavaricealynovariceal(incluyendo

lesio-nesvasculares)

2.3.8Cuerposextra˜nos

2.3.9Tumoresbenignosdelesófago

2.3.10Tumoresmalignosdelesófago

2.3.11Divertículosfaringoesofágicos

2.3.12Quemaduraesofágicaporcáusticos

2.3.13Esofagitiseosinofílica

2.3.14Fístulas

2.3.15Esófagooperado

2.4Conocerálosaspectosgenerales(definición, etiolo-gía,clasificación,historianatural,epidemiología, manifes-taciones clínicas, diagnósticopor laboratorio ygabinete, histopatología, diagnóstico diferencial, complicaciones, tratamiento,pronósticoyprotocolosdeseguimiento)delas diferentespatologíasqueinvolucranalestómago:

2.4.1Gastropatías

2.4.2Úlceragástrica

2.4.3Hemorragiavaricealynovariceal(incluyendo

lesio-nesvasculares)

2.4.4Gastropatíainfecciosa(incluyendoparasitaria)

2.4.5Estenosispilórica

2.4.6Cuerposextra˜nosybezoares

2.4.7Tumoresbenignosdelestómago

2.4.8Tumoresmalignosdelestómago

2.4.9Páncreasectópico

2.4.10Quemadurasporcáusticos

2.4.11Complicacionesdelacirugíabariátrica

2.4.12Fístulas

2.4.13Estómagooperado

2.5Conocerálosaspectosgenerales(definición, etiolo-gía,clasificación,historianatural,epidemiología, manifes-taciones clínicas, diagnósticopor laboratorio ygabinete, histopatología, diagnóstico diferencial, complicaciones, tratamiento,pronósticoyprotocolosdeseguimiento)delas diferentespatologíasqueinvolucranalduodeno:

2.5.1Duodenitis

(5)

2.5.3Divertículos

2.5.4Hemorragiavaricealynovariceal(incluyendo

lesio-nesvasculares)

2.5.5Tumoresbenignosdeduodeno

2.5.6Tumoresmalignosdeduodeno

2.5.7Estenosis

2.5.8Fístulas

2.5.9EnfermedaddeCrohn

2.5.10Duodenitisinfecciosa(incluyendoparasitaria)

2.5.11Enfermedadesduodenalesasociadasa

malaabsor-ciónintestinal

2.5.12Duodenooperado

IIIProcedimientosterapéuticos.Elalumno:

3.1Conocerálasindicaciones,contraindicacionesy com-plicacionesdelosprocedimientosterapéuticos

3.2 Desarrollarálashabilidades ydestrezas necesarias pararealizarlosprocedimientosyresolverlas complicacio-nesdelosmismos

3.3Conoceráymanejarálosequiposyaccesorios indica-dosenlossiguientesprocedimientos:

3.3.1Controldehemorragiavariceal(ligadura,

esclero-terapiaysondaSengstaken-Blakemore)

3.3.2Controldehemorragianovariceal(métodos:

inyec-ción)

3.3.3Rehabilitaciónesofágicaconsondasybalones

3.3.4Dilataciónpilóricayduodenal

3.3.5Polipectomíaendoscópicabásica

3.3.6Colocación desondasdealimentación

(nasoyeyu-nal,gastrostomía,botonesderecambio)

3.3.7Tatuajeendoscópico

ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO DISTAL (COLONO-SCOPIAEILEOSCOPIA)

IV.Procedimientosdiagnósticos.Elalumno:

4.1Revisarálaanatomíadeltubodigestivodistal, reco-nociendolaaparienciaendoscópicanormalde:

4.1.1Conductorectoanal

4.1.2Colon

4.1.3Válvulaileocecal

4.1.4Íleonterminal

4.2Conocerálasdiferentestécnicasdepreparacióndel colon

4.3Adquirirálasdestrezasyhabilidadespropiasdel pro-cedimientodiagnósticoenmodelosbiológicos,simuladores opacientes

4.4Conocerálosaspectosgenerales(definición, etiolo-gía,clasificación,historianatural,epidemiología, manifes-taciones clínicas, diagnóstico por laboratorio ygabinete, histopatología, diagnóstico diferencial, complicaciones, tratamiento,pronósticoyprotocolosdeseguimiento)delas diferentespatologíasqueinvolucranalcolon,rectoeíleon terminal:

4.4.1Colitisinfecciosa(incluyendoparasitariay

seudo-membranosa)

4.4.2Enfermedadinflamatoriaintestinal

4.4.3Proctopatíaposradiación

4.4.4Póliposdelcolon

4.4.5Enfermedaddiverticular

4.4.6Tumoresbenignosdecolon,rectoeíleonterminal

4.4.7Tumoresmalignosdecolon,rectoeíleonterminal

4.4.8Estenosis

4.4.9Fístulas

4.4.10Colopatíapordesfuncionalización

4.4.11Colitisisquémica

4.4.12Hemorragiadigestivabaja

4.4.13Enfermedadhemorroidal

4.4.14Cuerposextra˜nos

4.4.15Colopatíaporantiinflamatoriosnoesteroideos

4.4.16Colopatíaportal

4.4.17Vólvulo

4.4.18Colonoperado

VProcedimientosterapéuticos.Elalumno:

5.1Conocerálasindicaciones,contraindicacionesy com-plicacionesdelosprocedimientosterapéuticos

5.2Desarrollarálas habilidades ydestrezasnecesarias pararealizarlosprocedimientosyresolverlas complicacio-nesdelosmismos

5.3Conoceráymanejarálosequiposyaccesorios indica-dosenlossiguientesprocedimientos:

5.3.1Controldehemorragiaporelmétododeinyección

5.3.2Polipectomíaendoscópicabásica

5.3.3Dilatacióndeestenosisconbalón

5.3.4Tatuajeendoscópico

SEGUNDOA˜NO

ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO PROXIMAL (PANEN-DOSCOPIA)

VIProcedimientosterapéuticos.Elalumno:

6.1Conocerálasindicaciones,contraindicacionesy com-plicacionesdelosprocedimientosterapéuticos

6.2Desarrollarálas habilidades ydestrezasnecesarias pararealizarlosprocedimientosyresolverlas complicacio-nesdelosmismos

6.3Conoceráymanejarálosequiposyaccesorios indica-dosenlossiguientesprocedimientos:

6.3.1Inyeccióndecianoacrilato

6.3.2Técnicasdeelectrocoagulación:monopolary

bipo-lar

6.3.3Aplicacióndeargón-plasma

6.3.4Extraccióndecuerposextra˜nos

6.3.5Polipectomíaendoscópicaavanzada

6.3.6Mucosectomía

6.3.7Colocacióndeclips

6.3.8Colocacióndeprótesismetálicasautoexpandibles

ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO DISTAL (COLONO-SCOPIAEILEOSCOPIA)

VII.Procedimientosterapéuticos.Elalumno:

7.1Conocerálasindicaciones,contraindicacionesy com-plicacionesdelosprocedimientosterapéuticos

7.2Desarrollarálas habilidades ydestrezasnecesarias pararealizarlosprocedimientosyresolverlas complicacio-nesdelosmismos

7.3Conoceráymanejarálosequiposyaccesorios indica-dosenlossiguientesprocedimientos:

(6)

7.3.1Controldehemorragiaconmétodosdeinyección,

coagulaciónconargón-plasmayaplicacióndehemoclips

7.3.2Polipectomíaendoscópicaavanzada

7.3.3Colocacióndeclips

7.3.4Extraccióndecuerposextra˜nos

7.3.5Vólvulus

7.3.6Colocacióndeprótesismetálicasautoexpandibles

ENDOSCOPIA DE INTESTINO MEDIO(CÁPSULA ENDOS-CÓPICAYENTEROSCOPIA)

VIII.Procedimientosdiagnósticos.Elalumno:

8.1Revisarálaanatomíadelintestinodelgado, recono-ciendolaaparienciaendoscópicanormalde:

8.1.1Duodeno

8.1.2Yeyuno

8.1.3Íleon

8.2Conocerálasdiferentestécnicasdepreparacióndel intestinodelgado

8.3 Aprenderála lecturayadecuada interpretaciónde lasimágenesobtenidasatravésdelacápsulaendoscópica

8.4 Adquirirálas destrezasyhabilidadespropias dela enteroscopiadiagnóstica enmodelosbiológicos, simulado-resopacientes

8.5Conocerálosaspectosgenerales(definición, etiolo-gía,clasificación,historianatural,epidemiología, manifes-taciones clínicas, diagnóstico por laboratorio y gabinete, histopatología, diagnóstico diferencial, complicaciones, tratamiento, pronóstico y protocolos de seguimiento) de las diferentes patologías que involucran al intestino delgado:

8.5.1 Hemorragia gastrointestinal de origen oscuro

(ocultaymanifiesta)

8.5.2Lesionesvasculares

8.5.3LesionesporAINE

8.5.4EnfermedaddeCrohn

8.5.5Enfermedadcelíaca

8.5.6Ileítisinfecciosa

8.5.7Pólipos(incluyendosíndromes)

8.5.8Tumoresbenignosdelintestinodelgado

8.5.9Tumoresmalignosdelintestinodelgado

8.5.10Obstrucciónintestinal

8.5.11Cuerposextra˜nos

8.5.12Fístulas

8.5.13Intestinodelgadooperado

IX.Procedimientosterapéuticos.Elalumno:

9.1Conocerálasindicaciones,contraindicacionesy com-plicacionesdelosprocedimientosterapéuticos

9.2 Desarrollarálas habilidades ydestrezasnecesarias pararealizarlosprocedimientosyresolverlas complicacio-nesdelosmismos

9.3Conoceráymanejarálosequiposyaccesorios indica-dosenlossiguientesprocedimientos:

9.3.1Controldehemorragiaconmétodosdeinyección,

coagulaciónconargón-plasmayaplicacióndehemoclips

9.3.2Polipectomíaendoscópica

9.3.3Colocacióndeclips

9.3.4Tatuajeendoscópico

9.3.5Dilatacióndeestenosisconbalón

9.3.6Extraccióndecuerposextra˜nos

9.3.7Colocacióndeprótesismetálicasautoexpandibles

ENDOSCOPIADEVIASBILIARESYPÁNCREAS X.Procedimientosdiagnósticos.Elalumno:

10.1Revisarálaanatomíadelasvíasbiliaresyel pán-creas,reconociendolaaparienciaendoscópicayradiológica normalde:

10.1.1AmpolladeVáter

10.1.2Conductosbiliares

10.1.3Conductopancreático

10.2 Conocerá las indicaciones e interpretación apro-piada de la colangiopancreatografía por resonancia mag-néticaydelultrasonidoendoscópico enlasenfermedades biliaresydelpáncreas

10.3Conocerá lasindicaciones puntualese interpreta-ción apropiada de la colangiopancreatografía retrograda endoscópica(CPRE)confinesdiagnósticos

10.4 Adquirirá las destrezasy habilidades propias del procedimientodiagnósticoenmodelos biológicos, simula-doresopacientes

10.5Conocerálosaspectosgenerales(definición, etiolo-gía,clasificación,historianatural,epidemiología, manifes-taciones clínicas, diagnósticopor laboratorio ygabinete, histopatología, diagnóstico diferencial, complicaciones, tratamiento, pronóstico y protocolos de seguimiento) de las diferentes patologías que involucran a las vías biliares: 10.5.1Colecistitisaguda 10.5.2Colecistitiscrónica 10.5.3Colelitiasis 10.54Coledocolitiasis 10.5.5Colangitisaguda 10.5.6Fugasbiliares

10.5.7Estenosisbiliaresbenignas

10.5.8Estenosisbiliaresmalignas

10.5.9Biliopatíaportal

10.5.10Infecciones(incluyendoparasitarias)

10.5.11DisfuncióndelesfínterdeOddi

10.5.12Quistesdelosconductosbiliares

10.5.13Colangitisesclerosanteprimaria

10.5.14Cirrosisbiliarprimaria

10.5.15Metástasis

10.5.16Cambiosposquirúrgicosdelasvíasbiliares

10.5.17NeoplasiasbenignasdelaampolladeVáter

10.5.18 Neoplasias malignas del ampolla de

Váter

10.6 Conocerá los aspectos generales (definición, etiología, clasificación, historia natural, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico por laboratorio y gabinete, histopatología, diagnóstico diferencial, com-plicaciones, tratamiento, pronóstico y protocolos de seguimiento)delasdiferentespatologíasqueinvolucranal páncreas:

10.6.1Pancreatitisaguda(incluyendopancreatitis

post-CPREysuprevención)

10.6.2Pancreatitiscrónica

10.6.3Pancreatitisautoinmune

10.6.4Páncreasdivisum

10.6.5Fístulapancreática

10.6.6Neoplasiasquísticasdelpáncreas

10.6.7Adenocarcinomadepáncreas

(7)

10.6.9Metástasis

10.6.7Cambiosposquirúrgicosdelpáncreas

XI.Procedimientosterapéuticos.Elalumno:

11.1 Conocerá las indicaciones, contraindicaciones y complicacionesdelosprocedimientosterapéuticos

11.2Desarrollarálashabilidadesydestrezasnecesarias pararealizarlosprocedimientosyresolverlas complicacio-nesdelosmismos

11.3Conoceráymanejarálosequiposyaccesorios indi-cadosenlossiguientesprocedimientos:

11.3.1Canulaciónselectivaconguíadelconductobiliar

opancreático

11.3.2Esfinterotomíabiliary/opancreática

11.3.3DilataciónneumáticadelapapiladeVáter

11.3.4Tomadecepilladoybiopsiasbiliareso

pancreáti-cas

11.3.5Extraccióndecálculosdelosconductosbiliareso

pancreático

11.3.6Litotripsiamecánica

11.3.7Dilataciónmecánicaoneumáticadelosconductos

biliaresopancreático

11.3.8Colocacióndeprótesisplásticabiliaropancreática

11.3.9Colocacióndeprótesismetálicasautoexpandibles

11.3.10Colangioscopiaypancreatoscopia

11.3.11Ampulectomía

XII.Ultrasonidoendoscópico.Elalumno:

12.1Dentrodesuformaciónenendoscopia gastrointes-tinal

12.1.1Conocerá las indicacionesgenerales del

ultraso-nidoendoscópico

12.1.2Tendráunarotaciónparaobservardirectamente

los diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos

realizadosatravésdeultrasonidoendoscópico

12.2Entrenamiento

12.2.1Soncandidatosallevaracaboentrenamientoen

ultrasonidoendoscópicoaquellosmédicosgastroenterólogos

ocirujanoscertificadosquehayanconcluidosuformaciónde

2a˜nosenendoscopiagastrointestinal

12.2.2 La duración del entrenamiento es de un a˜no y

se realizará en un centro especializado que cuente con

equiposadecuadosyprofesorescalificados

PUNTOSDEDISCUSIÓNDELPROGRAMAACADÉMICO

ElprogramaacadémicoinicialconsideróincluirlaCPRE

desdeelprimera˜no(canulaciónyayudantía)peroel

plan-teamiento fue rechazado por unanimidad y se aprobó la

preparaciónenCPREenelsegundoa˜no.

El programaacadémico consideró incluir laendoscopia

delintestinomedio(cápsulayenteroscopiaconunoodoble

balón)enel segundoa˜no,argumentandolatrascendencia

actual de estos procedimientos endoscópicos en el

diag-nóstico y tratamiento de las enfermedades del intestino

delgado;elplanteamientofuemotivodedebate.Encontra:

quela mayoríade las sedesnocuentan con elrecurso. A

favor:que másque unacarencia representa unretopara

quelas sedescuentenconenteroscopiatanimportanteen

laendoscopiacontemporánea.Tambiénsecomentóla

opor-tunidadderotacionesencentrosquecuentenconcápsulay

enteroscopios.Elpuntofueaprobadopormayoría.

MÓDULOII.SEDEDEENSE˜NANZA IPerfildelaspirante

1.1DebecontarconcertificaciónvigenteporelConsejo MexicanodeGastroenterologíaopor elConsejo Mexicano deCirugíaGeneral

1.2Debeestarcursandoelúltimoa˜nodelaresidencia engastroenterologíaocirugíageneral

1.3 Enel caso de médicos que han realizado la espe-cialidad de gastroenterología o cirugía general en el extranjero, deben demostrar con documentos que su formación académicayadiestramientosonequivalentes a losrequeridos

IIPerfildelegresado

2.1Debeaprobarsatisfactoriamenteelcursoen endo-scopia gastrointestinal de 2 a˜nos, de acuerdo a los lineamientosdelasede

2.2 Debe obtener la certificación en endoscopia del aparatodigestivootorgadaporelConsejoMexicanode Gas-troenterología

2.3 Debe preservar su práctica y actualización en la especialidad, a través de la certificación vigente en endoscopiadelaparatodigestivo

IIIPerfildelprofesor

3.1 Debe pertenecera un servicio o departamento de endoscopiagastrointestinalinstitucional

3.2Debeparticiparactivaycomprometidamenteenla ense˜nanza integraldela especialidad,dentrodeuncurso conreconocimientoinstitucionalyuniversitario

3.3Debecontarconcertificaciónvigenteenendoscopia delaparatodigestivootorgadaporelConsejoMexicanode Gastroenterología

IVCaracterísticasdelasede

4.1 Debe proveer el espacio físico, equipo y apoyo de sistemas necesarios para llevar a cabo procedimien-tos endoscópicos de calidad, en condiciones eficientes y seguras

4.2Debecontarcon:

4.2.1Avaluniversitario

4.2.2Profesoresespecialistasenendoscopia

gastrointes-tinalcertificados

4.2.3 Médicos en adiestramiento con un programa de

estudioestructurado

4.2.4Lacantidaddealumnosytiposdecursosdeacuerdo

alascaracterísticasdelasede

4.2.5Personal de enfermeríaytécnicosen endoscopia

calificados

4.2.6Serviciosderespaldoenunabordaje

multidiscipli-nariodelospacientes

4.3Debeotorgasealospacientesatenciónhumanayde excelenciaatravésdelaendoscopiagastrointestinal

(8)

MÓDULO III. ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL INTE-GRAL

I.Informeendoscópico

Elalumnodebeconoceryllevaracabolosiguiente:

1.1Elinformeendoscópicodebedeserrealizadoencada procedimiento,yestedebeserexacto,breveycompletado traselestudioendoscópico

1.2 El empleo de terminología universal y el orden correctoincrementanlacalidaddelinformeendoscópico

1.3 Los elementos mínimos en elreporte endoscópico debenser:

1.3.1Fechadelprocedimiento

1.3.2Identificacióndelpaciente

1.3.3Endoscopista/Asistente

1.3.4Datosrelevantesdelahistoriaclínicayexploración

física

1.3.5Confirmacióndelconsentimientoinformado

1.3.6Procedimientoendoscópico(planeadoyrealizado)

1.3.7Tipodepreparación

1.3.8Indicación

1.3.9Tipodeendoscopio

1.3.10Anestesia

1.3.11Extensióndelexamen

1.3.12Hallazgos 1.3.13Calidaddevisualización 1.3.14Impresióndiagnóstica 1.3.15Tomademuestras 1.3.16Intervencionesterapéuticas 1.3.17Eventosadversos 1.3.18Recomendaciones

1.4Enla actualidadlasdiferentessociedadesde endo-scopia recomiendan la estandarización de los términos utilizados enlos informesendoscópicoscomoelMinimum StandardTerminology(MST)

1.4.1Estesistemaeslabaseparalacreacióndesoftware

parala realización informeselectrónicos,el cual permite

describirdemaneradetalladaloshallazgosdelosdiferentes

estudiosendoscópicos

1.4.2Evitar lainterpretaciónpropiadelendoscopistay

laadicióndedetallesinnecesariosquedesvíanlaatención

delosdetallesimportantes

1.5Crearinformesdealtacalidadesunahabilidadque sedebedesarrollarduranteelentrenamiento

1.6Los serviciosodepartamentosdeendoscopia debe-rán establecer los parámetros del informe endoscópico y vigilarlaadhesiónaestosdemanerarutinaria

II.Consentimientoinformado

Elalumnodebesaberque:

2.1 Es la expresión del respeto a la autonomía del pacientequerepresentaunprocesocontinuodela comuni-caciónmédico-pacienteconsolidadaenundocumento,por locualseconsideraunaobligaciónnodelegabledelmédico querealizaráelprocedimientoendoscópico

2.2Elconsentimientoinformadodebedecontenercomo mínimo,elnombreyrazónsocialdelainstitución,título, lugar, fecha, acto autorizado, riesgos,beneficios y alter-nativasalprocedimientoendoscópico,nombrecompletoy

firmadelostestigosqueautorizanelprocedimientoydebe anexarsecomopartedelexpedienteclínico

2.3Secomponede2partes:elderechoalainformación ylalibertaddeelección

2.3.1 El derecho a la información corresponde a la

explicaciónveraz,suficiente yobjetiva delprocedimiento

endoscópicoarealizar, dondeseexpliquenclaramente los

riesgos,beneficios,duracióndelprocedimiento,ademásde

otrasalternativasdiagnósticasoterapéuticasquepudieran

aplicarsealcaso

2.3.2Lalibertaddeeleccióneslacapacidaddelpaciente

paradecidirlibrementesobreotorgaronegarel

consenti-mientoinformado

2.4 No existe límite de consentimientos informados; deberásolicitarsenuevamenteantesdecadaprocedimiento endoscópico

2.5 El paciente es libre de retirar el consentimiento informado

2.6 Existen situaciones especiales donde el consenti-mientoinformadopudieraobviarsecomosituacionesenlas queseencuentraenpeligrolavidadelpaciente(privilegio terapéutico)enausenciaderepresentantelegal;obienpor riesgospara la salud pública. Dichassituaciones deberán plasmarsecorrectamenteenelexpedienteclínico

2.7Existensituacionesdondeelconsentimientoes otor-gadoporterceroscomoeselmandatojudicialdondeeste esotorgadoporunjuezyelconsentimientoinformadoen personasnocompetentesenlos cualesesotorgadopor el representantelegaldelpaciente

2.8Los componentesasícomosus indicacionesquedan asentadosenlaLeyGeneraldeSalud(Art.77bis37)yenla NormaOficial Número168delexpedienteclínico(Sección 10.1.1)

III.Sedaciónyanestesia

Elalumnodebeconocer:

3.1EnbasealaNormaOficialMexicana NOM-006-SSA3-2011,elúnicoespecialistaquedebeadministraranestesia eselanestesistacertificado

3.2Elespecialista enendoscopiagastrointestinal debe conocerysaberrealizarlosiguiente:

3.2.1Valorarelestadofísicoyriesgodelpacientey

cata-logarloenbasealasdefinicionesaceptadasporlaSociedad

AmericanadeAnestesia(ASA)

3.2.2Asegurarsedequeestédebidamentesolicitadoel

consentimientoinformadoparalasedación-anestesia

3.2.3Conocerladefinicióndelosdiferentesnivelesde

sedación-anestesiayelgradodeafecciónsobreestadode

alerta,víaaérea,ventilaciónyfuncióncardiovascular

3.2.4Conocerlosrequerimientosbásicosindispensables

tantodelpacientecomodelpersonal,equipoeinstalaciones

para la segura administración de sedación-anestesiapara

procedimientosendoscópicos

3.2.5Realizarmaniobrasbásicas yavanzadaspara

per-meabilizarlavíaaéreaydarapoyodeasistenciaventilatoria

3.2.6Conocer la farmacocinética yfarmacodinamiade

medicamentoscomúnmenteusadosparasedación-anestesia

enendoscopiagastrointestinalsobretodoyaunqueno

(9)

- Benzodiacepinasysuantagonista - Narcóticosysuantagonista - Atropina - Butilhioscina - Efedrina - Xilocaínasimple - Sulfatodemagnesio

3.2.7Enel áreadondese sedenpacientespara

proce-dimientos endoscópicos debe estar accesible un carro de

paradaequipadosegúnlaslíneasdelaSociedadAmericana

delCorazón(AHA)

3.2.8Saberenquéconsisteycómoserealizalavigilancia

posterior a la sedación-anestesia para losprocedimientos

endoscópicos

3.2.9 Conocer los criterios de egreso de la unidad de

recuperaciónposprocedimientoendoscópico, así como las

indicacionesquetodopacientedeberecibir

3.2.10Conoceryaplicarsistemasdecontroldecalidad

básicosparamejorarlaseguridaddelasedación-anestesia

paraprocedimientosdeendoscopiagastrointestinal,

inclu-yendounreportedeincidentescríticos

IV.Histopatologíayendoscopia

Manejodetejidosaenviarparaanálisishistopatológico

Elalumnodebeconocer:

4.1Preservación

4.1.1Deberáconocerlosdiferentesfijadoresusadosen

lapreservación detejido endoscópico, enespecial de los

rutinarios:

• Usodeformolamortiguadoal10%

• Usodealcoholde96%paralafijacióndecitología

exfo-liativa

• Uso defijadoresespeciales paraanálisis ultra

estructu-ral(microscopiaelectrónica,glutaraldehído)omediosde

transporteparacultivoscelulares

• Envíodetejidoenfrescoparaotrosestudios

4.2Envíodelasmuestras

4.2.1Deberáconocercómosolicitarelestudio

anatomo-patológicopertinenteparael materialobtenidoenlasala

deendoscopia:

• Identificación con nombre del paciente, edad, genero,

enfermedad de base y si pertenece a grupos deriesgo

(potencialmente infeccioso, trasplantados,

inmunocom-prometidos)

• Contenedoresherméticosconadecuadovolumende

fija-dor

• Etiquetarencontenedoresseparadoselmuestreodelas

diversasregionesbiopsiadas

4.3 Información endoscópica relevante que debe acompa˜naralespécimen

4.3.1Debeestarfamiliarizadoconlosdatosendoscópicos

destacadosquedebenacompa˜naralenvíodemuestrasalos

laboratoriosdepatología:

• Aspecto macroscópico de la lesión (elevada, ulcerada,

infiltrante,tama˜no,focalidad,normal)

• Tipodemuestreo(aleatorizado,dirigido,tamizajede

dis-plasia,mucosectomía)

• Usodetécnicasadicionales(magnificación,tinciones

vita-les)

• Regiónanatómicamuestreadaynúmerodefragmentos

• Impresióndiagnóstica

4.4Recomendacionesgeneralessobreeltipode espéci-menadecuado

4.4.1 Debe conocer las características definitorias de

biopsiasendoscópicasidóneas:

• Losfragmentosdelasdiversasregionesdeltubodigestivo

debenincluirmucosa,láminapropiaypartesuperficialde

lasubmucosa

• Elnúmeromínimodefragmentosobtenidosdebeser4.En

casocasosdetamizajeestemuestreo debehacerse por

cadaregiónanatómica

• A los fragmentos obtenidos aleatoriamente se deben

sumarlosmotivadosporlesionesfocales

4.5Recomendaciones paraeltamizajedelesiones pre-cursorasdecáncer

4.5.1Deberáconocereltiempodeevoluciónyelnúmero

defragmentosmínimosquepermitentamizareldesarrollo

dedisplasiaeneltubodigestivo:

• EsófagodeBarrett

• Metaplasiaydisplasiagástrica

• Displasiaenenfermedadinflamatoriacrónicaintestinal

• Póliposneoplásicosynoneoplásicos

4.6Eldiagnósticodedisplasiaentubodigestivodeberá siempre ser corroboradopor másde unanatomopatólogo conexperienciaenpatologíagastrointestinal

4.7Datosquedebecontenerelinforme anatomopatoló-gicodelosespecímenes

4.7.1 Deberá conocer los apartados que distinguen un

informeanatomopatológicocompletoyconfiable:

• Descripción macroscópica del número y tama˜no de los

fragmentosrecibidos

• Descripciónmicroscópica

• Evaluacióndelacalidaddelmaterialanalizado(muestra

suficiente,insuficiente,limitado)

• Localizarloscambiosmorfológicosporregiones

• Establecerelgradodeactividadinflamatoriaaguday

cró-nica

• El diagnóstico de displasia debe ser graduado y

acompa˜nado delnúmerodefragmentosanalizadosyde

cuantostienenelcambio.Sedebeobligaraconfirmación

porsegundoobservadorindependiente

• Diagnósticomorfológicoclínicamenterelevante

4.8 Las unidades de endoscopia deberán favorecer la realizacióndesesionesendoscópico-patológicas

V.Imagenologíayendoscopia

Elalumnodebeconocer:

5.1Lasnormasdeseguridadradiológica

(10)

5.1.2Dispositivosdeseguridad

5.1.3Portareldosímetro

5.1.4Asistenciadeltécnicoradiólogo

5.2Losdistintosmétodosdeimagenysusindicaciones, quenospermitanplanearlosprocedimientosendoscópicos:

5.2.1TCenterografíaoRMenterografía:

• Hemorragiainexplicabledeltractogastrointestinalo

ane-mia

• EvaluacióndelaenfermedaddeCrohn

• Dolorabdominalinexplicableconosindistensióndeasas

• Métodoalternativocuandonoesposiblerealizarun

trán-sitointestinalconvencional

5.2.2TCabdominal:

• Deficienteparavalorarlamucosaperoadecuadaparala

evaluaciónparietal

• Obstrucciónintestinal:dainformaciónsobrezonade

tran-siciónyposiblecausa

• Concretarlaetapatumoral

• Proporcionainformaciónsobrelascompresiones

extrínse-cas

5.2.3Angio-TC:

• Sospechadeisquemiamesentéricaytrombosisvenosa

5.2.4Estudiosbaritados:

Soncomplementariosenalgunasentidades:

• Disfagia,puedendemostrarlesionesenlavallécula,

hipo-faringeyenelsegmentofaringoesofágicoquesonsitios

dedifícilvaloraciónendoscópica

• Valoracióndistalencasodesitiosdeestenosis

• Eltránsitointestinalsemantienecomoelprimerrecurso

deimagenparaeldiagnóstico,yaqueesunestudiocon

alta sensibilidad principalmente en cuadros de diarrea

crónica,obstrucciónmecánica,malabsorciónysospecha

detumores

5.2.5Estudiosconmaterialiodadohidrosoluble:

• Sospechadefístulas

5.3Laevaluacióndelaobstruccióndelavíabiliar:

5.3.1 El ultrasonido es una herramienta sensible para

determinarsuexistenciaysitio

5.3.2LaTCtienemayorsensibilidadparadeterminarla

causadeobstrucción

5.3.3 La colangio-RM se realiza en una secuencia T2

pesada, que permite la intensidad de se˜nal, visualizar el

contenidolíquidodelavíabiliarysuprimirlase˜naldetodo

loquenocontienelíquido

• Ayudaaplanearprocedimientosterapéuticosquirúrgicos,

endoscópicosypercutáneos

• Indicaciones:

Coledocolitiasis

Estenosisbenignasyposquirúrgicas

Quistesdecolédoco

Colangitisesclerosante

Cirrosisbiliarprimaria

Estenosisampollosa

Colangitis

Tumores deltracto biliar, carcinoma vesicular,

colan-giocarcinoma,carcinomadecabezadepáncreas

VIDesinfección

Elalumnodebeconoceryllevaracabo:

Loselementosnormativosyprocedimientosque

confor-manlas buenasprácticasenlalimpiezaydesinfecciónde

los endoscopios flexibles gastrointestinales para la

segu-ridad de los pacientes y profesionales de la salud, como

también para la conservación de los equipos

endoscópi-cos

6.1Reprocesodeendoscopiosflexibles gastrointestina-les

• Característicasdelsitioparadescontaminaciónde

endos-copios

6.1.1Áreafísica

6.1.2Controldetráfico

6.1.3Equipodeprotecciónpersonal

6.1.4Almacenamientodesustanciasquímicas

6.1.5Recipientesparaeldesinfectante

6.1.6Reprocesadoresautomatizadosdeendoscopios

6.1.7 Ventilación en el área de reprocesamiento de

endoscopios

• Personalquerealizaelprocedimiento

6.1.8Personalresponsable

6.1.9Personalcalificado

6.1.10Entrenamientoanual

• Limpiezaydesinfeccióndelendoscopiogastrointestinal

6.1.11Prelimpiezadelendoscopio

6.1.12Transportacióndelendoscopioalsitiode

repro-cesamiento

6.1.13Pruebadefugas

6.1.14Herramientasdelimpieza(cepillos)

6.1.15Detergenteenzimático

6.1.16 Técnicade limpieza (Recomendaciones

nacio-nales AMEG. Recomendaciones internacionales ASGE,

SGNA.Recomendacionesdelfabricante)

6.1.17Desinfectantedealtonivel

6.1.18 Monitorización del desinfectantede altonivel

(concentraciónmínimaefectiva)

6.1.19Enjuaguedelendoscopio

6.1.20Secadodecanalesinternos

6.1.21Almacenamientodelendoscopio

6.1.22Registromanualcontrazabilidad

6.1.23 Limpieza, desinfección de alto

nivel/esterilizacióndelcontenedordeagua

6.1.24 Limpieza y desinfección de las válvulas del

endoscopio

6.1.25 Operación del reprocesador automatizado de

endoscopios(indicacionesdelfabricanteyporpersonal

calificado,registromanual)

6.1.26Esterilización(pinzasdebiopsia,otros

(11)

Conclusiones

Laprincipalaportacióndelsegundoconsensomexicanopara

laEnse˜nanzadelaendoscopiagastrointestinaleseldise˜no

yvalidación deunprograma académico,único, completo,

visionario,acordealostiemposactualesque seaaplicado

entodas las sedes validadas yque sea la base de la

for-mación de especialistas delmás alto nivel enendoscopia

gastrointestinalenMéxico.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado

experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde

pacientes.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste

artículo.

Conflicto

de

intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de

intereses.

Anexo.

Participantes

Dr.JuanMiguelAbdoFrancis

HospitalGeneraldeMéxico.México,D.F.

Dr.VíctorAcostaNava

InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvador

Zubirán.México,D.F.

Dr.MartínAntonioManrique

HospitalJuárezdeMéxico.México,D.F.

Dr.RaúlArizaAndraca

UniversidadNacionalAutónomadeMéxico

Dr.CarlosArronizJáuregui

HospitalCivildeGuadalajara.Guadalajara,Jalisco.

Dr.PabloBaltazarMontufar

HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionalLaRaza.

IMSS.México,D.F.

Dr.ReyesBetancourtLinares

Unidad Especializada de Endoscopia y Gastroenterología.

Chilpancingo,Guerrero.

Dr.JuanManuelBlancasValencia

HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionalSigloXXI.

IMSS.México,D.F.

Dr.LouisFrancoisdeGiauTriulzi

HospitalGeneraldeMéxico.México,D.F.

Dr.JoséGuillermodelaMoraLevy

InstitutoNacionaldeCancerología.México,D.F

Dr.AntoniodelaTorreBravo

HospitalÁngelesMetropolitano,MéxicoD.F.

Dr.JavierElizondoRivera

InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvador

Zubirán.México,D.F.

Dr.ArmandoGamboaDomínguez

InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvador

Zubirán.México,D.F.

Dr.VíctorAntonioGarcíaGuerrero

HospitalGeneraldeMéxico.México,D.F.

Dra.MarcelaGonzálezdeCossio

SecretaríadeSalubridadyAsistenciaPública

Dr.JoséAlbertoGonzálezGonzález

Hospital Universitario Dr. José E. González. UANL.

Mon-terrey,NuevoLeón.

Lic.SamanthaGonzálezLabrada

ClínicaMéxico/RegiónNorte.Johnson&Johnson.México,

D.F.

Dr.ArmandoHernándezCendejas

HospitalGeneraldeZona32.IMSS.México,D.F.

Dra.AngélicaHernándezGuerrero

InstitutoNacionaldeCancerología.México,D.F

Dr.JosédeJesúsHerreraEsquivel

HospitalGeneralDr.ManuelGeaGonzález.México,D.F.

Dra.ClaraLuzMartínezGarcía

Hospital Regional Dr. Carlos McGregor Sánchez Navarro.

IMSS.México,D.F.

Dr.FernándoPérezAguilar

Hospital General Dr. Fernándo Quiroz Gutiérrez. ISSSTE.

México,D.F.

Dr.JoséAlfonsoRumorosoGarcía

InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvador

Zubirán.México,D.F.

Dr.JorgeArmandoSánchezBeltrán

HospitalRegionalNo.25.IMSS.Monterrey,NuevoLeón.

Dr.EduardoToricesEscalante

HospitalRegional1.odeOctubre.ISSSTE.México,D.F.

Dra.RosarioValdésLías

HospitalGeneraldeMéxico.México,D.F.

Dr.FranciscoValdovinosAndraca

InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvador

Zubirán.México,D.F.

Dr.LuisArielWallerGonzález

Centro MédicoNacional20deNoviembre.ISSSTE. México,

D.F.

Dr.FelipeZamarripaDorsey

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