DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
ARTRITIS
Dra. Carmen Hernández
REUMATOLOGIA MEDICINA INTERNA HOSPITAL CLINICO REGIONAL CONCEPCIÓN 2010
Anamnesis y examen físico para determinar:
1. ¿ Es articular ?
2. ¿ agudo o crónico ?
3. ¿ hay inflamación ?
4. ¿ Cuántas y cuáles articulaciones afectadas?
ARTRITIS o ARTRALGIAS ??? Es fundamental la diferencia
ARTRITIS:
DOLOR
COLOR
AUMENTO DE VOLUMEN
ARTRITIS.
ARTRITIS AGUDA:
Presencia de dolor e inflamación articular, de
instauración rápida y a veces de gran
intensidad.
Menos de 6 semanas.
ARTRITIS CRONICA:
Lapso de 6 semanas o más
.
Instauración más paulatina.
Clasificación.
Según número de articulaciones:
Monoartritis.
Oligoartritis.
Poliartritis.
Ar1cular v/s no ar1cular
Articular:Dolor difuso y profundo.
Limitación de movilidad articular activa y pasiva.
Aumento de volumen articular.
Crepitación, inestabilidad, bloqueo o deformidad.
Periarticular:
Dolor activo, pero no pasivo.
Puntos dolorosos distintos de zonas articulares. Limitación solo del movimiento afectado
Debemos replantearnos si nos encontramos ante una artritis verdadera o si el cuadro clínico corresponde a una enfermedad no articular con dolores generalizados como la fibromialgia, también debemos hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades poliarticulares no inflamatorias.
Una historia clínica y una exploración física
cuidadosa y completa es el instrumento diagnóstico
más importante en la evaluación de los síntomas.
Las pruebas de laboratorio, los estudios radiográficos u otros de tipo imagenológico solo en contados casos proporcionan respuestas definitivas.•
Examen físico completo:
•
Mujer En Cuadros Y Sostén
Hombre En Slip
•
El dolor articular es algunas veces la manifestación inicial
de enfermedades sistémicas.
•
Examen cuidadoso de la piel: rash, nódulos subcutáneos y
otras lesiones asociadas a enfermedades reumáticas,
ulceras orales y/o genitales, uñas ( dactilitis)
•
El examen musculoesquelético debe incluir los músculos,
la columna vertebral , SI y, así como todas articulaciones.
En todos los pacientes con artritis
es importante buscar signos extra-articulares que puedan
proporcionar pistas de causas específicas. Por ej.,:
•Las úlceras orales pueden ocurrir en el síndrome de Behcet, en la
Artritis Reactiva, y en el lupus eritematoso sistémico (LES).
•Las placas pequeñas de psoriasis pueden encontrarse en los
codos o detrás de las orejas.
•La queratoderma blenorrágica de la triada de artritis reactiva
puede ser sutil y a menudo afecta únicamente los pies.
•El eritema nodoso puede ocurrir en la sarcoidosis y en la
enfermedad inflamatoria intestinal., AR..
Una vez que el paciente se ha examinado y entrevistado, hay
que hacerse varias preguntas:
¿se originan en el aparato locomotor o provienen
primariamente de otro sistema?
Es importante definir este punto, ya que hay patologías
neurológicas y vasculares que pueden presentarse con
síntomas articulares, aunque sean locales
Una vez que se define que los síntomas provienen del
aparato locomotor, se debe determinar si lo que le duele
al paciente es realmente la articulación o es algún tejido
blando vecino a ella, es decir, si el dolor es articular o no
articular.
Cuando se establece claramente que el dolor proviene de
la articulación, se debe determinar si se trata de una
articulación dolorida solamente o si además está
inflamada, es decir, si es una artralgia o una artritis.
¿hay evidencia de compromiso de otros órganos o sistemas, o sólo está comprometido el aparato locomotor?
Una enfermedad de predominio articular probablemente corresponda
a una artritis reumatoídea o una pelvispondilopatía;
Las enfermedades difusas, como el lupus eritematoso o las
vasculitis, suelen presentar más síntomas y compromisos de otros sistemas.
¿el problema articular es inflamatorio, degenerativo o de otra
naturaleza? y si ¿afecta a las articulaciones axiales, apendiculares o a ambas?
Es decir, se debe determinar si incluye la columna, las extremidades
o ambas, recordando que en la columna se incluyen las articulaciones sacroilíacas.
Se pueden dar muchos ejemplos de dolores que
simulan ser articulares sin serlo:
por ejemplo, la bursitis anserina puede parecer una
artralgia o artritis de rodilla, pero el dolor que se
origina en la pata de ganso se refiere, con mucha
frecuencia, como dolor de rodilla;
la tendinitis de Quervain, del aductor del pulgar,
puede semejar una artralgia o artritis de muñeca;
la enfermedad de Paget puede causar dolor localizado
en el lugar del defecto, semejando una artralgia o
artritis de cadera, rodilla u hombro;
Una vez que la afección se separa de todos los otros componentes y
se establece que es de origen articular, otros elementos que van a ayudar a precisar la naturaleza de la enfermedad son:
el modo de inicio, que puede ser agudo o insidioso;
la duración de los síntomas, según la cual se habla de un
cuadro autolimitado, cuando los síntomas se están
aliviando, o crónico, de meses o años de evolución;
el número de articulaciones afectadas, según lo cual se
habla de monoartritis cuando se compromete una sola;
oligoartritis cuando se comprometen dos a cuatro; o
poliartritis cuando hay cinco o más articulaciones
afectadas;
la distribución simétrica o asimétrica del compromiso, es
decir, si están afectadas las mismas articulaciones a
ambos lados del cuerpo;
las articulaciones afectadas, si es el esqueleto axial, la
la secuencia del compromiso, que puede ser aditiva,
cuando se suma una articulación tras otra, migratoria,
cuando el compromiso cambia de lugar, o intermitente;
el patrón de compromiso local, en cuanto a si es distal o
proximal, que es lo más clásico en reumatología, y si
afecta las extremidades inferiores o superiores;
la presencia de aumento de volumen óseo o de partes
blandas, o de manifestaciones de vecindad, como
compromiso de piel o uñas cerca de la articulación
afectada;
el grado del dolor: por ejemplo, la artritis reumatoídea es
una enfermedad dolorosa, pero menos que la artritis
séptica; es decir, en una artritis que duele en forma
desmesurada se debe pensar en una artritis séptica o por
cristales.
Las monoartritis son un desafío
diagnóstico ya que cualquier artritis
puede presentarse inicialmente como tal
y frecuentemente el paciente queda sin
un diagnóstico específico después de la
primera evaluación.
Lo primero que interesa ante un cuadro de dolor
o el aumento de volumen de una sola articulación
es identificar precozmente, idealmente en la
primera consulta, a los pacientes que necesitan
atención urgente y agresiva.
•Los tres diagnósticos más frecuentes a
considerar son:
• artritis infecciosa,
• artritis por cristales (gota o pseudogota)
• y traumatismos.
La articulaciones se inflaman , duelen y se limitan
todos los movimientos a excepción de caderas
Así la artritis de la cadera produce un patrón capsular
con limitación de los movimientos de flexión y rotación
interna que no están presentes en procesos
inflamatorios periarticulares donde la movilización
pasiva está conservada.
La artritis séptica es un proceso infeccioso
con graves secuelas, índices de mortalidad
tan altos como el 12% y 75% de los
pacientes que sobreviven presentan alguna
discapacidad de la articulación afectada.
. Artritis Séptica.
• Generalmente monoarticular.
• 20% de los adultos tiene 2 o más articulaciones
grandes afectadas.
•
Factores de riesgo.
a. Inmunodepresión.
b. Uso endovenoso de drogas.
ARTRITIS POR CRISTALES
INDIFERENCIABLE DE UNA SEPTICA POR LO
AGUDO
NO SIEMPRE ESTA LA URICEMIA ELEVADA EN LA
CRISIS DE GOTA
MAS FRECUENTE EN HOMBRES
ANTECEDENTE FAMILIAR
SE PUEDE ENCONTRAR TOFOS
MICROSCOPIA DE LUZ POLARIZADA
Pruebas de laboratorio.
El líquido sinovial puede ser estéril en las artritis
infecciosa, especialmente en las artritis gonocócica, ya que
sólo un 25% de los pacientes tienen cultivos positivos de
líquido sinovial.
Por este motivo se tienen que solicitar cultivos y tinción de
Gram de sangre, lesiones en piel o úlceras, muestras
cervicales o uretrales, orina y cualquier otro foco posible
de microorganismos si se sospecha artritis séptica.
Laboratorio
Mayoría del diagnóstico basado en anamnesis
y examen físico.
Exámenes generales: Hemograma, VHS, PCR,
ac. Úrico, sedimento de orina, resto según
hallazgos.
Test reumatológicos sólo según sospecha
clínica, no como screening.
Más importantes a nivel general: FR, AAN, y
complemento.
POLIARTRITIS y OLIGOARTRITIS
Ar
.EAA
. Artritis
Reactivas
. Artritis
Psoriatica
.Artritis
asociadas a
EII
. Artritis séptica ( Gonococica , VIH) . Gota poliarticular o Condrocalcinosis .Artritis Virales MESENQUIMOPATIAS ARTRITIS REUMATOIDELES
ESP
EMTC
DM/PM
PELVIESPONDILO ARTROPATIAS SERONEGATIVAS OTRASARTRITIS REUMATOIDE:
Definición: enfermedad crónica inflamatoria
que se manifiesta primordialmente en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales originando una inflamación crónica con:
Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos Daño estructural en el cartílago articular,
hueso y ligamentos,
Opcionalmente, afectación extraarticular
con implicación de diferentes órganos y sistemas. Antígenos bacterias MHC clase II Citoquinas IL-1 /TNF CD4 Anticuerpos FR Formación y depósito de complejos inmunes
PANNUS
Activación de macrófagos Activación endotelial Citoquinas Moléculas de adhesión Células inflamatorias Fibroblastos, sinoviocitos .... Proliferacióny condrocitos
Colagenasa , stromielisina, PGE2 , elastasa
Artropatía inflamatoria
Poliarticular (>4 articulaciones afectadas)
Crónica (>6 semanas de duración)
Aditiva
Bilateral
Simétrica
Erosiva y deformante
Con potencial de afectación extraarticular: piel,
pulmón, corazón, vasos sanguíneos, sistema nervioso,
etc
1. Artritis Reumatoide.
• La artritis es generalmente una poliartritis aditiva ( las
articulaciones no vuelven a la normalidad entre los
episodios), de las pequeñas articulaciones de manos y
pies.
• Las
articulaciones
grandes
de
extremidades
superiores, inferiores y cuello se ven implicadas
menos frecuentemente.
• El factor reumatoide puede no estar presente en el
suero al comienzo de la enfermedad. Sin embargo,
generalmente el 60 -80% de los pacientes son
positivos para el FR.
Laboratorio
FR en el 4 a 5 % de la población ( 1 % de la población tiene AR ). AAN 4 a 5 % de la población ( 0,04% de la población con LES ).
AR son 80 % FR (+), también está presente en infecciones, otras enf. AI,
enf. Pulmonares, renales, etc.
LES casi todos los pacientes son AAN (+), pero es poco específico ( otras
enf. AI, drogas, hepatopatías, enf. Renales,etc.)
Más importante el título ( alto) y patrón observado ( difuso más
sensible y periférico más específico).
Oligo-poliartritis + del 80% de las AR
Antecedentes familiares de AR
Rigidez matinal
Preferencia articulaciones pequeñas
No compromete columna (Atlas -axis)
Con frecuencia 30% queratoconjuntivis sicca
síndrome Sjogren
Para hacer un buen diagnóstico diferencial necesita algunos exámenes que sirven para poner el apellido a nuestra artritis siempre que exista sospecha clínica Factor Reumatoideo Factor Antinuclear aDNA aENAS aCLP Cintigrafía ósea Radiografía siempre que haya un periodo de evolución que justifique
A Reumatoide puede tener
FR +
FAN + a ENAS + Ro – La Sjogren a CLP * Síndrome antifosfolipidos 2°A Reumatoide
a Enas – Rx normalSi están excluidas otras formas de artritis estamos frente
a una AR sero- , que es una forma presentación 20% de
los casos , la diferencia es que sería más benigna
Criterios diagnóstico de AR del ACR.1988
.
Rigidez matinal minimo una hora
•
Artritis tres o más articulaciones
(aumento de vol observado por el médico)
•
Artritis de manos muñecas , IFP , MCF.
•
Artritis asimétrica
•
Nódulos Reumatoides
•
Factor Reumatoide
•
Cambios radiológicos típicos
Sinovitis AR
Clasifica como AR:
4 / 7 criterios por al menos 6 semanas
7.
Esclerodermia (Esclerosis Sistémica Progresiva).
•El diagnóstico se basa en la historia de fenómeno de Raynaud,
enfermedad multisistémica afectando pulmones, riñones y tracto
gastrointestinal, y característicamente hallazgos cutáneos.
. EMTC:
•Presencia de manifestaciones extra-articulares puede ayudar a
distinguir este trastorno de la AR: fenómeno de Raynaud, edema
de las manos.
•Con frecuencia produce artralgias y rigidez matinal, pero son
infrecuentes los signos de inflamación articular.
6.
Lupus Eritematoso Sistémico.
•Cerca del 70% de los pacientes se presentará con molestias
articulares.
•La artropatía generalmente es una poliartritis similar a la AR
que no es erosiva.
•El diagnóstico de LES está basado en la presentación clínica
multisistémica y se apoya en el hallazgo de anticuerpos
antinucleares séricos.
•El lupus inducido por fármacos se presenta como una poliartritis
simétrica y frecuentemente con manifestaciones sistémicas,
incluyendo febrícula y serositis (procainamida, etc.).
PELVIESPONDILOPATIAS SERONEGATIVAS
EAA
Artropatia Psoriatica
Artritis Reactivas
Artritis ligadas a EII
TIENEN EN COMUN LOS SIGUIENTES HECHOS
NO TIENEN FR POSITIVO
COMPROMETEN COLUMNA
ARTICULACIONES SACROILIACAS
COMPROMISO INICIAL ES ENTESITIS
SE RELACIONAN FUERTEMENTE AL Ag HLA B27
PELVIESPONDILOPATIAS SERONEGATIVAS
.1. Espondiloartropatías seronegativas. intensamente inflamatoria, El diagnóstico puede apoyarse en la presencia de aspectos extraarticulares característicos, tales como exantema de aspecto psoriásico, conjuntivitis o uretritis.
Una historia de síntomas de lumbago inflamatorio o inflamación de SI las articulaciones sacroilíacas sugiere el diagnóstico de espondiloartritis y es una indicación de estudio radiográfico de las sacroilíacas.
EAA
es mas frecuente en hombre
Su marcador diagnostico es la sacroileitis bilateral
90‐100% presentan Ag HLAb27+
EAA
Artritis Reactiva.
• Puede desarrollarse sobre todo en individuos
HLA-B27 positivos como una poliartritis después de
ciertas infecciones entéricas o genitourinarias.
TRIADA SINTOMATICA
CONJUNTIVITIS
ARTRITIS
URETRITIS
ARTROPATIA
PSORIATICA
Artropatía Psoriática (PsA):
Artritis periférica
Lesiones psoriáticas de piel y uñas
Compromiso axial
IFD
Poliartritis simétrica
Artritis mutilans
Generalidades
20‐30% de pacientes con Psoriasis (Ps)
desarrollarán PsA (rangos de prevalencia de 6 a
39%)
Históricamente, los tratamientos para la Ps no
previenen el desarrollo de PsA
No está claro si el uso de biológicos retrasan o
previenen la aparición de PsA
Psoriasis y Artri1s Psoriá1ca
70 % psoriasis precede la artritis
–Usualmente 10 años antes
20 % artritis precede el compromiso cutáneo
–“Artritis Psoriática sine Psoriasis”
–Antecedentes familiares
10% concomitantes
No hay relación entre extensión compromiso
cutáneo y artritis
(Olivieri I, et al J Rheumatol 2008; 35: 137)
Generalidades
Factores predictivos clínicos de enfermedad más
severa:
Enfermedad poliarticular
Elevación de reactantes de fase aguda
Evidencia de erosiones articulares
Pronós1co de Artri1s Psoriá1ca
20% desarrollan artritis destructiva e invalidante A 2 años de evolución 47%, con al menos 1 erosión
(Kane D, et al, Rheumatology 2003; 42: 1460-8)
67% pacientes con erosiones
(Torre-Alonso JC, et al, Br J Rheumatol 1991; 30: 245-50)
Compromiso progresivo de función y calidad de vida similar a AR
(HAQ, SF36)
(McHugh NJ, et al, Rheumatology 2003; 42: 778-83)
Mortalidad aumentada
(Wong K et al, Arthritis Rheum 1998; 40: 1868-72)
Poliartritis por Virus.
•Secuelas de infecciones por parvovirus B19 y rubéola. •Mujeres jóvenes.
•Autolimitadas, pero semejan una AR aguda. •Exantema viral puede estar ausente.
•Sospechar en individuos expuestos, confirmación serológica.
•Infección por virus de Hepatitis B: cuadro clínico similar, se acompaña a menudo de rash urticarial.
•Infección por VIH: oligoartritis aguda episódica o poliartritis persistente.