Adenocarcinoma primario y sincrónico de íleon terminal

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

CASO

CLÍNICO

Adenocarcinoma

primario

y

sincrónico

de

íleon

terminal

René

Francisco

Candia-de

la

Rosa

_,

_Raúl

_{Sampayo-Candia}

_,

José

Christian

Bretón-Toral

_,

_Francisco

_{Candia-Archundia}

_y

_Raúl

_{Candia-García}

a_{DepartamentodeCirugía,ClínicaMédicoQuirúrgicaCandia,Puebla,México} b_{UniversidadPopularAutónomadelEstadodePuebla,Puebla,México}

c_{DepartamentodeRadiología,ClínicaMédicoQuirúrgicaCandia,Puebla,México} Recibidoel9deoctubrede2013;aceptadoel9deoctubrede2013

DisponibleenInternetel6dejuniode2015

PALABRASCLAVE Adenocarcinoma; Intestinodelgado; Suboclusión intestinal; Íleoterminal Resumen

Antecedentes: Entrelostiposdecáncerpocofrecuentesencontramoslasneoplasiasmalignas deintestinodelgado,querepresentanel2%detodaslasneoplasiasdelsistema gastrointes-tinalyel0.1-0.3%detodaslasneoplasiasmalignas.Deestas,elsubtipomásfrecuenteesel adenocarcinoma,consuprincipallocalizaciónenduodeno,yeyunoy,conmenorfrecuencia,en íleon.

Casoclínico:Varón de 75 a˜nos de edad sin antecedentes quirúrgicos, quien refiere en los 3mesesprevioshaberpresentado2cuadrosdesuboclusiónintestinalypérdidaponderalno cuantificada.AsuingresoalserviciodeCirugíamuestrasuboclusiónintestinaldeunasemana deevolución.Serealizólaparotomíaexploradora,mediantelacualselocalizaron3estenosis anulareseníleonterminal;serealizóresecciónintestinalconentero-enteroanastomosis.Al séptimo díase presentódehiscencia dela anastomosisconsepsisabdominal, porloquese efectuóunanuevacirugíaconreseccióndelaanastomosisintestinaleileostomía.Elestudio deanatomíapatologíareportóadenocarcinomadeintestinodelgadomoderadamente diferen-ciado,ulceradoymulticéntrico.Clasificación:estadioIIIoT3N1M0.Elpacientepresentóuna evoluciónsatisfactoriaysedecidiósumanejoambulatorioconquimioterapiapostoperatoria con5-fluorouraciloycisplatino.Falleceala˜nodepostoperadopormetástasishepáticas. Conclusiones:Porlararezadelcaso,esprobablequeloscirujanosgeneralesatiendanensuvida quirúrgicaunoo2casosdeadenocarcinomadeíleon,porlotanto,siemprequeseenfrentena uncuadrodesuboclusiónintestinaleneladultodebensospecharestadolencia.

© 2015 Academia Mexicana de CirugíaA.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia:Privada101Oriente1612,Col.GranjasdeSanIsidro,CP.72587,Puebla,Puebla,México.} Tel.:+2223112032;3112033.Fax:+2223112032;3112033.

Correoelectrónico:[email protected](R.F.Candia-delaRosa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.007

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Adenocarcinoma; Smallintestine; Partialbowel obstruction; Terminalileum

Primaryadenocarcinomaoftheterminalileum,synchronous

Abstract

Background: Among the raresttypes of cancerfound arethe smallintestine malignancies, representingonly2%ofallgastrointestinalcancerand0.1-0.3%ofallmalignancies.Themost commonsubtypeofthistumouristheadenocarcinoma,whichislocatedmainlyinthe duode-num,jejunumand,rarely,inileum.

Clinicalcase: A75year-oldmale,withnoanysurgicalhistory,whointhepreviousthreemonths, referredtotwoclinicalepisodesofpartialbowelobstructionandunquantifiedweightloss.When admittedintothesurgicalservice,thepatientreferredtoapartialbowelobstructionofmore thanoneweekonset.Alaparotomywasperformed,finding3stenosisringsattheileumend portion,carryingoutanintestinalresectionandenteral-enteralanastomosis.Ontheseventh daytherewasdehiscenceoftheanastomosisandabdominalsepsis.Newsurgerywas perfor-medwiththeresectionoftheintestinalanastomosisandanileostomy.Thepathologistreport indicatedasmallboweladenocarcinomamoderatelydifferentiated,ulcerated,andmultifocal. Itwasclassified asstage IIIorT3N1M0. Thepatientprogress wassatisfactorily,managed as outpatientwithpostoperativechemotherapywith5fluorouracilandcisplatin.Thepatientdied ayearlaterduetolivermetastases.

Conclusions: Duetotheextremerarityofthecase,isvery likelythatgeneralsurgeonsmay findoneortwocasesofadenocarcinomaoftheileumintheirprofessionalcareer.Thus,they mustsuspectthispathologywhenfacedwithanepisodeofintestinalobstructionintheadult. © 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Entre los tipos de cáncer poco frecuentes encontramos las neoplasias malignasdel intestino delgado. A pesar de representar el 75% de todo el tracto digestivo y el 90% delasuperficiemucosa,estasneoplasiassolosepresentan enel 2% detodoslos carcinomasdelsistema gastrointes-tinal, representando el 0.1-0.3% de todas las neoplasias malignas1---4_{.EnEstadosUnidosconstituyenel0.46%detodas}

lasmalignidadesdelintestinodelgadoyel0.35%enCorea delSur5_{.Estostumoresse presentanmásamenudo enla}

sextadécadadelavida,sinmarcadadiferenciaenla distri-buciónporgénero,peroconmayorfrecuenciaenvarones6---9_.

Deestasneoplasias,elsubtipomásfrecuenteesel ade-nocarcinoma, representando aproximadamenteel 40-50%. Su localización principal es en duodeno yyeyuno, siendo más rara la localización en íleon4,10_{. Se manifiesta como}

unalesión estenosanteanular, nodularo ulcerada, irregu-lar, excéntrica, con bordes prominentes que secontinúan deformaabruptaenlamucosa,pudiendoproducir obstruc-ciónintestinalparcial.Frecuentementeselleganalocalizar cercadelaampolladeVater,yporello puedencomenzar conictericiaobstructiva9_.

La presencia de tumores primarios múltiples en un pacienteconstituyeunacondiciónclínicaactualmente diag-nosticadaconmayorfrecuencia.Porlotanto,sedenomina tumoresprimariosmúltiplesalasneoplasiasquese presen-tanen unsujetode formasimultánea osucesiva siempre querespondanalossiguientescriterios:1)cadatumordebe tenerdefinidounpatróndemalignidad;2)descartarqueno constituya metástasis deotro; 3) seespera que cada uno tengaunahistologíadiferente;siambossonsimilares den-trodelmismoórgano,sedebedemostrarquenohayninguna

conexiónentreellos;4)cadatumordebeseguirsuhistoria natural;5)puedentenerevolucionesindependientes,y6) siel diagnósticoessimultáneoo dentrodelosprimeros6 mesessedenominansincrónicos,sisudiagnósticoes suce-sivosellamanmetacrónicos.Pocomásdel37%resultanser tumoresmulticéntricosenelmismoórgano.La multifocali-dadsedefinecomolapresenciade2omásfocostumorales enunmismocuadranteyamenosde5cmdelfocoprimario, ylamulticentricidadeslapresenciade2omásfocos tumo-ralesensitiosdistintosamásde5cmdelfocoprimario10,11_.

Sinembargo,lostumoresprimariossincrónicosson escasa-mentefrecuentes11_.

Eladenocarcinomaprimariodeintestinodelgadoeníleon terminalconstituyeundesafíodebidoasurareza; aunado auna sintomatologíainespecífica ya sulocalización, que dificulta la visualización por endoscopia convencional,se retrasanel diagnóstico y el tratamiento oportuno, lo que conllevaunmalpronóstico1---3,5,10---14_{.Frecuentemente,estos}

tumoressonhallazgos encirugías deurgenciapor compli-caciones propias del tumor, como obstrucción intestinal, perforaciónyhemorragias14_.

La sintomatología es poca e inespecífica en los esta-diosinicialesdelaenfermedad,consistiendoprincipalmente en síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y pleni-tudposprandial),yesto sedebea suanatomía,yaqueel intestinodelgadoesdifícildeexaminar.Lossíntomasmás importantesenestoscasossonlapérdidaponderal,eldolor abdominal(52%delospacientes)ylaoclusiónosuboclusión intestinal(36%delospacientes)13_.

Sin embargo, actualmente se cuenta con estudios másespecíficospararealizareldiagnósticoenetapasmás tempranas14_{. Aún no se ha establecido una clara}

y el adenocarcinoma de intestino delgado2_{; se han}

reportado algunos casos con elevación del marcador CA 19-9 y el antígeno carcinoembrionario, sin relacionarse aún su elevación con el pronóstico, pero existiendo una asociación entre la elevación del marcador CA 19-9 y la invasióntumoraldelperitoneo2_{.Elestudiodela}

enferme-dad intestinal continúa basándose en la radiología; entre los métodos más utilizados continúa estando el tránsito intestinal.Otrosestudios prometedores sonel ultrasonido en modo doppler con contraste intravenoso, que revela el aporte sanguíneo, la distribución y la estructura de la lesión15_{. La enteroclisis por tomografía computada es un}

procedimiento helicoidal con múltiples detectores, que permitelaadecuadadistensiónyvisualizacióndelintestino delgado15_{.Lacápsulaendoscópicavencelosobstáculosde}

la endoscopia convencional, explora casi la totalidad del intestino delgado sin insuflarlo, mejorando notoriamente eldiagnóstico ylavisualizaciónde laslesiones, yademás estableceeldiagnósticoenpacientespreviamente someti-dosaestudiosradiológicosconvencionales,aparentemente normales. La enteroscopia de doble balón permite eva-luarel intestino delgadomediante examen anterógrado y retrógrado,loqueposibilitavisualizartodoelintestino16---18_.

Para eltratamiento, laexploración abierta opor lapa-roscopia sonopciones ideales para el abordajequirúrgico cuando este es obligatorio, en pacientes con oclusión intestinal completa, con signos o síntomas indicativosde estrangulación,perforaciónoenaquellosconsuboclusiónno resueltaenlas24a48hposterioresaltratamientomédico noquirúrgico4_{.Enelmomentodeldiagnósticocasi el40%}

delostumoressonirresecablesporsusmetástasis, disminu-yendoelporcentajecurativoquirúrgicoaun67%deltotalde loscasos,siendoúnicamentepaliativoenelresto2_.La

oclu-siónencasosdecarcinomasprimariososecundariosnose resuelveportratamientoconservador,ylaintervención qui-rúrgicasiempreestáindicada4_{.Elobjetivodeltratamiento}

quirúrgicodelcáncer deintestinodelgado eslaresección amplia incluyendo los ganglios linfáticos regionales, con intención potencialmentecurativa; en el estadio III, si la lesiónse encuentracerca dela válvulaileocecal se reco-miendarealizarunahemicolectomíaderecha,conresección totaldel tumor conlinfadenectomía, paraintentar evitar lasrecidivas ometástasis. Esteobjetivoinfluyeenel pro-nóstico,peronotodoslospacientestendránunasobrevida considerable19_.

La quimioy laradioterapia aún nohan demostradosu efectividad;sinembargo,enpacientesconestadios avanza-dos,conmetástasisoadenocarcinomainoperable,mejoran la sobrevida. En los adenocarcinomas la experiencia es poca; se utilizan tratamientos de quimioterapia que se empleanenotros tumores,talescomolosdecolon,como 5-fluorouracilocombinándoloconleucovorina,irinotecany oxaliplatino;asícomoagentesdeorganoplatino,inhibidores delatirosinacinasa(mesilatodeimatinib),oinhibidoresde lamulticinasa(sunitinib)1---3,5---17,20---24_{.Estudiosrecientes}

evi-dencianunrégimenabasedecapecitabinaencombinación conoxaliplatino paramejorar la respuestaal tratamiento yobtener unasobrevidamásprolongadaenpacientescon estadios avanzadosde la enfermedad25_{. Diversos estudios}

retrospectivoshanevaluadolaquimiorradiaciónadyuvante seguida de resección del adenocarcinoma, sin haberse demostrado aún beneficio por el tratamiento adyuvante.

Sinembargo, puedeser utilizadacomo tratamiento palia-tivodeldolorodesíntomasobstructivos;seha observado tambiénquepresentabeneficiosenelcontroldelapérdida sanguíneacrónicarelacionadaconeltumor.

Caso

clínico

Paciente masculino de 75 a˜nos de edad, que inicia 3 meses antes de su ingreso con 2 cuadros de suboclu-sión intestinal y pérdida ponderal no cuantificada. A su ingreso en el Servicio de Cirugía presentó dolor abdomi-naltipocólicointensodeunasemanadeevolución,vómito de contenido alimenticio,y negó tener obstipación, pero sí estre˜nimiento. En la exploración física se encuentra: pacientedelgado,anictérico,regularmentehidratado. Sig-nos vitales: presión arterial 110/80mmHg, pulso 86lpm, respiración 20rpm, temperatura 36.5◦C, peso de 64kg y talla de 1.64m. Cuello con ingurgitación yugular posi-tiva. Abdomen distendido, con timpanismo generalizado, dolor a la palpación superficial y profunda, sin dolor a la descompresión, ruidoshidroaéreos delucha, sin mega-lias. Los estudios de laboratorio a su ingreso reportan: glucosa 122mg/dl, urea 57mg/dl, creatinina 1.1mg/dl, BUN 26.6mg/dl, colesterol total 153mg/dl, triglicéridos 237mg/dl,hemoglobina 9.2g/dl, hematocrito27%, leuco-citos 10,500, neutrófilos 88%, linfocitos 9%, segmentados 78%,plaquetas716,000;bilirrubinatotal0.93mg/dl, bilirru-bina indirecta 0.70mg/dl, bilirrubina directa 0.23mg/dl, transaminasa glutámico oxalacética 50U/l, transaminasa glutámico pirúvica 56U/l,fosfatasa alcalina 147U/l, pro-teínas totales 7g/dl, albúmina sérica 4.6g/dl, relación albúminaglobulina1.9g/dl;elexamengeneraldeorinaes normal. Antígeno carcinoembrionario 4.81ng/dl, antígeno prostático1.9ng/dl,alfafetoproteína2.8ng/ml.La radio-grafíasimpledeabdomenmostrabaunaimagendeoclusión intestinalconasasdeintestinodelgadodistendidasyniveles hidroaéreos,apreciándosetambiénaireenlaampollarectal (fig.1).

Seestableceeldiagnósticodesíndromeparaneoplásico conuncuadrodesuboclusiónintestinal.

Laradiografíadecolonporenemasereportacomo nor-mal; el ultrasonido abdominal reporta hígadonormal, sin presenciademetástasis,congrandistensiónintestinalysin observacióndelacausadelaobstrucciónintestinal.

Sebrindamanejomédicopor48h,sinqueelcuadrode suboclusiónintestinalpresenteningunamejoría,porloque el primer equipoquirúrgico decide realizar una laparoto-míaexploradora;enlaexploracióndelintestinodelgadose encuentran3estenosisanularesenelíleoterminal(fig.2), a40,70y100cmdelaválvulaileocecal,respectivamente, conhallazgodelíquidolibreserohemáticoturbio,nofétido; singangliospalpablesehígadosinmetástasis.Trasla obten-ción de estos hallazgos se realiza resección intestinal en bloque de las 3 estenosis, anastomosis termino-terminal delintestinoa20cmdelaválvulaileocecalycolocaciónde 2 drenajestipoPenrose.Enel cortemacroscópicodeuna de las estenosis se aprecia tejido con características de carne de pescado en el borde mesentérico (fig. 3). Una semana despuésde laintervención quirúrgicasepresenta gastobiliar por el drenajedePenrose,por loque se rea-lizóunanuevalaparotomíaexploradorapornuestroequipo

Figura1 Radiografíasimpledeabdomenquemuestra disten-siónintestinalsinniveleshidroaéreosyairedistalenelrecto.

Figura2 Estenosisanulardeíleona70cmdelaválvula ileo-cecal.

Figura3 Cortemacroscópicodetumoraciónde

adenocarci-nomadeíleonanularyulcerado.

quirúrgico,enlaqueselocalizóladehiscenciamicroscópica delaanastomosis,conpresenciadeperitonitis localizada, porloqueserealizareseccióndelaanastomosisycierreen bolsadeHartmanndelíleonterminaleileostomía.

El estudio histopatológico reportó: adenocarcinomade intestinodelgado moderadamentediferenciado,ulcerado, multifocal, que infiltra hasta tejido adiposo peritumoral, conlímitesquirúrgicoslibresdetumor,22ganglioslinfáticos peritumoralescon hiperplasiasinusoidal y2con actividad tumoral,porloqueseestableceeldiagnósticode adenocar-cinomadeintestinodelgado,conimplantedemetástasisa epiplón(fig.4).LaestadificaciónfuedeestadioIIIoT3N1M0. Setratópor10díasmásconbaseenoxigenoterapia, anti-bioticoterapia,líquidosparenteralesynutriciónparenteral. Seegresaalos17díasdesuingreso,paracontinuarel tra-tamientoambulatorioporelserviciodeOncologíaMédica,a basede5-fluorouraciloycisplatino.Elpacientefallecióun a˜nodespuéspormetástasishepáticas.

Discusión

Es muy frecuente para el cirujano general la atención en primera intención de pacientes que presentan cua-dros de suboclusión u oclusión intestinal, y aunque son pocofrecuentes, loscarcinomasdelsistema gastrointesti-nalgeneralmentesedetectanenfasesmuyavanzadas,taly comomuestraestecaso4_{.Siempresedebentenerencuenta}

losprincipiosoncológicosparabrindaralpacienteunamejor sobrevida,comoson:1)solicitarunestudiohistopatológico transoperatorio;2)solicitarapoyoauncirujanooncólogoen casodeconfirmarseunaneoplasia,y3)solicitarmarcadores tumorales,necesariosparaelseguimientodelpaciente.

En los casos de neoplasia de tipo adenocarcinoma de íleoterminal sedeben considerarlaedad yel génerodel paciente,ya quela distribución tieneuna mayor inciden-ciadespuésdelasextadécadadelavidayenvarones6---9_.

Lalocalizacióneníleonespocofrecuenteyla sintomato-logía es inespecífica, pero con la pérdida ponderal como signopatognomónicodeunaenfermedadtumoral.Eneste caso elmanejo quirúrgico fuerealizadosincriterio onco-lógico debido al cuadro de inicio inespecífico, siendo los síntomasreferidos:3cuadrosdesuboclusiónintestinalyla pérdidaponderal(quenofuecuantificadaparaestecaso). Lamanifestacióndelalesiónparaestecasocoincideconla literaturamédica, presentándose comounalesión esteno-santeanular,ulceradaeirregular,continuadaconlamucosa, queprodujo loscuadros deobstrucción intestinalparcial. Lapresentaciónexcepcionaldelcasoeslaexistencia prima-riaysincrónicade3tumoresa30,70y100cmdelaválvula ileocecal.Los factoresderiesgocitadosparaeldesarrollo deneoplasiasintestinalessonla enfermedaddeCrohn,la poliposisadenomatosa familiar,la enfermedad celiaca,el síndrome de Lynchtipo II, el síndrome de Peutz-Jeghers, la úlcera péptica, la fibrosis quística y el Schistosomiasis japonicum4,20,21_{.Enalgunospacientesseidentificaelevación}

del antígeno CA 19-9 o del antígeno carcinoembrionario; paranuestro paciente solicitamos el antígeno carcinoem-brionario,queresultónormal,quedandopendientesolicitar el antígeno CA 19-9 para complementar el diagnóstico y seguimiento.Para el estudio de laenfermedad del intes-tinodelgadoysustentándoseenlaradiología,enestecaso

Figura4 Implantedeadenocarcinomaenepiplón.Tincióndehematoxilina-eosina.

serealizaronradiografíassimplesdeabdomenque mostra-ron datosoclusivos intestinales, sin otro signo relevante; elestudiocontrastadoyelultrasonido noreportaron alte-raciones aparentes ni metastásicas. Ante la sospecha de uncuadroparaneoplásico sedecideel manejoquirúrgico, siendoel abordaje recomendado al no presentarmejoría conelmanejomédico4_{.Elobjetivotransquirúrgicoantelos}

hallazgos fuela resecciónamplia, incluyendo losganglios linfáticosregionalesconintenciónpotencialmentecurativa deltumor.EnelestadioIII,que presentóestecaso, ypor lacercaníadelatumoraciónalaválvulaileocecal,se reco-mendórealizarunahemicolectomíaderecha,conresección totaldel tumor conlinfadenectomía, paraintentar evitar lasrecidivasometástasis19_{.Lacomplicaciónpresentadacon}

sepsisintraabdominal pordehiscenciaenla entero-entero anastomosisseresolvióconunaileostomía(esuna complica-ciónesperadaporladesnutriciónenestetipodepacientes). Porlapresentación,lasposibilidadesdemetástasis hepáti-caseran mayores,porlo tanto, lacirugíarealizada debió sermásradical.NuestroserviciodeOncologíaMédicautilizó unesquemade5-fluorouraciloycisplatino,lográndoseuna sobrevidadeuna˜no,ylacausadedefunciónfueron metás-tasishepáticas.Otrosestudiosretrospectivoshanevaluado laquimiorradiaciónadyuvanteconreseccióndel adenocar-cinoma de duodeno sin haber demostrado aún beneficio, salvo el paliativo para el dolor, así como de lossíntomas obstructivos.

El pronósticoenestospacientessecorrelaciona conla edad, el sitio del tumor, el estadio clínico, las metásta-sisa nódulos, la realización deresección quirúrgica y los márgenes quirúrgicos positivos. Los márgenes quirúrgicos negativosdespuésdelacirugíamejoranelpronóstico.

Se decidela publicación de este caso por la poca fre-cuenciaconlaquesepresentaestaenfermedadylafalta dereferenciasenlabibliografíanacional.

Conclusiones

Eladenocarcinomadeintestinodelgadoesunadelas neo-plasias malignasque se presentacon poca frecuencia;su localizaciónprincipalesenduodeno yyeyuno,con menor frecuenciaeníleon,ypuedenencontrarsetumores múlti-plessincrónicosometacrónicos.Debidoalapocafrecuencia

delcaso,esmuyprobablequeloscirujanosgenerales acti-vos tal vez atiendan en su vida quirúrgica uno o 2 casos deadenocarcinomadeíleon;porlotanto,siemprequenos enfrentemosa uncuadrodeobstrucciónintestinal parcial eneladulto,sedebesospecharestaafección;asímismo,es importantederivarestospacientesauncirujanooncólogo conmayorexperienciaendichadolenciaparaevitarcirugías incompletasylograrunamejorsobrevida.

Tambiénsedeberealizardurantelacirugíauna explora-cióndetodoelintestinodelgadoporlaposibilidaddeque existamásdeuntumor.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlDr.RaúlCandiaGarcía,radiólogo,maestro,buenhombre y excelente padre,comprometido con la ense˜nanza, que tus sabios consejosse vean realizados en este, tu último artículo.

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