Resumen.—Se revisan los pies planos-valgos del niño y adolescente intervenidos en nuestro Hospital desde 1987 hasta 1 9 9 2 , mediante la implantación de endoprótesis subastragalina se-gún técnica de Gianini. Esta técnica ha sido realizada en un total de 73 casos, con una edad media de 11 años y un seguimiento medio de 3 años. La valoración de los resultados se realizó en base a la correción anatómica, corrección radiológica y movilidad del pie, y fueron clasifi-cados en: excelentes (normalización de los tres aspectos), buenos (mejoría de los 3 aspectos con normalización absoluta de 2 e ellos) y malos (mejoría de uno o ningún aspecto). Los resul-tados fueron: excelentes, 3 4 % ; buenos, 6 4 % , y malos 4%.
THE VALGUS FOOT IN CHILHOOD. SURGICAL TREATMENT USING AN EXPANSIVE SUB-TALAR PROSTHESIS
Summary.—The authors review a series of children and adolescent with valgus flatfoot which were operated on our Hospital from 1987 to 1 9 9 2 . The operation consisted of the placement of a subtalar prosthesis according to Gianini's technique wich was employed in 73 cases, on an average 11 year-old children and a follow up of 3 year average. The evaluation of the results was done according to the anatomic correction, radiologic correction and the foot mobility, and were classified in: excellent (the tree parameters were standarizated), good (important im-provement of them), and poor (only one parameter was improved). The results was: excellent 3 4 % , good 6 4 % , poor 4%.
INTRODUCCIÓN
El pie plano-valgo infantil es una de las patolo-gías de presentación más frecuente en las consultas ambulatorias de Cirugía Ortopédica y Traumatología. El tratamiento de esta afección se realiza en la ma-yor parte de los casos por medios ortopédicos (1, 2), siendo muy bajo el número de pacientes interveni-dos. En la actualidad existen diversas formas de tra-tamiento quirúrgico según las distintas indicaciones
(3-6), destacando las prótesis a nivel de la articula-ción subastragalina (7), habiendo disminuido nota-blemente la indicación de la artrodesis en dicha articulación.
Es ampliamente aceptado que para corregir un pie plano infantil es fundamental restablecer la
rela-Correspondencia:
Dr. D. ANTONIO MAESTRO Cabrales, 92 - 2.° C 33201 Gijón. Asturias
ción normal entre el astrágalo y el calcáneo, y man-tener la corrección durante el tiempo suficiente para permitir la reestructuración recíproca del esqueleto durante el crecimiento (5, 8). Numerosos autores (9-14) han preconizado el tratamiento de esta enti-dad mediante la artrodesis subastragalina utilizando injerto autólogo. Otros, (5, 15, 16) defienden la rea-lización de una solidarización temporal calcáneo-astragalina mediante la utilización de material de os-teosíntesis, o bien mediante la asociación de tiem-pos óseos y de partes blandas con retensados osteoligamentosos (17-19). Todos estos métodos con-llevan como secuela potencial la aparición de rigi-dez en dicha articulación.
Con la finalidad de evitar este problema han apa-recido distintos tipos de prótesis para colocar a nivel de la articulación subastragalina (20-26), como la en-doprótesis de Silastic en copa de champán, la próte-sis cilindrica de Teflon, o el vástago de polietileno en el calcáneo. Con posterioridad (7, 27), apareció el diseño del cilindro expansivo de polietileno que
Figura 1. A) Endoprótesis subastragalina diseñada por Giannini. B) Se aprecia la apertura de
las aletas del implante de polietileno tras la introducción del tornillo.
incluía un tornillo de osteosíntesis, y que es el méto-do utilizaméto-do por nosotros (Fig. 1).
MATERIAL Y MÉTODOS
Para el presente trabajo se ha realizado una revisión de los pies planos-valgos del niño y adolescente tratados quirúrgicamente mediante la técnica de Gianni (7) con en-doprótesis de expansión. La revisión incluye los casos in-tervenidos desde 1987, año en que comenzamos con dicha técnica en el Hospital de Cabueñes de Gijón, correspon-diente al área sanitaria V del Principado de Asturias que en sus consultas hospitalarias y extrahospitalarias atiende una población de 337.743 habitantes.
El número de casos incluidos en el presente trabajo es de 38 pacientes, 35 de los cuales fueron intervenidos en ambos pies, y 3 sólo en uno. El total de pies interveni-dos fué, por tanto, de 7 3 .
Con respecto al sexo 23 pacientes fueron niñas (62%), frente a 15 niños (38%). La edad media fué de 11 años, siendo el menor 4 años y el mayor 15.
El tiempo medio de seguimiento ha sido de 3 años, estando comprendido entre un máximo de 6 años y un mínimo de 12 meses.
Para la valoración de los resultados hemos tenido en cuenta 3 aspectos, en base a las correcciones anatómica, radiológica y funcional, así como el criterio subjetivo de satisfacción tras la cirugía, en pacientes y familiares. El primero de ellos incluyó el análisis podoscópico de la huella y el arco plantar, y la medición del valgo del talón. El es-tudio radiológico comprendió la medición goniométrica del ángulo de Costa-Bartani. La valoración funcional se realizó mediante la comprobación del patrón de marcha por observación directa de la marcha sobre superficie li-sa con líneas rectas orientadoras que permiten valorar el ángulo del paso en relación con el eje de marcha, la acti-vidad física y la reincorporación al deporte habitual.
Con los datos radiológicos obtenidos tras la medición del ángulo de Costa Bartani correspondientes a cada mo-mento (preoperatorio, postoperatorio y tras la retirada de la endoprótesis), se realizó un procesado estadístico sien-do descritos con su media y desviación standard.
Para comprobar si las diferencias de medidas entre los tres momentos fueron significativas hemos utilizado un t-test para muestras pareadas, previa comprobación del comportamiento de las varianzas mediante el programa informático EPISTAT, empleándose como nivel de signi-ficación estadística un error alfa bilateral de 0,05.
La intervención fué realizada siempre mediante un abordaje externo del seno del tarso de aproximadamente 3 cm. en dirección oblicua de proximal a distal, y tras
Figura 2. Fotogralía intraoperatoria tras la colocación de la
en-doprótesis en el seno del tarso mediante mínima incisión externa.
Figura 3. Variación goniométrica del valgo del retropié tras la
Figura 4. Valoración
radiológi-ca del ángulo de Costa-Bartani. A) Preoperatorio. B) Postopera-torio (x l2 meses) en que se aprecia la mejoría. C) Tras la
reti-rada (x6 meses) en que se aprecia una pérdida de co-rreción.
la sección de las fibras del ligamento anular del tarso se procede a la introducción progresiva de los distintos ta-maños de espaciadores entre los fascículos del ligamento calcáneo-astragalino interóseo hasta la obtención de la co-rrección deseada, colocación de la endoprótesis de po-lietileno en el espesor del seno del tarso y finalmente del tornillo para obtener la expansión de las aletas, según la técnica descrita por Gianni (7) (Fig. 2). En todos los ca-sos se utilizó bota de yeso durante un periodo de 3 a 4 semanas, iniciándose con posterioridad la fisioterapia y procediéndose a la retirada del implante a los 12 meses. Como actos asociados destacamos el adelantamiento del tibial posterior según técnica de Miller en 11 casos (15%), la exéresis de escafoides bipartito en 1 caso (1 ,3%), esca-foidectomía parcial en 3 ocasiones (4,1%) y alargamiento de tendón de Aquiles en 1 caso (1,3%).
La valoración conjunta de todos los resultados se rea-lizó en base a los siguientes criterios:
— Excelentes: Cuando se obtuvo la normalización ab-soluta de los 3 aspectos.
— Buenos: Mejoría de los 3 aspectos con normaliza-ción absoluta de 2 de ellos.
— Malos: Mejoría de uno o ningún aspecto.
El estudio radiográfico preoperatorio nos reveló un ángulo de Costa-Bartani con una media de 146° (máximo: 158°; mínimo: 137°) con una desviación standard de 5,4°. Postoperatoriamente, dicho ángu-lo alcanzó una media de 131,2° (121°-149°) con una desviación standard de 7,2°. Tras la retirada de la endoprótesis, la media del ángulo de Costa-Bartani fué de 133,5° (121°-152°) con una desviación stan-dard de 8,4° (Fig. 4).
Los resultados obtenidos fueron: Excelentes en un 34% (23), buenos en un 64% (47), y malos en un 4% (3) (Fig. 5).
Como complicaciones se observó un varo residual del retropié en 3 pies (4,1%) y la abducción residual del antepié en 8 pies (10,9%), que precisaron hemi-cuñas pronadoras de retropié y supinadoras de an-tepié respectivamente; infección superficial en 2 pies
(2,7%) que remitieron con antibioterapia y curas dia-rias, y una paresia temporal (inferior a 72 horas) de tendones extensores de etiología desconocida (1,3%) con remisión espontánea.
RESULTADOS
Desde el punto de vista clínico-funcional, los he-chos más destacables han sido la corrección del val-go del retropié (Fig. 3) y del patrón de marcha entre los criterios objetivos, y el alto grado de satisfacción de pacientes y familiares entre los subjetivos.
DISCUSIÓN
La uniformidad en los buenos resultados obteni-dos nos ha reafirmado en la convicción de que la clave del tratamiento del pie plano infantil consiste en la normalización completa y estable de las relaciones entre astrágalo y calcáneo.
Figura 5. Resultados globales tras la utilización de la técnica
de Giannini en el tratamiento del pie plano-valgo.
Pensamos que dicha normalización puede lograrse mediante la utilización de ortesis adecuadas en las primeras etapas del crecimiento, debiendo ser man-tenidas al menos durante tres años. Esta sistemática ha reducido considerablemente el número de casos que precisan cirugía, y que en nuestra serie no so-brepasa el 2,8% del total de pies planos tratados.
Con respecto a la técnica quirúrgica cabe desta-car la sencillez técnica, y la escasa incidencia de abor-dajes internos necesarios para la correción, ya que se logra el retensado espontáneo de partes blandas (ligamento calcáneo-escafoideo plantar, y tendón de tibial posterior) tras el subsiguiente incremento en al-tura del arco plantar logrado con la interposición de la endoprótesis en el interior del seno del tarso.
Hemos reservado el adelantamiento del tibial pos-terior para los casos en que la deformidad en abduc-ción del antepié era muy intensa a la vista de los hallazgos peroperatorios.
El efecto más beneficioso de la interposición del taco de polietileno en el seno del tarso es la obten-ción de una relaobten-ción fisiológica entre astrágalo y cal-cáneo, y el mantenimiento de ésta durante un periodo de tiempo suficiente para que tenga lugar un creci-miento normal y sincrónico de ambos huesos en fases previas a la madurez esquelética tras el consiguiente retensado de partes blandas (28).
Subrayamos la ausencia de rigideces subastraga-linas secundarias a la intervención, al ser utilizada la endoprótesis de forma temporal en dicha articula-ción. Tenemos en cuenta la aparente desventaja de tener que realizar un segundo acto quirúrgico entre los 12 y 16 meses siguientes a la colocación de la endoprótesis, pero somos partidarios del mismo an-te la posibilidad de aparición de la enfermedad del polietileno por usura del implante, así como la
ex-Figura 6. Endoprótesis retirada (14 meses postimplantación),
en que no se aprecian signos de usura o desgaste del polietileno.
trusión o las reacciones de cuerpo extraño publica-dos en otros trabajos (29), y que no hemos encon-trado tras la retirada de la endoprótesis (Fig. 6). En todo caso, esta segunda intervención se realiza en la mayoría de los pacientes bajo anestesia local. En la actualidad, para obviar este segundo acto quirúrgico se está iniciando la implantación de endoprótesis bio-reabsorvibles (30)
La valoración radiológica de los resultados expues-tos en el presente trabajo, es similar a otras series publicadas (2, 20, 3 1 , 32) evidenciando una mejo-ría media postoperatoria de 15° en el ángulo de Costa-Bartani, de los que se pierde una media de 2o al retirar la endoprótesis. Esta pérdida de corrección aparece con más frecuencia en los niños de más edad. Este hecho confirma la impresión de que la demora en la indicación quirúrgica es causa de unos
resulta-Figura 7. Estudio global de las medias aritméticas de los tres
retirada de la endoprótesis (Fig. 7).
Atribuímos el varo residual del retropié a una hi-percorrección, bien por uso de un tamaño de próte-sis superior al adecuado o bien por asociación de un adelantamiento excesivo del tibial posterior. Los casos que presentaron una abducción residual de antepié, pensamos que fueron debidos a la no aso-ciación o a la realización insuficiente del colgajo os-teoperióstico anteriormente descrito. La realización de esta última técnica irá pues en función de la ali-neación de las partes media y distal del pie y tam-bién a la presencia o no de una prominencia escafoidea excesiva que aconseje resección (5, 17).
del retropié y por ende la desaparición de la sinto-matología del pie plano.
2. La técnica es sencilla, ya que se logra la im-plantación de la endoprótesis a través de una peque-ña incisión externa en el seno del tarso y facilitado por una instrumentación mínima y precisa.
4. La intervención respeta las estructuras osteoar-ticulares, al ser la implantación exclusivamente en el seno de tarso y de forma temporal al realzarse un segundo tiempo quirúrgico de retirada del implante. 5. Es un método adecuado entre los 7 y 11 años en los niños y 9 y 12 años en las niñas.
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