DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ARTRITIS

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(1)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE

ARTRITIS

Dra. Carmen Hernández

REUMATOLOGIA MEDICINA INTERNA HOSPITAL CLINICO REGIONAL CONCEPCIÓN 2010

Anamnesis
y
examen
físico
para
determinar:

1.
¿
Es
articular
?

2.
¿
agudo
o
crónico
?

3.
¿
hay
inflamación
?

4.
¿
Cuántas
y
cuáles
articulaciones
afectadas?

(2)

ARTRITIS o ARTRALGIAS ??? Es fundamental la diferencia

ARTRITIS:

DOLOR

COLOR

AUMENTO DE VOLUMEN

ARTRITIS.

ARTRITIS
AGUDA:

Presencia
de
dolor

e
inflamación
articular,
de

instauración
rápida
y
a
veces
de
gran

intensidad.

Menos
de
6
semanas.

ARTRITIS
CRONICA:

Lapso
de
6
semanas
o
más

.

Instauración
más
paulatina.

(3)

Clasificación.

Según
número
de
articulaciones:

Monoartritis.

Oligoartritis.

Poliartritis.

Ar1cular
v/s
no
ar1cular

Articular:

Dolor difuso y profundo.

Limitación de movilidad articular activa y pasiva.

Aumento de volumen articular.

Crepitación, inestabilidad, bloqueo o deformidad.

Periarticular:

Dolor activo, pero no pasivo.

Puntos dolorosos distintos de zonas articulares. Limitación solo del movimiento afectado

(4)

Debemos replantearnos si nos encontramos ante una artritis verdadera o si el cuadro clínico corresponde a una enfermedad no articular con dolores generalizados como la fibromialgia, también debemos hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades poliarticulares no inflamatorias.

Una historia clínica y una exploración física

cuidadosa y completa es el instrumento diagnóstico

más importante en la evaluación de los síntomas.

Las pruebas de laboratorio, los estudios radiográficos u otros de tipo imagenológico solo en contados casos proporcionan respuestas definitivas.

Examen
físico
completo:

Mujer
En
Cuadros
Y
Sostén


Hombre
En
Slip

El
dolor
articular
es
algunas
veces
la
manifestación
inicial

de
enfermedades
sistémicas.

Examen
cuidadoso
de
la
piel:
rash,
nódulos
subcutáneos
y

otras
 lesiones
 asociadas
 a
 enfermedades
 reumáticas,

ulceras
orales
y/o
genitales,
uñas
(
dactilitis)

El
examen
musculoesquelético
 debe
incluir
los
músculos,

la
columna
vertebral
,
SI

y,
así
como
todas

articulaciones.

(5)
(6)

En todos los pacientes con artritis

es importante buscar signos extra-articulares que puedan

proporcionar pistas de causas específicas. Por ej.,:

•Las úlceras orales pueden ocurrir en el síndrome de Behcet, en la

Artritis Reactiva, y en el lupus eritematoso sistémico (LES).

•Las placas pequeñas de psoriasis pueden encontrarse en los

codos o detrás de las orejas.

•La queratoderma blenorrágica de la triada de artritis reactiva

puede ser sutil y a menudo afecta únicamente los pies.

•El eritema nodoso puede ocurrir en la sarcoidosis y en la

enfermedad inflamatoria intestinal., AR..

(7)

 Una
vez
que
el
paciente
se
ha
examinado
y
entrevistado,
hay

que
hacerse
varias
preguntas:

 ¿se
originan
en
el
aparato
locomotor
o
provienen

primariamente
de
otro
sistema?

 


Es importante definir este punto, ya que hay patologías

neurológicas y vasculares que pueden presentarse con

síntomas articulares, aunque sean locales

Una vez que se define que los síntomas provienen del

aparato locomotor, se debe determinar si lo que le duele

al paciente es realmente la articulación o es algún tejido

blando vecino a ella, es decir, si el dolor es articular o no

articular.

Cuando se establece claramente que el dolor proviene de

la articulación, se debe determinar si se trata de una

articulación dolorida solamente o si además está

inflamada, es decir, si es una artralgia o una artritis.

 ¿hay
evidencia
de
compromiso
de
otros
órganos
o
sistemas,
o sólo
está
comprometido
el
aparato
locomotor?

 Una enfermedad de predominio articular probablemente corresponda

a una artritis reumatoídea o una pelvispondilopatía;

 Las enfermedades difusas, como el lupus eritematoso o las

vasculitis, suelen presentar más síntomas y compromisos de otros sistemas.

 ¿el problema articular es inflamatorio, degenerativo o de otra

naturaleza? y si ¿afecta a las articulaciones axiales, apendiculares o a ambas?

 Es decir, se debe determinar si incluye la columna, las extremidades

o ambas, recordando que en la columna se incluyen las articulaciones sacroilíacas.

(8)

Se
pueden
dar
muchos
ejemplos
de
dolores
que

simulan
ser
articulares
sin
serlo:

por
ejemplo,
la
bursitis
anserina
puede
parecer
una

artralgia
o
artritis
de
rodilla,
pero
el
dolor
que
se

origina
en
la
pata
de
ganso
se
refiere,
con
mucha

frecuencia,
como
dolor
de
rodilla;


la
tendinitis
de
Quervain,
del
aductor
del
pulgar,

puede
semejar
una
artralgia
o
artritis
de
muñeca;

la
enfermedad
de
Paget
puede
causar
dolor
localizado

en
el
lugar
del
defecto,
semejando
una
artralgia
o

artritis
de
cadera,
rodilla
u
hombro;

 Una vez que la afección se separa de todos los otros componentes y

se establece que es de origen articular, otros elementos que van a ayudar a precisar la naturaleza de la enfermedad son:

el modo de inicio, que puede ser agudo o insidioso;

la duración de los síntomas, según la cual se habla de un

cuadro autolimitado, cuando los síntomas se están

aliviando, o crónico, de meses o años de evolución;

el número de articulaciones afectadas, según lo cual se

habla de monoartritis cuando se compromete una sola;

oligoartritis cuando se comprometen dos a cuatro; o

poliartritis cuando hay cinco o más articulaciones

afectadas;

la distribución simétrica o asimétrica del compromiso, es

decir, si están afectadas las mismas articulaciones a

ambos lados del cuerpo;

las articulaciones afectadas, si es el esqueleto axial, la

(9)

la secuencia del compromiso, que puede ser aditiva,

cuando se suma una articulación tras otra, migratoria,

cuando el compromiso cambia de lugar, o intermitente;

el patrón de compromiso local, en cuanto a si es distal o

proximal, que es lo más clásico en reumatología, y si

afecta las extremidades inferiores o superiores;

la presencia de aumento de volumen óseo o de partes

blandas, o de manifestaciones de vecindad, como

compromiso de piel o uñas cerca de la articulación

afectada;

el grado del dolor: por ejemplo, la artritis reumatoídea es

una enfermedad dolorosa, pero menos que la artritis

séptica; es decir, en una artritis que duele en forma

desmesurada se debe pensar en una artritis séptica o por

cristales.

Las monoartritis son un desafío

diagnóstico ya que cualquier artritis

puede presentarse inicialmente como tal

y frecuentemente el paciente queda sin

un diagnóstico específico después de la

primera evaluación.

(10)

Lo primero que interesa ante un cuadro de dolor

o el aumento de volumen de una sola articulación

es identificar precozmente, idealmente en la

primera consulta, a los pacientes que necesitan

atención urgente y agresiva.

•Los tres diagnósticos más frecuentes a

considerar son:

• artritis infecciosa,

• artritis por cristales (gota o pseudogota)

• y traumatismos.

(11)

La articulaciones se inflaman , duelen y se limitan

todos los movimientos a excepción de caderas

Así la artritis de la cadera produce un patrón capsular

con limitación de los movimientos de flexión y rotación

interna que no están presentes en procesos

inflamatorios periarticulares donde la movilización

pasiva está conservada.

La artritis séptica es un proceso infeccioso

con graves secuelas, índices de mortalidad

tan altos como el 12% y 75% de los

pacientes que sobreviven presentan alguna

discapacidad de la articulación afectada.

(12)

. Artritis Séptica.

• Generalmente monoarticular.

• 20% de los adultos tiene 2 o más articulaciones

grandes afectadas.

Factores de riesgo.

a. Inmunodepresión.

b. Uso endovenoso de drogas.

(13)

ARTRITIS
POR
CRISTALES

INDIFERENCIABLE
DE
UNA
SEPTICA
POR
LO

AGUDO


NO
SIEMPRE
ESTA
LA
URICEMIA
ELEVADA
EN
LA

CRISIS
DE
GOTA


MAS
FRECUENTE
EN
HOMBRES

ANTECEDENTE
FAMILIAR


SE
PUEDE



ENCONTRAR
TOFOS


MICROSCOPIA
DE
LUZ
POLARIZADA

Pruebas de laboratorio.

El líquido sinovial puede ser estéril en las artritis

infecciosa, especialmente en las artritis gonocócica, ya que

sólo un 25% de los pacientes tienen cultivos positivos de

líquido sinovial.

Por este motivo se tienen que solicitar cultivos y tinción de

Gram de sangre, lesiones en piel o úlceras, muestras

cervicales o uretrales, orina y cualquier otro foco posible

de microorganismos si se sospecha artritis séptica.

(14)

Laboratorio

Mayoría
del
diagnóstico
basado
en
anamnesis

y
examen
físico.

Exámenes
generales:
Hemograma,
VHS,
PCR,

ac.
Úrico,
sedimento
de
orina,
resto
según

hallazgos.

Test
reumatológicos
sólo
según
sospecha

clínica,
no
como
screening.

Más
importantes
a
nivel
general:
FR,
AAN,
y

complemento.

(15)

POLIARTRITIS y OLIGOARTRITIS

Ar

.EAA

.
Artritis

Reactivas

.
Artritis

Psoriatica


.Artritis

asociadas
a

EII

. Artritis séptica ( Gonococica , VIH) . Gota poliarticular o Condrocalcinosis .Artritis Virales MESENQUIMOPATIAS ARTRITIS REUMATOIDE

LES

ESP

EMTC

DM/PM

PELVIESPONDILO ARTROPATIAS SERONEGATIVAS OTRAS

(16)
(17)

ARTRITIS
REUMATOIDE:

 Definición: enfermedad crónica inflamatoria

que se manifiesta primordialmente en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales originando una inflamación crónica con:

 Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos  Daño estructural en el cartílago articular,

hueso y ligamentos,

 Opcionalmente, afectación extraarticular

con implicación de diferentes órganos y sistemas. Antígenos bacterias MHC clase II Citoquinas IL-1 /TNF CD4 Anticuerpos FR Formación y depósito de complejos inmunes

PANNUS

Activación de macrófagos Activación endotelial Citoquinas Moléculas de adhesión Células inflamatorias Fibroblastos, sinoviocitos .... Proliferación

y condrocitos

Colagenasa , stromielisina, PGE2 , elastasa

(18)

Artropatía
inflamatoria

Poliarticular
(>4
articulaciones
afectadas)

Crónica
(>6
semanas
de
duración)

Aditiva

Bilateral

Simétrica

Erosiva
y
deformante

Con
potencial
de
afectación
extraarticular:
piel,

pulmón,
corazón,
vasos
sanguíneos,
sistema
nervioso,

etc

1. Artritis Reumatoide.

• La artritis es generalmente una poliartritis aditiva ( las

articulaciones no vuelven a la normalidad entre los

episodios), de las pequeñas articulaciones de manos y

pies.

• Las

articulaciones

grandes

de

extremidades

superiores, inferiores y cuello se ven implicadas

menos frecuentemente.

• El factor reumatoide puede no estar presente en el

suero al comienzo de la enfermedad. Sin embargo,

generalmente el 60 -80% de los pacientes son

positivos para el FR.

(19)

Laboratorio

 FR en el 4 a 5 % de la población ( 1 % de la población tiene AR ).  AAN 4 a 5 % de la población ( 0,04% de la población con LES ).

 AR son 80 % FR (+), también está presente en infecciones, otras enf. AI,

enf. Pulmonares, renales, etc.

 LES casi todos los pacientes son AAN (+), pero es poco específico ( otras

enf. AI, drogas, hepatopatías, enf. Renales,etc.)

 Más importante el título ( alto) y patrón observado ( difuso más

sensible y periférico más específico).

(20)

Oligo-poliartritis + del 80% de las AR

Antecedentes familiares de AR

Rigidez matinal

Preferencia articulaciones pequeñas

No compromete columna (Atlas -axis)

Con frecuencia 30% queratoconjuntivis sicca

síndrome Sjogren

(21)

 Para
hacer
un
buen
diagnóstico
diferencial 
necesita
algunos
exámenes
que
sirven
para
poner 
el
apellido
a
nuestra
artritis
siempre
que
exista
sospecha
clínica  Factor
Reumatoideo  
Factor
Antinuclear  aDNA  aENAS  aCLP  Cintigrafía
ósea  Radiografía
siempre
que
haya
un
periodo
de  evolución
que
justifique

A Reumatoide puede tener

FR +

FAN + a ENAS + Ro – La Sjogren a CLP * Síndrome antifosfolipidos 2°

A Reumatoide

a Enas – Rx normal

Si están excluidas otras formas de artritis estamos frente

a una AR sero- , que es una forma presentación 20% de

los casos , la diferencia es que sería más benigna

(22)

Criterios diagnóstico de AR del ACR.1988

.

Rigidez matinal minimo una hora

Artritis tres o más articulaciones

(aumento de vol observado por el médico)

Artritis de manos muñecas , IFP , MCF.

Artritis asimétrica

Nódulos Reumatoides

Factor Reumatoide

Cambios radiológicos típicos

Sinovitis AR

Clasifica como AR:

4 / 7 criterios por al menos 6 semanas

7.

Esclerodermia (Esclerosis Sistémica Progresiva).

•El diagnóstico se basa en la historia de fenómeno de Raynaud,

enfermedad multisistémica afectando pulmones, riñones y tracto

gastrointestinal, y característicamente hallazgos cutáneos.

. EMTC:

•Presencia de manifestaciones extra-articulares puede ayudar a

distinguir este trastorno de la AR: fenómeno de Raynaud, edema

de las manos.

•Con frecuencia produce artralgias y rigidez matinal, pero son

infrecuentes los signos de inflamación articular.

(23)

6.

Lupus Eritematoso Sistémico.

•Cerca del 70% de los pacientes se presentará con molestias

articulares.

•La artropatía generalmente es una poliartritis similar a la AR

que no es erosiva.

•El diagnóstico de LES está basado en la presentación clínica

multisistémica y se apoya en el hallazgo de anticuerpos

antinucleares séricos.

•El lupus inducido por fármacos se presenta como una poliartritis

simétrica y frecuentemente con manifestaciones sistémicas,

incluyendo febrícula y serositis (procainamida, etc.).

PELVIESPONDILOPATIAS
SERONEGATIVAS

EAA


Artropatia
Psoriatica


Artritis
Reactivas


Artritis
ligadas
a
EII

(24)

TIENEN
EN
COMUN
LOS
SIGUIENTES
HECHOS


NO
TIENEN
FR
POSITIVO

COMPROMETEN
COLUMNA


ARTICULACIONES
SACROILIACAS

COMPROMISO
INICIAL
ES
ENTESITIS

SE
RELACIONAN
FUERTEMENTE
AL
Ag
HLA
B27

PELVIESPONDILOPATIAS SERONEGATIVAS

.

1. Espondiloartropatías seronegativas. intensamente inflamatoria, El diagnóstico puede apoyarse en la presencia de aspectos extraarticulares característicos, tales como exantema de aspecto psoriásico, conjuntivitis o uretritis.

Una historia de síntomas de lumbago inflamatorio o inflamación de SI las articulaciones sacroilíacas sugiere el diagnóstico de espondiloartritis y es una indicación de estudio radiográfico de las sacroilíacas.

(25)

EAA


es
mas
frecuente
en
hombre

Su
marcador
diagnostico
es
la
sacroileitis
bilateral

90‐100%
presentan
Ag
HLAb27+

(26)

EAA

Artritis Reactiva.

• Puede desarrollarse sobre todo en individuos

HLA-B27 positivos como una poliartritis después de

ciertas infecciones entéricas o genitourinarias.

TRIADA SINTOMATICA

CONJUNTIVITIS

ARTRITIS

URETRITIS

(27)

ARTROPATIA

PSORIATICA

(28)

Artropatía
Psoriática
(PsA):

Artritis
periférica

Lesiones
psoriáticas
de
piel
y
uñas

Compromiso
axial

(29)

IFD

Poliartritis simétrica

Artritis mutilans

Generalidades

20‐30%
 de
 pacientes
 con
 Psoriasis
 (Ps)

desarrollarán
 PsA
 (rangos
 de
 prevalencia
 de
 6
 a

39%)

Históricamente,
 los
 tratamientos
 para
 la
 Ps
 no

previenen
el
desarrollo
de
PsA

No
 está
 claro
 si
 el
 uso
 de
 biológicos
 retrasan
 o

previenen
la
aparición
de
PsA

(30)

Psoriasis
y
Artri1s
Psoriá1ca

70
%
psoriasis
precede
la
artritis

–Usualmente
10
años
antes

20
%
artritis
precede
el
compromiso
cutáneo

–“Artritis
Psoriática
sine
Psoriasis”

–Antecedentes
familiares

10%
concomitantes

No
 hay
 relación
 entre
 extensión
 compromiso

cutáneo
y
artritis

(Olivieri
I,
et
al
J
Rheumatol
2008;
35:
137)

Generalidades

Factores
 predictivos
 clínicos
 de
 enfermedad
 más

severa:

Enfermedad
poliarticular

Elevación
de
reactantes
de
fase
aguda

Evidencia
de
erosiones
articulares

(31)

Pronós1co
de
Artri1s
Psoriá1ca

 20% desarrollan artritis destructiva e invalidante  A 2 años de evolución 47%, con al menos 1 erosión

(Kane D, et al, Rheumatology 2003; 42: 1460-8)

 67% pacientes con erosiones

(Torre-Alonso JC, et al, Br J Rheumatol 1991; 30: 245-50)

 Compromiso progresivo de función y calidad de vida similar a AR

(HAQ, SF36)

(McHugh NJ, et al, Rheumatology 2003; 42: 778-83)

 Mortalidad aumentada

(Wong K et al, Arthritis Rheum 1998; 40: 1868-72)

Poliartritis por Virus.

•Secuelas de infecciones por parvovirus B19 y rubéola. •Mujeres jóvenes.

•Autolimitadas, pero semejan una AR aguda. •Exantema viral puede estar ausente.

•Sospechar en individuos expuestos, confirmación serológica.

•Infección por virus de Hepatitis B: cuadro clínico similar, se acompaña a menudo de rash urticarial.

•Infección por VIH: oligoartritis aguda episódica o poliartritis persistente.

(32)

La artritis gonocócica y meningócica

son

frecuentemente

poliarticulares e incluso presentar un

patrón migratorio.

•Las típicas lesiones vesiculopustulosas de la piel son

altamente sugerentes de gonococcemia.

•Tenosinitis de muñeca y en las vainas tendinosas

extensoras del tobillo son frecuentes.

•Líquido sinovial habitualmente es estéril, pero los

hemocultivos pueden ser diagnósticos.

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