ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

www.analesdepediatria.org

ASOCIACIÓN

ESPA˜

NOLA

DE

PEDIATRÍA

Documento

espa˜

nol

de

consenso

sobre

diagnóstico,

estabilización

y

tratamiento

del

síndrome

inflamatorio

multisistémico

pediátrico

vinculado

a

SARS-CoV-2

(SIM-PedS)

Alberto

García-Salido

,

Jordi

Antón

,

José

David

Martínez-Pajares

,

Gemma

Giralt

Garcia

,

Borja

Gómez

Cortés

,

Alfredo

Tagarro

y

Grupo

de

trabajo

de

la

Asociación

Espa˜

nola

de

Pediatría

para

el

Síndrome

Inflamatorio

Multisistémico

Pediátrico

vinculado

a

SARS-CoV-2

a_{SociedadEspa˜noladeCuidadosIntensivosPediátricos(SECIP)}

b_{CuidadosIntensivosPediátricos,HospitalInfantilUniversitarioNi˜noJesús,,Madrid,Espa˜na} c_{SociedadEspa˜noladeReumatologíapediátrica(SERPE)}

d_{HospitalSantJoandeDéu,InstitutdeRecercaSantJoandeDéu(IRSJD),Barcelona,Espa˜na} e_{SociedadEspa˜noladePediatríaHospitalaria(SEPHO)}

f_{UnidaddePediatría,HospitaldeAntequera,ÁreaSanitariaNortedeMálaga,Málaga,Espa˜na} g_{SociedadEspa˜noladeCardiologíaPediátricayCardiopatíasCongénitas(SECPCC)}

h_{HospitalUniversitarioHospitalValld’Hebron,HospitalUniversitarioValld’Hebron,Barcelona,Espa˜na} i_{SociedadEspa˜noladeUrgenciasdePediatría(SEUP)}

j_{ServiciodeUrgenciasdePediatría.HospitalUniversitarioCruces,Barakaldo} k_{SociedadEspa˜noladeInfectologíaPediátrica(SEIP)}

l_{ServiciodePediatría,HospitalUniversitarioInfantaSofía,UnidadPediátricadeInvestigaciónyEnsayosClínicos(UPIC),Instituto}

deInvestigaciónSanitariaHospital12deOctubre(IMAS12),Madrid,Espa˜na Recibidoel12deagostode2020;aceptadoel15deseptiembrede2020 DisponibleenInternetel31deoctubrede2020

PALABRASCLAVE Síndromeinflamatorio multisistémico; Pediatría; SARS-CoV-2

Resumen Sehadescritounnuevosíndromeinflamatoriomultisistémicopediátricovinculado aSARS-CoV-2.Estecuadropresentaunaexpresividadclínicavariableyseasociaainfección activa o recientepor SARS-CoV-2. En este documento se revisa la literatura existente por partedeun grupomultidisciplinar deespecialistas pediátricos.Posteriormente,se realizan recomendacionessobreestabilización,diagnósticoytratamientodeestesíndrome.

©2020 Asociaci´onEspa˜nola de Pediatr´ıa. Publicado porElsevier Espa˜na, S.L.U. Este es un art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.García-Salido).

♦ _{Losmiembros delGrupodetrabajo delaAsociaciónEspa˜nolade PediatríaparaelSíndromeInflamatorioMultisistémicoPediátrico}

vinculadoaSARS-CoV-2sepresentanenanexo1.

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.09.005

1695-4033/©2020Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia

KEYWORDS Multisystem inflammatory syndrome; Paediatrics; SARS-CoV-2

Spanishconsensusdocumentondiagnosis,stabilisationandtreatmentofpediatric multisysteminflammatorysyndromerelatedtoSARS-CoV-2(SIM-PedS)

Abstract A new paediatricmultisysteminflammatory syndrome,linkedto SARS-CoV-2,has been described. The clinical pictureis variable andis associated with anactive orrecent infectionduetoSARS-CoV-2.Areviewoftheexistingliteraturebyamultidisciplinarygroupof paediatricspecialistsispresentedinthisdocument.Later,theymakerecommendationsonthe stabilisation,diagnosis,andtreatmentofthissyndrome.

©2020Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

Essabidoquelainfecciónporelnuevocoronavirus (SARS-CoV-2) en población pediátrica cursa de forma general de manera leve1,2_{. En Espa˜na, los pacientes pediátricos} menores de15 a˜noshansupuesto un0,4% delosingresos hospitalarios,un0,7%delosingresadosencuidados intensi-vosyun0,15por1.000delosfallecidos1_{.Apesardeesto,a} principiosdemayodel2020sedescribeunnúmerolimitado deni˜nosconunsíndromeinflamatoriosistémicode expre-sividadvariable3_{.Este muestrarasgos clínicosyanalíticos} similares a los observadosen laenfermedad de Kawasaki (EK),elsíndromedeshocktóxico(SST)osíndromesde acti-vaciónmacrofágica(SAM)4-7_{.Organismosoficialescomolos} Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU., la OrganizaciónMundialdelaSalud,oelColegioRealde Pedia-tríadeReinoUnidodefinieronlascaracterísticasgenerales deesteproceso5-7_.

Este nuevo síndrome parece asociarse con infección activa o reciente por SARS-CoV-2. La mayoría presenta serologíaIgGpositivayaumentodebiomarcadoresde infla-mación, lo quesugiere disregulacióninmunitaria más que efectopatogénicodirectoporelvirus6,7_{.Enestedocumento} se utilizará la denominación «síndrome inflamatorio

mul-tisistémico pediátrico vinculadoaSARS-CoV-2»o SIM-PedS

parahacerreferenciaaestenuevocuadroclínico.

Definiciones

y

diagnóstico

diferencial

LadefinicióndeSIM-PedSdifiereligeramenteentre distin-tosorganismossanitarios(tabla1)4-6_{.Sedebeconsideraren} áreasconaltaincidenciaactualorecientedetransmisióno enfermedadporSARS-CoV-28_{.EnrelaciónconlaEK,} mues-trasemejanzaconsusdiversosespectrosclínicos(EKclásica ocompleta,EKincompleta,EKconshock-KDSS).Talesasí que algunos expertos recomiendanconsiderar el SIM-PedS en aquellospacientes que cumplanlos criterios deEK en algunadesusformas9_.

SondatosdeespecialinterésenlasospechadeSIM-PedS: criterios deEKcompletao incompleta decualquieredad, presenciadesíntomasgastrointestinales(vómitos,náuseas, dolorabdominal,diarrea),reactantesdefaseaguda eleva-dos,shock,hipotensión,disfunciónmiocárdica,linfopenia, anemia, trombocitopenia,shock, hipotensión ydisfunción miocárdica(tabla2)10_.

Eneldiagnósticodiferencialsedebenconsiderarsiempre lossiguientesprocesos:

--- Sepsisdecausabacteriana.

--- Infecciones víricas (adenovirus, enterovirus, sarampión enpoblaciónnoinmunizada).

--- Abdomenagudo.

--- SSTestreptocócicooestafilocócico. --- Miocarditisporotrosmicroorganismos. --- EKnorelacionadaconSARS-CoV-2.

--- Reacción de hipersensibilidad a fármacos(síndrome de StevensJohnson).

--- Otras enfermedades reumatológicas sistémicas (artritis idiopática juvenilsistémicayotras enfermedades auto-inflamatoriasoautoinmunes).

--- Linfohistiocitosishemofagocíticaprimariasosecundarias (SAM).

Asistencia

y

estabilización

inicial

Laasistenciaylaestabilizacióninicialsebasaránenla apro-ximaciónABCDE.Lavíaaéreahabitualmenteseencontrará permeable, salvo alteración del nivel de consciencia. Se administraráoxígeno suplementarioacordeconlas necesi-dadesdelpaciente.Semonitorizarálasaturacióndeoxígeno (SatO2)y,siestádisponible,eldióxidodecarbónicoespirado

(EtCO2).Seprepararámaterialymedicaciónparasecuencia

rápidadeintubación.

Semonitorizarálafrecuenciarespiratoria(FR),siendola taquipneasindificultadrespiratoriaalgoposible (compensa-toriadelaacidosismetabólicadelshock).Sedebedescartar infecciónpulmonaro edema pulmonardecausa cardiogé-nica.Seregistraránpresiónarterial),lafrecuenciacardiaca (FC)ylaperfusiónperiférica(rellenocapilar,temperatura ycoloracióncutánea,calidaddelpulso).Secanalizaráuna víaperiférica(idealmente 2).Seconsiderarácanalizarvía intraóseasinoselogra.Enlafigura1sedescribeel abor-dajehemodinámicorecomendado.Esobligadovalorarnivel deconsciencia,pupilas,glucemiaypresenciadedolor. Tam-biénlapresenciadeexantemas,petequiasydeterminarla temperatura11_.

TodopacienteconsospechaclínicadeSIM-PedSserá tras-ladado a un centro hospitalario que permita su abordaje multidisciplinar.Enloscasosgraves,serárecomendableel

Tabla1 DefinicionesdeSIM-PedSporlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),losCentrosparaelControlylaPrevenciónde Enfermedades(CDC)yelRoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth(RCPCH)

OMS Paciente<19a˜nosconfiebre>3días y2deloscriteriossiguientes:

Erupcióncutáneaoconjuntivitisnopurulentabilateralosignosdeinflamaciónmucocutánea(boca, manosopies)

Hipotensiónoshock

Datosdedisfunciónmiocárdica,pericarditis,valvulitisoanomalíascoronarias(incluidoshallazgos ecocardiográficosovaloreselevadosdetroponina/NT-pro-BNP)

Evidenciadecoagulopatía(alteracióndeTP,TTPaovaloreselevadosdedímerosD) Síntomasgastrointestinalesagudos(diarrea,vómitosodolorabdominal)

Yvaloreselevadosdemarcadoresdeinflamación(elevacióndeVSG,PCRoPCT)

Yningunaotracausamicrobiológicaevidentedeinflamación,incluidalasepsisbacterianaylos síndromesdeshocktóxicoestafilocócicooestreptocócico

YevidenciadeCOVID-19(RT-PCR,pruebasantigénicasoserologíapositivas)ocontactoprobablecon uncasodeCOVID-19

CDC Paciente<21a˜nosconfiebre >24h

Yevidenciadeenfermedadgravequeprecisehospitalizaciónconafectaciónde>2órganoso sistemas(cardiaco,respiratorio,hematológico,gastrointestinal,dermatológicooneurológico)signos derespuestainflamatoria(elevacióndePCR,VSG,fibrinógeno,PCT,dímeroD,ferritina,LDHoIL-6, neutrofilia,linfopeniaodescensodecifradealbúmina)

Yexclusióndeotrosdiagnósticosalternativos

YevidenciadeCOVID-19recienteoactual(RT-PCR,pruebasantigénicasoserologíapositivas)ocon contactoconcasodeCOVID-19enlasúltimas4semanas

RCPCH,UK Fiebrepersistente

Ysignosderespuestainflamatoria(neutrofilia,PCRelevadaylinfopenia)

Yevidenciadedisfunciónorgánicaomultiorgánica(shock,cardiaca,respiratoria,renal,

gastrointestinaloneurológica),concaracterísticasadicionales(vertablaenladefinicióndecaso). PuedeincluirdiagnósticodeenfermedaddeKawasakicompletaoincompleta

Yexclusióndeotrascausasinfecciosas,incluyendosepsisbacteriana,shocktóxicoestreptocócicoo estafilocócicoeinfeccionesasociadasamiocarditiscomoenterovirus

LaRT-PCRparaCOVID-19puedeserpositivaonegativa

COVID:delingléscoronaVirusdisease;IL-6:interleucina6;LDH:lactatodeshidrogenasa;NT-pro-BNP:porciónN-terminaldelpro-péptido

natriuréticotipoB;PCR:proteínaCreactiva;PCT:procalcitonina;RT-PCR:delinglésreversetranscription-polymerasechainreaction;

TP:tiempodeprotrombina;TPPa:tiempodetromboplastinaparcialactivado;VSG:velocidaddesedimentaciónglobular.

Tabla2 Datosclínicosyanalíticosobservadosconmayorfrecuencia Datosclínicos

Fiebrecasi100%deloscasos;fiebre>3días(unafiebredecortaevoluciónnolodescarta) Síntomasdigestivos(>50%):dolorabdominal,vómitos,diarrea

Exantema(eritrodermiaescarlatiniforme,eritemamultiforme,livedoreticularis),conjuntivitisnoexudativa,alteraciones mucosas,edemasperiféricos(>2/3delospacientes)

Shock,taquicardia,hipotensión,hipoperfusión(alrededordelamitaddelospacientes) Cefalea,meningismo,confusión(10-20%)

Síntomasrespiratorios:tos,disnea(30-60%) Datosanalíticos

Hemograma:leucocitosisconlinfopenia,neutrofiliaytrombocitopenia

Marcadoresdeinflamación:elevacióndePCR,VSG,ferritina,fibrinógeno,LDH,IL-6.PCTnormaloelevada(enausenciade infecciónbacteriana)

Coagulación:fibrinógeno,dímeroDelevado

Bioquímica:hiponatremia,hipoalbuminemia,elevacióndetransaminasas(ALT,AST)

Marcadorescardiacos:NT-pro-BNPmuyelevado(>200ng/l),elevacióndeenzimasmiocárdicas(troponina-I,CPK-MB)

ALT:alaninaaminotransferasa;AST:aspartatotransaminasa;CPK-MB:creatina-fosfocinasa;IL-6:interleucina6;LDH:lactato

deshidro-genasa;NT-pro-BNP:porciónN-terminaldelpro-péptidonatriuréticotipoB;PCR:proteínaCreactiva;PCT:procalcitonina;TP:tiempo

traslado a un centro con Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos(UCIP)4-6,12_.

Pruebas

complementarias

no

vinculadas

a

SARS-CoV-2

Sedebendescartarotrascausasinfecciosaspotencialmente causantesdelcuadroclínico.Enlatabla3semuestranlas pruebascomplementariasrecomendadasylasalteraciones máshabitualesenpacientesconsospechadeSIM-PedS10-13_. Linfopenia,anemiaytrombocitopenia,convaloresmás ele-vadosdeferritina,LDHydímeroD(DD)sehanobservadoen pacientesconshock10_{.Enelcasodelosaneurismas} corona-rios,sehandescritoleucocitosisylinfopeniamásintensas conelevacióndeproteínaCreactiva(PCR)10-13,14_.

En comparación con la EK o el SST, los pacientes con SIM-PedSpresentanhabitualmentemayorelevaciónde pará-metrosinflamatorios10_{.Deformaespecífica,comparadocon} la EKclásica,este síndrome se relacionacon valoresmás altosdePCR,ferritina,citocinasinflamatoriasyporción N-terminaldelpropéptidonatriuréticotipoB(NT-pro-BNP),y conunamayorfrecuenciadelinfopeniaytrombocitopenia, sindiferenciasenlosnivelesdeDD14-17_.

Es común también un aumento de la ratio neutró-filo/linfocito. Se observa disminución de linfocitos CD4+, CD8+ ynatural killers(NK). Dicho fenómeno podría estar en relación con la infiltración del tejido extracelular por parte de estascélulas leucocitarias pertenecientesal sis-temainmunitarioinnato18_{.Conrelaciónalas citocinas,se} puede observar elevación de la interleucina (IL)-1 en su formasoluble(IL-1-beta)eIL-619-21_.

Pruebas

complementarias

vinculadas

a

SARS-CoV-2

La mayoríade lospacientescon SIM-PedSpresentan posi-tividadparaalgún tipodepruebadiagnósticadeinfección agudaopasadaporSARS-CoV-2.Entodopacientecon sos-pechadeSIM-Pedsserecomiendarealizarcomomínimouna tomademuestrarespiratoriapararealizacióndereacción encadenadelapolimerasa(RT-PCR).Engeneral,seacepta quelamayorsensibilidadenlaenfermedadporSARS-CoV-2 esel lavadobroncoalveolaro elaspiradobronquial. Otras muestras aceptables son el frotis nasofaríngeo, el lavado nasaloelfrotisfaríngeo22,23_{.Encasoderesultarnegativa,} y si existe una sospecha clínica elevada, se recomienda repetir en las 24-48 h siguientes. En el caso de empeo-ramiento clínicoque suponga la necesidadde ventilación mecánicainvasiva,serecomiendaobtenermuestrade aspi-radotraqueal22_.

Además,serecomiendarealizarsiempreserología inde-pendientementedelaRT-PCR.Elrendimientoserásuperior unavezpasadosunmínimode10díasdesdeelprimersigno osíntoma.EnelcasodeRT-PCRnegativaconserología nega-tivayaltasospechaclínica,serecomiendarepetirserología a las 3-4 semanasdel ingreso. Se ha descrito que un 26-55%delospacientesconSIM-PedStienenRT-PCRpositivay hasta un90% serologíaIgGpositiva10-17_{. Sepueden} detec-taranticuerposapartirdelos10-15díasdesdeelcontagio,

alcanzandolamayorseroconversiónacumuladaentornoa los16-21días22,23_.

Pruebas

de

imagen

La radiografía o ecografía torácica se indicarán en caso desintomatologíarespiratoria oparalocalizardispositivos (tuboendotraqueal ocatéter central)24_{.Laradiografíade} tóraxpuedemostraralteracionesenunelevadoporcentaje de casos8-25_{. Se ha descrito imagen neumónica con} infil-trados,condensacionesparcheadas,envidrioesmeriladoo patrón intersticial, atelectasias o derrame pleural. En la ecografíatorácicasepuedenobservarpatronesdeneumonía o aumento del agua pulmonar. La tomografía computari-zada(TC)torácicanoserecomiendaderutina,exceptoen neumoníacomplicada,malaevoluciónoenpaciente inmu-nocomprometido.

Se realizará ecografía o TCabdominal si existe clínica abdominal indicativa de abdomen agudo, para detectar complicacionesyla necesidadde cirugía.Estádescrita la presenciadeileocolitis.

Pruebas

complementarias

vinculadas

a

la

función

cardiaca

Serecomiendalarealizacióndeecocardiografíaatodoslos pacientesconSIM-PedS.Enlasformasleves,noeshabitual lapresenciadealteracionesecocardiográficas.Enlasformas másgraves,sehadescritodisfunciónsistólicadelventrículo izquierdo,disfunción delventrículo derecho,insuficiencia mitral,derramepericárdicoydilataciónoaneurismasdelas arteriascoronarias (AC)13_{.Laevaluación delasACincluye} ladeterminacióndelZ-scoreylaclasificaciónsegúnel Con-sensoNacionaldelaEnfermedaddeKawasaki26_.Asuvez, unporcentajeelevadopresentaelevacióndetroponinaIoT (55-68%)yBNP/NT-pro-BNP(83-100%),concifras significati-vamentemayoresenaquellosquedesarrollanshock3,10-19_.

El electrocardiograma generalmente es inespecífico. Puedemostraralteracionesindicativasdeafectación mio-cárdicacomovoltajesbajos,anomalíasdelsegmentoST y ondaTointervaloQTcprolongado.Sehandescritodiversos gradosdebloqueoauriculoventricular,arritmias supraven-triculares y ventriculares9-13_{. En cuanto a la resonancia} magnéticacardiaca,noestáindicadaenelperiodoagudo. Sedebevalorar surealizaciónconbaseenlasospechade afectacióncardiaca,laseguridaddurantesurealizaciónyla disponibilidadenelcentro.

Hospitalización

y

seguimiento

TodopacienteconsospechadeSIM-PedSdebeseringresado enplantadehospitalizaciónparaobservaciónytratamiento, si procede.Seprimará que elpersonal sanitario que esté encontactoconel pacienteseaelmínimonecesario. Uti-lizará, como mínimo, mascarilla FFP2, bata desechable, guantesyprotecciónocularhastaalmenosunasegunda RT-PCRnegativa.Unelevadoporcentajedepacientestendrán unapruebaRT-PCRnegativa.Estoindicaríaunabajaonula contagiosidad.Encasosdeposibledeinfecciónactivaaún con RT-PCR negativa, serealizará unsegunda RT-PCR. Se

Figura1 AlgoritmodemanejohemodinámicoenelSIM-PedS.EB:excesodebases;ECMO:circulaciónpormembrana extracorpó-rea;FC:frecuenciacardiaca;FR:frecuenciarespiratoria;IC:índicecardiaco;IV:intravenoso,PAS:presiónarterialsistólica;OAF: oxigenoterapiadealtoflujo;PAM:presiónarterialmedia;PVC:presiónvenosacentral;RVSI:índicederesistenciasistémicas;SvCO2:

saturaciónvenosacentral.

ModificadadeAmericanCollegeofCriticalCareMedicineClinicalPracticeParametersforHemodynamicSupportofPediatricand NeonatalSepticShock.CriticalCareMedicine2017;45:1062-1093.

Tabla3 Pruebascomplementariasrecomendadasyalteracionesmáshabituales

Prueba Alteración

Hemograma Leucocitosis(habitualmente<20.000/mm3_)con

linfopenia Anemiavariable

Trombocitopenialeve(normalmente>50.000/mm3₎

Ionograma Hiponatremia

Bioquímicahepáticayalbúmina Aumentodetransaminasas

Hipoalbuminemia

Bioquímicacardiacaa _{Aumentodepro-BNP(>35pg/ml)oNT-pro-BNP(>125} pg/ml)ytroponinaultrasensible(>14ng/l)

Gasometría Acidosismetabólica/respiratoria,segúnestadoclínico

Marcadoresinflamatoriosa _{ElevacióndePCR(>20mg/l),PCT(>0,5}

␮g/ml),IL-6(> 8,5pg/ml)yferritina(>120mg/dl)

Estudiodecoagulación Aumentodefibrinógeno(>400mg/dl)

AumentosignificativodeldímeroD(>500ng/ml) TP/TPPaalterados

Hemocultivo Generalmentenegativos

Otros Coinfecciones

Urocultivo

PCRenaspiradonasalparapatógenosrespiratorios Cultivodeheces/PCRpatógenosenheces

IL-6:interleucina6;PCR:proteínaCreactiva;PCT:procalcitonina;TP:tiempodeprotrombina;TTPa:tiempodetromboplastinaparcial

activado.

a _{Valoresorientativos,considerarlosdereferenciaparacadacentrohospitalario.}

Figura2 TratamientoyseguimientohospitalariodelpacienteconSIM-PedS.

resumen las recomendacionesdeaislamiento, monitoriza-ciónytratamientoenlafigura2.

Paciente

crítico

Encaso derequeriringresoenlaUCIPseingresará enuna habitaciónaislada,preferentementeconpresiónnegativa27_. Si se requieren maniobras que produzcan aerosoles, se

utilizarámascarillaFFP3,gafasdeprotecciónintegral,mono integralocapucha,batadesechableimpermeableo,sinolo es,condelantalimpermeableyguantes.Encasode reque-rirmaniobrascomolaintubaciónseutilizarátambiéndoble guante.

Elpaciente estará acompa˜nadodeunfamiliaro cuida-dorqueseguirálasmedidasdeaislamientoehigienequese leindiquenyquellevará,comomínimo,mascarilla quirúr-gica,bata yguantes.Si losresultadosde RT-PCRresultan

negativos,sevalorarámodificarlasmedidasdeprotección, manteniendo siempre el aislamiento por contacto y por gotas.

Serealizarálamonitorizaciónhabitualestablecidapara lospacientesingresadosenlaUCIP,enfuncióndesu situa-ciónygravedad.Enloscasosgraves,sevalorarárealizaruna canalizaciónarterialyvenosacentralprecoces28_.

Soporterespiratorio

Se ha descrito afectación respiratoria hasta en un 70% de casosy el requerimiento de soporte respiratorio habi-tualmente se relaciona con la repercusión cardiaca o hemodinámica24_{.Seadministraráoxigenoterapiamediante} gafasnasalescubiertasconmascarillaquirúrgicapara man-tener la SatO2 entre 94-98%. Si por la situación clínica o

gasométricalaoxigenoterapianofuerasuficiente,se valo-rará el uso de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) o de ventilaciónnoinvasiva(VNI).Siempredebehacerseconlas medidasdeaislamientoyprotecciónadecuadas.

Sihayhipoxemiasinhipercapnia,considerariniciarOAF. SilaOAFnoesefectivaocomoalternativaaesta,iniciar VNIconCPAP,conmascarillabuconasal,facialtotaloHelmet (esteúltimoeselmodomásestanco).Siexistehipercapnia asociada,valorarelusodebilevelpositiveairwaypressure (BIPAP,opresiónpositivaen2nivelesenvíaaérea)29_.

Si no hayuna mejoríaclara delos parámetrosclínicos (FC,FR,dificultadrespiratoria)ydeoxigenación(PaO2/FiO2,

SatO2/FiO2) enlas primeras horas, serecomienda

intuba-ciónprecoz.Además,sevaloraráintubaciónprecozsiexiste deterioro del estado deconsciencia o shock refractario a fluidos oresistenteacatecolaminas29_{.Serecomiendanlos} siguientesparámetrosinicialesdeasistencia:volumentidal de 4-8ml/kg, búsqueda de presión positiva al final de la espiración óptimaparalograrunreclutamientoadecuado, presiones mesetas menores de 30cmH2O y drive pressure

menorde15cmH2O22.Sievolucionaaunsíndromede

dis-trés respiratorio agudo moderado-severo, se seguirán las recomendaciones de ventilaciónprotectora con hipercap-nia permisiva, uso de pronoyde bloqueo neuromuscular. Se reserva el óxidonítrico parasituaciones de hipoxemia refractaria, especialmentesiestá asociadaa hipertensión pulmonar30_.

Soportehemodinámico

Lainestabilidadhemodinámicaseencontraráhabitualmente relacionadaconshockvasopléjicoodisfuncióncardiaca5,31_. Losabordajesrecomendadosylosobjetivosdeltratamiento hemodinámicoseresumenenlafigura111_{.Enladisfunción} cardiaca,ademásdeadrenalina,valorarasociarmilrinonao siesmoderada/grave,levosimendán.

Tratamiento

farmacológico

El tratamiento inmunomodulador se usaráde forma esca-lonada,constituyendolaprimera líneala inmunoglobulina intravenosa(IGIV) o loscorticoides24-32_{.Encasos graves o} sinrespuesta,serecomiendacombinarlos.

Tratamientoinmunomodulador

Inmunoglobulinaintravenosa

LaIGIVseutilizaendosisde2g/kg,sobretodoencasosque cumplencriteriosdeEKodeSST12-17_.Encasode inestabili-dadhemodinámicasepodráadministrar1g/kg/díadurante 2días. Se consideraría la administración de una segunda dosis a las 36 h de la primera ante la persistencia de fiebre17-31_.

Corticoidessistémicos

Laadministracióndecorticoidesporvíaintravenosaestaría indicadatantocomoprimerescalóncomoparaenpacientes quenorespondanaunaprimeradosisdeIGIV.Sedebe consi-derarsuusoprecozantefactoresderiesgoparalapresencia deaneurismascoronariosocriteriosanalíticoscompatibles conSAM20-26_.

--- Formasleves-moderadas:metilprednisolonaporvía intra-venosa1-2mg/kg/día durante 3-5 días ysuspender. En aquelloscasosquerequierenuntratamientode6omás díasobienpersiste clínicaobiomarcadoresde inflama-ciónelevados, se realizará paso posterior a prednisona oralyreducciónprogresivaen2-3semanas.

--- Formasgraves (shock, especialmente sirequieren altas dosis de inotrópicos/vasopresores): metilprednisolona intravenosa 1-2mg/kg/día durante 3-5 días o metil-prednisolonaintravenosa30mg/kg/díadurante1-3 días (máximo1g).Secontinuaráencasodebuenarespuesta conprednisonaporvía orala1-2mg/kg/día,con dismi-nuciónprogresivahastanormalizacióndelosparámetros inflamatorios.

--- Formas Kawasaki-like: asociar corticoides juntamente conlaIGIVenlospacientesdealtoriesgoderesistenciaa IGIV(varón,menorde12meses,PCRmayorde100mg/l, cifradeplaquetasinferiora300.000/mm3_,alanina

ami-notransferasamayorde100 UI/l,neutrofilia superioral 80%,sodiomenorde133mmol/l)9_.

Bloqueodeinterleucina-1

Elbloqueo deIL-1(anakinra)seha utilizado con éxito en laneumoníagraveconhiperinflamaciónporSARS-CoV-233_, SAMyenEKrefractariaaIGIV/corticoides.Conbaseenesto, podríaserdeutilidadenSIM-PedS.Suvidamediacorta,su rapidezdeacciónylaescasaasociaciónasobreinfecciones bacterianaslopostulancomounfármacoseguro.Aunquese presentaenjeringaparaadministraciónsubcutánea,seha empleadoporvíaintravenosaencasosgraves5-10_.Se man-tendría durante 5-14 días, según respuesta clínica (tabla 4).

Bloqueodefactordenecrosistumoralalfa

Infliximab se ha propuesto como una alternativa al tra-tamiento en los pacientes con EK resistente a IGIV, sin embargo,enlosensayosclínicos,aunqueacelerólamejoría clínico-analítica,nomodificóel pronósticoanivel corona-rioalargoplazo10,11_{.LaexperienciaenSIM-PedSeslimitada} (tabla4).

Tabla4 Dosificación,precaucionesyformadeadministracióndelosinmunomoduladores

Fármaco Dosis Dilución Efectos

secundarios

Precauciones

Anti-IL-1 Anakinra Subcutáneo

2mg/kg/díacon ascensoprogresivo hasta8mg/kg/día c/12ha_{(dosismáxima} 400mg/día) Intravenosob 2opciones: 1)pautasimilarala víasubcutánea 2)perfusióncontinua <20kg:2mg/kgdosis única,seguidode 0,02ml/kg/henpc >20kg:2mg/kg dosisúnica,seguido de0,01ml/kg/h Dosismáx.400 mg/día

Siintravenosa, diluirconSFcon concentración 4-36mg/ml Reacciónlocalen lugarde inyección,cuadro seudogripal, neutropenia, cefalea,mialgias, susceptibilidad infecciones

Aplicarfríolocal enelpuntode administración subcutánea Monitorizar transaminasas

Anti-TNF-␣ Infliximab 5mg/kg Diluirelvolumen

dedosis reconstituidaen 250mldeSF. Administraren2h Reacción anafiláctica, infecciones Valorar premedicarcon antihistamínicoy corticoidepara evitarreacción infusional Anti-IL-6 Tocilizumab Dosisúnica

<30kg:12mg/kg >30kg:8mg/kg (dosismáxima800 mg) <30kg:diluiren 50mldeSF >30kg:diluiren 100mldeSF Administraren1h Neutropenia, trombocitopenia, hipertransamina-semia, infecciones, perforación intestinal Vigilanciaestrecha deinfecciones asociadas(evita ascensoPCR) Nousarsi <100.000 plaquetas,<500 neutrófiloso GOT/GPT>3 veceselvalor basal

a _{Si>100mg/díadeanakinra,seadministrarác/8-12hoenperfusióncontinua.}

b _{Seprefierelavíaintravenosasidosis>100mg/día,plaquetas<20.000ocomplicacioneshemorrágicas,edemamarcado.}

Bloqueodeinterleucina6

Tocilizumabestáaprobadoparaeltratamientodelsíndrome liberadordecitocinasasociadoaCAR-Tyexistendiferentes ensayosparaeltratamientodepacientesconneumoníapor SARS-CoV-2.SehaempleadopuntualmenteenelSIM-PedS, noobstanteelusodetocilizumabenpacientesconEKpodría acelerar laformación deaneurismas coronarios34,35 _(tabla 4).

Tratamientoantiviral

Enelmomentoderedactarestedocumentonosehadescrito evidencia conrelacióna laeficacia yseguridad deningún fármacodirigidocontraelvirusenlainfancia.Nose reco-mienda el uso de hidroxicloroquina36,37 _{ni su combinación} conazitromicina37,38_{.ApesardequeelpapeldelSARS-CoV-2}

enelSIM-PedSnoestáclaro,encasodeinfecciónactiva,alta sospechaocasosgravescabeplantearseeltratamientocon remdesivir(tabla5).Suusoenpediatríaselograatravésde ensayoclínicoocomousocompasivopreviaautorización39_.

Tratamientoantitrombóticoyantiagregante

Indicacionesdeheparinadebajopesomolecular

Seconsideraráelusodeheparinadebajopesomolecularde formaprofilácticaenlossiguientescasos39_:

a. DDigualosuperiora6vecessuvalornormal. b. Pacienteinmovilizado.

c. Presenciadeaneurismasgigantes.

d. Disfunción grave del ventrículo izquierdo (fracción de eyección<30%).

Tabla5 Dosificaciónyefectossecundariosdefármacosantivirales

Fármaco Indicación Dosis Efectos

secundarios Monitorización Remdesivir (intravenoso) Ensayoclínico/uso compasivo ---2,5-40kg Dosiscarga:5 mg/kg/24h(1 dosis) Dosis mantenimiento: 2,5mg/kg/24h ---≥40kg Dosiscarga:200 mg/24h(1dosis) Dosis mantenimiento: 100mg/24h Hipertransaminasemia Alteraciónfunción renal Transaminasas Funciónrenal

e. Antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboembólica.

f. Antecedentespersonalesdeenfermedadisquémica arte-rial(periférica,cardiacaoneurológica).

Se usará enoxaparina subcutánea 1mg/kg/día (en el casodepresentarinsuficiencia renalconfiltrado glomeru-lar menor de 30ml/min/m2_{, se utilizará una dosificación}

de0,25mg/kg/12h).Controldeanti-Xaalas48-72h(nivel recomendado0,3-0,49).Semantendráhastaresolucióndel cuadroyhastaDDnormalizadosegúnvaloresdereferencia enelcentrodeingreso.

Enpacientescontromboemboliaosospechade trombo-sisvenosaprofunda,seindicaráenoxaparina1mg/kg/dosis cada12h porvíasubcutánea.Endosisdeanticoagulación (0,5-1 de anti-Xa), control de anti-Xa a las 48h (ajuste dedosis según referencia).Se mantendrádurante todoel ingresorealizándoseconsultaalserviciodeHematologíade formapreviaalalta.

Tratamientoconácidoacetilsalicílico

Existen2posiblesindicaciones:

--- Antiinflamatoria:pacientesSIM-PedSquecumplan crite-riosdeEKclásicaoincompleta.Seráindicadojuntocon la IGIV. Sedebe iniciartratamiento con ácido acetilsa-licílico (AAS)a 30-50mg/kg/díacada 6 h, porvía oral, hastaqueelpacienteesté48hafebril.Enesemomento sedisminuiráadosisantiagregante,3-5mg/kg/díaenuna dosisoral.Semantendráestadosishasta6-8semanasdel iniciodelaenfermedadytrascomprobarla normaliza-cióndelrecuentoplaquetario,reactantesdefaseaguda yecocardiograma26_.

--- Antiagregante:enlospacientesconSIM-PedScon afec-tación clínica grave, presencia de aneurismas, datos clínicos o analíticos de inflamación o trombocitosis superior a 700.000/mm3_{, se valorará AAS a dosis}

anti-agregante durante 6 semanas (se debe confirmar una ecocardiografía normal tras este periodo). Esta reco-mendaciónserealizaporquesehadescritoalteraciones

coronariastambiénenpacientessincaracterísticasdeEK oEKincompleta10_.

Tratamiento

de

rescate

con

ECMO

Podránsercandidatosaoxigenación pormembrana extra-corpórea(ECMO)lospacientesconSIM-PedSquepresenten un cuadro clínico refractario a las medidas convencio-nales máximas, con situación que se prevé reversible y que no presentan contraindicaciones habituales absolutas paraECMO40_{.Resultará fundamentalderivar estos} pacien-tesantesdequesucondiciónhagaimposibleeltransporte convencional.Enestasocasiones,valorar eltransporte en ECMOconcanulaciónensuhospitaldeorigenporequipos entrenados.

Alta

y

seguimiento

Seevaluaráelriesgopotencialdetransmisiónde SARS-CoV-2endomicilio. SeconsideraquelospacientesconRT-PCR negativa y serología IgGpositiva no son infecciosos. A su vez,lapresenciadeserologíaIgGpositivaconRT-PCR posi-tivaopositivizacióndeestapruebatraspreviasnegativasse interpretaactualmentecomodetecciónderestosviralessin capacidadinfectiva.Serecomiendaunseguimiento ambu-latoriomultidisciplinarycoordinadoconlaparticipaciónde lospediatrasdeatenciónprimaria(fig.2).

Conflicto

de

intereses

JordiAntónhaobtenidobecasparaproyectosde investiga-ción,recibidohonorariosporconferenciasyconsultoríasy asistidoacongresosmédicosconelsoportedeSobiyRoche. EsmeraldaNú˜nezhaparticipadoenactividadesformativas deAbbVie,RocheySobi.InmaculadaCalvoha participado enactividadesformativasdeNovartis,AbbVie,Sobi,Rochey GSK.TambiénhacolaboradoenworkshopsdeGSK,Novartis ySobi.JavierPérez-LescurePicarzoharealizadoformación remuneradaparaMSD.Elrestodelosautoresdeeste con-sensonopresentaconflictodeintereses.

Agradecimientos

Atodoslosprofesionalessanitariosvinculadosalcuidadode lainfancia.Alospacientesysusfamilias.

Anexo

1.

Miembros

del

Grupo

de

trabajo

de

la

Asociación

Espa˜

nola

de

Pediatría

para

el

Síndrome

Inflamatorio

Multisistémico

Pediátrico

vinculado

a

SARS-CoV-2

Sylvia Belda Hofheinz (SECIP, Hospital Universitario 12 de OctubredeMadrid),InmaculadaCalvoPenadés(SERPE, Hos-pitalUniversitarioyPolitécnicoLaFe),JuanCarlosdeCarlos Vicente (SECIP, Hospital UniversitarioSon Espases), Carlos Daniel Grasa Lozano (SEIP, Hospital Universitario La Paz), SusannaHernándezBou(SEUP,HospitalSantJoandeDéu), RosaM.PinoRamírez(SEPHO,HospitalSantJoandeDéu), EsmeraldaNú˜nezCuadros(SERPE,HospitalRegional Univer-sitario deMálaga), Javier Pérez-LescurePicarzo (SECPCC, Hospital Universitario Fundación Alcorcón), Jesús Saave-dra Lozano (SEIP, Hospital General Unversitario Gregorio Mara˜nón),DianaSalas-Mera(SECPCC,HospitalUniversitario LaPaz), Enrique VillalobosPinto(SEPHO,Hospital Infantil UniversitarioNi˜noJesús).

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